Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на эволюцию способов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 12
1.1 . История развития хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы (исторический обзор) 12
1.2.Последствия оперативного лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки методом ушивания 21
1.3. Топографо-анатомические особенности постбульбарного уровня двенадцатиперстной кишки 31
1.4. Патоморфология хронической дуоденальной язвы 45
1.5. Резюме 51
Глава 2. Общая характеристика больных, методы и объем исследования 53
2.1. Общая характеристика обследованных больных 53
2.2. Методы исследования 59
2.2.1. Основные клинические параметры 60
2.2.2. Ультразвуковое исследование 60
2.2.3. Эзофагогастродуоденоскопия с видеопротоколированием 62
2.2.4. Контрастная рентгеноскопия гастродуоденального комплекса с видеосъемкой 63
2.2.5. Исследование секреторной функции желудка 64
2.2.6. Исследование моторной функции гастродуоденального комплекса.66
2.2.7. Интраоперационное исследование осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК 70
2.2.8. Морфологическое исследование 75
2.2.9. Методика оценки качества жизни 75
2.2.10. Методы статистической обработки результатов 78
Глава 3. Хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и особенности технологии радикальной дуоденопластики 80
3.1. Хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв 80
3.2. Технологии радикальной дуоденопластики в зависимости от локализации ушитого рубцово-язвенного очага на постбульбарном уровне 97
3.3. Резюме 123
Глава 4. Особенности ведения раннего послеоперационного периода ближайшие и отдаленные результаты радикальной дуоденопластики 125
4.1. Особенности ведения раннего послеоперационного периода 125
4.2. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв 135
4.3. Отдаленные результаты после радикальной дуоденопластики 138
4.3.1. Субъективные критерии тяжести заболевания в послеоперационном периоде 138
4.3.2. Оценка результатов хирургического лечения по данным эндоскопического исследования 140
4.3.3. Рентгенологическая характеристика гастродуоденального комплекса в ближайшие и отдаленные сроки после радикальной дуоденопластики. 143
4.3.4. Трансформации моторной активности гастродуоденального комплекса в послеоперационном периоде... 146
4.3.5. Секреторная функция желудка в отдаленные послеоперационные сроки 152
4.3.6. Результаты исследования качества жизни больных после
радикальной дуоденопластики 154
4.4. Резюме 157
Заключение 159
Выводы 170
Список литературы 172
- История развития хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы (исторический обзор)
- Общая характеристика обследованных больных
- Хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв
- Особенности ведения раннего послеоперационного периода
Введение к работе
(Общая характеристика работы) Актуальность исследования. В условиях активного внедрения консервативных методов терапии язвенной болезни многие вопросы лечения осложненных форм этого заболевания все же остаются далекими от разрешения. Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают, что на фоне снижения хирургической активности при язвенной болезни ДПК увеличивается количество больных, оперированных в экстренном порядке (перфорация, кровотечение и др.) [С.И.Перегудов, и др., 2003; J.Y.Kang, A.Majeed, 2003; J.Higham, J.Y.Kang, A.Majeed, 2002]. Частота осложнений гастродуоденальных язв перфорацией составляет около 10-15% [А.Е.Борисов и соавт., 2000]. В том числе у 0,6-5,5% пациентов имеют место повторные перфорации [Н.А.Яицкий и соавт., 2002].
Несмотря на то, что при лечении перфоративных дуоденальных язв апробированы и используются практически все известные в хирургии желудка вмешательства, основной экстренной операцией при этом осложнении остается ушивание перфорационного отверстия в язве. Неудовлетворительные отдаленные результаты этой операции, неоднократно изученные и описанные предыдущим поколением хирургов, создают новую проблему ушитой перфоративной язвы. По данным литературы у 25-70% пациентов с ушитыми перфоративными язвами в анамнезе возникают осложнения, при этом у 22-35 % пациентов требуется выполнение повторной операции [ Ю.Д.Ермолаев 2003].
В условиях воспалительных и рубцово-язвениых изменений определить, где же точно располагаются важные анатомические элементы -привратник, бульбодуодснальный сфинктер, холедох, большой и малый дуоденальные сосочки оказывается трудно, поэтому при ушивании в большом количестве случаев могут оставаться сопутствующие перфорации рубцовые изменения стенки ДПК, которые усиливают сужение её просвета.
Нерешенной остается проблема выбора повторной операции после ушивания перфоративной язвы ДПК. Применяемые для этого виды операций, такие как резекции желудка, влекут серьезные повреждения механизмов пищеварительного конвейера и не могут обеспечить адекватного восстановления нарушений. Особенно сложной хирургической проблемой представляют постбульбарные язвы [А.И.Будаев и соавт., 1992]. Резекционный метод интраоперационных ревизий и тем более, способы выключения осложненных язв дренирующими операциями при ваготомиях не позволяют исследовать хирургическую анатомию осложненных рубцово-язвенных очагов пилоруса, бульбо-дуоденального и околососочкового отделов [В.И.Оноприев и соавт., 2006г].
Таким образом, несмотря на назревшую необходимость до настоящего времени практически отсутствуют работы, достоверно и полно освещающие топографо-анатомические особенности осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и их хирургическое лечение, что является актуальной проблемой в хирургии пищеварительной системы.
Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами ДПК путем дифференцированного выбора оптимальных органосохраняющих методов оперативных вмешательств на основании детального исследования хирургической гистотопографии рубцово-язвенного очага после ушивания.
Задачи исследования: 1) исследовать распространенность рубцово-спаечного поля ушивания на уровне дуоденальной стенки и отношение к функционально важным анатомическим образованиям ДПК: привратнику, большому и малому дуоденальным сосочкам; терминальным отделам холедоха и вирсунгова протока.
2) разработать индивидуализированные технологии радикального удаления постбульбарных ранее ушитых перфоративньтх язв ДПК, осложненных стенозом, пенетрацией, перфорацией, кровотечением или их сочетанием.
3) разработать прецизионную методику пластического восстановления поврежденных рубцово-язвенным процессом структур ДПК и ее особенности при различных вариантах осложнений после ушивания перфоративной дуоденальной язвы.
4) исследовать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК методом радикальной дуоденопластики.
Новизна результатов исследования
1) Впервые разработана технология интраоперационного исследования и полноценно детализирована хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных (околососочковых) язв двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративной язвы;
2) Впервые определена последовательность снятия рубцово-спаечного поля ушитой язвы, прецизионного разъединения спаявшихся анатомических структур и иссечения патологически измененных тканей в зоне ушивания с пластическим восстановлением проходимости двенадцатиперстной кишки;
3) Впервые разработаны и предложены к практическому использованию многочисленные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1) Интраоперационное исследование патоморфологии осложненных «низких» постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК выявляет наличие сочетанных осложнений, детализирует синтопию рубцово-язвенного очага по отношению к функционально важным образованиям кишки и пограничным структурам.
2) Для исключения случайных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы и другого органа, вовлеченного в рубцово-спаечное поле ушитой низкой язвы во время выполнения радикальной дуоденопластики следует, строго выполнять ряд технологических приемов, включающих: дезинвагинацию ушивной шпоры, дуодеиотомию через язву, иссечение первичной ушивной шпоры, мобилизацию проксимальной части ДПК, определение состояния привратника, бульбо-дуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков, пластическое восстановление непрерывности ДПК, реконструкцию большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.
3) В связи с особенностями хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления функционально важных анатомических структур ДПК: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.
4) Предложенные различные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, во всех случаях гарантировано устраняют патологический очаг, являются высокоэффективной органосохраняющей операцией, сопровождаются удовлетворительными непосредственными результатами и способствуют значительному улучшению или восстановлению морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенному повышению качества жизни оперированных больных.
Теоретическая значимость исследования
1) Были определены новые патологические элементы, возникающие после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы.
2) Полученные интраоперационные данные углубляют представление о патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв, что служит основой для оценки способа ушивания и выполнения повторных вмешательств.
Практическая значимость исследования
1) Детальное описание особенностей хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК позволят хирургу лучше ориентироваться в локализации рубцово- язвенного очага, его отношении к функционально важным структурам ДПК, экстраорганным сосудам и нервам, окружающим органам и тканям. Эти данные позволят выбрать оптимальный объем иссечения стенок ДПК в пораженном сегменте и различные варианты восстановления луковицы.
2) Органосохраняющая технология хирургического лечения осложненных низких ушитых перфоративных дуоденальных язв методом радикальной дуоденопластики позволяет гарантированно устранить патологический очаг, избежать летальных исходов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений. 3) Клиническая эффективность предложенных технологий представляет методический интерес, так как в работе предложены новые хирургические приемы и позволяет рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений. Сведения о практическом использовании результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Полученные результаты доложены на XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004), III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005), II всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов «Современное состояние и приоритеты развития фундаментальных наук в регионах» (Анапа, 2005), научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), IV региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2006), Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006), конференции молодых ученых РЦФХГ (Краснодар, 2006г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДІЖ» (Сочи, 2006). Результаты исследования внедрены в практику работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и кафедры абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.
История развития хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы (исторический обзор)
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки известна клиницистам и патологоанатомам уже в течение многих лет. Уже во II веке нашей эры Гален в трактате «О слабом месте» упомянул об изъявлении желудочной стенки.
Первые литературные источники о прободении как осложнении язвенной болезни относятся к концу XVII века. В 1695 году Гроссиус (Grossius) описал прободение язвы [цит. по Р.В.Хесину]. После этого в течение почти 100 лет о данном осложнении не упоминается, и только в конце XVIII и в начале XIX веков появляются сообщения ряда авторов Байли - М. Baillie (1794), Жерар - Gerard (1803), Ф.Г.Фойгтель - F.G. Voigtel (1804) и др. В 1816 году Травес (Traves), описывая прободную язву желудка, уже уделяет особое внимание двум главным признакам этого заболевания: внезапной острой боли в надчревье и напряжению брюшной стенки [цит. по С.О.Бадылькесу].
Несколько позднее Крювелье - Cruveilhier (1828-1830) дает более подробное описание клинической и патологоанатомической картины прободной язвы.
Однако все эти работы, базировавшиеся на случайных патологоанатомических находках, далеко не полностью отражали клинику прободной язвы, ее диагностику, патогенез и лечение.
Лишь 60-е годы прошлого столетия следует считать в этом вопросе переломными, когда были опубликованы первые серьезные труды русских клиницистов - В.Шеметова (1861), А.Неворотина (1864) и Г.Диамантопуло (1864).
В.Шеметов излагает клинику прободной язвы и ее исходы, а также освещает вопросы этиопатогенеза данного осложнения и указывает на возможность прикрытия прободного отверстия и ограничения перитонита. В диссертации московского врача Г.Диамантопуло «Ое L ulcere perforant de L estomac» (О прободной язве желудка) подробно рассмотрены причины перфорации язвы и продромальные ее признаки. Анализируя 12 собственных наблюдений, автор указывает, что в редких случаях, когда перитонит имеет тенденцию к отграничению, возможно выздоровление.
Приведенные данные с убедительностью показывают, что отечественными врачами XIX века многое сделано для изучения клинической картины, патологоанатомических изменений и исходов прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение прободной язвы желудка стало применяться в конце XIX столетия, после того, как впервые Иоган Микулич в 1880 году оперировал больного по поводу перитонита вследствие разрыва желудка. Дефект желудка был зашит, брюшная полость промыта противогнилостным раствором и наглухо зашита. Больной умер спустя 3 часа после операции. Микулич настойчиво производил операции зашивания язвы, несмотря на то, что все 30 больных, оперированных им до 1892 г. по поводу прободения язвы желудка, погибли.
Из зарубежных хирургов лишь Гейснер (Heussner) в мае 1892 г. успешно произвел операцию зашивания прободной язвы желудка, в результате которого удалось спасти больного от смерти. Из отечественных хирургов аналогичные данные опубликованы у Р.Х.Ваннах (1898) и Ф.Ф.Либих (1899).
В 1893 г. Браун (Вгаип) с успехом зашил прободную язву и дополнительно наложил анастомоз. В 1902 г. Керли (Keerly) впервые произвел резекцию желудка по поводу прободной язвы.
Значительные местные изменения, которые хирурги наблюдали во время операции по поводу перфоративных язв, не всегда позволяли применить даже операцию ушивания. Поэтому с конца XIX века начали разрабатывать новые виды вмешательств для лечения этого грозного осложнения. В 1896 году В.А.Оппель предложил для закрытия перфорационного отверстия применять сальник на ножке, Senn (1904) для этой же цели использовал изолированный сальник. Р.Ванаха (1897) закрыл прободное отверстие участком печеночно-двенадцатиперстной связки.
Впервые в России операцию зашивания прободной язвы с дополнительным наложением анастомоза осуществил В.И.Добротворский в 1903 году. Хотя оба его больные погибли, тем не менее, именно В.И.Добротворский положил начала широкому применению операции гастроэнтероанастомоза в России.
В лечении перфоративных язв ДПК описан консервативный метод, который является наименее распространенным. Подробное его описание дал в 1946-1956гг. Taylor. Пользу консервативного лечения автор видел в иммунных свойствах брюшины, хорошем его кровоснабжении, обширной сети лимфатических сосудов. Летальность при консервативном лечении по Taylor составила 11%. Наиболее низкие цифры летальности (1,3%) при использовании методом Taylor приводят Elliot и Lane (1959). Авторы рекомендуют применять консервативное лечение у лиц пожилого и старческого возраста при малом сроке от момента перфорации до поступления в стационар.
Общая характеристика обследованных больных
Работа основывается на результатах клинико-функционального исследования 48 больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, оперированных в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии за период с января 1997 по декабрь 2006гг.
Осложнения язвенной болезни, послужившие поводом для оперативного вмешательства, представлены в таблице 2.4. Как видно из таблицы, среди оперированных больных преобладали пациенты с сочетанными осложнениями язвенной болезни. Выраженная пенетрация язв в прилежащие органы и ткани наблюдалась у 26 (54,2%) больных, из них 9 (18,8%) пациентов с целующимися язвами ДПК, у 5 (10,4%) из которых пенетрация выявлена в головку поджелудочной железы, а у 2 (4,2%) больных в холедох.
Гигантские язвы отмечены у 14 (29,2%) пациентов, распространяющиеся на большую и малую кривизну ДПК, из них с вовлечением холедоха у 2 (4,2%), гепатодуоденальной связки у 6 (12,5%), желчного пузыря 1 (2,1%), малого дуоденального сосочка у 2 (4,2%), большого дуоденального сосочка у 3 (6,3%) больных.
Хирургическая их анатомия представлена по типу прикрытой перфорации, то есть полость прикрытой язвы распространялась за пределы язвенного дефекта в стенке ДПК. Язвы распространялись как по малой кривизне, пенетрируя в поджелудочную железу, обнажая магистральные сосуды, так и по передней, пенетрируя в подшитый сальник и в желчный пузырь у 2 пациентов, формируя дуодепо-пузырные свищи, у 1 пациента в толстую кишку, образуя дуодено-толстокишечный свищ.
В таблице 2.5 представлена локализация осложненных ушитых язв по отношению к стенкам ДПК.
Характер оперативных вмешательств выполненных больным представлен в таблице 2.6. Как видно из таблицы, изолированная радикальная дуоденопластика выполнена 12 больным, из них: мостовидная - в 7 случаях, сегментарная 5 пациентам. Радикальная дуоденопластика в сочетании с антацидной операцией (СПВ) выполнена 7 больным. Из них мостовидная - 5, сегментарная - 2 больным. При повреждении ушитой язвой привратника выполнялось оперативное вмешательство в объеме пилородуоденопластики (5 пациентов). В случае осложненной язвенной болезни ДПК сопровождающейся хронической дуоденальной непроходимостью радикальная дуоденопластика дополнялась выведением ДПК из-под корня брыжейки (6 пациентов).
При осложненных околососочковых дуоденальных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков у 8 больных произведена папилловирсунгопластика с последующей имплантацией в стенку дуоденального анастомоза. С целью декомпрессии желчевыводящих путей и вирсунгова протока выполнялось наружное дренирование холедоха или микрохолецистостомия с назопанкреатическим или внутренним дренированием главного панкреатического протока. У 7 больных с низкими язвами ДПК линия дуоденального анастомоза граничила с БДС и у них дуоденопластика была дополнена папиллопластикой.
В послеоперационном периоде к моменту выписки контрольное обследование проводилось у 100% прооперированных больных, в дальнейшем имелась тенденция к снижению числа лиц, находившихся на диспансерном учете. Это было связано с тем, что ряд пациентов, проживающих за пределами города Краснодара или Краснодарского края, отказывались от прохождения контрольных обследований, мотивируя отказ хорошим самочувствием и отсутствием материальных средств на транспортные расходы. Так, через 1 год на контрольное обследование явилось 45,8% пациентов, через 2 года - 35,4%. Отдаленные результаты ( 2 лет) были оценены у 12 (25%) больных.
Хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв
Для осмотра и при необходимости малоинвазивного хирургического лечения использовались: аппарат Diagnostic Ultrasound System - 3535 (Дания) и аппарат Diagnostic Ultrasound Equihmtnt SSA - 220 А (Япония), рентгенологическая установка «Klinograph 4-4» (SIEMENS, Германия).
При стандартном трансабдоминальном УЗИ пациентов с осложненными постбульбарными язвами особое внимание уделялось органам, тесно связанным с ДПК как анатомически, так и функционально: печень, внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь, ПЖ, лимфатические узлы.
Исследование ДПК осуществляли натощак (через 8-10 ч после приема пищи). Как правило, в кишке регистрируется небольшое количество секрета и газ, который затрудняет визуализацию стенок кишки и прилежащих структур. Поэтому наиболее оптимальной является такая методика УЗИ ДПК, которая предусматривает прием жидкости [К. Seitz, 1992].
При УЗИ ДПК применяли конвексный датчик 3,5-5 МГц. Для детальной визуализации стенки кишки предпочтителен датчик частотой 7,5 МГц. При проведении УЗИ ДІІК оценивались следующие эхографические характеристики: 1) расположение и состояние ДПК натощак - особенно важно сопоставить количество содержимого ДПК и состояние ее стенок с имеющимися нормативами, учитывая индивидуальные особенности пациента, 2) форма ДПК после ее наполнения жидкостью - для выявления нормальных вариантов формы, зависящей от конституциональных особенностей обследуемого, а также патологического изменения формы, 3) оценка перистальтических волн, эвакуации содержимого желудка и ДПК -для качественной оценки моторики, наличия спазмов различных отделов ДПК, диагностики дуоденогастрального рефлюкса, 4) оценка состояния стенки ДПК - определение толщины и структуры слоев стенки ДПК, 5) оценка обнаруженного патологического изменения в кишечной стенке. Утолщение стенок ДПК выявленное при ультразвуковом сканировании является признаком инфильтрации, или рубцовой трансформации стенки ДПК и хорошо определяется при обширных дуоденальных язвах.
Выявленные в просвете протоков (общего желчного и главного панкреатического) пузырьки газа могут свидетельствовать о нарушении автономности билиарной и панкреатической систем вследствие разрушения сфинктерного аппарата язвенным процессом, формирование внутренней фистулы осложненной соответственно холангитом или вирсунгитом.
Эзофагогастродуоденосокопия с видеопротоколированием
Всем исследуемым больным выполнялось комплексное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Это связано с принятой в нашей клинике активной лечебно -диагностической тактикой ведения больных для своевременного определения показаний к превентивному хирургическому лечению -радикальной дуоденопластике.
Эзофагогастродуоденоскопия и дуоденоскопия осуществлялись с помощью видеоинформационных систем фирмы «Olympus» Evis Ехега СУ-160 GIF ТУРЕ х PI60 в кабинете, оборудованном рентген телевизионной установкой. В особых случаях для дифференциальной диагностики органических изменений слизистой выполнялась магнификационная эндоскопия аппаратом с высокой разрешающей способностью оптики «Olympus» Evis Ехега СУ -160 GIF ТУРЕ Q 160Z.
Исследование проводили натощак или после вымывания содержимого желудка через толстый желудочный зонд. За 40 минут до исследования всем пациентам выполнялась премедикация в составе Sol Athropini 0,1%- 1 ml, Sol. Sibazoni 2% -2ml.
Пациентам осуществлялась нативная эндоскопия пищевода, желудка, ДІІК. Особое внимание уделялось исследованию макроскопического состояния гастродуоденального перехода, постбульбарных отделов.
Особенности ведения раннего послеоперационного периода
После ушивания перфорации низкого на уровне бульбодуоденального сфинктера язвы ДПК при прогрессировании незажившей или рецидивной язвы возникают многочисленные варианты различного сочетания вовлеченности или разрушения: привратника, стенок луковицы и вертикальной ветви ДПК, а также прилежащих органов: печени, гепатодуоденальнои связки, желчного пузыря, ободочной кишки и его корня.
Все патоморфологические изменения обусловлены уровнем локализации и величиной перфоративной язвы, степенью язвенного стеноза на момент перфорации, шириной захвата стенок в швы, рядности швов, зоной распространенности рецидивной язвы, т.е. прогрессирования пенетрации в окружающие, ранее подшитые к ушитой язве ткани сальника и стенок органов для герметизации швов.
Частота локализации язв в постбульбарном уровне составляет 6,4% от числа всех больных с язвенной болезнью [Г.К.Жерлов, О.Н.Фурсов, И.О.Гибадулина, С.В.Кейян, Н.В.Гибадулин, 2001]. В связи с этим определенное значение следует придавать морфологическим исследованиям.
По данным Российского Центра функциональной хирургической гастроэнтерологии "низкие" (постбульбарпые) дуоденальные язвы встречаются в 18% случаев осложненных язв двенадцатиперстной кишки, что заставляет придавать серьезное значение этой зоне ДПК.
Василенко В.Х (1975) к постбульбарным относит все язвы ДПК локализующиеся в области самого бульбодуоденального сфинктера и дистальнее его.
Для хирургов «ахиллесовой пятой» всегда являлась задняя стенка проксимальной половины ДПК, которая на всем протяжении соприкасается с головкой поджелудочной железы, фиксируется к ней сосудами, брюшинными листками, выводными протоками поджелудочной железы и печени.
В зависимости от уровня локализации рубцово-язвенного очага выделено 4 типа сегментарных деформаций: I — базальные; II -корпоральные (при высоких язвах ДПК); III -апикальные; IV постбульбарные (при низких язвах ДПК).
На постбульбарном уровне, в зависимости от локализации язвы, по окружности ДПК, т.е. по стенке, выделяем еще 4 вида деформаций (табл.3.1.1).
1- симметричные передней, задней стенки и (или) сразу обеих стенок, т.е. «целующиеся» деформации; 2-асимметричные большой кривизны; 3- асимметричные малой кривизны; 4-симметричные, без псевдодивертикулов и перипроцессов (псевдопилорические деформации).
Для детализации топографо-анатомических изменений в области осложненной постбульбарной ушитой ранее перфоративной дуоденальной язвы в ходе операции проводили специальное интраоперационное исследование по методике принятой в клинике [В.И.Оноприев, 1984, 1986, 1995; А.М.Мануйлов, 1995].
У всех больных ушитые осложненные постбульбарные язвы ДПК имели один из многочисленных вариантов стенотических деформаций, которые напрямую определяли многочисленные анатомические типы ушивных стенотических деформаций. На рецидивное течение и прогрессирование ушитых дуоденальных язв влиял увеличивающийся, уже существующий стеноз при перфорации хронической язвы.
Нами установлено что, в результате ушивания перфоративных «низких» язв ДПК в хирургической анатомии брюшной полости возникают новые патологические элементы: 1) послеоперационное рубцово-спаечное поле, 2) рубцово-язвенное или рубцово-спаечное поле ушитой постбульбарной язвы, 3) ушивная (первичная) шпора стенки ДПК.
В послеоперационное рубцово-спаечное поле включались: верхнесрединный послеоперационный рубец, большой сальник, круглая связка, край и висцеральная поверхность обеих долей печени, желчный пузырь, правый угол ободочной кишки, гепатодуоденальная связка, малый сальник, луковица ДПК, привратник и антральный отдел желудка.
К передней брюшной стенке справа и слева от срединного послеоперационного рубца очагово или всплошную припаяны: антральный отдел желудка, большой сальник, ободочная кишка, петли тонкого кишечника, круглая связка, края правой и левой долей печени.