Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на использование современных методов интенсивной терапии и детоксикации летальность при разлитом гнойном перитоните остается высокой и составляет, по данным ряда авторов, — 40—48 %. (А. А. Шалимов с соавт., 1981; В. С. Савельев с соавт., 1987; И. М. Мамедов с соавт., 1987), а при послеоперационном 60—68% (Б. Д. Савчук, 1979; J. Bohuen et al., 1983; Z. A. Krukowski et al., 1984).
Причиной высокой летальности при гнойном перитоните является анаэробная неклостридиальная инфекция, все чаще выявляемая при исследовании гнойного экссудата из брюшной полости — 64—67% (К. Н. Цацаниди с соавт., 1985; Ш. И. Каримов с соавт., 1989). Особенно часто высевается анаэробная микрофлора при перитоните, обусловленном острыми хирургическими заболеваниями толстой кишки (39—74%) и после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (В. Г. Васильков, И. Е. Оранский, 1978; Ф. И. Дуденко с соавт., 1989; Т.А. Кадощук с соавт., 1989; D. Dunn et al., 1984; W. Lau et a!., 1984).
Традиционные методы дренирования брюшной полости при анаэробном перитоните, по материалам В. Л. Колесова с соавт. (1986), А. Г. Кригера с соавт. (1989), дают 32,8—62,5% летальности.
В этой связи, с целью снижения летальности от анаэробного перитонита, стали прибегать к открытому методу завершения лапаротомии по типу закрытой и открытой эвисцерации (Н. С. Макоха, 1967; П. Ф. Бытка с соавт., 1986; В. П. Сажин с соавт., 1989; R. Gilsdorf et al., 1975; D. Steinberg, 1979; E. Cutti et al., 1986 и другие).
В связи с отсутствием достаточных экспериментально-клинических исследований по экспресс-диагностике анаэробной микрофлоры, недостаточной изученностью показаний и противопоказаний к открытому методу завершения лапаротомии и ис-
пользования оптимальных экстракорпоральных методов деток-сикации при разлитом гнойном перитоните предопределилась целесообразность настоящего исследования. Оно является также и фрагментом республиканской отраслевой проблемы № 01850073345 «Разработка и клиническая апробация новых методов и технических средств в хирургии».
Цель работы. Разработка наиболее рациональных методов лечения разлитого гнойного перитонита с учетом его характера, степени распространенности и особенностей микробных ассоциаций.
Задачи исследования. 1. Уточнить характер возбудителей инфекции и изучить возможность использования газожидкостной хроматографии в экспресс-диагностике возбудителей анаэробной неклостридиальной инфекции.
-
Дать оценку иммунного статуса больных в до- и послеоперационном периодах.
-
Разработать оптимальную методику плоскостного дренирования брюшной полости при разлитом гнойном перитоните в клинике и эксперименте.
-
Определить наиболее перспективные варианты сочетания открытого способа лечения с методами детоксикации при тяжелых формах гнойного перитонита, в том числе и анаэробной этиологии. О
-
Обосновать принципы послеоперационного ведения больных и определить оптимальные сроки закрытия брюшной полости.
-
Разработать мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений, выяснять причины неудовлетворительных результатов.
-
Определить параметры внутрибрюшного давления в клинике и эксперименте при закрытой и открытой брюшной полости.
-
Оценить экономическую и медико-социальную эффективность открытого способа и в сочетании его с другими лечебными мероприятиями.
Научная новизна. 1. Доказано, что основным возбудителем инфекции при тяжелых формах гнойного перитонита является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Газожидкостная хроматография, как метод экспресс-диагностики, позволяет в течение 30—40 мин идентифицировать микроорганизмы.
2. Установлено значительное снижение показателей гуморального и клеточного иммунитета во II и III стадиях гнойного перитонита у пациентов, поступивших в клинику позже
24-х часов от начала заболевания, особенно у лиц старше 60 лет. Установлено также, что в послеоперационном периоде факторы иммунитета наиболее интенсивно повышались в группе больных, где использовалась с целью детоксикации донорская ксеноселезенка.
-
Выявлено экспериментально и клинически, что наиболее оптимальным вариантом лечения тяжелых форм гнойного перитонита, обусловленного анаэробной неклостридиальной инфекцией, является открытый метод с использованием марлевых салфеток. Применение полиэтиленовой перфорированной пленки «виниплен» вызывает задержку эвакуации гнойного экссудата, особенно при наличии в брюшной полости фибринозных наложений.
-
Предложен перспективный комплексный вариант лечения тяжелых форм гнойного перитонита — сочетание открытого метода завершения лапаротомии с экстракорпоральным способом детоксикации — аутогемоперфузией донорской ксеноселезенки.
-
Показано, что пациенты с тяжелыми формами перитонита должны находиться в отделении реанимации под наблюдением реаниматолога и хирурга; перевязки должны выполняться ежедневно с санацией лапаротомной раны 3%-ным раствором перекиси водорода, удалением 2—3-х пропитанных экссудатом тампонов и заменой их сухими; установлено, что оптимальные сроки ушивания раны брюшной стенки — б—8-е сутки при условии учета следующих тестов: нормальной температуры тела, восстановления моторной функции кишечника, нормальных показателей белой крови и адаптационных реакций (по лейко-грамме), поступления негнойного экссудата из брюшной полости не более 60 мл в сутки.
-
На основании анализа экспериментального и клинического материала, а также непосредственных и отдаленных результатов лечения показано, что для предупреждения осложнений (эвентрация, кишечные свищи, спаечная болезнь) необходимо строго соблюдать предлагаемую технику плоскостного дренирования брюшной полости.
-
Разработан и применен в клинике способ диагностики функциональной кишечной непроходимости при перитоните (положительное решение № 4343395 от 25.09.91 г.).
-
Показан положительный клинический и достаточный экономический эффект применения открытого способа лечения разлитого гнойного перитонита с использованием плоскостного дренирования брюшной полости в сочетании с гемосорбци-
ей, плазмаферезом, УФО крови и аутогемоперфузией донорской ксеноселезенки.
Практическая ценность работы. Разработаны и обоснованы показания к лапаростомии при тяжелых формах гнойного анаэробного перитонита. Полученные результаты анализа клинических наблюдений различных методов детоксикации, с использованием аутогемоперфузии донорской ксеноселезенки, гемо-сорбции и плазмафереза, рекомендованы к применению в реанимационных отделениях. Разработана в эксперименте методика «открытого живота» с использованием марлевых салфеток, перфорированной синтетической пленки, которая может быть применена для лечения тяжелых форм острого гнойного перитонита. Полученные новые данные, рассматривающие этиологию, патогенез и лечение открытым методом тяжелых форм гнойного перитонита, используются в учебном процессе для студентов V—VI курсов и клинических ординаторов.
Апробация. Материалы диссертации доложены: на заседаниях научного общества хирургов (Омск, 1980, 1985, 1988, 1990); пленума хирургов РСФСР (Омск, 1986); Всесоюзном симпозиуме «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии (Тернополь, 1989); VII Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989).
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа. Оформлены заявки на два изобретения, получено одно положительное решение. Опубликованы методические рекомендации.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в хирургических отделениях больниц г. Омска: медико-санитарной части № 2, 4; городской клинической больницы № 1, городской клинической больницы скорой медицинской помощи, областной детской клинической больницы, отделенческой клинической больницы ст. Омск.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 310 страницах машинописи, содержит 30 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 684 наименования, из них 468 отечественных и 216 работ иностранных авторов.