Введение к работе
Актуальность теми. Разрыв артериальных аневризм головного тезга, сспрозохязщкйся внутричерепным кровоизлиянием, является одним из наиболее тяжелых а опасных для жизни заболевании. Болькой вклад в изучение морфологии, патофизиологии, клиники, а тагасе в разработку методов диагностики н хирургического лечения разорвавшихся екэвризм и ослойнений кровоизлияния внесли отечественные исследователи А.И.Арутгаов (1967,1969г.), Э.И.Злотних (I9G7,ISar.), А.Н.Коновалов (1973,1574г.), Б.А.Самотокин и В.А.Хнлько (1373г..), В.Ф.Олэикоенч (1973г.), Ф.А.Сэрбинзнко (1974г.), М. А. Барон и Н.А.Майорова (198Сг.), Б.М.Ншнфороз (1972,1983г.), В.Н.Угргмоз и др.(1984г.), Э.И.Кандель, В.В.Пэреседов (1985), D.H.Филатов и др. (1335г.), З.ВЛебедез и др.(І93Єг.), Ю.Н.Зубков (1989г.), А.П.Рсыо-данов я др.(1990г.), Ю.АЛйдведев и Д.Е.Мацко (1991г.) и другие.
Однако., результаты хирургического лечения артериальных аневризм в раннем периоде заболевания до настоящего Бремени остаются неудовлетворительная! , в основном, в связи с осложнениями, отягощавдкми течение суборахнопдального кровоизлияния. Среди осложнений, возника-сэдх после разрыва аневризм, каеггая мозга вследствии сосудистого cndSKa является одним из наиболее частых и тяжелых. По сводной ста-тастаке H.w.c.Dorsch (1991г.) ангиогрефячески спазм артерий выявляется в 44,83, Еземические осложнения при спазме развиваются в 31,5%. У 32,5 из отих больных шемая мозга приводит к летальному исходу и у 32.6S является причиной стойких неврологических внпадэккй. Возникновение пиемии .мозга увеличивает риск развития летальных исходов после субзрахноидального кровоизлияния в 2,3 раза и снижает число хо-роаих неходов более чем на одну треть. По данным кооперативных исследований 68 нейрохирургических центров 16 стран повторное кровотечение вз артеряальпых аневризм, традиционно считавшееся основной причиной ухудшения или смерти, отмечено почти в два раза реже (17,3). чем сосудистый спазм (33,5S) (ІІ.КавзеІІ, I.Tomer, 1991г.).
За последние годы, благодаря совершенствовании и внедрению з практику нейрохирургия достигеяий церебральной ангиографии, компьютерной томография, электро^изиологнчесгасс нетодоз исследования, анестезиологии и реаягаатологип, а тагааэ широкому использованию микрохирургии раскрыты некоторые механизш развития
- г -
ишемических осложнений и определены пути улучшения диагностики и результатов лечения аневризм в раннем периоде кровоизлияния.
Однако, до настоящего времени"неоднозначпн данные клинического, ангиографического. коьшьютерно-томографіческого и злектрофизио-логичесіскх методов исследования в оценке характера кровоизлияния, наличии и выраженности сосудистого спазма и признаков ишемии мозга, позволяющих определить значение кзхдого из использованных методов б оценке ияемнческих осложнений, обусловленных сосудистым спазмом. Нет единых критериев оценки исходов ранних операций, выполненных при сосудистом спазме, позволявших выделить прогностически нзблагоприятные признаки спазма и ишемии мозга на исход хирургического лечения аневризм . Не уделено достаточное внимание определении различных кшшче-ских форм ишении мозга и их значений в тактике раннего хирургического лечения аневризм при сосудистом спазме и ишемии мозга. Остается сложными вопроси прогнозирования исхода ранних операций и риска развития ишемических ослояневМ после разрнва »::эвразк.
Високая частота шэмкческях. осложнений после разрыва аневразгяі, трудности определения показаний к операций, в том числе прогнозирование ее псходз, на фоне сосудистого спазма определяют актуальность своевременней е адекватной диагностики кшвмических ослояненяй к разработки рзшіей хіфургкческой тактики при сосудистом сразмс и кшмии мозга.
Цель работы. Определение значения сосудистого спазма и ишемии мозга на течение и исход внутричерепного кровоизлияния после разрыва артериальных аневризм, определение тактики раннего хирурпгчэс-кого лечения больных с разрывом аневризмы при сосудистом спазма и ишемии мозга. Задачи:
-
Определить частоту ишемических осложнений к их влияние на развитие летального исхода после разрыва артериальных аневризм головного мозга у неоперировашшх больных.
-
Определить диагностические возможности качественной оценки сосудистого спазма артерий каротидкого и вертебро-Оазилярного сосудистых бассейнов.
-
Изучить динамику юинического течения сосудистого спазма и ишемических ослохнешй в раннем периоде разрыва аневризм головного мозга.
-
Выявить функционально значимые формы сосудистого спазма и ишемии мозга в раннем периоде разрыва артериальных аневризм.
-
Разработать клинические критерии оценки тягести ияемических ос-Л0ІЗЇЄЯИЯ после разрыва аневризм головного мозга.
-
Установить значение сосудистого спазма и ишемии мозга на исход рагаого хирургического лечения аневризм.
7. Разработать тактику раннего хирургического лечения аневризм
головного мозга при сосудистом спазме и ишемии мозга.
3. Разработать систе?*у критериев и вероятностный способ прогноза исхода ранних операций, выполненных при сосудистом спазме и анемических ослогэений после операций на аневризме.
Научпая новизна. Определены частота возникновения и значение ияемических осложеннп, обусловленных сосудистым, спазмом, в развитии летальных исходов после разрыва аневризм головного мозга у оперированных и кеопернроззнннх больных.
Представлены морфологические изменения сосудоз артериального круга большого :.*озга при гаяемнческом инфаркте мозга после разрыва аневризм, спредэлкк^ие ангиографіческив критерии "сосудистого спазма".
Определены чзстотэ я распространенность сосудистого спазма на артерия каротидного и ЕертєСро-базиляряого бассейнов в раннем периоде разрыва артериальных анэвригм головного мозга.
Выявлены функциональнозначк.ме форвд сосудистого спазма и жшв>ш тжззга после разрыва внутричерепных артериальных аневризм, которае определял! тяжесть состояния больного в раннем периоде згболэвакяя, очаговую невро.тагическрэ симптоматику, нарушения бис9Л9ктраческоГі активности головного козга.
Разработаны клинические критерии оценки иаемических осложнений после разрыва аневризм головного :«ззга.
Выделены различные <ормі клинического проявления ниемяческих ослозяении после разрыва аневризм (ксгятенсироЕанная, суОксмпенсиро-ванная л декшпевсированная форла ипэшт мозга).
Показана зависимость исхода ранних операции при сосудистом спазме от сроков проведения хирургического ЕМбяатэльства, характера внутричерепного кровоизлияния, тяжести состояния больного, распространенности спазма и темического поражения мозга. Определены характер и исход ослоягений, возникаоднх посла хирургического
лечения аневризм при сосудистом спазме.
Разработана тактика раннего хирургического лечения аневризи с учетом динамики развития кшвмических осложнений и различных клинических форм ишемии мозга.
Предложена система критериев для определения обойденного показателя тякести состояния больного в раннем периоде разрыва аневризм. Определена зависимость различных функциональных и летального исходов после раннего хирургического лечения аневризм при сосудистом спазме, а такке вероятность развития послеоперационных ишенических ослокнекий от величины обобаенкого показателя тякести состояния больного.
Практическая значимость. Предлогена методика ангиографзчес-кой диагностики с.судистого спазма артерий каротидного к вертебро-базилярного сосудистых бассейнов.
Определена значимость в диагностике кшэмячэских осложнений после разрыва аневризм различных методов исследования:.церебральной ангиографии, компьютерной томогр&фяа, электроэнцефалографии и вызванных стволовых слуховых потенциалов. Показана необходимость комплексного инструментального исследования больных б рэннем периоде разрыва аневризм для выявления характера осложнений, точного определения причины тякести состояния больного и неврологической симптоматики, а также для определения функционально значимых форм сосудистого спазма и ишемии кгазга.
Разработана рациональная тактика лечения больных, с сосудя.стнм спазмом на основании выделенных клинических форн ишемии мозга.
Определены показания и противопоказания к раннему хирургическому лечению аневризм при сосудистом спазме и ишекическом поражении мозга, позволяющие снизить частоту летальных и плохих функциональных исходов после операции и добиться увеличения хорових функциональных исходов.
Прэдлоизн способ прогноза неходов ранних операций, выполненных при сосудистой спазхе я послеоперационных иаемкчееккх ослосяениях, что позволяет уточнить показання к раннему хирургическому лечения аневризм и определить вероятность возникновения ишеизчэских ослокнекий после хирургического вмеезтельства. Основные голодания, выносимые на зениту.
І. Каемл головного мозга вследствие сосудистого спазма
является одним из наяЛзлее частых н тяжела ослсгнэняй разрыва Енутричереших. артериальных аневризм. Частота выявляемостн в динамика иеєкжчєских осложнений в раннем периода разргва аневпкзм соответствует частоте ввязляемостн н динамике сосудистого спазма.
-
В ракяом периоде разрыва анарризн бодав чем у полониш больных развивается функционально значимая форма сосудистого спазма, при которой локализация спазма соответствует очагу ишемического поражения мозга на КТ и очаговой голушврной симптоматике, а болео чем у трети больных - и локальным извинениям на ЭЭГ. Сосудистый спазм 3-4 сэгшнтов артерий одного полушария является наиболее частой формой функционально значимого спазма.
-
Ишемичаг-кае ослокиеїзія, возникающие после разрыва аневризм, имеют тря формы клинического проявления: компенсированную, субком-пенснровзяпур я докомпэнсированнуЕ, отличающиеся наличием и выраженность» очаговой невролоплэской симптоматики, распространенностью инемичэского пор&геаия по долям мозга, распространенностью спазма на артерии нзрсгидного и вэртебро-бззилярного бассейнов. Каждая из клинических форм ишемии мозга характеризуется соответствующей частотой раайігсвя функцаопзльно значимого спазма и динамикой течения заболевания.
4. Основными факторами, влеяицими на исход раннего
хирургического лзчсеия аневризм при сосудистом спазме, являются
тяйесть состояния больного, распространенность базального
кровоизлияния на 3 и более цистерн основания мозга, наличие
признаков ишемического поражения мозга на КТ.
-
Тактика раннего хирургического леч&ния аневризм при сосудистом спазме и ишемии мозга долена определяться диншшкой развития ншемичесхих осложнений и формой клрчячзского проявления ишемии мозга. При правильном выборе хирургической тактика на фоне ншемичоских осложнений (при развитии субкомпэнсированной форме ишемии) летальность снижается в 1,7 раза, а частота хорозих и удовлетворительных исходов увеличивается почти в 2 раза. Для уточнения хирургической тактики при сосудистом спазме целесообразно определять прогноз развития послеоперационных ииемических осложнений.
-
Морфологические изменения артерий основания мозга при развзтчи ешокичоского инфаркта после разрыва аневризм
- 6:-
характеризуются слоеными и последовательными езизезеикми ентеш, эластической мембраны, издешїьного слоя к адвентишн, пряводящшкк сусениа просвета артерий.
Внодронае. Разработаны показания к хкрургЕческому лзчэгаш артериальных аневрьзн прн сосудистом спазкз и иаеиш иэзга ж внедрены в практшсу нейрохирургических отделений ійскобского ННК скорой помощи ЕМ.Н.Б.Ск-чифосовского и 1ЮНККМ ем. Ц.Ф.Владимзрского.
Изданы католические рекомендации, утвержденные Иннздравш России "Прогнозирование повторных кровотечений и исхода ранних операций у больных с разрывом аневризм головного козга".
Апробация работы. Основные полоаания диссертации езлоеєнн н обсуадекы на Научном обществе нейрохирургов Москвы н Носковской области (1385г.), Научном обществе патологоанатомов Ессквн (1936г.), IV Всесоюзном съезде нейрохирургов (Ленинград, 1988г.), на Первой конференции нейрохирургов П Московского кзнобластного нейрохирургического центра (IS89r.), Совещании I Московского кзсобластного нок-рохирургического центра (1990г.), на Советско-американском семинаре по методам сердечно-сосудистой хирургии и нейрохирургии (Москва, 1990г.), на совещании-семинаре нейрохирургов Ленинградского ьэапоб-ластного нейрохирургического центра к коордзнацЕозкого Совета ННЦ-"Нейрохнрургая" (Петрозаводск, 19Э1г.), Ііосковсксглі о6;дєсїбз рэитгз-нологов п радиологов (1993г.), на секции электроэнцефалограф-ш и клинической нейрофизиологии Московского «ївзиологического общества (1993г.), на Московских городских научно- практических конференциях невропатологов и нейрохирургов (1936, 1990 и 1993 гг.), на Всероссийском съезде физиологического общества (Пущаио, 1933г.), иа П Международной конгрессе по злектроэнцефалогрэфж и электромяографш нм.Бергера (йена.Германия, 19ЭЗг.), на совместном заседании проблемно-плановой кокгассиЕ"ХирургЕческив заболевания и повревдения нервной системы" и межлиническоя коррекции Московского НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (1994г.), Московском обществе нейрохирургоЕ (1994г.), на заседании проблемно-плановой комиссии "Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" Института нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН (1994г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изло:кена на ^20л^. мазшкопясного текста, иллюстрировала ?2 рисунками, *3 таблицами. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литература, охватывающего 322 названий р^Сот отечественных и зарубежных авторов я приложения.