Ранение живота мирного времени с повреждением тонкой кишки (клинико-экспериментальное исследование) Корабельников, Александр Иванович

Введение к работе

Улучшение результатов хирургического лечения проникающих ранений живота является одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Число пострадавших с открытой травмой живота значительно возросло в связи с ростом преступности.

Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет от 1 до 4% всех травм (Вагнер Е. А., Фнрсов В. Д., Урман М. Г. и др. 1980; Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков В. С, 1988) или от 52 до 75% повреждений живота мирного времени, причем в отличии от ранений военного времени колото-резаные раны достигают 94 % (Волков И. К., с соавт., 1980; Мамедов И. М., Алиев С. А., 1984; Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Рудаков Б. Я. и др. 1984). Диагностические ошибки при проникающих ранениях брюшной полости достигают 6,9 — 16% (Долинин В. А., 1975; Пермннова Г. И., Азсм С. Ю., 1988).

— 1 —

Частота ранений тонкой кишки при открытой травме живота мирного времени колеблется от 17.4 до 31,9% (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., 1986; Земсков В. С. с соавт., 1987; 1980; /.С/С ij /j Al-^CU^ 1988) и является одной из наиболее частых причин оперативных вмешательств. Зашивание ран тонкой кишки выполняют в 82%, в остальных — резекцию кишки (Клеппер Г. А. с соавт., 1980; Утешев Н. С. с соавт., 1983; Комаров И. А., Дубовиков Г. В., 1987; 1&Єу /f'. Af< СЇ' Otf., 1988).

Осложнения в послеоперационном периоде развиваются от 8 до 25% (Комаров Б. Д., Покровский Г. А., 1973; Прошунпн К. Т. с

соавт., \vn\lotifaf& Xfielccf._t тчфе^Мег Е, p. et Ш

1984; ferflCltlofeg Xd^L.tt0С(^У^Ц- По сборной статистике несостоятельность кишечных швов и анастомозов тонкой кишки наблюдается в 11% (Сигал М. 3., Ромазанов М. Р., 1987). Частота спаечной болезни достигает 31,1 % (Набисв С. М..., 1976).

Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени остается высокой и колеблется от 4,8 до 31% (Абакумов М. М. с соавт., 1979; Боброва Н. В. с соавт., 1980; Перминова Г. И., Азем С. Ю., 1988). При выполнении релапаротомий по поводу несостоятельности кишечных швов летальность повышается до 51 — 71% (Петров В. И. с соавт., 1983; Лещенко И. Г., Панов Ф. И., 1988; КсвШЗеК., т7\Шю/&Шв$№ЄҐ<&,№&).

В лечении ранений живота до енх пор нет единых принципов диагностики характера ранения, определения повреждения внутренних органон.

Для установления проникающего ранения брюшной стенки определяющее значение имели первичная хирургическая обработ-

— 2 —

ка п ргснзпп рапы, примечается также вульнерограцпіг, ,-і!а~"о-'тн-'есісія ценность котором до:тнгает 87% (К.чіцков~кпГі А. Н. с еоапт. 1Э78 и др).

П)::і проникающих ранениях живота мирного времени до 48% раненых не имеют повреждения рчутоепних органов, исходя m чего^ .її Є/7?е/ft'&< //^(1987) рекомендовал днагностп четкое наблюдение за больными с проникающими ранениями живота, выполняя операции лишь в случае появления клиники перл -точита, однако еще Г. Мопдор (1937) называл динамическое ца-бчотеппе в ожидании появления пернтопиатьных симптомов бе~-емысншел и рекомендовал при установлении проникающего ранения живота немедленную операцию.

В последнее время широкое распространение при епкрыто"^-травме живота получил лапароцептез с промыванием бглошчоч полости п исследованием промывной жидкости на количество форменных элементов крови (Беркутов А. Н. с соавт.. 1976; Горигсов С. 3., Валков В. С. 1978; Лупешіч Э. В. с соавт.. \$Sb\*/fr*S0eS7 _а -fV/^/,1980; /-^^/.,1980), по по мненню/>. 0#W (1984), диагностическая ценность метода при открыто;"! тревче живота не презьнпаст 70%.

Общепринятая тактика при установлении проникающего характера ранения живота в настоящее время — экстренное чревосечение (Шапошников 10. Г. с соавт., 1984 и др). Однако при проникающих pane!;.':;;-', живота мирного времени чисто чадра ньк лаплрото.мпн достигает -18% (Волков ІЗ. К. с соавт., 1981:.^/^^-0/Г0?Ь. e^Gf.)982 J/ІаиЄ///. .^/^,1985), провсдЛ-ые. соглено прннятгл"! тактике, лапаротомии при отсутствии повреж-де'Ч'п внутренних органов являются диагностическими, пончо^-: осложнения после выполнения диагностических лапаротомпіі до стпгтют 11% (Пермпнева Г. И., Азем С. 10., 1988; /^^///^

г* of*,¹⁹⁸⁸)^- ^

Высокая частота повреждении тонкой кишки при открыто! гренсме живота, большое число диагностических ошибок и отсутствие достоверных методов ох пртче-дпнепо тчхн прочпкагоцчч: рзнечнн, значительное количество споелеопеолчлолпч-г-: осчуж'-с-нш, нссестоятсчьпости кишечных и;гд;в и анастомозов и высока;; тостеэперацпопнал летальность служат осіргч'чиєч гстсчаппв-^гс^-;;;с)іі разработки данной проблемы. Таким об,;ач>ч ;:о-ч тече-'не реечни :;пт.;ится древнейшим раздетом ччресгнч. ^- -обходим 'i.i тчненшнь лоп -к эффективных и доступных н; :рочочу кругу трзхтпче кис врачей способов днгзкотнхч н "елечня проникіїз-ц'іл ранений живота мирного времени с повреждением точкой

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с проникающими ранениями живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

Задачи работы:

1. Изучить диагностическую ценность вульнерографип в различных вариантах и разработать оптимальный вариант диагностики проникающих ранений брюшной стенки.

2. Определить возможности лапароскопии для установления наличия или отсутствия повреждения внутренних органов при проникающих ранениях живота.

1. Изучить виды кишечных швов и разработать оптимальный для зашивания ран тонкой кишки, с использованием прецизионной техники.

2. Изучить виды межкишечных анастомозов и разработать оптимальный вариант для выполнения резекции кишки в условиях перитонита.

3. Разработать способ профилактики послеоперационных парезов.

Предложен новый способ экспресс-диагностики проникающих ранений брюшной стенки — вульнеромапометрия (заявка на изобретение № 9343948/14/183664). Диагностическая достоверность которого превышает существующие способы диагностики, достигая 96,4%.

Доказана высокая эффективность диагностической лапароскопии при проникающих ранениях живота, которая позволила ) 88,5% раненых установить диагноз и в 17% отказаться от диаг постнческон лапаротомии. Установлены показания к лапароско пни при открытой травме живота.

Разработаны и внедрены 3 новых способа однорядного двух плоскостного шва для зашивания ран тонкой кишки (заявка и; изобретение К» 4145920/14/155626 с приоритетом от 10.11.86 г., по ложителыюе решение на выдачу А. С. № 4195694/14/28270), пред ложенные швы характеризуются более высокой прочностью ! биологической герметичностью,

Предложен новый способ футлярного межкишечного анасто моза для выполнения в условиях перитонита (А. С. № 1367951) особенность которго заключается в заживлении каждого ряд; швов, как независимого анастомоза, что обеспечило сниженн частоты несостоятельности в эксперименте с 28,5% до 8,3%- Уточ пены показания к резекции кишки при открытой травме живота.

Разработан новый способ исследования биологической герме

—4—

тичности кишечных швов в эксперименте (заявка па изобретение № 4434531/14/ 064706 от 25.04.88 г.), получено положительное решение на выдачу А. С, способ позволяет вести исследование в динамике у одного и того же животного, что обеспечивает высокую достоверность исследования.

Впервые проведена морфометрическая оценка межкншечпых анастомозов и зашитых ран тонкой кишки, что позволило установить объективный фактор оценки заживления и надежности кишечных швов в эксперименте. Разработан новый способ забрю-шинной катетеризации для проведения перманентной блокады за-брюшипных нервных сплетений (А.С, № 1431743) с целью профилактики послеоперационных парезов, эффективность способа достигает 96,4%.

Разработана диагностическая программа, включающая наряду с оценкой клинических данных проведение инструментальных исследований в два этапа: первый — определяет проникающий или непроникающий характер ранения брюшной стенки с помощью вульнероманометрии, второй — применение диагностической лапароскопии, позволяющей при отсутствии повреждения внутренних органов отказаться от выполнения диагностической лапарото-мни.

Полученные доказательства высокой диагностической ценности вульнероманометрии позволили внедрить этот способ диагностики как основной, при определении характера ранения брюшной стенки.

Применение лапароскопии у пациентов с проникающими ранениями живота позволило отказаться от выполнения диагностической лапаротомии при отсутствии повреждения внутренних органов.

Внедрение более надежных видов кишечных швов и анастомозов, в условиях перитонита, способствовало снижению послеоперационной летальности и улучшению результатов лечения.

Применение забрюшиинон катетеризации и перманентной блокады зоны верхне-брыжеечного сплетения в сочетании с ранней активизацией больных в послеоперационном периоде способствовало профилактике послеоперационных осложнений, более быстрой и полной реабилитации больных.

1. Диагностическая программа при ранениях живота, включающая клиническое исследование, вульнероманометрию и лапароскопию предупреждает диагностические ошибки и позволяет максимально ограничить число диагностических лапаротомии.

-5—

2. Оптимальный способ запитання ран тонкой кпінхп — одно
рядный двухъярусный вертнкалыю-горнгонтальпый кишечный
ш.-D встык характеризующийся высоко;; механической проч
ностью и биологической герметичностью, при резекции топкой
кишки с условиях перитонита эффективен футлярный ппвагнпа-
циопный анастомоз.

3. Профилактика послеоперационной динамической
ккшсчпоіі непроходимости и п е с о с т о Я Т С Л Ы! О С T И кпшеч-
;.ых шсов достигается забрюшинпой катетеризацией с псрма:х:;т-
і:оїї новоканновон блокадой верхпе-брыжеечного нервного спле
тения.

4. Разработанная система, включающая дпагкостпхо-тактпче-
cicvic программу, усовершенствованные способы хирургических
вмешательств на топкой кишке и профилактики послеоперацион
ных осложнений, обеспечило заметное сокращение летальности,
числа осложнении, сроков лечения и эффективную социально-
трудовую реабилитацию пострадавших.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По результатам исследований получено 4 авторских свидетельства на изобретение, подано 3 заявки на изобретения (приоритетные справки №№4159975(14) 155625; 4145920 (14)" 155626; 9343048 (14) 183664, 9 рационализаторских предложении. Результаты диссертационной работы внедрены в практику больниц Карагандинской, Кустананской, Кокчетавской, Алма-Атинской, Джезказганской областей, включены в Республиканский план внедрения МЗ КазССР. Основные положения диссертации используются в лечебном и учебном процессах Карагандинского, Курского, Актюбипского медицинских институтов, Алма-Атинского ГИДУВа, Киргизского медицинского института.

Выпущены методические рекомендации и 4 информационных листка. На ВДНХ КазССР в 1988 г. работа «Способ лечения повреждении кишечника» была награждена Дипломом I степени и включена в постоянную экспозицию.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Неотложная хирургия» совместно с Республиканской научно-практической конференцией хирургов Таджикистана (Душанбе, 1984), научно-практических конференциях Карагандинского государственного медицинского института (Караганда, 1985, 1986). IV съезде морфологов республик Средней Азии и Казахстана (Алма-Ата, 1988), заседании областного общества хирургов (Караганда, 1988), заседании городского общества хирургов (Балхаш, 1988), республиканской кои-

—6—

ференцші «Современные методы детокснкации при неотложной хирургии и осложненной травме» (Алма-Ата, 1S88), XXI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Краснодар, 1938), на межкафедральнон конференции хирургов Карагандинского государственного медицинского института (Караганда, 1988), па Всесоюзной конференции хирургов (Ереван, 1989).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 статен в журналах, 5 тезисов ст е-здов, пленумов, конференции, симпозиумов, 4 статьи в сборниках научных работ, 4 информационных листка и 1 методические рекомендации.

Диссертация изложена па 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка основної"! использованной литературы 481 (отечественных источников — 311, зарубежных — 140). Диссертация содержит 6 таблиц и 96 рисунков.