Пути улучшения результатов эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков Быков Михаил Ильич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Современный взгляд на этиопатоге нез и тактику ведения больных с механической желтухой при дистальной обструкции желчевыводящих протоков 18

1.1. Дистальная обструкция желчевыводящих протоков 18

1.1.1. Билиарная обструкция при осложненной желчнокаменной болезни 20

1.1.2. Билиарная обструкция при хроническом осложненном панкреатите 26

1.1.3. Билиарная обструкция при злокачественных заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны 27

1.2. Патогенез развития осложнений при билиарной обструкции различного генеза 31

1.2.1. Острый гнойный холангит 32

1.2.2. Биохимические аспекты развития осложнений при обструкции желчевыводящих протоков различного генеза 35

1.3. Миниинвазивные методы лечения билиарной обструкции 38

1.3.1. Чрескожно-чреспеченочные методы декомпрессии желчевыводящих протоков 41

1.3.2. Эндоскопические вмешательства при осложненной желчнокаменной болезни на современном этапе развития чреспапиллярной хирургии 43

1.3.3. Эндоскопические вмешательства при злокачественной обструкции желчевыводящих путей на современном этапе развития чреспапиллярной хирургии 56

1.3.4. Комбинированные миниинвазивные методы лечения билиарной обструкции 64

1.4. Осложнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств

и их профилактика 66

Глава 2. Материалы и методы исследования 75

2.1. Методы обследования больных 76

2.1.1. Лабораторные методы исследования 77

2.1.2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование 78

2.1.3. Компьютерная томография 79

2.1.4. Магнитно-резонансная томография и холангиопанкреатография 80

2.1.5. Фистулография 82

2.1.6. Эндоскопические методы диагностики 82

2.1.7. Эндоскопическое ультразвуковое исследование 82

2.2. Общая характеристика больных 86

2.2.1. Пациенты с осложненной желчнокаменной болезнью 88

2.2.2. Пациенты с осложненным хроническим панкреатитом 92

2.2.3. Пациенты со злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны 96

2.3. Выполнение эндоскопических ретроградных вмешательств на современном этапе развития чреспапиллярной хирургии 101

2.3.1. Общие вопросы условий выполнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств 102

2.3.2. Технологии эндоскопической чреспапиллярной хирургии на современном этапе аппаратно-инструментального обеспечения с усовершенствованием подходов к выполнению ретроградных вмешательств 103

2.4. Антеградные чрескожно-чреспеченочные методы диагностики и лечения 131

2.5. Методы определения лабораторных показателей в крови и желчи у пациентов с патологией органов билиопанкреатодуоденальной зоны 132

2.5.1. Интегральный способ оценки литогенности желчи 135

2.6. Способы экспериментальной оценки влияния различных способов метаболической коррекции на биохимические показатели в крови и желчи у лабораторных животных 138

2.6.1. Морфологические методы исследования ткани печени лабораторных животных 144

2.6.2. Определение с помощью ядерно-магнитной резонансной спектроскопии изотопного (D/H) состава крови и желчи у лабораторных животных с токсическим поражением печени 144

2.7. Методы статистического анализа результатов исследования 146

Глава 3. Результаты лечения больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков, вызванной доброкачественной патологией билиопанкреатодуоденальной зоны 147

3.1. Ближайшие результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом 147

3.1.1. Результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом при формировании парапапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки 155

3.1.2. Результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом, осложненных острым гнойным холангитом 157

3.1.3. Осложнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом 160

3.2. Сравнение ближайших результатов выполнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом в основной и контрольной группах 169

3.3. Ближайшие результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков, вызванной хроническим осложненным панкреатитом 174

3.4. Сравнение ближайших результатов ретроградных и антеградных методов декомпрессии у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей, вызванной хроническим осложненным панкреатитом 182

Глава 4. Результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков, вызванной злокачественной патологией билиопанкреатодуоденальной зоны 186

4.1. Ближайшие результаты декомпрессионных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоденальной зоны 186

4.1.1. Осложнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей, вызванной злокачественной патологией билиопанкреатодуо денальной зоны 201

4.2. Сравнение ближайших результатов ретроградных и антеградных методов декомпрессии у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей злокачественной этиологии 210

Глава 5. Лабораторная оценка метаболических нарушений в желчи у больных с механической желтухой различного генеза и ее влияние на отдаленные результаты эндоскопических чреспапиллярных методов дренирования желчевыводя щих протоков 219

5.1. Лабораторная оценка выраженности метаболических нарушений на местном и системном уровнях у пациентов с механической желтухой различного генеза 220

5.2. Анализ отдаленных результатов лечения больных с рецидивным и резидуальным холедохолитиазом 230

5.3. Отдаленные результаты паллиативного эндоскопического протезирования желчевыводящих протоков при злокачественной патологии билиопанкреатодуоденальной зоны 234

5.4. Выбор способа миниинвазивной паллиативной декомпрессии у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей злокачественного генеза на основе изучения показателей липидного обмена и состояния прооксидантно-антиоксидантного звена системы неспецифической защиты организма 243

Глава 6. Экспериментальное обоснование алиментарной коррекции метаболических нарушений у больных с обструкцией желчевыводящих путей 252

6.1. Изменение морфологии печени, показателей прооксидантно антиоксидантной системы и липидного спектра на местном

и системном уровнях у лабораторных животных с патологией печени при алиментарной коррекции 254

Заключение 266

Выводы 290

Практические рекомендации 292

Список сокращений 294

Список литературы

• Патогенез развития осложнений при билиарной обструкции различного генеза
• Магнитно-резонансная томография и холангиопанкреатография
• Результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом при формировании парапапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки
• Осложнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей, вызванной злокачественной патологией билиопанкреатодуо денальной зоны

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Проблема восстановления адекватного пассажа желчи при различных заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) остается достаточно актуальной в общехирургической практике и по настоящее время (Ахаладзе Г.Г., 2013; Williams E.J. et al., 2007). Поздняя диагностика и неверный алгоритм лечебных действий при различной патологии органов БПДЗ приводит к тому, что хирургические вмешательства у этой категории пациентов часто имеют неудовлетворительные результаты из-за значительной частоты послеоперационных осложнений и летальности (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2013).

Анализ литературных данных свидетельствует о неуклонном росте числа па
циентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДЗ (Сквор-
цова Т.Э. и соавт., 2013; Bajwa N. et al., 2010). По сведениям большинства авторов,
по всему миру увеличивается число больных с осложненной желчнокаменной бо
лезнью (ЖКБ), что сопровождается нарастанием частоты выявляемости холангио-
литиаза, постхолецистэктомического синдрома, острого билиарного панкреатита,
папиллостенозов, стриктур желчевыводящих протоков (Гальперин Э.И.,

Ветшев П.С., 2009; Chang Whan Kim et al., 2013).

При обструкции конкрементами желчного протока и возникновении механической желтухи происходит каскад различных системных нарушений, сопровождающихся высокой гипербилирубинемией, портальной и системной токсемией, что приводит к дисфункции и недостаточности различных органов и систем организма. Общехирургические методы лечения, выполняемые на высоте механической желтухи, за счет своей инвазивности и операционной травмы, реализуя «второй удар», часто приводят к срыву адаптогенных механизмов, развитию системной воспалительной реакции, сепсису и полиорганной недостаточности, что в свою очередь ведет к неудовлетворительным исходам (Гальперин Э.И., 2011; Радченко В.Г. и соавт., 2011; Neri V. et al., 2013).

По данным литературы, в мире наблюдается определенная тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом (Губергриц Н.Б. и соавт., 2012; Frulloni L. et al., 2010). Отек и развитие фиброза поджелудочной железы могут приводить к сдавлению общего желчного протока (ОЖП) и развитию желтухи у 16–33 % пациентов (Кубышкин В.А. и соавт., 2013; Bornman P.C. et al., 2010). Формирование стриктуры дистального отдела общего желчного протока (ДООЖП) с развитием механической желтухи может возникать при псевдотуморозной форме хронического панкреатита, а также на фоне развития таких его осложнений, как образование псевдокист и панкреатолитиаз (Пропп А.Р. 2013; Nguyen-Tang T., Dumonceau J.M., 2010).

Число пациентов со злокачественными новообразованиями органов БПДЗ продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, при этом в 85–90 % случаев из них причиной обструкции является онкопатология головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) или ДООЖП, что приводит к дис-3

тальному блоку желчевыводящих протоков (ЖВП). Все эти опухоли объединяет близкое анатомическое расположение, частое возникновение синдрома механической желтухи, общность клинической картины и схожесть лечебной тактики (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Данилов М.В. и соавт., 2013; Fathy O. et al., 2008).

В отдельных научных работах особое внимание уделяется изучению патологических состояний при развитии нарушений пассажа желчи у больных с различными заболеваниями органов БПДЗ, формирование которых обусловлено патобиохимически-ми и патофизиологическими процессами (Ахаладзе Г.Г., 2003; Беляков Н.А., Семесь-ко С.Г., 2005), играющими значительную роль в возникновении осложнений билиар-ной обструкции. Именно поэтому в настоящее время среди хирургов имеет место твердое мнение, что при механической желтухе различного генеза необходимо стремиться к декомпрессии ЖВП наименее травматичным способом, применяя широкий спектр миниинвазивных, в том числе эндоскопических вмешательств, препятствуя тем самым развитию печеночно-почечной недостаточности, септического состояния, острого деструктивного панкреатита и других опасных осложнений (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2011; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2012; Tzovaras G. et al., 2012).

Степень разработанности темы. Алгоритм выбора миниинвазивного метода декомпрессии у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей, осложненной механической желтухой различной этиологии, продолжает оставаться предметом дискуссии как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Ветшев П.С. и соавт., 2014; Butte J.M. et al., 2015). За последние десятилетия достигнуты определенные успехи во внедрении миниинвазивных и, прежде всего, эндоскопических методик восстановления оттока желчи у больных с обструкцией ЖВП различного генеза (Котовский А.Е. и соавт., 2015; Petrov M.S., 2009). И все же при анализе литературы становится ясно, что некоторые тактические и технические аспекты миниин-вазивных методов диагностики и лечения этих больных весьма вариабельны и противоречивы (Балалыкин А.С. и соавт., 2013). Связано это, прежде всего, с отсутствием общепринятых представлений о патогенезе и прогнозе течения таких основных осложнений билиарной обструкции, как механическая желтуха, гнойный холангит и острый билиарный панкреатит.

Несмотря на широкое внимание хирургической науки к проблемам оперативного лечения больных с заболеваниями БПДЗ, вызывающими обструкцию ЖВП, остается недостаточно изученным вопрос о состоянии прооксидантно-антиоксидантной системы, иммунологической реактивности и динамики свободнорадикального окисления (СРО) при данной патологии (Питерская Е.А., 2007; Cruz A. et al., 2001). Изучение процессов СРО, показателей антиоксидантной защиты, иммунологической реактивности на местном и системном уровне у пациентов при заболеваниях БПДЗ необходимо для расширения сведений о механизмах развития метаболических нарушений при данном виде патологии, а также для разработки новых лечебно-диагностических алгоритмов ведения таких больных (Хуцишвилли М.Б., Рапопорт С.И., 2002).

Указанные спорные и дискуссионные вопросы в тактике ведения больных с дистальной обструкцией ЖВП различного генеза определяет и наличие нерешенных проблем эндоскопической чреспапиллярной эндохирургии: сроки выполнения вмешательства, выбор метода и расходного материала, профилактика неудач и осложнений и т.д. Таким образом, поиск современных подходов и приемов оптимизации лечебной тактики на основании определения новых параметров и факторов, определяющих прогнозирование течения и исхода заболевания, позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с различными заболеваниями БПДЗ, осложнившимися дистальной обструкцией ЖВП.

Цель исследования – повышение эффективности лечения больных с дисталь-ной обструкцией желчевыводящих протоков путем разработки новых диагностических критериев и оптимизации подходов к выполнению эндоскопических чреспа-пиллярных вмешательств.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить новые подходы к эндоскопическим декомпрессион-ным вмешательствам у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков, обусловленной осложнениями желчнокаменной болезни, хроническим осложненным панкреатитом и злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуо-денальной зоны.

2. Разработать и внедрить оригинальные устройства для эндоскопической катетеризации и контрастирования желчных протоков при их деформации и формировании стриктур.

3. Оценить эффективность ближайших результатов эндоскопического лечения с применением авторских методов у больных с дистальной обструкцией желчевыво-дящих протоков, вызванной различными осложнениями желчнокаменной болезни.

4. Охарактеризовать эффективность и безопасность эндоскопического чреспа-пиллярного лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с парапапилляр-ными дивертикулами двенадцатиперстной кишки с применением усовершенствованных подходов к выполнению вмешательств и авторских оригинальных устройств.

5. Изучить эффективность эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии у пациентов с дистальной обструкцией желчевыводящих путей, вызванной хроническим осложненным панкреатитом и злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоденальной зоны в сравнении с результатами антеградных методов дренирования желчных протоков у больных этих же групп.

6. Оценить и усовершенствовать способы профилактики осложнений эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков различного генеза.

7. Изучить состояние показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантного звена системы неспецифической защиты организма у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков различного генеза.

8. Изучить влияние липофильных продуктов растительного происхождения и реакций изотопного D/H (дейтерий/протий) обмена на показатели липидного спектра и состояния системы неспецифической зашиты организма при экспериментальном моделировании патологии печени.

Научная новизна исследования

8. Впервые научно обосновано использование оригинальных подходов к выполнению эндоскопических чреспапиллярных вмешательств и профилактики их осложнений, позволивших улучшить результаты эндоскопического лечения у 2822 больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков различной этиологии.

9. Впервые разработано и внедрено два оригинальных устройства для эндоскопической катетеризации и контрастирования деформированных желчных протоков (патент РФ № 2408308, патент РФ № 2459641).

10. Впервые доказано, что протезирование протока поджелудочной железы при выполнении эндоскопического гемостаза в зоне папиллосфинктеротомии большого сосочка двенадцатиперстной кишки сопровождается статистически значимым снижением риска развития острого послеоперационного панкреатита.

11. Доказана эффективность использования методов ретроградной миниинва-зивной декомпрессии у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков злокачественной этиологии при меньшей частоте развития острых послеоперационных панкреатитов в сравнении с чреспапиллярными методиками дренирования антеградным доступом под ультразвуковым контролем.

12. Впервые предложен интегральный показатель литогенности желчи, основанный на констелляции показателей липидного обмена и состояния прооксидант-но-антиоксидантного статуса (приоритетная справка по заявке № 2015128708).

13. Впервые доказано, что определение интегрального показателя литогенности желчи позволяет прогнозировать риск литогенеза, развитие рецидивного холедохо-литиаза, длительность функционирования билиарных эндопротезов, что позволяет оптимизировать выбор способа миниинвазивной паллиативной декомпрессии жел-чевыводящих протоков.

14. Оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи инку-рабельным больным с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков злокачественной этиологии с обязательным определением интегрального показателя лито-генности желчи.

15. Впервые экспериментально обоснована целесообразность комплексного применения алиментарных липофильных факторов растительного происхождения при токсическом и ишемическом поражениях печени, а также возможность использования питьевого рациона с пониженным содержанием дейтерия для коррекции морфофункционального статуса печени.

Теоретическая и практическая значимость исследования

16. Разработан оригинальный подход к выполнению эндоскопических чреспапил-лярных вмешательств с использованием современного инструментального обеспечения, а также собственных запатентованных устройств («Устройство для эндоскопической катетеризации деформированных протоковых структур», патент на изобретение № 2408308; «Устройство для эндоскопической катетеризации и контрастирования деформированных желчных протоков при выполнении чреспапиллярных рентгенодиаг-ностических и лечебных вмешательств», патент на изобретение № 2459641).

17. Предложена и внедрена методика протезирования протока поджелудочной железы при выполнении эндоскопического гемостаза в зоне папиллосфинктерото-мии большого сосочка двенадцатиперстной кишки с целью профилактики развития острого послеоперационного панкреатита.

18. Разработана персонифицированная тактика выбора способа взятия желчи для проведения биохимических исследований.

19. Разработаны клинико-биохимические критерии выбора метода паллиативной декомпрессии в зависимости от данных интегрального показателя литогенности желчи.

20. Использование разработанного интегрального показателя литогенности желчи позволяет прогнозировать длительность функционирования билиарных эндо-протезов, обосновывать сроки их плановой замены, а также необходимость проведения корригирующих мероприятий.

21. Экспериментально обосновано использование ряда продуктов растительного происхождения и воды с пониженным содержанием дейтерия в качестве профилактических и оздоровительных алиментарных факторов.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов с различными заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложнившимися дистальной обструкцией желчевыводящих протоков, при сплошной выборке. Сбор и обработка данных о результатах лечения проводились в соответствии с разработанным автором дизайном исследования. Были использованы клинические, экспериментальные, инструментальные, лабораторные, морфологические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

22. Использование разработанных подходов к выполнению чреспапиллярных вмешательств, в том числе с внедрением оригинальных запатентованных устройств, позволило увеличить эффективность эндоскопического лечения и декомпрессии у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих протоков различного генеза.

23. Доказано, что эндоскопические ретроградные методы протезирования, применяемые в качестве паллиативного лечения дистальной опухолевой обструкции желчевыводящих протоков, имеют определенные преимущества перед антеградны-ми методиками наружного дренирования.

3. Изучение показателей липидного обмена и состояния прооксидантно-антиоксидантного звена системы неспецифической защиты организма на местном уровне (в желчи) может быть использовано в диагностическом алгоритме у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложнившимися механической желтухой.

4. Предложен учитывающий значение индивидуального интегрального показателя литогенности желчи алгоритм выбора метода паллиативной декомпрессии желчевыводящих протоков и модели билиарного эндопротеза.

5. Экспериментально доказана потенциальная возможность использования ли-пофильных продуктов растительного происхождения и питьевого рациона с пониженным содержанием дейтерия в качестве алиментарных факторов для коррекции морфофункционального статуса печени.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества клинических (n = 2822) и экспериментальных (n = 220) наблюдений, наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и лечения больных и обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научных форумах: 14-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2010; 15-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2011; II съезд Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 2011; 18 международный симпозиум «Эндоскопическая ультрасонография», Санкт-Петербург, 2012; 20-я Европейская Гастроэнтерологическая неделя, UEG WEEK Amsterdam, 2012; I Российский конгресс с международным участием «Неотложная эндоскопия». Москва, 2012; XVI съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов, Москва, 2013; «Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний пан-креато-билиарной зоны и кишечника», Санкт-Петербург, 2013; 4th International Live Endoscopy Course, Milan, 2013; Gastro 2013 APDW/WCOG, Shanghai, 2013; «Современные достижения эндоскопии», Санкт-Петербург, 2014; 22-я Европейская Гастроэнтерологическая неделя, UEG WEEK Vienna, 2014; Всероссийская конференция с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 2014; 17th Dusseldorf International Endoscopy Symposium, Dusseldorf, 2015; XXI Всемирный конгресс по реабилитации в медицине и иммуно-реабилитации, Сингапур, 2015; XII съезд хирургов России, Ростов, 2015; 23-я Европейская Гастроэнтерологическая неделя, UEG WEEK Barcelona, 2015.

Апробация диссертации проведена на объединённом заседании кафедры хирургии №1 и №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры фундаментальной и клинической биохимии го-8

сударственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России), а также сотрудников государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «НИИ-ККБ №1»).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты работы внедрены в практику ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1», государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Сочи «Городская больница № 4». Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедрах хирургии № 1 и № 2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 65 научных работ, из них 21 в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации, получено 4 патента, изданы две монографии и два учебных пособия по эндоскопической хирургии для курсантов и врачей. Также получена одна приоритетная справка по заявке № 2015128708.

Личный вклад автора в исследование. Автором проведен поиск и анализ литературы (100 %), сформулирована цель и задачи исследования, определена методология исследования (95 %). Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении в основной группе 2430 эндоскопических хирургических вмешательств (91,2 %). Автором осуществлены экспериментальные исследования по оценке биохимических показателей крови и желчи у лабораторных животных при различных поражениях печени и их алиментарной коррекции (80 %). Проведена математическая обработка, статистический анализ и оценка полученных результатов (95 %). Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, неоднократно представлял результаты исследования на съездах и конференциях (92 %).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 356 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы и приложений, содержит 47 таблиц и 112 рисунков. Указатель литературы содержит 451 источник, из них 265 отечественных и 186 зарубежных авторов.

Патогенез развития осложнений при билиарной обструкции различного генеза

Проблема восстановления адекватного пассажа желчи при различных заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) остается достаточно актуальной в общехирургической практике и по настоящее время (Ахаладзе Г.Г., 2013; Williams E.J. et al., 2007). Поздняя диагностика и неверный алгоритм лечебных действий при различной патологии органов БПДЗ приводит к тому, что хирургические вмешательства у этой категории пациентов часто имеют неудовлетворительные результаты из-за значительной частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2013).

Анализ литературных данных свидетельствует о неуклонном росте числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДЗ (Скворцова Т.Э. и соавт., 2013; Bajwa N. et al., 2010). По сведениям большинства авторов, по всему миру увеличивается число больных с осложненной желчнокаменной болезнью (ЖКБ), что сопровождается нарастанием частоты выявляеемо-сти холангиолитиаза, постхолецистэктомического синдрома, острого билиарного панкреатита, папиллостенозов, стриктур желчевыводящих протоков (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Chang Whan Kim et al., 2013).

Несмотря на совершенствующиеся методики хирургических вмешательств и широкое внедрение миниинвазивных технологий, результаты лечения осложненных форм ЖКБ оставляют желать лучшего, что, в первую очередь, может быть связано со значительным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста (Иванов С.В. и соавт., 2010). Сопутствующая общесоматическая патология у этих пациентов значительно сокращает возможности и ухудшает результаты выполнения видеоэндохирургических и «традиционных» вмешательств. Кроме этого следует отметить, что далеко не все лечебные учреждения на сегодняшний день имеют аппаратно-инструментальное и кадровое обеспечение для широкого внедрения миниинвазивных технологий лечения, а применение общехирургических методик, особенно в экстренном порядке, сопровождается большим количе 8 ством осложнений. Это приводит к тому, что, по данным литературы, летальность в группе возрастных больных с осложненной ЖКБ остается высокой и составляет 5–27 % (Захараш Ю.М., 2008; Bingener J., Schwesinger W.H., 2006).

Наиболее грозными и частыми осложнениями холедохолитиаза являются механическая желтуха, острый гнойный холангит (ОГХ) и острый билиарный панкреатит (Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Радченко В.Г. и соавт., 2011; Neri V. et al., 2013). При обструкции конкрементами желчного протока и возникновении механической желтухи происходит каскад различных системных нарушений, сопровождающихся высокой гипербилирубинемией, портальной и системной токсемией, что приводит к дисфункции и недостаточности различных органов и систем организма. Общехирургические методы лечения, выполняемые на высоте механической желтухи, за счет своей инвазивности и операционной травмы, реализуя «второй удар», часто приводят к срыву адаптогенных механизмов, развитию системной воспалительной реакции, сепсису и полиорганной недостаточности, что в свою очередь ведет к неудовлетворительным исходам (Гальперин Э.И., 2011).

Именно поэтому в настоящее время среди хирургов имеет место твердое мнение, что при механической желтухе желчнокаменного генеза необходимо стремиться к декомпрессии желчевыводящих протоков (ЖВП) наименее травматичным способом, применяя широкий спектр миниинвазивных, в том числе эндоскопических вмешательств, препятствуя тем самым развитию печеночно-почечной недостаточности, септического состояния, острого деструктивного панкреатита и других жизненно опасных осложнений (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2011; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2012; Tzovaras G. et al., 2012).

По данным литературы, в мире наблюдается определенная тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом (Губергриц Н.Б. и со-авт., 2012; Frulloni L. et al., 2010). У 15–20 % больных хроническим панкреатитом летальный исход возникает вследствие обострения основного заболевания, а у других на фоне вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений (Ивашкин В.Т. и соавт., 2013; Shimosegawa T. et al., 2011). Отек и развитие фиброза поджелудочной железы могут приводить к сдавлению общего желчного протока и разви 9 тию желтухи у 16–33 % пациентов (Bornman P.C. et al., 2010). Формирование стриктуры дистального отдела общего желчного протока с развитием механической желтухи может возникать при псевдотуморозной форме хронического панкреатита, а также на фоне развития таких его осложнений, как образование псевдокист и пан-креатолитиаз (Пропп А.Р., 2013; Nguyenang T., Dumonceau J.M., 2010).

Число пациентов со злокачественными новообразованиями органов БПДЗ продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, при этом в 85–90 % случаев из них причиной обструкции является онкопатология головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) или дистального отдела общего желчного протока (ДООЖП), что приводит к дистальному блоку билиарной протоковой системы. Все эти опухоли объединяет близкое анатомическое расположение, частое возникновение синдрома механической желтухи, общность клинической картины и схожесть лечебной тактики (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Fathy O. et al., 2008).

Учитывая, что операбельность опухолей данной локализации не превышает 15–17 % (Михайлова С.А., 2007; Duffas J.P. et al., 2005), а применение паллиативных общехирургических методов билиарной декомпрессии сопровождается высокой частотой осложнений и летальности, значительный интерес представляет определение алгоритма выполнения миниинвазивных, в том числе чреспапиллярных методов желчеотведения у данной категории больных. В настоящее время не вызывает сомнения превосходство миниинвазивных методов декомпрессии ЖВП над общехирургическими (Майстренко Н.А. и соавт., 2011; Dhir V. et al., 2014). Трудности социальной адаптации инкурабельных больных, несмотря на постоянное совершенствование методов паллиативного желчеотведения, продолжает оставаться актуальной и до конца не разрешенной проблемой, которая требует разработки и внедрения новых технологий дренирования и стентирования желчных путей. Ограничения в применение того или иного метода желчной декомпрессии может приводить к тому, что развитие в клинике получает только одно направление вмешательств, что, в свою очередь, ведет к снижению эффективности лечения данной категории больных.

Магнитно-резонансная томография и холангиопанкреатография

Одним из жизнеугрожающих осложнений при обструкции желчевыводящих путей является развитие синдрома механической желтухи, который характеризуется проникновением в кровеносную систему желчных кислот, приводящих к интоксикации, с одновременным нарушением пищеварения в связи с их отсутствием в кишечнике. Желчные кислоты оказывают прямое токсическое действие на все клетки организма, вызывают угнетение нервной системы на всех уровнях, снижают синтетическую функцию печени, в том числе синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (Trauner M. et al., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Isayama F. et al., 2006). На клеточном уровне в подобных условиях происходит угнетение реакций цикла трикарбоновых кислот как за счет нарушения мембранного транспорта, так и за счет снижения количества субстратов и снижения активности ферментных систем в условиях энергетической недостаточности, дисфункции митохондрий, приводящих к формированию окислительного стресса в результате несоответствия прооксидантных и антиоксидантных ресурсов клетки (Оковитый Ю.Н., 2002). Поэтому для случаев, когда метаболические нарушения являются следствием сильной интоксикации и нарушений окислительного метаболизма, в комплексной терапии возможно применение средств с антиоксидант-ной направленностью (Werner A. et al., 2004; Okada K. et al., 2007; Беляев А.Н. и соавт., 2009), например, -липоевой кислоты (Рязанов Д.Ю., Михеев Ю.А., 2006).

К традиционным лабораторным показателям, отражающим патологические процессы в органах БПДЗ относятся данные биохимического анализа крови (уровень билирубина, белка или альбумина, активность аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), протромбинового времени и др.), общего анализа крови и мочи. В настоящее время с целью достижения более высокой диагностической чувствительности и специфичности проводится дополнительный поиск биохимических показателей (в крови, слюне, моче и реже в желчи), позволяющих получить более исчерпывающую информацию о метаболическом состоянии клеток печени и слизистой желчевыводящих путей (Карпищенко A.И., 2001).

Такой подход особенно важен в случае развития воспалительных осложнений, так как в патогенезе холангита основную роль играет обструкция желчевыводящих путей, приводящая к холестазу и развитию желчной гипертензии, которые способствуют распространению инфекции и холангиовенозному рефлюксу с массивным поступлением в системный кровоток бактериального эндотоксина и других биологически активных продуктов (Гейниц А.В. и соавт., 2003). Известно также, что воспалительный процесс сопровождается активацией перекисного окисления биомолекул, что обусловленно усилением генерации свободных радикалов, которые повреждают клетки и их органеллы (Терехина Н.А. и соавт., 2008; Cruz A. et al., 2001). При этом относительно небольшой объем желчного пузыря способствует накоплению продуктов пероксидации в пузырной желчи в случае усиленного окисления в нем биосубстратов при остром или хроническом воспалении. Все это является интегративным и наиболее ранним местным иницирующим фактором литогенеза, далее наблюдается гиперпродукция муцина с измененными свойствами, которая является связующим звеном между воспалительными изменениями слизистой оболочки желчного пузыря и развитием холелитиаза (Мараховский Ю.Х., 2003).

Снижение антиоксидантной активности желчи может быть обусловлено не только ее неполноценным составом, но и нарушением взаимодействия антиокси-дантных компонентов, в первую очередь, различных жирорастворимых витаминов, всасывание которых затрудняется при нарушении желчевыделения. Особую роль в реализации защиты организма при воспалительных процессах играет ферментное звено антиоксидантной системы, что связано с нейтрализацией свободных радикалов и реактивных молекул, образование которых значительно возрастает в условиях окислительного стресса. Неадекватное функционирование ферментов антирадикальной защиты может приводить к прогрессированию патологического процесса и увеличению частоты неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде. Принимая это во внимание, для повышения эффективности корригирующих мероприятий требуется изучение состояния системы неспецифической защиты на местном уровне, прежде всего показателей локальной антиоксидантной защиты. Известно про многоуровневую организацию антиоксидантной системы и сложную регуляцию процессов пероксидации в организме, поэтому для объективной оценки ее состояния при холедохолитиазе требуется разработка алгоритма лабораторной диагностики, который позволит также вести динамическое наблюдение за эффективностью проводимых корригирующих мероприятий. Последнее объясняется тем, что в естественных условиях в биологических жидкостях организма концентрация, например, продуктов пероксидации достаточно низкая и в большинстве случаев находится за порогом чувствительности традиционных лабораторных методов. В то же время при воспалении содержание окисленных соединений значительно повышается, превосходя нормальные концентрации в несколько раз. Так, при интенсивном и длительном воспалительном процессе в крови накапливаются провоспалительные компоненты перекисной модификации биомолекул, а локальное их увеличение также является закономерным и коррелирует с интенсивностью патологического процесса в очагах воспаления (Прокопенко Л.Г. и соавт., 2003).

Одной из актуальных проблем лабораторной диагностики осложненной желчнокаменной болезни остается поиск биологического материала, позволяющего осуществлять не только диагностику нарушений прооксидантно-антиоксидантного баланса на местном уровне (Беляков Н.А., Семесько С.Г., 2005; Омарова З.М. и соавт., 2011), но и проводить систематический мониторинг состояния антиоксидантной системы и уровня свободнорадикального окисления в желчевыводящих путях (Ху-цишвилли М.Б., Рапопорт С.И., 2002). Некоторые специалисты указывают, что изменения биохимических параметров желчи не только носят более информативный характер по сравнению с их изменениями в крови, но и более чувствительны к локальным изменениям, происходящим в желчных протоках, что требует дальнейшего изучения (Седов А.П. и соавт., 2009). Однако в настоящее время в научной литературе имеется недостаточно сведений о возможности биохимического исследования желчи для оценки уровня нарушений антирадикальной защиты в организме и прогнозирования развития неблагоприятных исходов, что требует разработки новых алгоритмов лабораторной диагностики (Рязанов Д.Ю., Михеев Ю.А., 2006).

Результаты эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и папиллостенозом при формировании парапапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки

Современные подходы к гепатопротекции и, в первую очередь, фармакологической коррекции токсических поражений печени базируются на представлениях о роли эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в метаболических и структурных трансформациях гепатоцитов. Несомненный интерес представляют гепатопротекторы, содержащие ПНЖК, которые получают из растительного сырья. Особое внимание уделяется роли ПНЖК в метаболизме липидов, поддержании жидкостности клеточных мембран, богатых длинноцепочечными полиеновыми кислотами. ПНЖК, являясь эссенциальными факторами пищи, обладают разнообразной биологической активностью, участвуют в адаптации организма к окружающей среде, оказывают сложный интегральный эффект, обусловливающий их незаменимость для большинства живых организмов (Самойлова А. В. и соавт., 2008).

В связи с этим представляется актуальным исследование по уточнению биохимических механизмов, лежащих в основе токсического поражения печени веществами различной химической природы, а также поиск и изучение механизма действия новых, наиболее эффективных гепатопротекторов с выраженными анти-оксидантными свойствами (Кравченко Л.В. и соавт., 2008; Bykov I.M. et al., 2014).

Биохимические методы оценки влияния алиментарных факторов на метаболизм у животных с токсическим поражением печени. Эксперименты были выполнены на 180 беспородных крысах-самцах массой тела 170–220 граммов. Животные содержались в виварии при сходных условиях в отношении температуры, влажности, освещения, а также получали одинаковый пищевой рацион. Лабораторные крысы находились в виварии при температуре воздуха от +20 до +22 С, влажности – не более 50 %, в световом режиме – день-ночь. Животных размещали в одинаковых пластиковых клетках в условиях вивария ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Использование животных в эксперименте проводилось в соответствии с правилами, регламентированными законодательством Российской Федерации и рекомендациями Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов в научных или иных целях. Подопытные животные были разделены на 6 групп:

Растительные масла и «Фосфоглив» вводили внутрижелудочно с 7-х по 30-е сутки эксперимента в количестве 0,2 мл в сутки в утренние часы до основного кормления животных. Льняное масло издавна используется в традиционной медицине для профилактики и лечения самых разнообразных заболеваний, благодаря положи 140 тельному влиянию на многие органы и системы. Основная ценность льняного масла состоит в его уникальном жирнокислотном составе, который в большинстве своем содержит незаменимые ПНЖК. Поступление в организм жирных кислот семейства со-3 и со-6 вызывает активацию окисления жирных кислот в тканях, торможение синтеза триацилглицеринов (ТАГ) в печени, снижение уровня холестерина, нормализацию обмена липопротеиновых частиц крови (Семенов Д.Е. и соавт., 2012).

Грецкий орех обладает обширным арсеналом фармакологических свойств, которые использует медицина. Одним из главных действующих начал грецкого ореха является юглон - производное гидрокси-альфа-нафтохинона. Под влиянием грецкого ореха в эритроцитах отмечено улучшение эндотелиальной функции клеток, снижение уровня С-реактивного белка и фактора некроза опухоли альфа. Различные части грецкого ореха обладают сильным антиоксидантным действием благодаря содержанию токотриенолов. Исследований влияния масел льна и грецкого орехов, как потенциальных гепатопротекторов, на липидный спектр крови животных в доступной литературе практически нет. Эти обстоятельства послужили основанием для изучения влияние масел грецкого ореха и льна на липидный обмен у животных с токсическим поражением печени.

Также оценивали влияние растительных масел и воды с пониженным содержанием дейтерия на биохимические показатели крови и желчи у 40 кроликов-самцов (массой 2,5-3,1 кг), которые были разделены на следующие группы: первая (А) группа - контрольная (n = 10); вторая (Б) группа - животные с моделированием острого гипоксического поражения печени, вызванного пережатием гепатодуоденальной связки в течение 20 минут (n = 10); третья (В) группа - животные с моделированием острого гипоксического поражения печени, вызванного пережатием гепатодуоденальной связки в течение 20 минут, которым предварительно по гастральному зонду вводили льняное масло в течение 4-х недель (n = 10); четвертая (Г) группа - животные с моделированием острого гипоксического поражения печени (n = 10), вызванного пережатием гепатодуоденальной связки в течение 20 минут, которым предварительно (в течение 6-ти недель) вво 141 дили в питьевой рацион воду с пониженным по отношению к природному содержанием дейтерия (концентрация 40 ppm).

Биохимические исследования при оценке влияния масел растительного происхождения на липидный обмен животных выполнялись общепринятыми методами и включали определение содержания в сыворотке крови крыс общего холестерина (ОХС), триацилглицеринов (ТАГ), эфиров холестерина (ЭХ), неэтери-фицированного холестерина (НЭХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).

Определение содержания ОХС в сыворотке крови. Определение содержания ОХС в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом Триндера основывается на реакции гидролиза ЭХ холестеринэстеразой с образованием НЭХС. Образовавшийся в результате гидролиза и имеющийся в пробе НЭХС под действием холестеролоксидазы окисляется кислородом воздуха с образованием эквимолярного количества перекиси водорода, которая под действием пероксидазы окисляет хромогенные субстраты с образованием окрашенного продукта. Интенсивность окраски продукта, определяемая фотоэлектроколориметри-чески, пропорциональна концентрации содержания ОХС в исследуемой пробе сыворотки крови. Результаты исследования выражали в ммоль/л сыворотки крови (Камышников В.С., 2009).

Определение содержания ТАГ в сыворотке крови. Определение содержания ТАГ в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом Бу-коло и Дэвида основано на реакции ферментативного гидролиза ТАГ под действием липазы с образованием свободных жирных кислот и глицерина. Под действием глицерокиназы образовавшийся глицерин превращается в глицерол-3-фосфат, который окисляется кислородом воздуха с участием глицерофосфатокси-дазы в фосфодиоксиацетон и пероксид водорода. В результате взаимодействия перекиси водорода с 4-аминоантипирином, 4-хлорфенолом и под действием пе-роксидазы образуется окрашенное вещество хинонимин, концентрация которого в реакционной смеси определяется фотометрически и пропорциональна содержанию ТАГ в исследуемой сыворотке крови. Полученные результаты выражали в ммоль/л сыворотки крови (Камышников В.С., 2009).

Определение содержания ЭХС и НЭХС в сыворотке крови. Определение содержания ЭХС и НЭХС в сыворотке крови методом Златкиса-Зака основано на реакции осаждения НЭХС раствором дигитонина. В супернатанте после центрифугирования остаются только ЭХС. Его концентрацию определяли в соответствии с методикой, приведенной выше. Разница между содержанием ОХС и ЭХС соответствовала концентрации НЭХС в сыворотке крови, которую выражали в ммоль/л сыворотки крови.

Определение содержания ХС ЛВНП в сыворотке крови. Определение содержания ХС ЛВНП в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом основано на осаждении хиломикронов (ХМ), ЛПОНП, ЛПНП после добавления к исследуемой пробе сыворотки крови фосфорновольфрамовой кислоты и Mg2+. После центрифугирования реакционной смеси в надосадочной фракции остаются только ЛПВП, концентрация ХС в которых определяется в соответствии с методикой определения ХС в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом.

Осложнения эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с дистальной обструкцией желчевыводящих путей, вызванной злокачественной патологией билиопанкреатодуо денальной зоны

Учитывая неуклонный рост числа пациентов с осложненной ЖКБ, сопровождающейся увеличением частоты выявляемости холедохолитиаза, постхолеци-стэктомического синдрома, острого билиарного панкреатита, папиллостенозов, стриктур желчевыводящих протоков, а также достаточно высокую частоту госпитализированных больных с новообразованиями БПДЗ, проблема восстановления адекватного пассажа желчи и уменьшения выраженности метаболических нарушений на местном и системном уровнях остается актуальной в практике общехирургического стационара.

Анализ литературы указывает на то, что особую роль в реализации защиты организма при воспалительных процессах, в том числе и в желчных протоках, играет ферментное звено антиоксидантной системы, что связано с нейтрализацией свободных радикалов и реактивных молекул, образование которых значительно возрастает в условиях развития окислительного стресса. Неадекватное функционирование ферментов антирадикальной защиты на местном уровне может привести к прогрессиро-ванию патологического процесса и увеличению частоты неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде. Известно про многоуровневую организацию антиок-сидантной системы и сложную регуляцию процессов пероксидации в организме, поэтому для объективной оценки ее состояния при различных заболеваниях, сопровождающихся обструкцией ЖВП, требуется разработка алгоритма лабораторной диагностики, который позволит также вести динамическое наблюдение за эффективностью проводимых корригирующих мероприятий. Одной из актуальных проблем лабораторной диагностики ЖКБ остается поиск биологического материала, позволяющего осуществлять не только диагностику нарушений прооксидантно 220

антиоксидантного баланса на местном уровне, но и проводить систематический мониторинг состояния антиоксидантной системы и уровня свободнорадикального окисления в желчевыводящих путях. В настоящее время в научной литературе еще не имеется достаточно сведений о возможности исследования желчи для оценки уровня нарушений антирадикальной защиты в организме и прогнозирования развития неблагоприятных исходов, что требует разработки новых алгоритмов лабораторной диагностики. Принимая это во внимание, для повышения эффективности лечения больных с дистальной обструкцией ЖВП различного генеза было изучено состояние системы неспецифической защиты, прежде всего показателей локальной ан-тиоксидантной защиты, как в крови, так и на местном уровне (желчи).

Лабораторная оценка выраженности метаболических нарушений на местном и системном уровнях у пациентов с механической желтухой различного генеза

Биохимический анализ желчи и крови проводился в строгом соответствии с требованиями, регламентируемыми существующей нормативной базой медико-биологических исследований с участием человека, представленной в ФЗ «Об охране здоровья граждан» от 27.02.2003. Лабораторные показатели были изучены у 38 человек, не имевших инструментальных данных, подтверждавших холедохо-литиаз или злокачественные новообразования органов БПДЗ (группа 1). Эта группа была сопоставима по полу и возрасту с другими обследованными группами. Группу 2 (n = 242) составили больные с холедохолитиазом без клинических и лабораторных проявлений холангита; группу 3 (n = 137) – пациенты с холедохоли-тиазом, осложненным острым холангитом; группу 4 (n = 39) – наблюдаемые со злокачественными новообразованиями органов билиопанкреатодуоденальной зоны без клинических и лабораторных проявлений холангита; группу 5 (n = 24) – больные со злокачественными новообразованиями органов билиопанкреатодуо-денальной зоны, осложненными острым холангитом.

В ходе проведенных исследований установлено, что у обследованных пациентов имеются существенные изменения прооксидантно-антиоксидантного баланса на системном и локальном уровнях, особенно в группах с развившимися воспалительными осложнениями (таблица 5.1). Наиболее значительное повышение интенсивности свободнорадикального окисления в крови отмечены в группах 3 и 5, в которых показатели МВХЛ были увеличены (в сравнении с группой 1, p 0,05) на 96,6 % и 186,2 %, а значения ПХЛ были выше соответственно в 2,5 и 3,0 раза. Это свидетельствует о потенциальной целесообразности применения в комплексной терапии при данных заболеваниях препаратов с антиоксидантными свойствами.

При этом в группах 2 и 4 достоверных отличий в образовании соединений свободнорадикальной природы не выявлено, что подтверждает существенное значение интенсификации свободнорадикальных процессов в патогенезе воспалительных осложнений у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей. Также были выявлены на системном уровне нарушения различной степени выраженности в активности ферментов антирадикальной защиты, которые отмечены во всех обследованных группах. В группе 2 наблюдалось снижение каталазы на 26,2 % (p 0,05), тогда как в группе 3 выявлено ее снижение на 39,6 % (p 0,05), в группах 4 и 5 уменьшение активности каталазы также было существенным и составило 36,6 % и 35,9 % соответственно в сравнении с контролем (p 0,05), (рисунок 5.1). Изменения активности СОД характеризовались ее увеличением в группах 2 и 3 (на 69,6 % и 14,7 % соответ 222 ственно), тогда как в группах 4 и 5 было выявлено снижение активности этого фермента (на 40,6 % и 34,8 % соответственно), что свидетельствует о выраженном дисбалансе в функционирования энзимов антиоксидантной системы (рисунок 5.2).

На фоне этих нарушений ферментного звена антиоксидантной защиты выявлено адаптивное повышение антиоксидантного потенциала плазмы в группе 2 (на 57,9 %), тогда как ее показатели в группе 3 не отличались статистически значимо от значений контрольной группы, что обусловлено наличием стойких нарушений в работе антиоксидантной защиты на системном уровне при развитии холангита. Значительные сдвиги АОА плазмы крови установлены в группе 4 (понижение на 47,4 %) и группе 5 (понижение на 36,8 %), что отражает нарушение функционирования отдельных систем неспецифической защиты у пациентов со злокачественными новообразованиями органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Менее существенные изменения на системном уровне наблюдались в липид-ном спектре у пациентов с механической желтухой (таблица 5.1). Тем не менее необходимо отметить увеличение содержания общих липидов в группах 2 (на 43,4 %) и 5 (на 63,1 %), повышение уровня холестерина в группах 2 (на 34,0 %), 4 (на 50,2 %) и 5 (на 33,5 %). Достаточно существенное повышение уровня триглицеридов отмечено при холедохолитиазе в группах 2 (на 45,4 %) и 3 (на 15,8 %), тогда как в группах 4 и 5 выявлено уменьшение этого показателя, что может отражать нарушение синтетических процессов при неопластической патологии.

Также установлены существенные изменения в общем анализе крови (таблица 5.2), которые указывают на увеличение количества лейкоцитов при развитии механической желтухи, более выраженное у пациентов с холангитом. При этом соотношение количества нейтрофилов и лимфоцитов смещалось в сторону преобладания гранулоцитов, особенно в группах 3 и 5.