Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы женщин с отсутствием молочной железы 11
1.2. Качество жизни пациентов 14
1.3. Реконструктивная хирургия молочной железы, современное состояние проблемы 19
1.4. Необходимость реконструкции инфрамаммарной складки 23
1.5. Анатомо-морфологические особенности молочной железы 27
1.5.1. Строение инфрамаммарной складки путем сращения листков поверхностной фасциальной системы молочной железы 27
1.5.2. Строение инфрамаммарной складки представленное истинной связкой 29
1.6. Методы реконструкции инфрамаммарной складки 31
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинического материала 41
2.2. Методология проведения оперативного вмешательства 50
2.3. Методы исследования 53
2.4. Исследование качества жизни пациентов 55
2.5. Методы статистической обработки 56
Результаты 57
Глава III. Разработка нового метода формирования инфрамаммарной складки 57
3.1. Анализ преимуществ и недостатков существующих методов формирования инфрамаммарной складки 57
3.2. Разработка нового метода формирования инфрамаммарной складки 63
Глава IV. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с двухэтапной реконструкцией молочной железы, комбинированной различными способами формирования инфрамаммарной складки 72
4.1. Общехирургические осложнения после проведения второго этапа реконструкции молочной железы 72
4.2. Осложнения, связанные с установкой эндопротеза при проведении двухэтапной реконструкции молочной железы 74
4.3. Специфические хирургические осложнения применения методов реконструкции инфрамаммарной складки 77
Глава V. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с двухэтапной реконструкцией молочной железы, комбинированной различными способами формирования инфрамаммарной складки 80
5.1. Анализ эффективности результатов реконструкции молочной железы с применением способов формирования инфрамаммарной складки 80
5.2. Анализ стабильности результатов реконструкции молочной железы с применением способов формирования инфрамаммарной складки 85
5.3. Оценка трехлетней безрецидивной выживаемости у пациентов после двухэтапной реконструкции груди с формированием инфрамаммарной складки. 93
5.4. Изучение влияния реконструкции молочной железы с применением различных методов формирования инфрамаммарной складки на качество жизни пациентов 95
Обсуждение полученных результатов 104
Заключение 123
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список сокращений 133
Список использованной литературы 134
- Реконструктивная хирургия молочной железы, современное состояние проблемы
- Анализ преимуществ и недостатков существующих методов формирования инфрамаммарной складки
- Специфические хирургические осложнения применения методов реконструкции инфрамаммарной складки
- Изучение влияния реконструкции молочной железы с применением различных методов формирования инфрамаммарной складки на качество жизни пациентов
Реконструктивная хирургия молочной железы, современное состояние проблемы
При реконструкции молочной железы восстанавливается только эстетическая составляющая груди, так как настоящую функциональную роль, которая сводится к лактации, на данном этапе развития медицины восстановить невозможно [48]. Эстетический результат в свою очередь зависит от основных параметров здоровой груди, включающие: размер, проекцию, контур верхнего полюса, наполненность нижнего полюса, птоз, расположение складки и симметрия со здоровой молочной железой, при этом данные параметры индивидуальны у каждой женщины [158, 197]. Таким образом, целью реконструкции груди является восстановление не идеальной формы, а достижение максимальной симметрии со здоровой молочной железой, учитывая конституциональные особенности и соответствующие возрастные изменения, причем такая симметрия, насколько это возможно, должна быть достигнута только за счет самой реконструкции [187].
Реконструкция естественного, натурального вида груди подразумевает восстановление всех составляющих элементов [87], определяющих идентичность нормальной молочной железы [43, 45]. Согласно работам P. Blondeel, J. Hijjawi, H. Depypere и др. (2009), под определением «нормальная грудь» понимается сбалансированная комбинация следующих элементов: пятно (отпечаток) молочной железы (breast footprint): определяет границы груди и контур основания молочной железы на передней грудной стенке, в состав которого входит ИМС, являющаяся, как правило, самой контрастной границей груди; конус груди (breast conus): форма молочной железы, наряду с птозом, объемом и проекцией. В норме он сформирован железистой и жировой тканью, располагается кпереди от отпечатка груди; кожный конверт молочной железы (skin envelope): кожа покрывающая грудь с подкожно-жировой клетчаткой. Кожный конверт необходим для поддержания формы груди, являясь покровом для глубжележащих структур. В состав кожного конверта входит сосково-ареолярный комплекс (САК): структура, локализованная на максимально выступающей в передне-заднем направлении точке молочной железы [152].
Только восстановление всех составляющих элементов «нормальной груди» позволяет получить естественную форму молочной железы [3, 82], в то время как отсутствие хотя бы одного - наносит ущерб эстетическому восприятию реконструированной груди [47, 152]. При этом, чем больше структур повреждается, тем больше их необходимо восстановить во время реконструктивной операции и тем сложнее достичь привлекательного вида молочной железы [101, 179]. При проведении классической радикальной мастэктомии нижний край разреза, как правило, располагается в области ИМС, в результате чего производится удаление всей паренхимы молочной железы с включением мягких тканей области складки [138, 169]. К тому же ИМС, как анатомическая структура, визуально выражена слабо и неотчетливо, поэтому ее легко повредить или разрушить при выполнении операции [46, 47].
С целью полной реконструкции молочной железы было разработано множество техник, как с использованием собственных васкуляризированных тканевых комплексов, так и с применением искусственных материалов [1, 3, 23, 31, 37, 114, 135]. Первые методы, разработанные для восстановления груди, осуществлялись благодаря применению собственных тканей пациента [73, 144]. На сегодняшний день для реконструкции груди используются сложные комплексы тканей, как на питающей ножке, так и в свободном варианте, взятые из других участков тела:
торако-дорзальный лоскут живот (ТДЛ-лоскут), предложенный Tanzini I. в 1906 году;
различные варианты поперечного лоскута на основе прямых мышц живота. TRAM-лоскут, перемещенный на питающей ножке (Fernandez J., 1968; Drever J.M., 1977; Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W., 1982). Лоскут, перемещенный в свободном варианте на микрососудистых анастомозах, с использованием перфорантов глубокой надчревной артерий (DIEP-лоскут) и поверхностной эпигастральной артерией (SIEP - лоскут) (Koshima I., Soeda S., 1989; Allen R.J., Treece P., 1994);
ягодичные лоскуты, в виде перфорантных лоскутов верхней и нижней ягодичной артерии (SGAP-лоскут, IGAP-лоскут) (Koshima I. еt al, 1993; Allen R.J., Tucker C.Jr., 1995);
поперечный кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра - TMG-лоскут (Yousif, 1992);
задний лоскут бедра на перфоранте подколенной артерии - PAP-s -лоскут (Maruyama, Iwahira, 1989) и другие менее популярные лоскуты [19, 53, 106, 117, 140].
Тканевые комплексы, используемые для реконструкции, являются пластичным материалом, благодаря чему возможно свободно моделировать лоскут в индивидуальном для каждой женщины варианте, для достижения приемлемой симметрии. Применение собственных тканей пациента позволяет восстановить пятно молочной железы благодаря подготовке ложа для выбранного лоскута, при установке которого происходит формирование как конуса, так и кожного конверта груди. При этом лоскут фиксируется к окружающим тканям, за счет чего реконструируются границы молочной железы, в том числе и нижняя, представленная ИМС [70]. Таким образом, возможно восстановление всех элементов, составляющих идентичность естественной формы молочной железы, кроме САК, для формирования которого используются дополнительные методы. Однако, применение собственных васкуляризированных тканевых комплексов, наряду со своими достоинствами, обладает определенными недостатками, ограничивающие их широкое применение. Наиболее частые ограничивающие факторы: деформация и нарушения функций донорской зоны; возможные полные и частичные некрозы лоскута, некрозы в донорской области; большая травматичность; техническая сложность выполнения реконструктивной операции, что требует профессиональных навыков у врача и соответствующего оснащения операционной; эффект «заплатки» в результате разницы текстуры и цвета кожи разных участков тела; длительность операции [31, 52, 70, 101, 104, 127, 135]. К тому же для реконструкции молочной железы необходим достаточный объем тканей в донорской зоне, что требует тщательного отбора пациентов [21].
Начало использования силикона в медицине привело к созданию силиконовых эндопротезов молочных желез, что произвело настоящую революцию в реконструктивной и пластической хирургии груди [70, 203]. Основные преимущества использования алломатериалов, по сравнению с применением аутологичных тканей, заключаются в короткой по времени и более простой хирургической технике операции, меньшей травматичности, малом числе койко-дней и отсутствии дополнительных разрезов и деформаций в донорских зонах [9, 31, 53, 127, 135]. Суть операции заключается в формировании мягкотканого кармана для установки эндопротеза, в результате чего покрывающие ткани прилегают к стенкам импланта и принимают его форму. Несмотря на все свои преимущества, имплант сам по себе, может восполнить только объем молочной железы и придать правильную геометрию, другие анатомические элементы, в том числе и границы молочной железы, только за счет установки эндопротеза реконструировать невозможно. К тому же вариабельность формы эндопротезов ограничена матрицей производителя, тогда как у каждой женщины молочная железа индивидуальна, что приводит к проблеме создания симметрии со здоровой грудью [55]. Для достижения соответствия с контралатеральной молочной железой обычно применяются симметризующие операции в виде аугментации, масторедукции, мастопексии или их комбинаций. Однако, в случае отсутствия или некорректного восстановления всех анатомических элементов и границ, определяющих форму молочной железы, даже при проведении одной из вышеназванных процедур, нельзя достичь хорошей симметрии [184], что будет обусловлено разницей внешнего вида груди [152].
По данным Американского общества пластических хирургов в 2017 году на долю реконструкций с использованием аутологичных тканей приходилось 18,2% от всех операций, двухэтапная методика с использованием тканевых экспандеров и имплантов применялась в 70,3% случаев, в 11,5% - одноэтапная методика с использованием только импланта [147]. Таким образом, на сегодняшний день, применение тканевых экспандеров, создающих мягкотканый конверт для установки в последующем перманентного импланта, является самым популярным методом для реконструкции груди [61, 166, 203].
Анализ преимуществ и недостатков существующих методов формирования инфрамаммарной складки
ИМС представляет собой фиксированное анатомическое образование, поэтому для восстановления складки во время реконструкции груди необходимо формирование полукруглой, не смещаемой складки кожи, прикрепленной к глубжележащим тканям на передней грудной стенке, симметрично контралатеральной стороне. Для формирования зоны малой смещаемости кожи относительно глубжележащих тканей, все существующие методы восстановления ИМС подразумевают наложение либо непрерывного, либо различных вариантов узловых швов на тканевые структуры, не склонные к прорезыванию или избыточному растяжению. Среди всех существующих способов формирования ИМС, наружные методы восстановления складки нами не рассматривались, так как их применение связано с наличием дополнительного инфрамаммарного рубца на коже, что ухудшает эстетический результат и увеличивает количество возможных послеоперационных осложнений.
На сегодняшний день среди методов, использующих «внутренний» доступ для восстановления складки, наиболее распространенным способом, позволяющим эффективно формировать острый Т-М угол, считается техника, предложенная B. Seckel (рисунок 6) [197].
Техника формирования ИМС, предложенная B.Seckel, позволяет создать избыток кожного чехла, который остается кпереди от фиксированной области новой складки. Таким образом, имплант помещенный в сформированный для него карман опускается кпереди от ИМС, в результате чего формируется контурируемый и наполненный нижний полюс реконструированной груди, нависающий над складкой, имитируя ее птоз.
Формирование складки по методу B.Seckel позволяет реконструировать контрастную ИМС с острым Т-М углом, при его необходимости, однако для наложения фиксирующих швов при этом используются глубокие слои дермы мобилизованного лоскута (рисунок 14).
Использование дермы для наложения фиксирующих швов привело к образованию умбиликаций кожи в проекции их наложения. Данное явление наблюдалось у 32 (84,2%) пациенток в группе B. Seckel (рисунок 15). Образование умбиликаций на коже по линии сформированной ИМС приводит к ухудшению эстетического результата реконструированной груди, что особенно актуально у пациентов с отсутствием птоза здоровой молочной железы, то есть в случае необходимости формирования тупого или прямого Т-М угла. Обусловлено это тем, что нижний полюс не нависает над складкой, скрывая ее, а располагается выше, открывая прямому визуальному обзору. При этом для формирования складки используется не рассасывающийся шовный материал, что позволяет повысить прочность сформированной структуры, однако, его использование приводит к возникновению умбиликаций, которые имеют постоянный характер и самостоятельно не проходят или исчезают вместе с разрушением ИМС (рисунок 16).
Метод восстановления ИМС, предложенный B. Seckel, применялся у 38 пациентов, из которых у 84,2% было выявлено образование умбиликаций кожи в результате использования данной техники, что позволило сделать вывод о том, что использование дермы приводит к ухудшению косметического результата реконструкции груди. Таким образом, возникла необходимость отказа от использования данного способа и поиска новых тканевых структур, позволяющих улучшить результаты реконструкции. Для нивелирования осложнения в виде умбиликаций кожи перспективным направлением является использование капсулы эндопротеза, которая представляет собой разновидность рубцовой ткани, с ригидной структурой и крайне малыми эластичными свойствами. Использование ее для наложения фиксирующего шва позволяет перенести натяжение с дермы на капсулу, что способствует скрытию последствий наложения швов. Поэтому следующим методом для восстановления складки стали применять способ, предложенный M. Nava (рисунок 9) [180], при котором в качестве удерживающей структуры выступает передний листок капсулы эндопротеза.
Выбор данного метода обусловлен его распространенностью и высокой частотой применяемости, что основано на технической простоте выполнения и стабильности послеоперационных результатов, позволяющих реконструировать контрастную складку. В результате использования переднего листка капсулы эндопротеза случаев возникновения умбиликаций ни у одной пациентки выявлено не было. Однако применение техники формирования складки, предложенной M. Nava, приводит к уменьшению интракапсулярной полости за счет потери объема в результате ушивания полулунной части в области нижней переходной складки кармана эндопротеза. Одновременно порция кожи нижней полусферы подтягивается за фиксированным передним листком капсулы к грудной клетке и становится ее частью, таким образом, уменьшается так же и площадь кожного чехла (рисунок 17).
Уменьшение площади кожного конверта и объема интракапсулярной полости приводит к натяжению оставшихся покровных тканей вокруг эндопротеза при ушивании раны, в результате чего происходит смещение импланта кверху относительно сформированной складки, что приводит к уменьшению наполненности и контурации нижнего полюса, препятствующее формированию острого Т-М угла (рисунок 18). В таких случаях, для достижения соответствия со здоровой грудью, применяются симметризующие операции на контралатеральной молочной железе в виде мастопексии или масторедукции. Однако наличие птоза указывает на то, что удерживающие структуры молочной железы не выполняют свою функцию в полной мере. Поэтому даже при проведении симметризующей операции с течением времени и под действием сил гравитации происходит дальнейшее рептозирование тканей здоровой молочной железы, подразумевающее заострение Т-М угла, при этом реконструированная грудь, как правило, остается стабильной (рисунок 19).
Метод восстановления ИМС, предложенный M.Nava, был применен у 69 пациентов, что позволило оценить результаты и сделать вывод о том, что использование капсулы эндопротеза позволяет реконструировать контрастную складку и избежать при этом образования умбиликаций на коже, что улучшает эстетический результат реконструкции, по сравнения со способом B.Seckel. Однако техника восстановления складки препятствует формированию острого Т-М угла, за счет чего сложнее добиться приемлемой симметрии со здоровой грудью при наличии элементов ее птоза.
Таким образом, несмотря на то, что существующие методы имеют возможность реконструировать контрастную ИМС, однако их использование позволило выявить наличие определенных недостатков, ухудшающих эстетический результат реконструкции, наиболее актуальными из которых являются образование умбиликаций на коже и сложности в формировании острого Т-М угла. Поэтому перспективным направлением для разработки нового метода формирования ИМС является комбинация использования преимуществ разработанных ранее способов, с максимальным нивелированием возможных недостатков.
Специфические хирургические осложнения применения методов реконструкции инфрамаммарной складки
Техника формирования ИМС подразумевает проведение хирургической манипуляции с тканями пациента, поэтому, как и любое другое оперативное вмешательство, они обладают риском развития возможных послеоперационных осложнений. В ходе исследования, анализируя все выявленные послеоперационные хирургические осложнения, последствия применения способов формирования ИМС нами были выделены в группу специфических осложнений.
Техника реконструкции ИМС по разработанному методу и по способу B. Seckel подразумевает проведение мобилизации кожно-жирового торако-эпигастрального лоскута от фасции и мышц грудной клетки и верхних отделов абдоминальной области, что приводит к травматизации мягких тканей. В следствие чего продуцируется серозная жидкость, которая скапливается в полости между мобилизованным торако-эпигастральным лоскутом и подлежащими тканями, что было выявлено у 5 (5,8%) пациенток в группе разработанного метода и у 3 (7,9%) пациенток в группе B. Seckel. При этом наблюдалось локальное скопление неинфицированной серомы, в области ниже реконструированной ИМС, которое было выявлено на сроках от 3 до 5 суток со дня операции. Достоверных различий в группах по частоте ее встречаемости в области мобилизации кожно-жирового лоскута выявлено не было (p=0,6640). Метод M.Nava заключается в подшивании переднего листка капсулы эндопротеза к грудной клетке без дополнительной мобилизации мягких тканей, в результате чего отсутствует травматизация провоцирующая скопление тканевой жидкости и полость, в которой она может скапливаться, поэтому осложнений в виде серомы в этой группе не наблюдалось.
С целью ликвидации серомы проводились ее пункции с эвакуацией содержимого и дополнительная компрессия эластичным бинтом области под реконструированной молочной железой в течение 1-2 недель с момента возникновения. Эвакуация серомы проводилось при наличии пальпаторно определяемого симптома флюктуации. Максимальный объем откачанной жидкости не превышал 20 мл. Необходимости в проведении более интенсивных лечебных мероприятий не возникло.
Таким образом, применение разработанного в рамках исследования метода является более травматичным способом формирования ИМС, по сравнению с техникой M. Nava, однако специфическое осложнение в виде скопления неинфицированной серомы в области мобилизации торако-эпигастрального лоскута (в 5,8% случаев), является физиологической реакцией тканей на травматизацию, которое не привело к нарушению эстетического результата или развитию серьезных осложнений. Травматичность формирования ИМС по разработанному методу соизмерима с методом B.Seckel, о чем свидетельствует наличие аналогичного специфического осложнения и отсутствие статистически достоверной разницы в частоте встречаемости (p=0,6640).
Резюмируя вышеизложенное, среди выявленных в ходе исследования последствий проведения второго этапа реконструкции молочной железы присутствуют как явления нормальной физиологической реакции организма, так и истинные, клинически значимые, осложнения, требующие из-за этого применения активных лечебных мероприятий (таблица 13).
Проведение анализа клинически значимых осложнений позволило выявить связь их возникновения с проведением самой операции по замене экспандера на имплант и установкой эндопротеза, о чем свидетельствуют причины их манифестации и отсутствие достоверной разницы в частоте встречаемости этих осложнений в исследуемых группах пациентов (p=0,3585). Таким образом, применение разработанного метода формирования ИМС достоверно не увеличило количество возможных хирургических осложнений, в сравнении с альтернативными способами восстановления складки (p=0,3585), что доказывает хирургическую безопасность его использования.
Изучение влияния реконструкции молочной железы с применением различных методов формирования инфрамаммарной складки на качество жизни пациентов
Реконструкция молочной железы является основным компонентом в реабилитационных мероприятиях у пациентов с отсутствием молочной железы [39], направленная на нивелирование психоэмоциональных расстройств и улучшение КЖ [17]. Поэтому будет некорректна только объективная оценка результатов реконструкции груди, так как наибольшее значение в этой области принадлежит субъективному восприятию самой пациенткой.
В рамках проводимого исследования для оценки КЖ пациентов применялся специализированный опросник Breast Q, со шкалами, каждая из которых может использоваться в самостоятельном варианте:
Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении КЖ пациентов до- и после проведения второго этапа реконструкции молочной железы, по сравнению с периодом установленного и раздутого экспандера у пациентов во всех группах (р 0,05). Однако, в послеоперационном периоде отсутствуют достоверные различия КЖ (р 0,05), что связано с направленностью шкалы, при оценке которой, нюансы внешнего вида реконструированной груди не учитываются.
Таким образом, по шкале физического благополучия достоверной разницы среди пациентов до и после проведения второго этапа реконструкции не наблюдается во всех группах (p 0,05). Отсутствие достоверной разницы в физическом состоянии пациентов до- и после оперативного вмешательства свидетельствует о том, что проведение второго этапа не добавляет болевых или дискомфортных ощущений в области молочной железы, не смотря на его комбинацию с применением методов формирования ИМС. При объективной оценке хирургической безопасности применения методов формирования ИМС, нами была выявлена более высокая травматичность разработанного метода, в сравнении со способом М. Nava, и сходная при этом с методом В. Seckel, однако субъективная оценка пациентами использования данных техник свидетельствует об их соизмеримом воздействии на физическое благополучие. Таким образом, применение разработанного метода формирования ИМС не добавляет болевых или дискомфортных ощущений в груди, в сравнении с применением альтернативных способов восстановления складки (p 0,05).
Таким образом, наблюдается достоверное улучшение КЖ пациентов до и после операции по шкале удовлетворенности пациентом реконструированной молочной железой во всех группах (p 0,05). Анализируя результаты анкетирования пациентов в послеоперационном периоде, выявлено отсутствие достоверной разницы КЖ пациентов в группах метода М. Nava и В. Seckel (p 0,05). Применение метода M. Nava целесообразно у пациентов, с отсутствием птоза молочных желез, однако, у большинства женщин, в нашем исследовании у 83,4% , присутствуют элементы опущения тканей здоровой груди, которые имеют тенденцию к усугублению с течением времени. В случае необходимости создания складки с острым Т-М углом данный метод показал наименьшую эффективность (23,1% случаев), в остальных случаях, сам факт формирования складки позволил восстановить естественный вид груди, однако, отсутствие реконструкции необходимой формы молочной железы привел к не настолько значительному росту КЖ женщин. Применение метода B. Seckel, несмотря на свою высокую эффективность в восстановлении острого Т-М угла (74,3% случаев), приводит к образованию умбиликаций кожи, которые наблюдались нами в 84,2% случаев, ухудшающие эстетический результат реконструкции, что в свою очередь препятствует значительному росту КЖ пациентов.
Сравнивая КЖ женщин в группе разработанного метода с группами альтернативных способов формирования ИМС, наблюдается наличие достоверной разницы в полученных результатах (p 0,05). Таким образом, в группе разработанного метода восстановления складки наблюдается более значительное улучшение КЖ и соответственно удовлетворенностью полученным эстетическим результатом, относительно групп сравнения. Полученные результаты обусловлены тем, что техника выполнения разработанного способа позволяет его использовать как у пациентов с отсутствием, так и с наличием элементов птоза здоровой груди, с получением приемлемого эстетического результата. К тому же, при необходимости формирования острого Т-М угла, изучаемый способ показал наибольшую эффективность (90,5% случаев). Таким образом, применение разработанного метода в большем проценте случаев позволяет реконструировать необходимую форму молочной железы, что в свою очередь увеличивает показатели КЖ пациентов относительно групп сравнения (p 0,05).
Satisfaction with Outcome (удовлетворенность результатом).
Оценивая удовлетворенность пациентов результатом реконструкции в общем, в группе разработанного метода был получен результат 91,7±14,1, что оказалось несколько выше, чем в группе способа Seckel - 87,6±17,7, и метода Nava 88,3±15,4. При этом статистически достоверной разницы в группах исследования по данной шкале не наблюдается (p 0,05).
Полученные результаты связаны с тем, что статистически достоверной разницы в исследуемых группах по всем шкалам, кроме Satisfaction with Breasts, в послеоперационном периоде выявлено не было (p 0,05), что говорит о сходном влиянии реконструкции в группах исследования на течение жизни пациентки. Наличие статистической разницы КЖ по шкале Satisfaction with Breasts (p 0,05) в группах исследования не оказывает большого влияния при оценке данной шкалы, так как здесь проводится оценка не конкретным полученным результатом, а именно его соответствия ожиданиям самой женщины. Не смотря на это, в группе разработанного метода наблюдается несколько большее удовлетворение результатом реконструкции молочной железы (91,7±14,1), в отличие от групп сравнения, что связано с эффективностью его применения.
Проведение анкетирования респондентов после выполнения второго этапа реконструкции молочной железы с применением исследуемых методов формирования ИМС позволило нам провести сравнительный анализ полученных данных, которые, для наглядности, были представлены лепестковой диаграммой (рисунок 44, 45, 46).
Исходя из полученных данных у пациентов во всех группах наблюдается достоверное улучшение КЖ до и после проведения второго этапа реконструкции молочной железы с применением методов формирования ИМС по всем шкалам (p 0,05), кроме Physical Well-being Chest. Данное наблюдение еще раз подтверждает тезис о том, что простое восполнение объема на передней грудной клетке не позволяет значительно улучшить КЖ пациентов, так как для этого необходимо формирование приемлемой формы молочной железы. На первом этапе реконструкции проводится восстановление покровных тканей за счет экспандерной дерматензии, таким образом, у пациента присутствует объем на передней грудной клетке, соответствующий контралатеральной стороне, и при этом он покрыт собственной кожей. Однако, именно проведение второго этапа реконструкции приводит к значительному и достоверному росту КЖ (p 0,05), что мы и наблюдаем из полученных данных, так как на этом этапе производится придание формы реконструируемой груди, главным образом за счет формирования ИМС. При этом, проведение второго этапа реконструкции достоверно не ухудшает физического благополучия пациентов (p 0,05).
Полученные результаты еще раз подтверждают значимость реконструкции молочной железы в реабилитационных мероприятиях, направленных на улучшение КЖ пациентов. Однако в задачи исследования входит сравнительная оценка КЖ пациентов в зависимости от применяемого метода формирования ИМС, поэтому мы собрали полученные результаты анкетирования пациентов в послеоперационном периоде и, для наглядности, сгруппировали их в виде лепестковой диаграммы (рисунок 47).