Введение к работе
Актуальность работы. Вопросы оказания неотложной помощи и выбора хирургического или консервативного методов лечения при ранении и закрытой травме почек составляют одну из наиболее актуальных проблем в современной урологии. Повреждения мочеполовых органов среди всех травм в мирное и военное время встречаются в 1-3 % случаев (Фрумкин А.П., 1944, 1963; Шевцов И.П., 1972; Лопаткин Н.А., 1998; Burbridge В.Е. et al., 1991; Carcamo Valor P.I. etal., 1991; Biserte J. et al., 1996). В мирное время практические врачи чаще встречаются с закрытыми травмами почек (Мазин В.В., 1970; Баньковский Н. С, с соавт., 1972; Гориловский Л.М., 1983; Горячев И.А. с соавт., 1983; Горюнов В.Г., 1986; Трапезникова М.Ф. с соавт., 1992; Петров СБ., 1998; Alkibay Т. et al., 1992). В период ведения боевых действий преобладают огнестрельные ранения (Дунаевский Л.И., 1959; Устнменко Е.М., 1970; Вайнберг З.С., 1997; Heyns C.F., van Vollenho-ven P., 1992; Napal Lecumberri S. et al., 1992). Несвоевременное выявление повреждения почек часто ведет к развитию смертельно опасных осложнений (Степанов В.Н., 1983; Ткачук В.Н. с соавт., 1983; Хрупкий В.И., 1994, 1997; Teigen C.L. et al., 1992; Boone Т.В. et al., 1993; Nadvi S.S. et al., 1996). Тяжесть этих повреждений, большое количество тяжелых осложнений определяется анатомо-топографичсскими особенностями расположения почек и мочеточников, своеобразием клинического течения, необходимостью ппименения целого рялэ спеиизльных методов обследования и лечения
По материалам опыта Великой Отечественной войны огнестрельные ранения почек наблюдались более чем в 12% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов (Дивненко П.Г., 1954, 1955; Сперанский Г.Д., 1955; Дунаевский Л.И., 1969). В локальных поенных конфликтах последнего десятилетия количество ранений почек увеличилось в 2-3 раза, причем до 80 % из них были сочетанными (Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1990, 1997; Rosen М.А., 1994; McAninch J.W., 1994).
Главной особенностью современных огнестрельных повреждений почек является то, что при использовании высокоскоростных ранящих снарядов (пули со смещенным центром тяжести) по ходу раневого канала в окружающих его тканях образуется обширная зона разрушения и некроза, а изменение траектории пули или осколка в момент повреждения приводит к высокой частоте сочеташшх повреждений - до 85-91% (Шевцов И.П., 1973; Roche B.G. et al., 1992; Wesselis П., McAninch J.W., 1996).
Возросшая кинетическая энергия ранящих снарядов, особенно при минно-взрывпых травмах, привела к возрастанию частоты непрямых повреждений почек. Частота непрямых повреждений почек вблизи раневого канала у лиц с тяжелыми ранениями органов брюшной полости достигала, по данным разных исследователей, 37 % (Нечаев Э.А. с соавт., 1994; McAninch J.W. et al., 1993; Wesselis Н. ct al., 1996).
Травма почек характеризуется тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, интенсивной болью, инфильтрацией мочой окружающих тканей, расстройством жизнедеятельности всех органов и систем организма, нарушением мочеиспускания, частым развитием как ранних, так и поздних осложнений. Результаты лечения повреждений почек во многом определяются эффективностью диагностики на передовых этапах медицинской эвакуации, полнотой и своевременностью противошоковых мероприятий, применявшимися методами консервативного или оперативного лечения (Мазо Е.Б., 1983; Кудрявцев Б.П., 1991; Брюсов П.Г. с соавт., 1994, 1996; Шевченко Ю.Л., 1994; Лоран О.Б., 1996; Чиж И.М., 1996; Гуманенко Е.К., 1997; Ваг К. et al., 1993; Reinberg Y. et al., 1994).
Остается недостаточно изученной проблема функциональных и морфологических изменений, возникающих в почках и окружающих тканях после воздействия ранящего снаряда. Не разработаны методы их оценки в ближайшее время после травмы, не выработаны критерии для выбора вида операции и прогнозирования результатов оперативного лечения. Не изуче-
ны морфологические изменения в паренхиме почки после закрытых травм и ранений современными ранящими снарядами. В ряде случаев наблюдаются повреждения почек без явных нарушений целостности органа. (Громов Б.Я., 1954; Брюсов П.Г. с соавт., 1995; Wang Р. et al., 1992; Karalezli G. et al., 1993; Simon P. eta!., 1993).
В современной урологии нет единых критериев оценки морфо-фун-кционального состояния почки при ее травме и не существует методик выполнения органосохраняющих операций, основывающихся на изучении функции поврежденной почки и прогнозирования отдаленных последствий травмы.
На содержание неотложной помощи и специализированного лечения больных с повреждениями органов мочеполовой системы существенное влияние оказывают следующие факторы:
время доставки пострадавших в лечебное учреждение;
сложность ранней диагностики травм органов мoчеполовой системы, особенно при одновременном повреждении других органов живота и таза;
характерная особенность повреждений мочеполовой системы, заключающаяся в выделении мочи в окружающие ткани (образование мочевых затеков, флегмон);
специфичность функций мочеполовой системы, повреждение которой требует применения специальных методов диагностики, оперативного или медикаментозного лечения.
Остаётся недостаточно изученной проблема функциональных и морфологических изменений, возникающих в почках и окружающих тканях в результате воздействия различных повреждающих факторов.
Используемые до настоящего времени в урологии классификации травм и ранений почек позволили добиться значительных успехов в лечении этой тяжелой группы пациентов и в Великую Отечественную войну и в локальных военных конфликтах последних лет, вернуть в строй большое количество военнослужащих. Однако, применение в боевых действиях современного огаестрельного, минно-взрывного, высокоточного оружия, все
увеличивающееся количество техногенных катастроф в мирное время вносит свои коррективы в клинику, тяжесть повреждений. Вышеперечисленное требует создания новых диагностических и лечебных алгоритмов для этой группы пострадавших, создания новой классификации, позволяющей быстрее выработать тактику оказания медицинской помощи раненым.
До настоящего времени существуют диаметрально противоположные подходы в оказании неотложной помощи при закрытой травме почки, не разработаны критерии для определения вида и объема необходимого лечения, не определены показания для выполнения хирургических вмешательств.
Таким образом, изучение вопросов морфо-функциональных изменений в почках при ранениях и травмах, их влияния на состояние всего организма, профилактики возможных осложнений, выбора метода необходимого лечения сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - повысить эффективность диагностики и лечения пострадавших с ранениями и травмами почек в мирное время и в современных военных конфликтах.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить частоту ранений и закрытых травм почек в современных военных конфликтах при применении различных видов оружия, провести анализ способов и сроков эвакуации раненых и пострадавших с повреждениями почек в специализированные лечебные учреждения, определить наиболее целесообразный объем внутривенных инфузий при противошоковой терапии.
-
Определить перечень основных современных диагностических методов наиболее информативных при обследовании пострадавших с ранениями или закрытыми травмами почек на этапах медицинской эвакуации.
-
Оценить выраженность и обратимость морфологических изменений паренхимы почки в зависимости от тяжести ранения или закрытой травмы;
определить степень влияния морфо-функциональных изменений почек на тяжесть общего состояния пострадавших и исход лечения.
-
Изучить функциональное состояние поврежденных почек с учетом их сегментарного строения при различных по тяжести морфологических изменениях в раннем и позднем посттравматическнх периодах.
-
Разработать клиническую классификацию травм и ранений почек с учетом степени выраженности функциональных нарушений и особенностей современной боевой травмы;
-
Определить показания к оперативному лечению, в том числе к выполнению органосохраняющих операций с применением отечественной композиции "Капрофер" при ранениях и травмах почек.
-
Разработать рекомендации по комплексной медикаментозной терапии в раннем и позднем посттравматических периодах и диспансерному наблюдению за пострадавшими с травмами и ранениями почек.
-
Изучить возможности заживления мочевых свищей с помощью алло-генных культур роста фибробластов.
Научная новизна исследования заключается в том, что нами установлено наличие закономерных изменении анатомо-функционального состояния почек, играющих чрезвычайно важную роль в клинике ранении и травм почек. На основе впервые установленных комплексных данных разработана методика рационального диагностического поиска, определен оптимальный объем лечения и реабилитации в носттравматическом периоде, которые отличаются от существующих более высокой эффективностью.
На основе анализа проведенных исследований впервые дана характеристика причин неудач как консервативного, так и оперативного лечения раненых и пострадавших с повреждениями почек, выработаны конкретные показания и противопоказания к органосохраняющим операциям на почках и к иефрэктомии, оптимальные сроки их выполнения.
Разработан алгоритм комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших с травмами и ранениями по-
чек для определения тяжести морфологических повреждений и функциональных нарушений.
Впервые изучены возможности современных лучевых методов для раннего определения степени тяжести морфо-функциональных нарушений при закрытых травмах и ранениях почек.
Оценена эффективность цветного дуплексного сканирования сосудов почки и динамической нефросцинтиграфии в оценке и прогнозировании динамики функциональных изменений при повреждениях почек.
Основываясь на проведенных исследованиях, оценена зависимость степени выраженности морфологических и функциональных изменений почки от вида и тяжести закрытых травм и ранений, их корреляция, изучены возможности регрессии этих изменений при повреждениях различной тяжести с учетом сегментарного строения почек.
Разработана классификация травм и ранений почек, позволяющая в ближайшем, после травмы, периоде оптимизировать диагностический процесс, определить тактику консервативного или оперативного лечения с учетом особенностей применения современного оружия.
Определен комплекс лечебных мероприятий, повышающий эффективность консервативного и оперативного лечения при закрытых травмах и ранениях почек с использованием современных лекарственных препаратов и новых подходов к выбору способа оперативного вмешательства.
С учетом современных методов и средств восстановительной медицины разработаны рекомендации по реабилитационному лечению, диспансерному наблюдению пострадавших после ранений и закрытых травм почек.
По предложенному комплексу диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий практическая значимость работы заключается в том, что результаты проведенных исследований используются в ежедневной практике урологаческих отделений военно-лечебных учреждений и могут быть рекомендованы для применения во всех лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи.
Практическая важность проведенных исследований состоит в создании алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших, который позволяет уже в раннем посттравматическом периоде определить степень выраженности повреждений почек и их влияние на состояние всего организма.
Высокоинформативные возможности современных лучевых методов диагностики травм и повреждений почек позволяют рекомендовать их обязательное использование при оценке тяжести повреждений при травмах и ранениях почек уже на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.
Цветное дуплексное сканирование сосудов почек является наиболее информативным современным методом ранней диагностики нарушений регионарной почечной гемодинамики при ранениях и закрытых травмах почек. Этот метод позволяет распознать объем и глубину поражения паренхимы и распространенность раневого процесса на парапефральную клетчатку, что в значительной степени помогает определить тактику лечения.
Обратимость функциональных изменений, даже при тяжелых повреждениях почек, значительных разрушениях паренхимы при их ранениях и закрытых травмах делает возможным выполнение органосохраняющих операций уже на этапе квалифицированной хирургической помощи, если позволяет боевая обстановка и имеются хирурги, способные выполнить такие операции. На этапе оказания специализированной медицинской помощи, как правило должны выполняться органосохраняющие вмешательства а иефрэктомия должна быть исключением.
Разработанный, с учетом выявленных патогенетических особенностей течения раневого процесса, комплекс противошоковых мероприятий, интенсивного консервативного лечения и оперативных вмешательств у раненых на этапах оказания медицинской помощи позволяет повысить эффективность лечения на всех этапах оказания медицинской помощи.
Усовершенствованы рекомендации по реабилитационному лечению, рекомендованы принципы диспансерного наблюдения и объем контрольных обследований пациентов после травм и ранений почек.
Разработанная классификация ранений и закрытых травм почек позволила оптимизировать лечебно-диагностический процесс при оказании медицинской помощи этой категории пострадавших.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Общая частота ранений и закрытых травм почек достигает 3% от всех повреждений в мирное время и возрастает в 2-3 раза во время ведения боевых действий в локальных военных конфликтах современности. В 70,6 % случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и требуют оказания неотложной помощи в ближайшие часы после травмы.
-
Консервативное лечение закрытых повреждений почки целесообразно при ушибе или разрыве почки без повреждения фиброзной капсулы и чашечно-лоханочной системы, при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего, отсутствии признаков нарастания околопочечной урогематомы и признаков продолжающегося кровотечения.
-
При оперативном лечении ранений и закрытых травм почек на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в большинстве случаев возможно выполнение органосохраняющих операций (ушивание раны, резекция почки, наложение сосудистого шва, нефростомия), если позволяет состояние пострадавшего и условия боевой обстановки.
-
Оптимизация лечения раненых и пострадавших с закрытой травмой почки достигается:
использованием новой рабочей классификации травм и повреждений почек;
использованием современных лучевых методов диагностики и оценки функционального состояния почек (выделительная урография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная то-
мография, цветное дуплексное сканирование, динамическая нефросцинти-графия);
- использованием комплекса консервативных и оперативных методов лечения с учетом патогенетических особенностей течения раневого процесса.
-
В случаях выявления повреждений паренхимы почки, не проникающих в чашечно-лоханочную систему, следует отдавать предпочтение консервативным методам лечения и активному динамическому наблюдению за пострадавшими.
-
Обоснование показаний и принципов выполнения операций при ранениях почек должно строиться на максимально органосохраняющих позициях.
-
Оперативное лечение при закрытых травмах почек должно выполняться только при наличии объективных признаков развития угрожающих жизни пострадавшего осложнений.
-
Нефрэктомня, как метод хирургического лечения при ранениях и закрытых травмах, может применяться только в случаях отрыва почек от почечной ножки или размозжения почек с полным отсутствием кровотока в сегментарных артериях.
-
Цветное дуплексное сканирование и динамическая нефросцнн-тиграфия в комплексе с изучением динамики лабораторных показателей является наиболее информативными методами оценки функционального состояния почек в позднем посттравматическом периоде.
Реализация результатов псследования.
Результаты работы внедрены в практику следующих военно-лечебных учреждений:
- медицинские отряды особого назначения во время оказания меди
цинской помощи раненым в период ведения боевых действий в Чечне 1994-
96 г.г;
Российская военно-медицинская академия, г. С.-Петербург;
ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, г. Москва;
3 ЦВКГ им. А.В. Вишневского, г. Красногорск;
7 ЦВНИАГ, г. Москва;
32 ЦВМГ, пос. Купавна, Московская область.
Результаты работы используются в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений Министерства обороны РФ по циклам "Урология" и "Хирургия" в клинике урологии Российской военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), на кафедрах урологии, хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва)..
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской конференции урологов (г. Москва, декабрь 1998 г.) в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, на заседании научно-методического совета ГВКГ имени Н.Н. Бурденко (10 февраля 1999 г., протокол № 1), на совместном заседании сотрудников кафедры урологии Военно-медицинской академии и урологического центра ГВКГ имени Н.Н. Бурденко (г. С.-Петербург, 15 марта 1999 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликована 31 научная работа в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.
По материалам исследования разработаны и внедрены 11 рационализаторских предложений в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 1994-98 гг.
Получены приоритетные справки во Всероссийском научно-исследовательском институте государственной патентной экспертизы на 3 патента (1997-98 гг.) на изобретения.
Структура и объем диссертации.