Введение к работе
Актуальность проблемы.
Реабилитация больных с последствиями ожогов продолжает оставаться одной из сложных проблем медицины. Поражения шеи составляют от 4 до 33,9 % всех локализаций (А.А.Юденич, В.Ю.Мороз с соавт., 1990; Ж.О.Белеков, 1990; И.В.Чебан, 1991; В.Эйд, 1992; Н.И.Атясов, 1996; О.К.Васкапьяиц, 1996; С.П.Пахомов, 1997; J.Karsarsos etaL, 1990).
Несмотря на значительные успехи в комплексном лечении пострадавших от глубоких и обширных ожогов - применение профилактических мероприятий, активной хирургической тактики, частота послеожоговых деформаций остается весьма высокой (Н.Е.Повстяной с соавт., 1992; А.А. Юденич с соавт.,1997; В.Ю.Мороз с соавт., 1998; J.M.Hunter et al., 1995; G.S.Georgiade et al., 1997).
Консервативные мероприятия направленные на предупреждение и ликвидацию последствий ожогов редко дают желаемый результат и у 4 %-30,5 % больных развиваются грубые рубцовые деформации шеи, коррекция которых возможна только хирургическими методами (В.В.Юденич с соавт., 1981, 1986; Ж.ОБелеков, 1990; Н.И.Атясов с соавт., 1994; А.А.Юденич, 1994; l.Katsarsos etal., 1991; J.Hallock, 1993).
Применяемые в настоящее время методы хирургической коррекции последствий ожогов шеи не всегда дают хорошие функциональные и косметические результаты (М.М.Мадазимов, 1990; А.А.Юденич с соавт., 1994; E.Ohkubo, 1991; A.Azzolini, 1992; I.Koshima, 1993; C.Angrigiani, 1994). Отсутствие подлежащего плотного каркаса, рыхлость тканей, особенности формы и функции шеи делают проблему восстановления нормального покрова трудноразрешимой.
Аутодермопластика ран на шее, образовавшихся после иссечения рубцов и устранения контрактуры, бывает неэффективна в связи с ретракцией и рубцовым перерождением трансплантата расщепленной кожи, что отмечается в 40-70% случаев (Н.И.Пусько с соавт., 1990; Н.Е.Повстяной, 1990; 1997; М.А.Матеев, 1998; C.F.Wei, 1994; A.Masquelet et al., 1996; Y.C.Chiang cl al., 1997).
Местнопластические операции с применением треугольных лоскутов (Z-пластика) не позволяют в полной мере устранить рубцовые стяжения в области шеи, особенно при обширных рубцовых поражениях. При некрозе
вершины или всего лоскута может развиться более тяжелая контрактура (А.Т.Титова, 1997, E.Ohkubo., S.Kobayashi etal., 1991). .
Пластика стеблем Филатова многоэтапна, связана с длительным вынужденным положением больного; на этапах миграции стебля происходит значительная потеря и ухудшение качеств пластического материала, снижается эластичность кожи, что приводит к частым рецидивам контрактур шеи. Операции, проведенные в детском возрасте, не гарантируют от возникновения рецидива контрактуры в связи с ростом тела. Кроме того, кожа, переносимая из отдаленных областей, по своим свойствам и цвету отличается от кожи шеи (И.В.Филиппова, 1990; А.АЛОденич, 1995; Н.ЕЛовстяной, Н.Ф.Дрюк, 1996; А.И.Неробеев, 1997; S.Araunolate et al., 1989; E.Ohkubo etal., 1991 ).
Применение ротационных кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов смежных областей ограничено при обширных рубцовых поражениях туловища. При использовании неповрежденной кожи грудной стенки наносится дополнтельная травма донорской области, что неприемлемо в эстетическом отношении. При пластике ограниченных деформаций шеи создается избыток мягких тканей, для ликвидации которых необходимы дополнительные коррегирующие операции (А.Г.Пухов с соавт., 1991; И.О.Оттс с соавт., 1994; В.ИЛиссова с соавт., 1996; С.В.Делиникайтес с соавт., 1997; M.N.Tarar et al., 1995; S.D.Lin et al., 1996; C.Senyuva et al., 1996; I.Dzepina etal., 1997).
Аутотрансплантация микрохирургических лоскутов- длительная операция с высоким риском послеоперационных осложнений, требующая выской квалификации хирургов и выполнимая в специализированных учреждениях. Ее применение нецелесообразно у детей, ослабленных и пожилых больных, пациентов, перенесших обширные и глубокие ожоги, в связи с дефицитом донорских лоскутов и реципиентных сосудов (К.Артыков с соавт., 1991; М.А.Матеев, 1998; C.Forrest et al., 1992; A.Masquelet et al., 1996; T.Safac etal, 1997).
Использование растянутых экспандерами тканей ограничено при обширных Рубцовых деформациях, тонкой коже с малым количеством подкожно-жировой клегчатки в донорской области (H.W.Neale, L.C.Kurtzman et al., 1993; R.M.Friedman et al., 1996; J.T.Chan, RJ.Rohrich, 1998 ).
Таким образом, многие вопросы лечения больных с последствиями ожогов шеи остаются нерешенными и разработка новых подходов к хирургической коррекции обширных и ограниченных рубцовых деформаций и контрактур шеи является актуальной проблемой, требующей дальнейших исследований.
В соответствии с изложенным, нами поставлены следующие цель и задачи:
Цель работы - Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов шеи путем разработки новых и совершенствования существующих методов восстановительных операций с использованием местных тканей шеи.
Зпдачи:
-
Разработать классификацию последствий ожогов шеи, на основе которой систематизировать тактику восстановительных операций у больных с обширными Рубцовыми контрактурами и ограниченными деформациями шеи.
-
Разработать метод устранения обширной рубцовой контрактуры шеи пластикой встречными Рубцовыми кожно-фасцнальными. трапециевидными лоскутами.
-
Разработать метод ликвидации ограниченных (до 50%) рубцовых деформаций шеи путем острого растяжения неповрежденной кожи шеи и изучить возможность повторного перемещения кожи шеи.
-
Определить показания и возможности применения балонной дермотензии неповрежденной кожи шеи при ликвидации ограниченных Рубцовых деформациях шеи.
-
На основе полученных результатов определить степень эффективности разработанных восстановительных операций у больных с последствиями ожогов шеи и дать рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода оперативного лечения.
Научили ношпиа;
1. Разработана классификация последствий ожогов шеи, которая дает возможность определить тактику восстановительного хирургического лечения в зависимости ог локализации, обширности и глубины рубцового поражения, а также степени функциональных нарушений.
-
Разработан метод оперативного лечения обширных рубцовых контрактур шеи путем использования запаса местной рубцовой ткани в виде пары встречных рубцовых кожно-фасциальных трапециевидных лоскутов. Определены сроки и показания к хирургическому вмешательству, техника выкраивания и мобилизации рубцовых лоскутов. Разработаны варианты пластики Рубцовыми кожно-фасциалышми трапециевидными лоскутами в зависимости от степени рубцовой контрактуры и запаса рубцовой ткани по ширине.
-
Разработаны методы пластики ограниченных рубцовых деформаций шеи с учетом локализации и.обширности поражения. Определены объем оперативного вмешатгльства, техника иссечения рубцов, снособы остановки кровотечения и адаптации краев раны, изучена возможность повторного перемещения кожи шеи.
-
Определены показания и возможности применения метода хронического баллонного растяжения местных неповрежденных тканей для ликвидации ограниченных рубцовых деформаций шеи.
-
Проведен анализ эффективности предложенных методов восстановительных операций при устранении последствий ожогов шеи и даны рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода пластики.
Практическая ценность:
Разработанные восстановительные операции позволяют при обширной рубцовой деформации в один-два этапа полностью и безрецидивно устранить сгибательную контрактуру шеи, используя местные ткани, снизить сроки выздоровления и послеоперационной реабилитации больных, исключить риск возникновения осложнений у пожилых, ослабленных пациентов и детей, а также у больных в период до года после острой ожоговой травмы. Предложенный метод позволяет выиграть время и перенести сложные и длительные оперативные вмешательства на более поздние сроки и не допустить вторичной деформации лицевого скелета и позвоночника.
Применение новых и усовершенствованных операций позволило полностью и безрецидивно устранить ограниченные рубцовые деформации шеи, добиться хороших функциональных и эстетических результатов.
Новые подходы к критериям эффективности восстановительных операций дали возможность оценить качество проведенного лечения,
выявить ошибки и планировать дальнейшую реабилитацию больных при многоэтапных реконструктивных операциях, выбрать наиболее эффективный вариант пластики.
Реализация работы:
Разработанные и усовершенствованные методы реконструктивно-восстановительных операций при ликвидации последствий ожогов шеи применяются в отделении восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вншневского РАМН.
Аппобация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 20 апреля 1999 г., Конференции Молодых Ученых "Реконструкция - основа современной хирургии" (Москва, 1999), Международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи" (Саратов, 1998), на Секции эстетической пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов г.Москвы и Московской области (1998), Научно-практической конференции "Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии" (Москва, 1998).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих ее содержание.
Объем и cmvmmwa работы:
Дисертация изложена на страницах машинописи, состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы, включающего источников, в том числе
отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован
таблицами, рисунками.