Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на значительные успехи современной медицинской науки и применение эффективных методов борьбы с гнойной инфекцией, в последние годы эта проблема вновь оказалась на уровне доантибиотикового периода, став трудной и актуальной для хирургии и смежных областей. Гнойно-воспалительные заболевания наблюдаются у 30-35% всех хирургических больных (Стручков В.И., 1987) и у 35-40% госпитализируемых в хирургические отделения (Савельев B.C., 1990).
Вопросы гнойной хирургической инфекции всесторонне обсуждались на XXIV Международном конгрессе хирургов (Москва, 1971), XXVIII (1965); XXX (1981); XXXI (1986) Всесоюзных съездах хирургов, Всесоюзном симпозиуме (1980), Второй Всесоюзной конференции (1986) по ранам и раневой инфекции и других многочисленных форумах хирургов, состоявшихся как в нашей стране, так и за рубежом.
Огромное число больных, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей, приводящими к тяжелым, порою необратимым расстройствам органов, тканей и систем организма, а иногда и к смерти, колоссальные экономические потери, связанные с их лечением, заставляет хирургов постоянно заниматься поисками более эффектвных мер борьбы с гнойной инфекцией. Поэтому любое научное исследование, позволяющее шире и глубже понять эту проблему и предложить эффективные, доступные широкому кругу хирургов методы борьбы с гнойной инфекцией мягких тканей и костей, безусловно, заслуживают пристального внимания.
В настоящее время в клинической практике большинства учреждений . здравоохранения, занимающихся лечением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, широко распространен традиционный (открытый) способ хирургического лечения, многочисленные недостатки которого (необходимость ежедневных и часто болезненных перевязок, высокая вероятность перекрестной инфекции, длительность госпитального и амбулаторного лечения, большой расход перевязочного материала и связанные с этим ощутимые экономические потери), вызывают оправданную неудовлетворенность многих хирургов.
В рекомендациях Всесоюзного симпозиума "Современные методы
активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных
хирургических заболеваний" (Ярославль, 1980) было предложено считать
порочным практику использования для дренирования гнойных ран,
марлевых тампонов, резиновых трубок, выпускников из перчаточной
резины. Тогда же было рекомендовано применять дренирование с
длительным промыванием закрытых гнойных полостей антибактериальными
растворами. Тем не менее, минувшие с того времени более десятка лет
показали, что данные рекомендации внедряются в клиническую практику
весьма неохотно и медленно, что связано, вероятно, с определенной
инерцией некоторых хирургов, отсутствием материальной их
заинтересованности во внедрении в практику методов хирургического лечения, требующих большой отдачи и терпения, а также со слабой
технической оснащенностью гнойных отделений, особенно на периферии, необходимой для применения рекомендованных активных методов дренирования закрытых гнойных ран.
В доступной нам отечественной и иностранной литературе недостаточно внимания уделено определению показаний и противопоказаний для проточно-промывного метода лечения закрытых гнойных ран, нет сравнительной оценки того или иного способа активного дренирования при этом методе, не уделено достаточно внимания техническим особенностям налохсения дренажно-промывной системы при различных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и костей, нет строгого научного обоснования (гидродинамика, морфология, бактериология) и недостаточно изучены вопросы особенностей течения гнойного раневого процесса в закрытых полостях при проточно-промывном дренировании, нет четко разработанных схем местного дрешжно->промывного лечения при том или ином гнойно-воспалительном заболевании мягких тканей и костей, не определены объективные критерии сроков удаления дренажей, а такзке место данного метода в комплексе хирургического лечения этих заболеваний.
Все это послужило основанием для выполнения данной работы, при проведении которой нами впервые в эксперименте были изучены физические явления, происходящие при проточном промывании закрытых полостей через дрснажно-промывную систему, со сравнительной, оценкой различных способов дренирования и научным обоснованием происходящих при этом явлений. Впервые были проведены комплексные морфологические и бактериологические исследования течения раневого процесса в закрытых швами ранах, позволившие вместе с другими исследованиями правильно гценить его фазу, характер развития и таким образом управлять им.
Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения различных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей у больных, в комплексном хирургическом лечении которых применено проточно-промывное дренирование.
Цель исследования:
Теоретическое обоснование и разработка закрытых методов хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей, позволяющих коррегировать течение раневого процесса для сокращения сроков и улучшения результатов лечения.
Задачи исследования:
1. На основании экспериментальных исследований и физико-
математического анализа провести сравнительную оценку различных
способов активного дренирования закрытых полостей после вскрытия
гнойников.
2. На основании эндоскопических и морфологических данных, а также
бактериологического и клинического анализа раневой и промывной
жидкостей изучить особенности течения раневого процесса в закрытых
швами гнойных полостях и определить оптимальные сроки удаления
дренажей.
-
Разработать и предложить для широкого клинического применения функционально и косметически обоснованные методы вскрытия и дренирования гнойных ран при закрытом проточно-промывном способе их лечения у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и костей.
-
На основании комплексного изучения особенностей течения раневого процесса в закрытых швами гнойных полостях разработать и предложить для широкого клинического применения алгоритм проточного промывания у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и кортей.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику методики
оперативных вмешательств и активного дренирования закрытых полостей
при различных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и
костей.
6. Определить наиболее рациональные варианты конструкций
дренажно-промывных систем при закрытом лечении гнойно-воспалительных
заболеваний мягких тканей и костей.
7. На основании полученных результатов научных исследований
определить показания и противопоказания для закрытого метода лечения
гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей.
Научная новизна.
Впервые в эксперименте in vitro изучены физические свойства промывной жидкости в закрытых полостях при проточном капельном их промывании растворами антисептиков.
Впервые в эксперименте in vitro произведена сравнительная оценка функциональной эффективности наиболее распространенных в клинической практике конструкций дренажно-промывной системы, а именно "сквозной", "оппозитной", "Т-образной" и "вакуум-аспирационной".
Впервые проведен физико-математический анализ функциональной эффективности различных конструкций дренажно-промывной системы.
Впервые в комплексе научных исследований изучены морфологические и бактериологические особенности течения раневого процесса в закрытой швами гнойной ране при проточно-пгюмывном ее дренировании.
Впервые на большом клиническом материале, охватывающем 5531 опрерацию по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, разработаны основные принципы активной хирургической тактики и оригинальные методики оперативных вмешательств при закрытом лечении гнойных ран, в том числе при глубоких формах панариция, флегмонах кисти, гнойном мастите, гнойно-воспалительных заболеваниях клетчатки, абсцессах мягких тканей, бурситах и хроническом остеомиелите трубчатых костей.
Практическая ценность.
Предложенный метод активной хирургической тактики лечения гнойно-
воспалительных заболеваний мягких тканей и> костей с применением дренажно-промывнои системы и первичных швов на рану при простоте и доступности предложенных оригинальных методик позволяет сократить сроки лечения больных в 2-3 раза, значительно снизить число повторных операций, частоту рецидивов заболевания и получить при этом хорошие функциональные и косметические результаты.
Внедрение в практику.
Полученные результаты исследования нашли практическое применение в гнойных хирургических отделениях городских клинических больниц №№ 4, 53, 56, 64 г.Москвы, Республиканской клинической больнице Кабардино-Балкарии, Якутском Республиканском клинико-консультативном центре, Пензенском, Липецком и Тульском областных центрах гнойно-септической хирургии. Предложенные методики операций и закрытого лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей с применением "дренажно-промывных систем и первичных швов на раны внедрялись в практику других лечебных отделений г.Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей-хирургов и слушателей ФУВ, проходивших специализацию в РГМУ. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами, обучающимися на кафедре. В результате выполнения работы в клиническую практику внедрены: рационализаторские предложения отраслевого значения "Модификация проводника для введения трубчатых дренажей" № 0-3561 от 15.06.У0, "Способ лечения гнойных бурситов и подкожных абсцессов" № 0-3693 от 15.05.91, "Косметический разрез при лечении гнойных интрамаммарных маститов" № 0-3559 от 15.06.90, "Закрытое дренирование гнойного очага гри хирургическом лечении флегмон кисти" № 0-3560 от 15.06.90. Результаты работ изложены в методических рекомендациях для практических врачей "Диагностика иммунной недостаточности и иммунокорригирующая терапия при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом с применением дренажно-промывнои системы и первичного тлва" (М., 1991) и "Хирургическое лечение флегмон кисти с применением дренажно-промывных систем, первичных швов на раны и иммунокоррекцией" (М., 1993).
Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 26 научных работах: опубликованных в центральных медицинских журналах, сборниках, трудах съездов, конференций.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на Всесоюзной конференции хирургов "Местное лечение ран" (Москва, 1991), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Киев, 1989), Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостридиальная инфекция" (Тернополь, 1989), XII съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1990), Киевской городской конференции "Актуальные вопросы хирургии кисти" (Киев, 1991), научно-практической конференции, посвященной 225-летиы со дня основания городской клинической больницы № 4 (Москва, 1988), на заседаниях больнично-
поликлинической секции хирургического общества г.Москвы и Московской области: №№ 77, 86 - 1985; N 105 - 1987; № 118- 1989; №№ 148, 149 -1992.
Объем и стуктура работы.
Диссертация изложена на 250 страницах текста машинописи, иллюстрирована 114 рисунками и 21 таблицей. Работа состоит из введения, обзора литературы и 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя ( 548 отечественных и 153 зарубежных источников информации ).