Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Симультанные операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. (обзор литературы) 11
1.1.Определение, классификация симультанных операции 11
1.2. Лапароскопические симультанные операции 19
1.3.Комбинированные симультанные лапароскопические операции 28
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1.Характеристика собственного клинического материала 32
2.2. Методы исследования 38
2.2.1.Клиническое исследование 38
2.2.2. Инструментальные методы исследования 40
2.2.3.Методики операции 42
Глава 3.Результаты собственных исследований 46
3.1. Результаты клинического исследования 46
3.2. Результаты лабораторных исследований 46
3.3. Результаты УЗ метода исследования 48
3.4 Результаты ЭГДС, ЭКГ, ФВД в плане предоперационной подготовки больных 51
Глава 4. Миниинвазивный симультанные операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости 55
4.1.Симультанные лапароскопические операции 56
4.2.Симультанные лапароскопические операции в сочетании с минилапаротомным доступом 65
4.3. Симультанные операции из единого лапароскопического доступа 73
4.4.Ближайшие послеоперационные результаты 80
4.5. Социально-экономический аспект симультанных операций 87
Заключение 91
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Лапароскопические симультанные операции
- Результаты ЭГДС, ЭКГ, ФВД в плане предоперационной подготовки больных
- Симультанные операции из единого лапароскопического доступа
- Социально-экономический аспект симультанных операций
Введение к работе
Актуальность. Сочетанная или симультанная операция (СО) - это одновременное выполнение двух или более самостоятельных операций по поводу различных заболеваний. Первое сообщение об одномоментном выполнении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius 11 -летнему ребенку произвел аппендэктомию и грыже сечение. В отечественной литературе в 1932 г. Вишневский А.В сообщил о выполнении из люмботомного доступа под местной анестезией правосторонней нефрэктомии пионефротически измененной почки, холецистэктомию и правосторонней гемиколэктомии.
Понятие «симультанная операция» было введено в медицинскую литературу S.Roleff (1970) и М. Reiffersceid (1971).в русскоязычной литературе впервые этот термин был использован Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер в (1976). Симультанными авторы назвали операции, одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний.
По данным ВОЗ, у 20-30% больных, госпитализированных в хирургические отделения, выявляются сочетанные заболевания органов брюшной полости, из них лишь у 4-6% больных выполняются СО. Наиболее часто из сочетанных заболеваний органов брюшной полости отмечается сочетание ЖКБ и гинекологических заболеваний органов малого таза 12-45%, триада Кастена в 15-25% случаях, у 11,8-16,5 больных с грыжей передней брюшной стенки выявляются другие хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют одновременной хирургической коррекции [Альтмарк Е.М., 2007, Аль Бикай Рами А.А.,2009, Лебедева Е.А.,2010, Кочкин А.Д., и др. 2013].
Такие высокие показатели диагностируемых сочетанных заболеваний ставят хирургов и анестезиологов перед решением непростой задачи - возможности одномоментной коррекции сочетанной патологии, Неоспоримым преимуществом СО является одновременное устранение двух или более хирургических заболеваний, оперативное лечение которых откладывалось на более поздний срок, устраняется риск повторного наркоза и его осложнений, отпадает необходимость в повторном обследовании и предоперационной подготовке [Фёдоров В.Д, 2000, Галлямов Э.А., и.др. 2008, Тимурбулатов В.М., и др, 2016, Дронова В.Л., и др. 2013, Рахматуллаев Р., ир.2014, S. Sinno et.all, 2012, Hart S, 2010].
Однако, сдерживающим фактором является существенное увеличение продолжительности оперативного вмешательства, высокий риск операции у больных с сопутствующими заболеваниями жизненно-важных органов. Развитие новых технологий в медицине, физике и кибернетике способствовало появлению нового направления в медицине – эндовидеохирургии. Широкие возможности лапароскопических операций при СХЗ органов брюшной полости привлекают все больше сто-3
ронников их внедрения в практическую медицину [Кащеев В.И.,2006, Ханов В.О. 2008, Брехов Е.И., 2010, Галимов О.В, и др. 2010, Assalia A.,et.all, 2012].
Однако, многие вопросы данной методики операции остаются спорным и до конца не решенными. Например, в доступной литературе отсутствуют всеобъемлющие классификации СХЗ, имеются единичные сообщения о сочетании ЛС методики при СО с минилапаротомным доступом. Практически нет данных о применении ЕЛД при СО, не до конца разработаны технические аспекты выполнения симультанных лапароскопических операций и их этапности [Старков, Ю.Г., 2010, 2011, Шумкина Л.В.2013,Федоров А.В., и др. 2013, Erbella, J, 2010, Fransen, S. 2012, Jun Ma, 2011].
В связи с вышеизложенным, на современном этапе развития абдоминальной хирургии весьма актуальным является разработка технических аспектов выполнения СЛО, их этапность выполнения, и возможность и целесообразность сочетания лапароскопического метода операции с минилапаротомным доступом.
Цель исследования
Улучшение результатов симультанных операций при СХЗ органов брюшной полости с применением миниинвазивных технологии путем оптимизации технических аспектов их выполнения.
Задачи исследования
-
На основании УЗ методов исследования и других критериев клинического исследования, определить показания и этапности к выполнению СО при СХЗ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и отдаленных органов;
-
Разработать технические аспекты и показания к выполнению СЛО в сочетании с минилапаротомным доступом при СХЗ органов брюшной полости и/или органов забрюшинного пространства;
-
Определить возможности и целесообразность выполнение СО из единого лапароскопического доступа
-
Определить социально – экономические аспекты симультанных операций.
Научная новизна
На основании клинических критериев и данных УЗ исследования определены показания к выполнению симультанных лапароскопических операций и их сочетанию с минилапаротомным доступом.
Разработаны и оптимизированы технические приёмы СЛО в сочетании с минилапаротомным доступом.
Впервые определены показания, возможности и целесообразность выполнения симультанных операций из единого лапароскопического доступа. Разработаны профилактические меры, направленные на
уменьшение вредного воздействия напряженного карбоксиперитонеума путем внедрения в практику комбинированных методик СО, т.е. сочетание ЛС методики с минилапаротомным доступом. Определена социально-экономическая эффективность СЛО.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику результатов исследования, т.е симультанных лапароскопических операций и их сочетание с минила-паротомным доступом, когда нет возможности завершить операцию ЛС методикой, позволяет существенно расширить показания к оперативному вмешательству и сократить продолжительность оперативного вмешательства, тем самым уменьшая вредное воздействие напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательную систему.
Полученные результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и эндохирургических отделений стационаров.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение УЗ методов исследования и других критериев клинического исследования больного с учетом шкалы ASA позволяет определить показания и противопоказания к выполнению СЛО у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;
-
Симультанные лапароскопические операции в сочетании с мини лапаротомным доступом при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости позволяют существенно расширить показания к оперативному вмешательству и уменьшить вредное воздействие напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательную систему за счет уменьшения продолжительности оперативного вмешательства, позволяя тем самым существенно улучшить результаты хирургического лечения.
3. Выполнение СЛО из единого лапароскопического доступа у
определенного контингента больных, особенно при сочетании ЖКБ с
пупочной грыжей и\или спаечной болезнью, позволяет произвести опе
ративное вмешательство с меньшей степенью травматичности.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены сбор и анализ литературы, статистическая обработка и анализ клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в обследовании больных, проведении операций в том числе самостоятельный и послеоперационном ведении больных с ОКХ.
Апробация работы
Основные положения диссертации, обоснованные результатами
проведенных исследований, доложены на: годичной научно-
практической конференции молодых учёных и студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино
«Проблемы и достижения современной медицины», посвященной 20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), XYI-XYII-XYIII-XIX (2013, 2014, 2015, 2016, Москва) cъезде эндоскопических хирургов России, XII съезде хирургов России (Ростов- на-Дону, 7-9 октября 2015), на международной конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014). На межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2017) протокол №4, 30-июня.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 13 таблицами. Указатель литературы включает 143 источников, из них 86 отечественных и 57 иностранных.
Лапароскопические симультанные операции
В конце ХХ и в начале ХХI века в связи с внедрением в клиническую практику малоинвазивных методов операций, особенно лапороскопической методики, улучшение анестезиологического и реанимационного пособия, появление современных диагностических методов исследования таких как: УЗИ, МРТ, КТ, - отмечается возросший интерес к данной проблеме. Развитие новых технологий в медицине, физике и кибернетике способствовало появлению нового направления в медицине-эндовидеохирургии. Этому предществовал целый ряд открытий в области медицинской техники, включающий разработку и апробацию нового инструментария и видеоскопического оборудования Оценив по достоинству возможности лапароскопических операций, хирурги вновь вернулись к вопросу симультанных операций. Внедрение в клинику более усовершенствованных методов обследования больных, таких как УЗИ, КТ, МЯР, в комплексе с широким применением новых эндоскопических технологий позволили в значительной степени улучшить качество диагностики состояния различных органов и систем [1,2,5,10,19,22,24,36,47,50,82,87,89,91,103,109,126].
По данним литературы при использовании диагностических возможностей лапароскопии достаточно часто выявляется патология двух и более органов брюшной полости и малого таза, требующая хирургической коррекции. В таких клинических наблюдениях возникает необходимость выполнения нескольких одномоментных, или так называемых симультанных операций (СО), которые позволяют избавить пациентов от повторных вмешательств, уменьшая сроки нетрудоспособности и количество возможных послеоперационных осложнений [2,4,5,21,35,43,62,88,91,129].
В настоящее время, в связи с внедрением в клиническую медицину новой, перспективно развивающейся технологии - эндохирургии, стало возможным выполнение СО с минимальной степенью травматичности, исключая многие негативные моменты традиционных симультанных операций. Симультанные лапароскопические операции (СЛО) лишены ряда осложнений ТСО, риск развития спаечной болезни минимальный. Кроме того, нельзя не учитывать значительный социально -экономический эффект при выполнении СЛО, который складывается из средств, сэкономленных за счет однократного стационарного и амбулаторного лечения[8,13,17,20,36,40,46,48,56,86,97,110,117,119,136,139].
Симультанные лапароскопические операции (СЛО) являются перспективным направлением хирургии. Они позволяют с минимальной травматичностью избавить больного от двух или нескольких недугов, не прибегая к повторным операциям, в рамках одного анестезиологического пособия, сохраняют его психику, сопровождаются высоким медико-социальным эффектом [1,2,63,65,66,72,78,101,104,133,137].
Так, по данным исследования Альтмарк Е.М. (2011), средняя длительность койко-дней при лапароскопических операциях составила 4,5±0,9 дня, при симультанных вмешательствах этот показатель достоверно не увеличился и составил 4,9±1,1 При выполнении симультанных операций традиционным способом средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 14 дней. Сравнение данных показателей в исследуемых группах свидетельствует о том, что выполнение дополнительных этапов лапароскопического вмешательства не приводит к увеличению послеоперационного койко-дня, а операции, выполненные открытым способом, увеличивают сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза [2].
Неоспоримое преимущество СЛО по сравнению с традиционными СО неодократно доказано во многих исследованиях, что и оказалось весьма эффективным при расширенных объмах СО Для оценки степени тяжести СЛО большинство авторов пользуются следующими клиническими параметрами: продолжительность операции и послеоперационного периода, сроки реабилитации, степень выраженности болевого синдрома, степень нарушения функции жизненно важных органов [2,5,9,22,26,32,35,40,86,90,119,123,125, 131,139,143].
Оценивая тяжесть, продолжительность оперативных вмешательств и непосредственные результаты СЛО, большинство авторов приходят к следующему выводу:
1.СЛО является малотравматичной по сравнению с традиционной СО;
2.Применение видеолапароскопической и малоинвазивной технологии позволяет расширить показания к выполнению СО;
3.СО, одним из этапов которого является лапароскопический метод, должны являтся методикой выбора, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми фоновыми заболеваниями;
4.СЛО должны быть максимально безопасными для больного, что подрзумевает длительность оперативного вмешательства менее 3 часов.
Данная цель достигается за счет уменьшения количества троакарных проколов, уменьшения продолжительности периода напряженного карбоксиперитонеума, а также благодаря применению рациональных техических приёмов, рациональной эргономики при работе ручными инструментами с применением сшиваюших аппаратов [2,9,12,16,20,26,32,40,50,52,57,73,139,140,141].
К сожалению, СЛО выполняются в крупных эндохирургических центрах, оснащенных современным медицинским оборудованием. В клиниках периферии и/или в районных и городских больницах данные операции или не выполняются или выполняются в единичных случаях,причинами этому являются:
1. недостаточная материально-техническая оснащённость;
2. Несовершенство и\или недостаточная оснащенность видеолапароскопических стоек;
3. дороговизна видеолапароскопических стоек и самого оперативного вмешательства;
4. недостататочность высококвалифицированных кадров в области эндовидеохирургии;
5. сложность выполнения СЛО, требующая прецизионную и ювелирную технику оперирования от хирурга [2,43,56,78,91].
По данным литературы основными критериями при отборе больных к СЛО при СХЗ органов брюшной полости являются показатели интегральной шкалы оценки состояния и прогноза SAPS1 (пациенты с количеством баллов от 0 до 11), а также на основании градации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов NYHA (больные с нарушениями I-II групп). После оценки состояния больного по шкалам SAPS1, NYHA по суммарной сложности сочетанного оперативного вмешательства, которая не должна превышать 15 баллов, определяется оптимальный состав операционной бригады и этапность выполнения хирургической коррекции [5,10,16,20,41,52,73,97,121,140].
Первые сообщения о лапароскопических СО появились в начале 1990-х годов, R.J Lanzafame (1993) у двух больных выполнил лапароскопическую холецистэктомию и традиционную герниопластику.
Опубликованы работы о сочетании удаления кист паренхиматозных органов и выполнения операций на органах брюшной полости и малого таза [21,27,34,104,108]. В настоящее время эти вмешательства с использованием лапароскопической техники производятся в большинстве клиниках, однако широкого распространения они не имеют. Число сообшений о результатах сочетанных операций с использованием лапароскопической техники невелико, чаще авторы приводят описание клинических наблюдений [2,3,5,10,16,30,31,116,117]. При лапароскопических СО многие авторы используют стандартную геометрию портов для каждого вмешательства отдельно, не придавая большого значения удвоению числа проколов брюшной стенки. В таких ситуациях целесообразным является использование «мигрирующего порта», который при стандартных симультанных вмешательствах позволяет снизить количество трокарных доступов, позволяя тем самым произвести СО менее травматично. Наряду с простой демонстрацией опыта выполнения этих вмешательств и количественно-качественной характеристикой сочетания лапароскопических операций, в некоторых публикациях стали появляться работы с глубоким анализом возможностей лапароскопической техники в проведении симультанных операций, появились первые классификации, алгоритмы тактики лапароскопических методов лечения сочетанной патологии [5,16,26,52,59,64,74,82,86,113,116].
Результаты ЭГДС, ЭКГ, ФВД в плане предоперационной подготовки больных
Фиброгастроскопия по показаниям нами проведена у 126 (78,8%) больных, исследование проведено совместно с врачом – эндоскопистом высшей категории А.М. Абдуллаевым, при этом использовали гибкий фиброгастроскоп производства «Olimpus» (Япония). Из числа обследованных у 7 больных установлено пролабирование кардиального отдела желудка - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 85 - хронический гастродуоденит, у 29 - больных язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии ремиссии.
При ЭКГ исследовании у 2 больных выявлена стенокардия напряжения. Этим пациентам дополнительно было проведено ЭХО допплерография в условиях Республиканского кардиологического диспансера. После соответствующей терапии, проведенной совместно с кардиологом, произведено оперативное вмешательство.
При исследовании функции внешнего дыхания у 8 больных выявлена дыхательная недостаточность по смешанному типу I-II степени. Им проведена соответствующая предоперационная подготовка, включая инъекции дыхательных аналептиков.
Контрастную рентгеноскопию в положении Трендленбурга проводили преимущественно у больных с подозрением на скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. При этом из числа обследованных больных у 7 установлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Также контрастная рентгеноскопия была проведена и у больных с подозрением на хроническую дуоденальную непроходимость.
По результатам проведенного исследования, больным с сопутствуюшими заболеваниями жизненно важных органов с высоким риском оперативного вмешательства согласно классификации ASA проводили соответствубщий предоперационную подготовку. Совместно с соответствующими специалистами. При наличии гипертонической болезни назначали гипотензивный препараты, больным с обстуктивным бронхитом -ингаляции с ферментами (трипсин, хемотрипсин) и дыхательные аналептики. После повторного обследования определяли возможности и целесообразность выполнения оперативного вмешательства. У больных страдаюших сахарным диабетом отмечено повышение уровня сахара в крови, им было проведена терапия, направленная на нормализацию уровня сахара в крови. Следуют отметить, что среди обследованных больных декомпенсированная форма сахарного диабета не отмечечалось, лишь 2 больных являлись инсулинозависимыми.
Особую настороженность требовали больные с хроническим гепатитом, степень виремии которых корректировали медикаментозно до и после операции.
В заключение данной главы необходимо отметить, что по данным нашего исследования из числа обследованных, среди больных I группы СХЗ органов брюшной полости до операции были установлены у 53 (88,3%) пациентов, среди больных II группы у 46 (76,7%) и среди больных III группы - у 35 (87,5%) человек. Таким образом, у 134 (83,7%) больных СХЗ органов брюшной полости были диагностированы до операции, у остальных 26 (16,3%) были диагностированы во время диагностического этапа операции. Это такие СХЗ как: дивертикул Меккеля, хронический аппендицит, спаечная болезнь. Следует отметить, что наличие спаечного процесса вокруг червеобразного отростка, а также наличие плотных каловых камней в просвете нами расценивались как хронический аппендицит. При ретроспективном сборе анамнеза эти больные отмечали наличие неприятного ощушения и тупых болей в правой подвздошной области.
Всем больным в предоперационном периоде необходимо полноценное клиническое обследование: тщательный сбор анамнестических данных, клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. После интерпретации полученных значений необходимо произвсти коррекцию сопутствущих соматических заболеваний жизненно важных органов и оптимизировать объём предстоящего оперативного вмешательства.
Необходимо отметить особую диагностическую ценность УЗ исследования, которое, при локализации СХЗ в паренхиматозных органах, позволяет заранее планировать предстоящую симультанную операцию.
Соблюдение вышеуказанного правила позовляет в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде получить хорошие и удовлетворительные результаты у оперированных больных.
Симультанные операции из единого лапароскопического доступа
При выполнение оперативного вмешательства из ЕЛД положение операционной бригады менялось в зависимости от диагностированного СХЗ. При выполнении однопортовой холецистэктомии оперирующий хирург распологался между ног больного, ассистент слева, операционная сестра справа от пациента. При трансформации Sils в Sils+ оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент между ног пациента, операционная сестра справа от пациента. При операции на органах нижнего этажа брюшной полости хирург располагался слева от пациента, ассистент справа, операционная сестра слева от пациента.
Симультанные операции из ЕЛД при СХЗ органов брюшной полости нами выполнены у 40 больных. При этом у 23 (57,5%) больных ОХЗ являлись пупочные грыжи, которые сочетались: с ЖКБ - у 13 (32,5%) больных, с дивертикулом Меккеля – у 2-х (5%), с хроническим аппендицитом - у 5 (12,5%), у 3-х (7,5%) отмечено сочетание пупочной грыжи с непаразитарной кистой печени и спаечной болезнью.
У 17 (42,5%) больных ОХЗ являлась ЖКБ. В данной группе наиболее частыми СХЗ органов брюшной полости являлись: спаечная болезнь у 11 (27,5%) больных, послеоперационная грыжа передней брюшной стенки у 4 (10%), сочетание ЖКБ со спаечной болезнью и хроническим аппендицитом отмечено у 2 (5%) больных. При этом сочетание более 2-х СХЗ органов брюшной полости отмечено у 5 (12,5%) больных. До операции СХЗ органов брюшной полости диагностировано у 35 (87,5%) больных, у остальных 5 (12,5%) больных СХЗ органов брюшной полости выявлены во время диагностического этапа операции. Это прежде всего хронический аппендицит и часть больных со спаечной болезнью, этим больным выполнена вынужденная симультанная операция. В данной группе, в связи с наличием выраженного перипроцесса в области шейки желчного пузыря, и с целью наложения кисетного шва на купол слепой кишки для погружения культи червеобразного отростка, у 4 –х больных технологию «Sils» трансформировали в технологию «Sils» +, которая не противоречит принципам технологии Sils.
Выявление наличие спаечного процесса в области купола слепой кишки с вовлечением в процесс червеобразного отростка нами расценивался как хронический аппендицит. В таких случаях мы выполняли вынужденную СЛО, которую диктовала операционная находка.
Клинический пример. Больная К, 1956 г.р. история болезни № 45, поступила в ЛДЦ «Вароруд», 02.04.2016 г. с жалобами на периодические боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешности в диете, неприятные ощущения в правой подвздошной области. Из анамнеза болеет в течение последних 10 лет, лечилась по месту жительства с временным эффектом. Общее состояние при поступлении удовлетворительное, нормального питания, правильного телосложения. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, АД 120/70 мм. рт.ст., частота пульса 78 уд.в 1 мин., ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, в правой подреберной области при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность,также умеренной болезненность отмечается и на правой подвздошной области в положении на левом боку. На УЗИ брюшной полости желчный пузырь размером до 8,0х3,0х2,0 см, в просвете множество конкрементов в размере до 0,8х0,8 см. Общеклинические и биохимические анализы крови в пределах нормы.
На основании вышеизложенного установлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
03.04.2016. под в/в многокомпонентным наркозом + ИВЛ выполнено оперативное вмешательство. Произведен продольный разрез кожи до 3,0 см., обходя пупок слева. Под визуальным контролем установлен «Sils» port, инсуфляция СО2 до 12 мм. рт.ст., через рабочие каналы установлены инструменты для манипуляции. При обзоре брюшной полости печень обычного размера и консистенции, желчный пузырь размерами до 8,0х3,5х2,0 см, вокруг перипроцесс с большим сальником, холедох не расширен, в диаметре до 7,0 см (рис13).
В правой подвздошной области спаечный процесс между слепой кишкой и париетальной брюшиной, в процесс также вовлечен червеобразный отросток, операционная находка нами расценена как хронический аппендицит.
Первым этапом выполнена ЛХЭ, как наиболее простой этап, макропрепарат размещен в специальный контейнер (рис14).
Последним этапом выполнена экстракция макропрепарата через основной разрез, пластика пупочого кольца расширение оперативного доступа. Как видно из представленного клинического случая, данная операция из Sils трансформировалась в Sils+ для облегчения выполнения сложного этапа операции.
Течение послеоперационного периода гладкое, больная выписана на 3-и сутки на амбулаторное лечение. Количество койко-дней пребывания больного в стационаре составило 3 суток.
Таким образом, в данном клиническом случае нами успешно выполнена коррекция более 2-х СХЗ органов брюшной полости из ЕЛД. В связи с операционной находкой хронического аппендицита, мы были вынуждены установить дополнительный вспомогательный торакопорт в правой подвздошной области. Установка дополнительного вспомогательного торакопорта не противоречит технологии ЕЛД, большинство авторов рекомендуют установку дополнительного торокопорта при ЛХЭ из ЕЛД. Также по данной методике можно вполне успешно выполнять симультанное рассечение спаек в брюшной полости. Примером тому является следуюший клинический пример.
Больной Б, 1963 г.р., и.б №246, поступил в ЛДЦ «Вароруд» 19.06.2015г. с жалобами на боли в правом подреберье, которые приобретают приступообразный характер после погрешности в диете, горечь во рту, изжогу. Из анамнеза болеет в течение последних 6 лет, лечился по месту жительства без эффекта.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное, нормального питания, правильного телосложения. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, АД 120/70 мм.рт.ст., частота пульса 80 уд. в 1 мин., ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. УЗИ брюшной полости - желчный пузырь размерами до 10,0х3,0х2,0 см, стенки утощены, в просвете 2 конкремента размером до 1,8х1,2 см, со стороны общеклинических и биохимических анализов патологии нет.
На основании вышеизложенного установлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
20.06.2015. в плановом порядке под в\в многокомпонентным наркозом + ИВЛ произведено оперативное вмешательство. Разрез кожи до 3,0 см, обходя пупок слева. Установлен «Sils» port, инсуфляция СО2 до 12 мм. рт.ст., установлена оптическая система.
При обзоре брюшной полости печень обычного размера и консистенции, желчный пузырь размерами до 10,0х3,5х2,0 см, вокруг перипроцесс с большим сальником, холедох не расширен в диаметре до 7,0 см, множество плоскостных спаек между печенью и диафрагмой (рис 21). Через рабочие каналы Sils port установлены инструменты для манипуляции. Первым этапом выполнено рассечение спаек между печенью и диафрагмой, следующим этапом выполнена ЛХЭ (рис. 20).
Социально-экономический аспект симультанных операций
Для изучения экономического эффекта СЛО нами использована формула, предложенная В.В. Стрижелецким (2008), [71]. С учетом условий нашего региона данную формулу незначительно изменили, поскольку среди наших больных, работающего контингента было всего 8 (5%) человек. Формула В.В.Стрижелецкого выглядит следующим образом: ЭЭСЛО = (Тпо–Тсо)+((Впо–Всо) (ВП+Л1) Кр , где ЭЭСЛО — экономическая эффективность симультанных лапароскопических операций; Тпо — тариф за лечение, соответствующий по объему и длительности лечению при выполнении двух последовательных лапароскопических операций (сумма двух тарифов); Тсо — тариф за лечение, соответствующий по объему и длительности лечению при проведении симультанной операции; Ср –сроки реабилитации; СКД1 — средняя стоимость 1 койко-дня в отделении; N — количество одномоментно выполненных операций; Нобщ — суммарное время нетрудоспособности при последовательном выполнении изолированных операций; Нсо — длительность нетрудоспособности пациента при симультанной операции; Кобщ — общий койко-день при последовательном выполнении операций; Ксо — койко-день при выполнении симультанной операции; ПО — затраты на проведение предоперационного обследования; ДО — средняя стоимость дополнительной операции; Н — дополнительные затраты на проведение наркоза при последовательном выполнении изолированных операций.
Для определения эффективности проведенных СО нами проведен сравнительный анализ по группам таких показателей как: длительность СО, койко-день пребывания в стационаре, сроки реабилитации (табл. 13). Как видно из представленной таблицы, длительность СО по группам составила 81,18±5,08; 112,34±8,16; 91,43±7,14 мин. соответственно и была достоверно выше среди больных II группы. Средний койко-день пребывания больных в стационаре по группам составил 4,05±0,34; 5,62±0,38; 3,35±0,16 дня соответственно, и достоверно был продолжительнее среди больных II группы, что и связано с тяжестью перенесенных СО по комбинированной методике. Сроки реабилитации больных составили 16,24±1,54; 20,61±2,07; 14,28±1,37 дней, и были наиболее короткими среди больных III группы.
При определении экономической эффективности СО с учетом формулы В.В. Стрежелецкого, стоимость оперативного вмешательства вычисляли на основании методики расчета затрат на медицинские услуги в условиях ЛДЦ «Вароруд», утверждения Министерством здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан и согласования с Антимонопольным комитетом. При этом учитывается УЕТ (условная единица трудозатрат) медицинского работника, расчет на каждую хирургическую нозологию с учетом оперативного лечения, расходы на медикаменты, анестезиологическое пособие. Косвенные расходы включали в себя стоимость мягкого и твердого инвентаря, электроэнергию, амортизационный фонд здания и сооружения и другие хозяйственные расходы. Также учитывали расходы отдельно выполненных операций при наличии СХЗ, т.е. этапное хирургическое лечение.
Так, при проведении сравнительного расчета между СО и поэтапной операцией, средняя разница стоимости лечения составила 1600 сомони, а средний процент экономии составил 40%. Исходя из проведенного нами анализа, СО, кроме психологических, социальных и медицинских преимуществ, имеют несомненное экономическое превосходство перед этапным хирургическим лечением.