Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Хирургическое лечение больных с доброкачественной тиреоидной патологией, качество жизни и профилактика послеоперационных осложнений .10
Глава 2. Материал и методы исследований 34
Глава 3. Оценка качества жизни больных с тиреоидной патологией до операции .48
3.1 Качество жизни больных и статистические закономерности у больных с узловыми формами зоба .48
3.2 Качество жизни больных с тиреоидной патологией в зависимости от возраста .58
3.3 Качество жизни больных с компрессионным синдромом 60
3.4 Качество жизни больных с токсическими формами зоба 63
Глава 4. Изучение качества жизни больных с тиреоидной патологией после операции .68
4.1 Качество жизни у больных с узловыми формами зоба 68
4.2 Качество жизни больных с компрессионным синдромом .69
4.3 Качество жизни у пациентов с тиреотоксикозом 70
Глава 5. Причины снижения качества жизни после тиреоидных операций 75
5.1 Ранние послеоперационные осложнения как причина снижения качества жизни 75
5.2 Качество жизни больных с повреждением ветвей возвратного нерва 79
5.3 Дисгормональные нарушение как причина снижения качества жизни 90
Глава 6. Профилактика послеоперационных осложнений при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы и пути улучшения результатов лечения 95
6.1 Определение рационального выбора объема операции 96
6.2 Профилактика повреждения ветвей гортанного нерва и гипопаратиреоза 96
6.3 Профилактика и коррекция дисгормональных нарушений 101
Заключение .107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы .120
- Обзор литературы. Хирургическое лечение больных с доброкачественной тиреоидной патологией, качество жизни и профилактика послеоперационных осложнений
- Качество жизни больных и статистические закономерности у больных с узловыми формами зоба
- Качество жизни больных с повреждением ветвей возвратного нерва
- Профилактика и коррекция дисгормональных нарушений
Обзор литературы. Хирургическое лечение больных с доброкачественной тиреоидной патологией, качество жизни и профилактика послеоперационных осложнений
В последнее десятилетие во всем мире отмечается увеличение числа больных с заболеваниями щитовидной железы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 665 млн человек страдают тиреоидной патологией [156]. С 2010 года в России зарегистрировано более 500 000 больных зобом среди взрослого населения и более 250 000 детей с патологией щитовидной железы [46]. Это обусловлено прежде всего неблагоприятной экологической обстановкой, хроническим стрессом, изменением биологии человеческого организма под влиянием питания, геохимических факторов и лечения [3; 20; 51; 156]. Рост числа заболеваний щитовидной железы отмечается преимущественно за счет увеличения узловых форм, аутоиммунного тиреоидита, а также сочетанной патологии [4; 12; 23; 60; 101; 132]. По данным В.Г. Аристархова, количество больных узловым коллоидным зобом за последние 10 лет увеличилось в 4 раза, аденомой щитовидной железы – в 9 раз, аутоиммунным тиреоидитом – в 12 раз [12]. А.С. Айзетулова и соавт. (2015) отмечают рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом, при котором почти в 70 % выявлены инкапсулированные узлы [3]. Выбор лечебной тактики при доброкачественных образованиях щитовидной железы (ЩЖ) является одним из наиболее сложных и спорных вопросов. В нем присутствует в значительной степени элемент субъективизма, строящийся на опыте ряда ведущих клиник, а в ряде случаев – отдельных специалистов [2; 4; 12; 16; 22; 35; 63; 66; 70; 74; 79; 87; 97; 108; 116; 119; 127; 157; 159; 196]. Морфологические и инструментально-лабораторные методы, которые позволяют получить данные об истинной природе процесса в щитовидной железе, не всегда позволяют на догоспитальном этапе установить точный диагноз [1; 5; 17; 18; 32; 33; 34; 37; 44; 64; 71; 74; 124; 185; 189; 190]. Но и здесь появляются новые методы – сегодня ультразвуковая эластография, по данным зарубежных коллег, по достоверности не уступает аспирационной биопсии [17; 166; 189; 190].
Тактика при ДЗЩЖ, строящаяся на позициях доказательной медицины, в России не разработана. Хирургические аспекты лечения этой патологии в полном объеме не согласованы эндокринологами и хирургами [8; 26; 27; 63; 66; 70; 87; 133]. Контингент больных многочислен, в основном это лица трудоспособного возраста. Именно поэтому, безусловно, значимыми и актуальными являются вопросы унификации лечебных подходов при доброкачественных болезнях щитовидной железы [26; 27; 133].
Как показывает анализ литературы и опыт работы ведущих клиник, в практическом здравоохранении, при всем многообразии нормативов, до настоящего времени не работают стандарты ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы на всех этапах оказания медицинской помощи [4; 12; 16; 63; 86; 87; 127; 134]. Заболеваемость узловым зобом и раком щитовидной железы (РЩЖ) регистрируется в основном по обращаемости и не в полной мере отражает ее истинный характер. Не разработаны критерии, определяющие единую оценку результатов лечения.
Из-за невозможности полного исключения рака до операции, даже при современном уровне диагностики, общепринятым показанием к хирургическому лечению до настоящего времени остается узловой и многоузловой эутиреоидный зоб [4; 12; 15; 16; 23; 25; 26; 33; 44; 60; 70; 74; 79; 105; 116]. Рост заболеваемости ведет к увеличению количества операций на щитовидной железе. Успехи, достигнутые за последние годы в лечении пациентов с ДЗЩЖ, не всегда удовлетворяют хирургов, что связано либо с развитием послеоперационных осложнений, либо с низким качеством жизни пациентов [101; 117; 118; 121; 143; 158; 171; 178; 182].
Несмотря на многочисленные исследования, даже вопрос об объеме операции не решен окончательно. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует в основном две операции: гемитиреоидэктомию и тиреоидэктомию [26; 52] и для отделений, где операции на щитовидной железе делаются ежедневно, это рационально. В России множество тиреоидных операций выполняются в общехирургических стационарах [4; 66; 75; 136] что приводит к увеличению числа специфических осложнений при тиреоидэктомии.
Не стихают дискуссии относительно выбор адекватного объема операции при этой патологии [12; 58; 63; 70; 79; 85; 87; 97; 105; 116; 119]. Ряд отечественных и зарубежных авторов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ рекомендуют выполнять тиреоидэктомию [22; 23; 25; 26; 52; 79; 157; 159]. Такая позиция продиктована стремлением избавить пациента от риска рецидива заболевания [77; 154; 169; 175].
M.S. Barakate, G. Agarwal, T.S. Reeveetal [157] анализируют опыт лечения ДТЗ за 40 лет между 1957 и 2000 годом. За этот период у 1246 больных была произведена субтотальная резекция ЩЖ, а у 119 – тиреоидэктомия. До 1987 года тиреоидэктомии проводились достаточно редко, тогда как за последний год исследования эта операция выполнялась в 95 % случаев. При анализе отдаленных последствий хирургического лечения доля стойких осложнений, а также частота развития транзиторной гипокальцемии между двумя группами не отличалась. Стойкий гипопаратиреоз развился у одного пациента после тиреоидэктомии (0,8 %) и у 5 пациентов после субтотальной резекции (0,4 %). Не было разницы и в повреждения гортанных нервов. Авторы делают вывод о том, что в связи с тем, что субтотальная резекция ЩЖ по поводу болезни Грейвса фактически имеет непредсказуемый результат (часто – рецидив тиреотоксикоза, часто – послеоперационный гипотиреоз, очень редко – сохранение стойкого эутиреоза) и одинаковый риск послеоперационных осложнений, то операцией выбора при ДТЗ является тиреоидэктомия.
В то же время осуществление неоправданно расширенных вмешательств приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и развитию послеоперационного гипотиреоза и гипопаратиреоза, частота которых достигает соответственно 30,1 и 12% [12; 63; 73; 130; 178; 200].
Сторонники органощадящей тактики считают, что риск рецидива заболевания преувеличен, а образование узлов в сохраненной тиреоидной ткани не всегда требует повторного вмешательства [12; 60; 63; 77; 78; 105].
Эндокринологи Т.Ю. Демидова, В.В. Фадеев, М.Ш. Мадиярова и другие определяют гипотиреоз как тяжелое последствие тиреоидэктомии [50; 82; 99; 105; 130]. Полная заместительная терапия гипотиреоза имеет определенные недостатки [12; 99; 102; 105; 133; 134; 135]. Восстановление функции собственной ЩЖ является биологически более целесообразным, чем замещение ее с помощью тиреоидных препаратов. И.К. Чинчук [142] в диссертационной работе обосновывает радиочастотную абляцию узлового и ДТЗ и субтотальную резекцию щитовидной железы как обоснованный метод лечения ДТЗ. Трудно возражать при хороших результатах лечения, но широкого применения в России этот метод не получил.
Частота осложнений, связанных с операциями на щитовидной железе, прямым образом влияет на КЖ. Изменения могут быть проанализированы изучением отдаленных результатов и изучением качества жизни (КЖ) больных до и после операции [42; 43; 57; 60; 62; 77; 113; 158; 176; 182; 194; 195; 204].
Хотя общепринятого определения КЖ не существует, большинство исследователей сходятся в том, что понятие тесно связано с определением здоровья, данным ВОЗ. Под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [100].
Анализ литературных данных показывает, что с начала 1990-х годов число публикаций, посвященных вопросам качества жизни, во всем мире ежегодно увеличивается почти на 1/3. Около половины исследований касается онкологических больных, также много работ, посвященных больным с сердечнососудистыми и легочными заболеваниями [68; 69; 100]. В последние годы выделен ряд характеристик понятия КЖ, среди которых основными являются многомерность, изменяемость во времени, участие больного в оценке его состояния [6; 100]. Многомерность КЖ включает в себя информацию об основных сферах жизни человека: физической, психической и социальной. Оценка КЖ позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного с учетом как связанных, так и несвязанных с заболеванием факторов. Качество жизни изменяется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения. Уникальное свойство изучения КЖ – возможность наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, учесть мнение самого больного, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий.
Качество жизни больных и статистические закономерности у больных с узловыми формами зоба
. Клиническая часть работы основано на ретропроспективно-проспективном исследовании 2038 пациентов, оперированных по поводу ДЗЩЖ, в том числе проводилось изучение КЖ у 325 больных с ДЗЩЖ: 55 больных с УЭЗ, 125 больных с МУЭЗ, 75 – с ДТЗ, 20 – с ТА щитовидной железы, 50 пациентов со СТЗ. Используя анкетирование MOS SF -36, мы отслеживали изменение каждого из 8 параметров для того, чтобы подробнее выяснить какие факторы влияют на качество жизни до и после операции.
По данным популяционных исследований [5; 208], параметры КЖ отличаются в зависимости от пола и возраста. ДЗЩЖ значительно чаще встречаются у женщин, поэтому в нашем исследовании параметров КЖ участвовали женщины. На следующем этапе исследования мы выделили женщин пожилого и старческого возраста в отдельную группу.
Группу сравнения по КЖ составили 30 студентов женского пола Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» в возрасте от 20 до 24 лет и 20 сотрудников клиники, а также женщин в возрасте от 25 до 50 лет.
Подсчет средних значений шкал показал, что распределение большинства показателей не было нормальным. Стандартные отклонения имели высокие значения, что свидетельствовало о большом разбросе данных. По каждой выборке, соответственно, определенной шкале, был произведен анализ на соответствие вида распределения с использованием критерия Шапиро – Уилка.
Исследование показало, что по каждой из шкал отмечена большая дисперсия вокруг средней величины. По каждому показателю критерии вероятности нормального распределения p более 0,05, что позволяет сделать вывод о ненормальном распределении. Более близким к нормальному распределению оказались показатели ментального здоровья, но так как это случилось лишь в одном из 8 показателей, мы решили использовать для всех показателей методы непараметрической статистики. Были составлены гистограммы для больных с эутиреоидными формами зоба и, отдельно, для больных с токсическими формами зоба.
Аналогичным образом были составлены гистограммы для восьми показателей КЖ в группе сравнения (которую составили студенты и здоровые сотрудники клиники). Следует отметить, что в контрольной группе (группе сравнения) некоторые показатели были тождественны нормальному распределению, но для сравнения с группами больных они оценивались непараметрическими методами.
При сравнении показателей в данных таблицах видно, что параметры ЮК в группе больных с эутиреоидным зобом существенно отличаются от параметров в контрольной группе. Заметно снижены показатели физического здоровья, а ментальные и психоэмоциональные функции снижены незначительно. Так, например медиана физического функционирование составила 65 баллов у больных с эутиреоидными формами зоба, а в контрольной группе - 95 баллов. Показатель ментального здоровья у больных с эутиреоидным зобом составил 64 балла, а в контрольной группе - 95 баллов.
Качество жизни больных с повреждением ветвей возвратного нерва
Значительное снижение КЖ отмечено при нарушениях функции гортанных нервов и их ветвей. Было проведено исследование изменения показателей качества жизни в группе 26 больных с осложнениями послеоперационного периода (нарушением функции ВВН) по временной шкале с использованием следующих парных значений:
1. До операции – 6 месяцев после операции.
2. До операции – 12 месяцев после операции.
3. До операции – 24 месяца после операции.
Решение данной задачи проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений. Группой сравнения в данном случае были 30 больных после тиреоидэктомии без осложнений. Результаты расчетов приведены в таблице 20.
Поскольку при расчете критерия Вилкоксона принимается нулевая гипотеза об отсутствии различий состояний групп по изучаемому признаку, то результаты интерпретируются следующим образом: – если p 0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий состояний групп по изучаемому признаку не отклоняется. – если p 0,05, то нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о существовании различий между состояниями групп.
Обобщить результаты можно следующим образом: вероятность справедливости нулевой гипотезы p 0,05 присутствует для всех показателей периода 6 месяцев, 12 месяцев. Для показателей PF, RF, BP вероятность справедливости нулевой гипотезы p 0,05 при сравнении с периодом в 24 месяца, что интерпретируется как возвращение этих показателей к значениям до операции. Для всех остальных показателей вероятность справедливости нулевой гипотезы p 0,05, что показывает наличие изменения показателей и в период 24 месяца.
Распределения, отличные от нормального, принято описывать при помощи медианы и интерквартильного размаха. Интерквартильный размах – это интервал между 25 и 75 процентилями, то есть четверть всех значений признака будут меньше 25 процентилей, а четверть – больше 75 процентилей. Таким образом, интерквартильный размах содержит «центральные» 50 процентилей значений признака. Удобнее всего представить эти данные на рисунках в виде диаграмм размаха.
На рисунке 18 (диаграмме) представлено изменение показателя RP (ролевое физическое функционирование) у пациентов с осложнениями в соответствии с установленными точками временной шкалы: до операции (RP), 6 месяцев после операции (RP3), 12 месяцев после операции (RP13), 24 месяца после операции (RP23). Мы видим существенное падение значения медианы данного показателя с 35 до 25 баллов спустя 6 месяцев после операции. В дальнейшем значение медианы остается на этом уровне. Минимальные и максимальные значения показателя не изменяются на протяжении исследования, охватывая все возможное множество значений, при этом значения интерквартиля снижаются на отметках 6 и 12 месяцев, к 24 месяцам возвращаются к дооперационным значениям (таблица 22).
На рисунке 19 (диаграмме) представлено изменение показателя BP пациентов с осложнениями в соответствии с установленными точками временной шкалы: до операции (BP), 6 месяцев после операции (BP4), 12 месяцев после операции (BP14), 24 месяца после операции (BP24). Мы видим существенное падение значения медианы данного показателя с 62 до 52 спустя 6 месяцев после операции. В дальнейшем значение медианы постепенно возвращается к дооперационным значениям через 24 месяца. Аналогично прослеживается уменьшение и последующее восстановление максимальных значений показателя, значений интерквартиля. По минимальным значениям показателя наблюдается падение показателя после операции и постепенное восстановление, но не достигающее дооперационного уровня через 24 месяца. Числовые значения показателей приведены в таблице 23.
На рисунке 20 (диаграмме) представлено изменение показателя GH пациентов с осложнениями в соответствии с установленными точками временной шкалы: до операции (GH), 6 месяцев после операции (GH5), 12 месяцев после операции (GH15), 24 месяца после операции (GH25). Мы видим существенное падение значения медианы данного показателя с 43,5 до 30 спустя 6 месяцев после операции, дополнительное снижение показателя через 12 месяцев до 25 и в дальнейшем значение медианы показывает небольшой рост через 24 месяца. Аналогично прослеживается уменьшение и последующее восстановление минимальных и максимальных значений показателя, значений интерквартиля, но не достигающее дооперационного уровня через 24 месяца. Числовые значения показателей приведены в таблице 24.
На рисунке 21 представлено изменение показателя VT пациентов с осложнениями в соответствии с установленными точками временной шкалы: до операции (VT), 6 месяцев после операции (VT6), 12 месяцев после операции (VT16), 24 месяца после операции (VT26). Мы видим существенное падение значения медианы данного показателя с 42,5 до 30 спустя 6 месяцев после операции, в дальнейшем значение медианы остается на этом же уровне. Минимальные значения показателя демонстрирует падение спустя 6 месяцев после операции и небольшой рост в отметке 12 месяцев, при дальнейшем наблюдении оставались на том же уровне. Максимальные значения показателя показывают рост через 6 месяцев после операции, в дальнейшем фиксируясь на достигнутых значениях в последующий период наблюдения. Значения интерквартиля снижаются после операции, при наблюдении через 12 месяцев границы интерквартиля изменяются разнонаправленно (верхняя увеличивается, нижняя уменьшается), через 24 месяца значения остаются ниже дооперационного уровня. Числовые значения показателей приведены в таблице 25.
На рисунке 22 (диаграмме) представлено изменение показателя SF пациентов с осложнениями в соответствии с установленными точками временной шкалы: до операции (SF), 6 месяцев после операции (SF7), 12 месяцев после операции (SF17), 24 месяца после операции (SF27). Мы видим существенное падение значения медианы данного показателя с 50 до 32 спустя 6 месяцев после операции, в дальнейшем значение медианы показывает небольшой рост, но не восстанавливается через 24 месяца до дооперационных значений. Аналогично прослеживается уменьшение и последующее восстановление минимальных и максимальных значений показателя, значений интерквартиля, но не достигающее дооперационного уровня через 24 месяца (за исключением максимальных показателей, достигших прежнего уровня на отметке 12 месяцев). Числовые значения показателей приведены в таблице 26.
Профилактика и коррекция дисгормональных нарушений
Компенсация эндокринных нарушений является существенным фактором, повышающим КЖ в отдаленные сроки после операции. Следует отметить, что существенная роль в этом процессе принадлежит эндокринологам и зависит от принимаемых организационных мер.
Коррекция послеоперационного гипотиреоза в литературе описана подробно. Основные ее принципы знают не только эндокринологи, но и эндокринные хирурги [94; 103; 130; 135]. Мы хотим провести параллель между эндокринными нарушениями и снижением показателей КЖ.
У 99 пациентов было установлено существенное снижение КЖ через 6 месяцев после операции. Статистически достоверно снижены 5 показателей из 8, – они были обследованы на гипотиреоз. Средний возраст составил 44 + 3,8 лет. Больные обследованы через 6 месяцев, констатирован гипотиреоз. Только у трех гипотиреоз сопровождался клиническими проявлениями, у 96 пациентов он проявлялся лишь при исследовании ТТГ и Т4. После обследования не установлено других причин, снижающих качество жизни. С больными проводилась беседа, и 55 из них согласились обследоваться ежемесячно с целью коррекции гипотиреоза. Через 12 месяцев после операции больные были обследованы повторно при достижении стойкого длительного эутиреоза. Показатели КЖ улучшились у 46 из 55 больных (таблица 30).
Так же, как и А.П. Калинин и Г.И. Измайлов (1987), Романчишен А.Ф. и соавт. (1992), А.Р. Паталова (2006), Ю.А. Мануйлова (2009), О.С. Олифирова (2000), мы отмечали связь тяжести гипотиреоза с объемом операции и лимфоидной инфильтрацией ткани щитовидной железы. Обнадеживает то, что по мере коррекции послеоперационного гипотиреоза отмечается увеличение многих показателей: общего здоровья, социального функционирования и ролевого функционирования. Исследование КЖ через 24 месяца показало, что у тех пациентов, которые контролировали в динамике уровень гормонов, КЖ остается на удовлетворительном уровне и несколько превышает дооперационный уровень.
При гипотиреозе мы обратили внимание на клинические симптомы прогрессирования атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. По-видимому, гипотиреоз приводил к гипохолестеринемии и снижал КЖ в данной группе больных.
Выясняя, что именно ограничивает социальное функционирование в данной группе больных, мы отметили частоту сердечно-сосудистых проявлений, нестабильность артериального давления, стенокардию, кардиалгию и сердечную недостаточность (таблица 31).
Отрицательная динамика в послеоперационном периоде вызвана развитием гипотиреоза и прогрессированием атеросклероза.
Профилактика гипотиреоза должна начинаться в операционной. Если при морфологическом исследовании нет сомнений в доброкачественном процессе – тиреоидэктомия является избыточной операцией при солидном узле и многоузловом зобе. Число таких больных достаточно велико. Если же по морфологическим критериям необходима тиреоидэктомия, то заместительная терапия должна начинаться сразу после операции и продолжаться пожизненно под контролем уровня ТТГ и Т4.
Проводя анкетирование по КЖ через 6, 12 и 24 месяца, кроме вопросов МОS SF-36, мы задавали пациентам еще несколько вопросов, в том числе уточняли, наблюдались ли они у эндокринолога. Через 6 месяцев положительно на этот вопрос ответило 162 больных (50 %), через 12 месяцев – 130 больных (40 %), а через 24 месяца 94 больных – 29 % больных. Такую статистику можно оценивать по-разному. Первое предположение заключается в том, что у пациентов было достаточно высокое КЖ и они не нуждались в медицинских услугах. Второе – наблюдение эндокринолога не столь доступно, обследование требует материальных затрат, у работающих недостаточно времени на посещение поликлиники регулярно и др. В любом случае отсутствие регулярного наблюдения эндокринолога при послеоперационном гипотиреозе приводит к эндокринной дисфункции. Со временем меняются межгормональные взаимоотношения в организме, могут развиться болезни тиреоидного остатка, патологические процессы в оставшейся доле ЩЖ и др.
В наших наблюдениях число больных с послеоперационным гипопаратиреозом за последние три года составило 32, 1,57% – при ДЗЩЖ. При раке ЩЖ таких больных было в два раза больше, что связано, видимо, с особенностями экстрафасциальной тиреоидэктомии и лимфодиссекции.
Многие авторы сообщают, что послеоперационный гипопаратиреоз может развиться через несколько месяцев после операции, предикторами такого нарушения является нарушение обмена кальция в первые-третьи сутки после операции.
Проведено специальное исследование. С целью определяли уровень кальция после операции у 100 больных с ДЗЩЖ в 1-е и 3-и сутки после операции. Снижения уровня кальция не отмечено. Это исследование не подтверждает значительной частоты послеоперационного обмена кальция и гипопаратиреоза. Мы отметили транзиторный гипопаратиреоз в первые пять суток после больших по объему субтотальных резекций щитовидной железы и при тиреоидэктомии у 32 больных, но симптомы стойкой гипокальцемии отметили только у 18 больных, что составило 1,25 %. Это количество процентов от 1439 операций ТЭ и субтотальной резекций щитовидной железы (таблица 18).
Если посчитать от общего количества 2038 операций на ЩЖ, то этот процент составит 0,88 %, а с применением нашего способа профилактики за последние три года он составил 0,49 %.
Стойким гипопаратиреоз предлагают считать через 6 месяцев после операции. В течение первых месяцев транзиторную недостаточность функции паращитовидных желез связывают с процессами инфильтрации, асептического воспаления после операции, рубцовыми изменениями в паратиреоидной клетчатке, изменениями кровоснабжения паращитовидных желез после тиреоидных операций.
Нарушение обмена кальция нарушает функцию нервной и костно-мышечной системы. Снижено физическое и ролевое функционирование.
Необходимо отметить, что у многих больных отмечается болевой синдром – боль в мышцах и костях, снижены показатели общего тонуса и жизненной активности, ухудшилось психоэмоциональное состояние. Эти нарушения были особенно выражены в первые 6 месяцев после операции. Затем отмечена стабилизация показателей с тенденцией к улучшению КЖ.
В связи с малым количеством больных статистические исследования не демонстративны.
Качество жизни может снижаться и при сопутствующей эндокринной патологии. Типичным примером этого является наличие сахарного диабета (СД). Из 2038 больных ДЗЩЖ, оперированных с 2009 по 2014 год, 104 пациента страдало сахарным диабетом. Чаще это были женщины, страдающие СД 2-го типа – 97 больных; СД 1-го типа было у 7 пациенток. Мы определяли качество жизни у 20 больных с сопутствующим СД. Показатели КЖ были снижены до операции. После операции они существенно не изменились. В связи с малочисленностью группы статистически достоверных показателей при обработке не получено.
Низкое КЖ в этой группе больных связано и с показателями физического самочувствия, с ограничением социального и ролевого функционирования и тревожно-депрессивным синдромом, который часто отмечается у таких пациентов. Все эти проявления связаны в большей степени с синдромами СД: диабетической нейропатией, метаболическим синдромом, необходимостью постоянно контролировать свое состояние, соблюдать диету и режим, поэтому избавление от заболевания ЩЖ не вносит принципиальных изменений в жизнь больных СД.