Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Нерешенные вопросы лечения и диагностики печеночной недостаточности при механической желтухе (обзор литературы) 12-30
1.1. Патогенетические аспекты печеночной недостаточности при механической желтухе доброкачественного генеза .12-19
1.2. Оценка печеночного кровотока как метод ранней диагностики печеночной недостаточности при механической желтухе .19-21
1.3. Методы лечения печеночной недостаточности при механической желтухе в хирургической клинике .22-30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 31-40
2.2. Методы исследования, используемые в работе 41
2.2.1. Лабораторные методы исследования 41-42
2.2.2. Инструментальные методы исследования 42-44
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 44-45
ГЛАВА III. Результаты исследования 46-109
3.1. Динамика биохимических показателей у больных с механической желтухой при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антиоксидантов 46-65
3.2. Динамика коагулограммы у больных с механической желтухой при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антиоксидантов 66-69
3.3. Динамика общего анализа крови и азотистого баланса у больных с механической желтухой при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антиоксидантов 70-72
3.4. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антиоксидантов 73-74
3.5.Оценка эффективности применения энергокорригирующих гепатопротекторов для коррекции печеночной недостаточности 75-76
3.6. Динамика допплерографических параметров кровотока у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза .76-109
3.6.1. Динамика допплерографических параметров кровотока в воротной вене у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза 76-82
3.6.2. Динамика допплерографических параметров кровотока в селезеночной артерии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза .82-88
3.6.3. Динамика допплерографических параметров кровотока в чревном стволе у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза 89-95
3.6.4. Динамика допплерографических параметров кровотока в общей печеночной артерии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза .96-103
3.6.5. Динамика допплерографических параметров кровотока в верхней брыжеечной артерии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза 104-109
Заключение 110-119
Выводы 120-121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Оценка печеночного кровотока как метод ранней диагностики печеночной недостаточности при механической желтухе
- Лабораторные методы исследования
- Динамика коагулограммы у больных с механической желтухой при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антиоксидантов
- Динамика допплерографических параметров кровотока в селезеночной артерии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения и диагностики больных с доброкачественной механической желтухой остается актуальной и по сей день, что связано с продолжающимся ростом заболеваний, вызывающих механическую желтуху и прогрессирующую печеночно-клеточную недостаточность (Дибиров М.Д., 2010; Гальперин Э.И., 2014).
На данный момент тактика лечения больных с механической желтухой заключается в двухэтапном лечении, которое позволило значительно улучшить результаты лечения (Ступин В.А., 2011; Дибиров М.Д., 2014). Однако, несмотря на развитие и внедрение в практику эндоскопических и малоинвазивных методов, своевременное устранение желчной гипертензии, полное выздоровление и хорошее течение заболевания гарантировано не всегда (Беляев А.М. и соавт., 2011; Липницкий Е.М. и соавт., 2012). Послеоперационная летальность остается высокой и составляет 4,8-45% (Дзюбаковский И.Я. и соавт., 2014; Pericleous S. et al., 2008).
Основная причина, приводящая к летальному исходу и ухудшающая результаты хирургического лечения, является прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность, проблема лечения которой остается серьезной и актуальной и на сегодняшний день (Ступин В.А., 2010; Гальперин Э.И., 2012).
Известно, что маркерами развития гибели гепатоцитов служат ферменты
аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ),
лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) (Ивашкин В.Т. и соавт., 2009). Однако нарушение печеночного кровотока возникает на ранней стадии заболевания и предшествует другим нарушениям и изменениям лабораторных показателей (Куликов В.Е., 2008; Болгова И.А., 2010). Анализ нарушений кровообращения в условиях билиарной гипертензии у пациентов с механической желтухой изучен недостаточно. В связи с чем представляется актуальным изучение дуплексного сканирования кровотока в сосудах гепатобилиарной зоны с целью ранней диагностики печеночной недостаточности (ПН).
На сегодняшний день также продолжается поиск оптимальных схем лечения
ПН при механической желтухе. Методы профилактики и лечения ПН и
эндогенной интоксикации при механической желтухе, используемые в настоящее
время, имеют ограниченную эффективность; улучшение результатов лечения этих
больных связано с комплексным лечением, включающим патогенетически
обоснованные методы декомпрессии, эндохирургической коррекции,
детоксикации и медикаментозной терапии. В этих условиях представляется
актуальным поиск новых методов периоперационного ведения данных больных,
применение новых препаратов, оказывающих детоксицирующее,
антигипоксическое и гепатопротекторное действие (Семенов В.Б., 2012; Wang L. et al., 2014). Известны данные о гепатопротекторных, цитопротективных и антиоксидантных свойствах сукцинатов. Кроме того, высокая роль в лечении ПН отводится препаратам, содержащим незаменимую аминокислоту метионин (Ермолаева Ю.В., 2011).
Цель исследования
Улучшение диагностики и качества лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза путем разработки основных принципов, методов ранней диагностики и лечения печеночной недостаточности.
Задачи исследования
1.Исследовать основные клинико-инструментальные, лабораторные признаки
печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой
доброкачественного генеза и выявить наиболее значимые из них с целью оценки
тяжести заболевания.
2.Изучить изменения портальной и печеночной гемодинамики у больных с
механической желтухой доброкачественного генеза до и после декомпрессии
билиарного тракта с помощью импульсной допплерографии.
3.Сравнить динамику биохимических показателей, коагулограммы у больных с
механической желтухой при проведении базисной терапии и включении
гепатопротекторов и антиоксидантов.
4.Оценить результаты лечения больных с механической желтухой при проведении
базисной терапии и включении гепатопротекторов и антигипоксантов.
5.Разработать оптимальную схему проведения гепатопротекторной терапии у
больных с механической желтухой доброкачественного генеза.
6.На основании полученных данных оптимизировать лечебно-диагностический
алгоритм для больных с механической желтухой доброкачественного генеза.
Научная новизна работы
Разработана оптимальная схема проведения допплерографии кровотока печени
с целью ранней диагностики печеночной недостаточности. Разработана
оптимальная схема проведения гепатопротекторной терапии у больных с
механической желтухой доброкачественного генеза различной тяжести и
длительности. В ходе исследования изучены основные клинико-
инструментальные и лабораторные признаки у данных пациентов и выявлены
наиболее значимые из них с целью оценки тяжести заболевания, проведена
сравнительная характеристика динамики биохимических показателей,
коагулограммы и результатов лечения у больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антигипоксантов.
Практическая значимость работы
Внедрн в практику новый метод импульсной допплерографии кровотока
печени – доступный и эффективный способ ранней диагностики печеночной
недостаточности при механической желтухе доброкачественного генеза. Данный
диагностический алгоритм у больных с печеночной недостаточностью повышает
диагностическую эффективность, уменьшает количество диагностических
ошибок и помогает определить рациональную лечебную тактику. Доказана
высокая эффективность патогенетической энергокорригирующей и
гепатопротекторной консервативной терапии у больных с печеночной недостаточностью при механической желтухе доброкачественного генеза. Использование данных рекомендаций позволяет улучшить качество диагностики и результаты лечения данных больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Ранним методом диагностики развития печеночной недостаточности при
механической желтухе доброкачественного генеза является импульсная
допплерографическая сонография кровотока печени.
2. Препаратом выбора для лечения печеночной недостаточности при
механической желтухе доброкачественного генеза является
энергокорригирующий гепатопротектор ремаксол.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ «Городская поликлиника №175» Департамента здравоохранения города Москвы, а также в лекциях и практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация диссертации
Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на: «XIV съезде хирургов Республики Беларусь» (Витебск, 2010), IV Санкт-Петербургском научно-медицинском форуме «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийском симпозиуме молодых ученых (Москва, 2012), на XXI Международном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Пермь, 2014), на II Всероссийской научно-практической олимпиаде студентов и молодых ученых по медицине катастроф (Москва, 2015), на IХ Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2015» (Москва, 2015).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова»
Департамента здравоохранения города Москвы» 26 февраля 2015 года, протокол № 25.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, отражающих ее основное содержание, из них 3 – в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора
В выполненной работе вклад автора заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное участие в лечебном процессе, участвовал в выполнении импульсной допплерографии печеночного кровотока, в назначении гепатопротекторной и энергокорригирующей терапии с последующим контролем эффективности лечения, проводил анализ и обобщение полученных результатов.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 161 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 310 источников, из них 208 – отечественных и 102 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 3 рисунками и 29 таблицами.
Оценка печеночного кровотока как метод ранней диагностики печеночной недостаточности при механической желтухе
По данным клинико - экспериментальных исследований выяснено, что механическая желтуха сопровождается изменениями структуры печени и нарушением ее функциональной деятельности [40].
Впервые описал печеночную недостаточность при механической желтухе в 1834 г. Griffin. А с 1963 г. начинают появляться публикации о смерти после операций по поводу механической желтухи по причине печеночной недостаточности [132]. В настоящий момент не существует общепринятого определения печеночной недостаточности.
Печеночная недостаточность - общепатологическое состояние организма, обусловленное функциональной неполноценностью печени из-за потери нормально функционирующих печеночных клеток и заключающееся в невозможности осуществления дезинтоксикационной, метаболической, и других функций печени. Х.Х.Мансуров (1987) под печеночной недостаточностью понимает симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или нескольких функций печени, возникающих из-за повреждения ее паренхимы [159]. Ряд авторов обозначают печеночную недостаточность, как срыв компенсаторных возможностей печени, невозможность обеспечить гомеостаз и потребность организма в обмене веществ в пределах физиологической потребности [83, 182]. По мнению Гальперина, печеночная недостаточность -состояние, характеризующееся несоответствием между потребностями организма и возможностью печени в удовлетворении этих потребностей. Д.Е.Купетов и соавт. (2004) под печеночной недостаточностью понимает декомпенсацию функции печени, проявляющуюся возникновением коагулопатии, желтухи и печеночной энцефалопатии [121].
В нормальных физиологических условиях, при отсутствии патологических изменений печень выполняет большое количество функций. Не зря Людвиг назвал печень «большой химической лабораторией». Печень принимает участие в белковом (синтез альбумина, переаминирование и дезаминирование аминокислот, образование мочевины, глютамина, креатина, синтез компонентов протромбинового комплекса), липидном (окисление ацилглицеринов, образование кетоновых тел, синтез фосфолипидов, триглицеридов, липопротеинов, синтез холестерина, образование желчных кислот), углеводном (глюконеогенез, синтез и распад гликогена), пигментном обменах, обмене биологически активных веществ, в обмене витаминов и микроэлементов, в синтезе ферментов.
При печеночной недостаточности у больных с механической желтухой нарушается антитоксическая функция печени, снижается участие печени в белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном обменах, угнетается поглотительно-выделительная функция [9, 29, 71, 195]. В основе механической желтухи лежит желчная гипертензия. Пиковский предложил этот термин в 1964г. При желчной гипертензии происходит расширение желчных капилляров и сдавление сопровождающих их кровеносных сосудов. В результате сдавления кровеносных сосудов происходит снижение скорости печеночного кровотока в 2,0-2,5 раза, происходит сброс крови по внутрипечночным коллатералям и развивается «шунтирование крови» в печени, увеличивается портальное давление, снижается портальный кровоток, повышается артериальный кровоток, возрастают сосудистые спазмы со сбросом крови по внесинусоидальным и портокавальным анастомозам. Изменения приводят к нарушению структуры микроциркуляторного русла и невозможности выполнять детоксикацию крови, оттекающей от пищеварительной трубки [12,64, 359].
Невзирая на существенное усиление артериального компонента в синусоидальной крови, расстройства портального кровообращения приводит к нарушениям общей циркуляции крови и кислородного транспорта [3, 138, 322]. Снижение скорости печеночного кровотока приводит к нарушению кислородотранспортной функции крови, что провоцирует тканевую гипоксию. Нарушение кислородотранспортной функции и нарастание гипоксии особенно выражены именно в послеоперационном периоде [74]. Поэтому выполнение хирургического вмешательства и отсутствие должной консервативной терапии при данной картине неминуемо приводит к возникновению и прогрессированию печеночной недостаточности [40].
При снижении портального кровотока происходит стимуляция процессов перекисного окисления липидов и разобщение процессов окислительного фосфорилирования, что приводит к стимуляции тканевого дыхания и усилению потребления кислорода печеночной тканью [110].
Дефицит кислорода приводит к уменьшению аэробного образования энергии из-за нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. Истощаются запасы эндогенных антиоксидантов и активируется перекисное окисление липидов [56, 185, 201, 225, 251, 257, 266, 267, 347]. Одна из главных ролей в патогенезе печеночной недостаточности при механической желтухе принадлежит стимуляции свободнорадикального окисления.
Конечным продуктом нормально протекающих биохимических реакций является вода и углекислый газ, но по ходу реакций протекающих в условиях нарушенного тканевого кровотока образуются активные формы кислорода. Активные формы кислорода образуются в результате последовательного присоединения к молекуле кислорода 4 электронов [100,122]. В нормальных физиологических условиях только 2% кислорода используется макрофагами для образования активных форм [139, 141, 210, 297], но в патологических случаях, при нарушении транспортной цепи митохондрий, возрастает число активных форм кислорода вплоть до 30%, что приводит к нарушению структуры биомембран в связи с усилением пассивной проницаемости ионов в липидном биослое и разрушением липидов клеточных мембран [24, 42, 117, 136, 210, 310].
Недостаток АТФ (до 30% АТФ тратится на образование активных форм кислорода) в совокупности с увеличенной проницаемостью мембран приводит к нарушению работы Са-АТФ-азы, что способствует повышению внутриклеточной концентрации Са+2 в цитоплазме [8, 47, 298, 342] и активации фосфолипазы А2, которая способствует освобождению арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов, синтезу тромбоксанов, простагландинов и лейкотриенов и дополнительному образованию активных форм кислорода с последующим усилением перекисного окисления липидов за счет активации лейкоцитов [270, 283].
Огромная роль в функционировании клеток отводится липидам, из которых собственно и состоят двухслойные клеточные мембраны. Биологические мембраны обеспечивают важные процессы жизнедеятельности организма. Среди большого количества природных липидов наиболее значимыми являются фосфолипиды. Они обеспечивают основные свойства мембран - входят в состав митохондрий и являются их структурной основой. Фосфатидилхолин - один из наиболее метаболически активных фосфолипидов. Он является основной молекулой, образующий биослой мембран, внешний слой липопротеинов, обеспечивает текучесть мембран и их поляризацию. Жирные кислоты, которые входят в состав фосфолипидов, наиболее подвержены действия активных форм кислорода. Включение кислорода в гидрофобные хвосты липидов приводит к появлению гидрофильности за счет образования гидропероксидов жирных кислот, что ведет к набуханию мембраны и органелл, нарушению проницаемости (в клетки проникают натрий, кальций, вода) и, в конечном счете, к лизису клетки. В синтезе фосфолипидов и холина играет очень важную роль метионин [31, 88, 114, 252]. Реакция трансметилирования, в которой принимает участие метионин, является важным этапом в синтеза фосфатидилхолина. При холестазе накопление холестерина в гепатоцитах приводит к угнетению процессов трансметилирования мембранных фосфолипидов, снижению активности АТФазы и других белковых транспортных систем и снижению текучести мембран [272], что, в конечном счете, приводит к цитолизу гепатоцитов [254]. Кроме того, в результате нарушения реакции транссульфирования в условиях холестаза происходит дефицит глутатиона и таурина, обладающих антиоксидантными свойствами [272, 313], что влечет за собой снижение барьерной функции гепатоцитов к повреждающему действию свободных радикалов при активации перекисного окисления липидов.
Лабораторные методы исследования
Таким образом, выявлена явная положительная динамика снижения билирубинемии в группах больных, получавших инфузионный гепатопротектор ремаксол, что, вероятно, связано с цитопротективными свойствами препарата. Нормализация билирубинемии в основном за счет прямого билирубина указывает на адекватное восстановление обмена билирубина в печени. У пациентов, получавших реамберин, темпы снижения уровня билирубина были более медленные и к 8 суткам значения превышали физиологическую норму, что может свидетельствовать о необходимости более длительного применения данного препарата у пациентов.
При поступлении в стационар у больных всех групп регистрировалось повышение ферментов: АсАТ, АлАТ - маркеров цитолиза, ГГТП, ЩФ - маркеров холестаза, амилазы (в связи с анатомической взаимосвязью происходит повреждение поджелудочной железы) (табл.9,10,12,13).
Уровень ЛДГ, свидетельствующий о нарушении метаболизма тканей, во всех группах при поступлении также превышал верхнюю границу физиологической нормы (табл.11). Анализируя биохимические показатели крови, можно сделать вывод о существенных нарушениях функциональной активности печени.
Уровень ферментов АлАТ при поступлении превышал физиологическое значение во всех группах в среднем в 5 раз (р 0,001) (табл. 9). В предоперационном периоде статистически достоверного снижение уровня АлАТ у исследуемых пациентов не отмечалось во всех группах. В послеоперационном периоде в 1 (ремаксол) группе отмечалось статистически значимое снижение уровня АлАТ, начиная с 1-х суток, а у пациентов 2 группы (реамберин) и контрольной групп - с 3-х суток послеоперационного периода.
У пациентов 1 группы (ремаксол) уровень АлАТ снизился к 1 суткам послеоперационного периода в 1,7 раз ( на 39,9%), 3 суткам - в 2,3 раза ( на 56%) , 5 суткам - в 3,5 раза ( на 71,2%), 8 суткам - в 4,4 раза ( на 74%). У пациентов 2 группы (реамберин) уровень АлАТ снизился к 1 суткам послеоперационного периода в 1,05 раз ( на 4,5%), 3 суткам - в 2 раза ( на 50,4%) , 5 суткам - в 2,4 раза ( на 58,2%), 8 суткам - в 3,2 раза ( на 69%).
У пациентов 3 группы (контрольная) уровень АлАТ снизился к 1 суткам послеоперационного периода в 1,14раз ( на 12,5%), 3 суткам - в 1,54 раза ( на 35%), 5 суткам - в 1,81раз ( на 44,8%), 8 суткам - в 1,96 раз ( на 49%).
Однако, несмотря на значительный регресс АлАТ во всех группах, уровень АлАТ превосходил физиологическую норму. Уровень АлАТ на 8 сутки в 1 группе (ремаксол) превышал высшую границу физиологической нормы в 1,4 раза, во 2 группе ( реамберин) - в 2 раза, а в контрольной группе - в 2,9 раз.
Достоверная значимая межгрупповая разница по АлАТ наблюдалась с 1-х суток (р 0,001, между 1 и 2 группами), 3-х суток (р=0,016, между 1 и 3 группами), 8 суток (р= 0,021 между 2 и 3 группами) послеоперационного периода.
Таким образом, уровень АлАТ имел большую тенденцию к снижению в группе больных, принимавших ремаксол.
Уровень АсАТ при поступлении превышал нормальные допустимые значения во всех группах в 4,25-5 раз (р 0,001) (табл.10). В предоперационном периоде статистически достоверного снижения уровня АсАТ у исследуемых пациентов не отмечалось во всех группах. В послеоперационном периоде в 1 (ремаксол) группе отмечалось статистически значимое снижение уровня АсАТ, начиная с 1-х суток, а у пациентов 2 (реамберин) и контрольной групп - с 3-х суток послеоперационного периода.
У пациентов 1 группы (ремаксол) уровень АсАТ снизился к 1 суткам послеоперационного периода в 1,7 раз (на 40%), 3 суткам - в 2,45 раза ( на 59,2%), 5 суткам - в 3,56 раза ( на 72%), 8 суткам - в 4,5 раз ( на 77,7%).
У пациентов 2 группы (реамберин) уровень АсАТ снизился к 1 суткам послеоперационного периода в 1,1 раз (на 9,1%), 3 суткам - в 2,46 раз ( на 59,4%), 5 суткам - в 2,88 раза ( на 65,3%), 8 суткам - в 3,6 раз ( на 72,1%). У пациентов 3 группы (контрольная) уровень АсАТ снизился к 1 суткам послеоперационного периода в 1,2 раза ( на 14,5%), 3 суткам - в 1,7 раза ( на 42,2%), 5 суткам - в 2 раза ( на 50,8%), 8 суткам - в 2 раза ( на 51,5%).
Наиболее значимый регресс АсАТ наблюдался в 1 и 2 группах. К 8 суткам уровень АсАТ достоверно не отличался от физиологической нормы в 1 группе (ремаксол). А во 2 группе (реамберин) превышал нормальные значения в 1,2 раза, в то время как в контрольной группе превышал нормальные значения в 2,4 раза.
Достоверная значимая межгрупповая разница по АсАТ наблюдалась с 3-х суток (р=0,024 между ремаксолом и реамберином), с 5-х суток ( р=0,018 между ремаксолом и контрольной группой), с 8-х суток ( р 0,001 между реамберином и контрольной группой) послеоперационного периода.
Таким образом, наиболее высокие темпы купирования ферментемии и разрешения холестаза отмечались при послеоперационном инфузионном введении ремаксола, что еще раз подчеркивают гепатотропность и цитопротекторное действие данного препарата. Восстановление уровня АсАТ и сохранение превышения уровня АлАТ к 8 суткам послеоперационного периода говорят об отсутствии хронизации процесса и обширного повреждения гепатоцитов. Более медленное восстановление показателей цитолиза у больных, принимавших реамберин, диктует необходимость продолжения инфузионной терапии.
Динамика коагулограммы у больных с механической желтухой при проведении базисной терапии и включении гепатопротекторов и антиоксидантов
Диаметр чревного ствола у больных с механической желтухой варьировал от 0,61 до 0,7 мм и не отличался от показателей в контрольной группе (табл.24).
При поступлении и на протяжении стационарного лечения у больных с механической желтухой отмечается статистически значимое повышение максимальной скорости кровотока в чревном стволе по сравнению с контрольной группой (р 0,001) (табл.24).
Максимальная скорость кровотока в чревном стволе у больных с механической желтухой на 9,1% выше при поступлении, чем в контрольной группе, на 3 сутки -на 7,8%, а на 8 сутки - на 6,3 %. На фоне проводимой консервативной терапии статистически значимое уменьшение максимальной скорости кровотока в послеоперационном периоде выявлено, начиная с 3-х суток (р 0,001), однако, значение на 8 сутки послеоперационного периода превышало показатель в контрольной группе на 6,3 %.
Конечная диастолическая скорость кровотока статистически значимо превышала значения при поступлении и на протяжении послеоперационного периода у больных с механической желтухой по сравнению с контрольной группой (р 0,001; р=0,011).
Пульсационный индекс при поступлении достоверно отличался от показателя в контрольной группе (р=0,014), но на фоне проводимого лечения к 3 суткам статистически значимо не отличался от значений в группе контроля (р=0,073). Индекс резистентности в чревном стволе статистически значимо не отличался от показателей в контрольной группе и не менялся на протяжении стационарного лечения.
Зависимость между спектральными характеристиками в чревном стволе и уровнем билирубина представлена в таблице 25.
Максимальная систолическая скорость кровотока в чревном стволе у больных с билирубинемией более 100 ммоль/л статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе и в группе больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л (р 0,001).
Максимальная систолическая скорость кровотока в чревном стволе менялась наиболее значимо у больных с билирубинемией более 100 ммоль/л: превышала значения в контрольной группе при поступлении на 11,7%, на 3 сутки послеоперационного периода - на 10,2 %, на 8 сутки - на 8,6%.
На фоне проводимой инфузионной терапии на протяжении стационарного лечения отмечалось снижение максимальной скорости кровотока, начиная с 3-х суток послеоперационного периода (р 0,001), но значение показателя на 8 сутки послеоперационного периода все же превышало значения в контрольной группе на 8,6%, что может говорить о необходимости продолжения консервативной терапии. На это указывает и более быстрая нормализация показателей у больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л.
Максимальная систолическая скорость кровотока в чревном стволе у больных с билирубинемией менее 100 ммоль/л также статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе при поступлении (р 0,001) и на 3 сутки послеоперационного периода (р 0,001). На фоне консервативной терапии на протяжении стационарного лечения отмечалось снижение максимальной скорости кровотока, статистически значимое понижение наблюдалось с 3-х суток послеоперационного периода (р 0,001), а на 8 сутки значение достоверно не отличалось от значений в контрольной группе (р=0,073) (V max превышало значения в контрольной группе на 3,4%).
Конечная диастолическая скорость кровотока в чревном стволе у больных с билирубинемией более 100 ммоль/л статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе при поступлении и в группе больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л на протяжении всего исследования. Vmin в чревном стволе была выше значений в контрольной группе при поступлении на 22,2%, на 3 сутки послеоперационного периода - на 18,5 %, а на 8 сутки – на 13,4%. На фоне проводимой консервативной терапии на протяжении стационарного лечения отмечалось снижение конечной диастолической скорости кровотока, начиная с 3-х суток послеоперационного периода (р 0,001), но значения конечной диастолической скорости кровотока на 8 сутки послеоперационного периода превышало значения в контрольной группе на 13,4%.
Изменений диаметра у пациентов с уровнем билирубина больше 100 ммоль/л не выявлено.
Выявлено достоверное отличие пульсационного индекса от показателя в контрольной группе при поступлении (р 0,001) и на 3 сутки послеоперационного периода (р=0,012). Также выявлены межгрупповые отличия при поступлении и на 3 сутки послеоперационного периода. На фоне проводимой терапии к 8 суткам стационарного лечения пульсационный индекс статистически значимо не отличался то показателя в контрольной группе и в группе больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л.
Индекс резистентности при поступлении и на 3 сутки послеоперационного периода был достоверно ниже, чем в контрольной группе и в группе больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л, но к 8 суткам достоверно не отличался от них.
Конечная диастолическая скорость кровотока в чревном стволе у больных с билирубинемией меньше 100 ммоль/л не превышала значений в контрольной группе. Изменений диаметра, пульсационного индекса и индекса резистентности также выявлено не было.
Анализируя вышеперечисленные данных, можно сделать вывод, что между увеличением уровня билирубина в плазме крови и увеличением максимальной скорости кровотока в чревном стволе выявлена сильная прямая корреляционная связь 0,7 0,888 1 ( р 0,001), а между увеличением уровня билирубина в плазме крови и увеличением конечной диастолической скорости кровотока в чревном стволе выявлена также сильная прямая корреляционная связь 0,7 0,829 1( р 0,001).
Динамика допплерографических параметров кровотока в селезеночной артерии у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза
Наиболее существенное статистически значимое повышение максимальной скорости кровотока наблюдается в общей печеночной артерии по сравнению с контрольной группой (р 0,001) (табл.26), что может являться ранним критерием при диагностики печеночной недостаточности при механической желтухе.
Максимальная скорость кровотока в общей печеночной артерии у больных с механической желтухой в 1,4 раза выше (на 38,4%) при поступлении, чем в контрольной группе, на 3 сутки - в 1,36 раз (36%), а на 8 сутки - в 1,2 раза (на 19,9 %). Статистически значимое уменьшение максимальной скорости кровотока в послеоперационном периоде выявлено на 3 сутки, однако значение превышало показатель в контрольной группе на 8 сутки на 19,9%, что, вероятно, говорит о необходимости продолжения инфузионной терапии.
Конечная диастолическая скорость кровотока статистически значимо превышала значения при поступлении (на 15%) и на протяжении послеоперационного периоде (3 сутки - на 11,3%) у больных с механической желтухой по сравнению с контрольной группой (р 0,001; р=0,02).
Пульсационный индекс на протяжении всего стационарного лечения достоверно отличался от показателя в контрольной группе (р 0,001). Статистически значимого снижения данного показателя в послеоперационном периоде не выявлено.
Индекс резистентности в общей печеночной артерии также на протяжении всего стационарного лечения достоверно отличался от показателя в контрольной группе (р 0,001). Статистически значимое понижение данного показателя наблюдалось, начиная с 8-х суток послеоперационного периода (р 0,001).
Диаметр общей печеночной артерии у больных с механической желтухой достоверно отличался от диаметра в контрольной группе (р 0,001). В процессе стационарного лечения на фоне проводимой терапии отмечается статистически значимое снижение диаметра, начиная с 3-х суток (р 0,001).
Наибольшие изменения спектральных характеристик кровотока наблюдались в общей печеночной артерии у больных с билирубинемией более 100 ммоль/л (табл.27).
Максимальная систолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии у больных с билирубинемией более 100 ммоль/л статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе и в группе больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л (р 0,001). Максимальная систолическая скорость кровотока превышала значения в контрольной группе при поступлении в 1,55 раз (на 54,8%), на 3 сутки послеоперационного периода - в 1,52 раза (на 51,7 %), на 8 сутки - в 1,3 раза (на 29 %). На фоне проводимого лечения отмечалось снижение максимальной скорости кровотока, начиная с 3-х суток послеоперационного периода (р 0,001), но несмотря на это, значение показателя на 8 сутки послеоперационного периода превышало значения в контрольной группе на 29%.
Конечная диастолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии у больных с билирубинемией более 100 ммоль/л статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе при поступлении и в группе больных с уровнем билирубина менее 100 ммоль/л на протяжении всего исследования. Vmin была выше значений в контрольной группе в контрольной группе при поступлении в 1,26 раз ( на 25,9 %), на 3 сутки послеоперационного периода - в 1,2 раза ( на 20,9 %), а на 8 сутки - на 10,4%. На фоне проводимой консервативной терапии на протяжении стационарного лечения отмечалось снижение конечной диастолической скорости кровотока, начиная с 3-х суток послеоперационного периода (р 0,001), а на 8 сутки послеоперационного периода превышало значения в контрольной группе на 10,4%.
Диаметр общей печеночной артерии также достоверно отличался от контрольной группы: был выше диаметра в контрольной группе при поступлении в 1,32 раза ( на 32 %), на 3 сутки послеоперационного периода - в 1,28 раза ( на 28 %), и несмотря на статистически значимое снижение с 3-х суток послеоперационного периода, на 8 сутки превышал данные контрольной группы в 1,24 раза ( 24%) (р 0,001).
Обращает на себя внимание изменение у больных с механической желтухой пульсационного индекса. Пульсационный индекс отличался статистически значимо от значения в контрольной группе на протяжении исследования ( р 0,001; р=0,019). При поступлении превышал значения в контрольной группе в 5,26 раз. Достоверные межгрупповые отличия выявлены только на 3 сутки послеоперационного периода. Однако, в послеоперационном периоде отмечается статистически значимое снижение данного показателя. К 8 суткам послеоперационного периода разница со значением в контрольной группе составила 3,3%.
Индекс резистентности при поступлении и на протяжении послеоперационного периода был достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,001). Межгрупповая разница наблюдается на 3 сутки послеоперационного периода (р 0,001). Достоверное снижение индекса резистентности выявлено с 8 суток послеоперационного периода.
Максимальная систолическая скорость кровотока в общей печеночной артерии у больных с билирубинемией менее 100 ммоль/л также статистически значимо отличалась от показателей в контрольной группе (р 0,001). Максимальная систолическая скорость кровотока была выше значений в контрольной группе при поступлении на 21,9%, на 3 сутки послеоперационного периода - на 20,7%, на 8 сутки - на 10,7%. Статистически значимое понижение показателя наблюдалось с 8-х суток послеоперационного периода.
Конечная диастолическая скорость кровотока не превышала значений в контрольной группе при поступлении и на 8 сутки. Достоверное повышение отмечено на 3 сутки послеоперационного периода (р 0,001).