Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Балльная оценка тяжести состояния больных необходима для эбъективизации тяжести состояния, осуществления прогноза исхода тболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов, проведения рандомизированных межгоспитальных исследований. Большинство ученых считают необходимым применение систем эценки тяжести состояния больных (Руднов В.А., 1998, Брюсов П.Г., 1999, Гальперин Э.И. , 1999, Гельфанд Б.Р., 1999, Кузин М.И., 1999, Петров В.П., [999, Rordorf G., 2000, Tran D., 1990). В настоящее время разработан и трименяется целый ряд объективных систем оценки тяжести состояния тациента. Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation), предложенная W.Knaus и :оавт. в 1985 году и SAPS (A Simplified Acute Physiology Score), разработанная ,e Gall и соавт. (1984, 1993). Реже применяют МРМ - Mortality Prediction Model S.Lemeshow, D.Teres и соавт.), TISS - Therapeutic Intervention Scoring System D.Cullen и соавт., 1974) и др. В современной медицинской литературе імеются публикации о применении балльных систем у пациентов с различными заболеваниями как хирургического, так и терапевтического ірофиля (острый панкреатит, черепно-мозговая травма, онкологические :аболевания, эклампсия, ишемические инсульты, пневмонии, инфаркт «юкарда, пациенты после трансплантации печени). Однако в доступной гитературе нет сведений об оценке эффективности таких систем у больных :ирургической инфекцией. Для оценки состояния больных хирургическим епсисом предложены специфичные шкалы (Sepsis Score of Elebute and Stoner, 983; Sepsis Severity Score). Данные системы были созданы до принятия овременной классификации тяжести течения хирургической инфекции R.Bone, 1992). Для оценки тяжести органной дисфункции предложены истемы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment, Vincent J., Moreno R., "akala J. и соавт., 1996), MODS (Multiple Organ Disfunction Score, Marshall J., ^ook D., Cristou N. и соавт., 1995). Анализ существующих систем балльной
оценки тяжести состояния больных показал, что они не включают ряд важны: критериев, специфичных для хирургической инфекции. Это такие критерии как площадь раневой поверхности, характер микрофлоры гнойного очагг степень микробной обсемененности, степень снижения общего белка ] альбумина, положительные посевы крови и некоторые другие критерии, Ві многом определяющие тяжесть состояния больных хирургической инфекцией Кроме того, предложенные балльные системы имеют наибольшую прогностическую значимость для определения вероятности летального исход только на момент поступления в отделение интенсивной терапии. Проведени интенсивной терапии затрудняет объективную оценку тяжести состояни, больных из-за возможности быстрой коррекции некоторьк показателей входящих в балльные системы (показатели водно-электролитного балапсг диурез, тахикардия и т.д.). В современной литературе также нет данных < влиянии оперативных вмешательств и интенсивной терапии на оценку тяжесті состояния больных. Таким образом, все вышеперечисленное подчеркивав актуальность исследования.
Разработать систему балльной оценки тяжести состояния
эффективности оперативного лечения и интенсивной терапии больны: хирургической инфекцией.
-
Провести сравнительный анализ эффективности существующи. балльных систем оценки тяжести состояния у больных хирургическо: инфекцией.
-
Определить статистически значимые дополнительные критерии оценю тяжести состояния больных, специфичные для хирургической инфекции.
-
Провести оценку тяжести состояния и прогноза исхода заболевания ; больных хирургической инфекцией в динамике при проведени] интенсивной терапии.
4. Определить с помощью разработанной системы оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией эффективность оперативных вмешательств, направленных на санацию очага инфекции.
Впервые у больных хирургической инфекцией проведен анализ ффективности балльной оценки тяжести состояния по шкале SAPS. Выявлены ^удовлетворительные результаты (низкая чувствительность метода) оценки яжести состояния больных данной системой, обусловленные особенностями ечения патологического процесса у пациентов тяжелой хирургической інфекцией (наличие обширной раневой поверхности с высокой бактериальной ібсемененностью, интоксикация, выраженные белково-энергетические и одно-электролитные потери).
Проведена оценка прогностической значимости специфических ополнительных критериев: площадь раневой поверхности, результаты іикробиологического исследования крови, качественное и количественное іикробиологическое исследование гнойного очага, степень гипопротеин- и иноальбуминемии, тяжесть интоксикации, количество соггутствугощих аболеваний.
Впервые произведена адаптация шкалы SAPS для больных тяжелой ирургической инфекцией путем статистического анализа признаков, оставляющих данную шкалу, с последующим изменением градаций и весов радаций признаков, а также внесением признаков, специфичных для больных ирургической инфекцией и статистически достоверно коррелирующих с сходом заболевания.
Произведена оценка тяжести состояния больных тяжелой
ирургической инфекцией в динамике с использованием разработанной шкалы.
Результаты данного исследования позволят более корректно роизводить оценку тяжести состояния больных хирургической инфекцией и рогнозировать исход заболевания для проведения рандомизированных
исследований, подготовки научных публикаций, оценки эффективности исследуемых препаратов.
Разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией. Выявлена прогностическая значимость изменения тяжести состояния больных хирургической инфекцией в динамике, определяемая с помощью разработанной шкалы в процессе проведения интенсивной терапии и после выполнения оперативных вмешательств. Оценка тяжести состояния больных хирургической инфекцией с помощью разработанной шкалы показала статистически достоверное снижение летальности и тяжести состояния больных хирургической инфекцией после оперативной санации очага инфекции. Прогностическая значимость таких специфических критериев, как положительные посевы крови, характер микрофлоры гнойного очага и степень микробной обсемененности, лабораторных параметров, отражающих тяжесть интоксикации, не выявлена.
Результаты исследования позволяют определить возможные пути совершенствования методов оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией и прогноза исхода заболевания у данной категории больных.
1. Оценка тяжести состояния больных хирургической инфекцией с помощью
балльных систем, предложенных ранее, неадекватна, так как при разработке
этих систем больные с данной патологией не были основной группой.
Общепринятые системы не учитывают особенностей течения хирургической
инфекции, обусловленных наличием обширных раневых поверхностей,
выраженными белково-энергетическими и водно-электролитными потерями.
2. Учитывая одинаковую прогностическую значимость наиболее
распространенных систем оценки тяжести состояния больных (МРМ, APACHE,
SAPS) по таким критериям как чувствительность, специфичность, общая
точность метода, за базовую модель была принята SAPS. При статистической
эбработке критериев, составляющих данную систему, было выявлено этсутствие корреляции показателей гематокрита и частоты дыхательных движений с исходом заболевания. Эти признаки были исключены из эазрабатываемой системы. Путем статистической обработки остальных критериев были изменены их градации и определены веса для полученных градаций.
3. Путем статистического анализа критериев, специфичных для больных хирургической инфекцией, получена достоверная связь с исходом заболевания площади раневой поверхности, степени гипопротеинемнн, количества хронических заболеваний, протекающих с органной недостаточностью, и произведена градация данных признаков с определением веса для каждой градации.
\. Разработанная система оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией обладает лучшей прогностической способностью и позволяет уценивать тяжесть состояния больных при поступлении, в динамике, эффективность оперативного лечения и интенсивной терапии.
Разработанная система объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией используется в практике отделения гнойной хирургии с группой анестезиологии и реанимации Института хирургии им. Л.В.Вишневского РАМН. Разработана компьютерная программа оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией.
Материалы диссертации отражены в научных статьях, опубликованных в центральной печати, представлены на заседаниях научно-практического эбшества хирургов Москвы и Московской области (15.10.1998г.. 17.05.2001г.).
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены 29 апреля 2002 г. на совместной научно-практической конференции отделения гнойной хирургии с группой анестезиологии и реанимации, отдела
анестезиологии и реанимации Института хирургии им. А.В. Вишневской РАМН.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, 5 работ приняты в печать.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ