Введение к работе
Актуальность проблемы и постановка основных задач.
Проблема восстановления ранней кишечной проходимости в оперативном лечении больных с острой хирургической патологией, такой как острый перитонит и острая кишечная непроходимость, в настоящее время является актуальной. Контингент больных с данной патологией является самым тяжелым среди пациентов хирургического профиля. Как правило, наряду с необходимостью резекции участка кишки в комплексном лечении данных больных требуется выведение разгрузочных стом, для адекватной декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Однако после восстановления моторики кишечника возникают проблемы с большими потерями белков и электролитов. Это привело к необходимости создания естественной первичной проходимости пищеварительного тракта путем наложения соустий между приводящим и отводящим участками стомы (Махнев А.В., 1997).
Применение ручных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов при данной хирургической патологии сопряжено с высоким риском несостоятельности, которая встречается в 4,3 - 69% (Мельников Р.А., Симонов Н.Н., Правосудов И.В., 1983; Алипов В.В., 1985; Помелов B.C., 1990; Кузнецов В.А.С соавт., 1994; Goligher J.C.et al., 1975; Bohnen R.et al., 1983; Billing A.et.al., 1992; Mehat F. and Zerouali O.N., 1993; Pick A.W.and Mackay J., 1993 и др.). Именно поэтому, в подобных ситуациях возникла необходимость применения компрессионного кишечного шва, обладающего высокой физической и биологической герметичностью. (Зиганыпин Р.В., Макаров А.И., Бородин Н.А., 1985)
Анализ литературы показал, что в настоящее время нет
единого подхода к формированию межкишечных анастомозов,
как ручным способом, так и компрессионным. Большинство хирургов
рекомендуют формировать межкишечные анастомозы в продольном
направлении, считая их более простыми в наложении и менее
суживающими просвет анастомоза (Лукьяненко Ю.Г., 1975; Рылюк А.Ф.,
1997 и др.). В то же время они не указывают на недостатки этих
анастомозов, а именно - пересечение большого количества циркулярных
волокон стенки кишки, играющих важную роль в ее продольном
сокращении. А ведь еще в 1906 году, анализируя преимущества и
недостатки различных видов анастомозов, физиолог Кэннон У. и хирург
Мерфи Ф. писали: " Чем больше пересечено циркулярных
мышц, тем более нарушена моторика... Важен не столько широкий анастомоз, сколько нарушенная функция подвижности." (цит. Витебский Я.Д., 1988).
А.П.Власов показал, что основным фактором развития несостоятельности кишечных анастомозов является нарушение микроциркуляции в его зоне. Продольное формирование анастомоза приводит к повреждению большого числа прямых сосудов кишечной стенки, идущих в перпендикулярном направлении по отношению к оси кишки, что является фактором риска развития несостоятельности.
Таким образом, в настоящее время стало очевидным, что компрессионный кишечный шов более надежен по сравнению с традиционными ручным и аппаратными швами, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного меж кишечного анастомоза. При наложении компрессионного устройства в продольном направлении так же, как и при формировании продольного анастомоза ручным способом, происходит повреждение целостности большого количества гладкомышечной мускулатуры и, что особенно важно, сосудов. Это является фактором риска возникновения несостоятельности. Поперечное расположение компрессионного устройства практически не ведет к повреждению мышечного слоя кишечной стенки и в меньшей степени способствует повреждению сосудов. Но устройство вводится в просвет полого органа вслепую и при этом вероятность повредить сосуды кишечной стенки также сохраняется.
Мы предлагаем принципиально новый способ формирования межкишечного компрессионного анастомоза - межкишечный поперечный чрезбрыжеечный анастомоз. В этом способе сохранены положительные моменты известного ранее поперечного межкишечного компрессионного анастомоза, а именно минимальное повреждение гладкомышечного слоя кишечной трубки, и в то же время максимально улучшены условия кровоснабжения его стенок, за счет подтягивания богато васкуляризированной брыжейки.
Цель работы.
Выбор оптимального способа формирования межкишечного компрессионного анастомоза на основании морфологической характеристики заживления шва, изучения его физической и биологической герметичности различные сроки, для улучшения результатов лечения больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью.
Задачи исследования.
-
В эксперименте на животных создать модель межкишечного анастомоза с продольным, поперечным и чрезбрыжеечным расположением компрессионного устройства.
-
Изучить динамику морфологических особенностей заживления межкишечньгх компрессионных анастомозов, наложенных тремя различными способами.
-
Изучить динамику изменений физической и биологической герметичности межкишечных компрессионных анастомозов, наложенных тремя различными способами.
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода при использовании разных способов анастомозирования кишечника у больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью.
Научная новизна.
В данной работе в эксперименте и клинике
разработана оригинальная методика создания межкишечного
чрезбрыжеечного анастомоза, сформированного при помощи
никелидтитанового имплантата, обладающего
термомеханическим эффектом "памяти" формы.
Впервые, в разные сроки послеоперационного периода
изучена морфологическая картина, физическая и
биологическая герметичность межкишечного
компрессионного шва в зависимости от вариантов расположения компрессионного устройства.
У 76 больных с острым перитонитом и кишечной непроходимостью изучены непосредственные результаты лечения с применением различных методов межкишечного анастомозирования с применением имплантатов из сплава с "памятью" формы.
В эксперименте и клинике показаны преимущества применения чрезбрыжеечного компрессионного анастомоза.
Практическая значимость.
Разработана в эксперименте и внедрена в клиническую практику новая оригинальная методика формирования чрезбрыжеечного межкишечного компрессионного анастомоза. На основании изучения морфологической характеристики, физической и биологической герметичности трех различных видов компрессионных межкишечных анастомозов доказано преимущество чрезбрыжеечной методики формирования анастомоза, что позволило рекомендовать данный способ для более широкого применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Компрессионный анастомоз, сформированный в поперечном направлении, является более надежным в сравнении с продольным компрессионным анастомозом, поскольку, находясь в лучших условиях кровоснабжения и, сохраняя циркулярный мышечный слой кишки, обладает большей физической и биологической герметичностью.
-
Формирование компрессионного анастомоза в поперечном направлении с подтягиванием брыжейки кишки между анастомозируемыми стенками способствует лучшему заживлению и формированию более прочного кишечного шва. Такой шов прост в исполнении, надежен и функционально полноценен.
-
Применение компрессионных анастомозов в хирургическом лечении больных с острой хирургической патологией значительно снижает риск несостоятельности кишечного шва и способствует уменьшению количества осложнений.
Реализация и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Защищено рационализаторское предложение по способу формирования поперечного чрезбрыжеечного анастомоза. Основные положения работы доложены на заседании хирургической секции международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 1997) и научно-практической конференции хирургов, посвященной проблемам лечения перитонита (Тюмень, 1998).
Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений 2ГКБ г.Тюмени.
Структура и объем работы.