Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы осложненного рака ободочной кишки 11
1.2. Диагностика осложнений рака ободочной кишки 19
1.3. Лечебная тактика и хирургическое лечение осложненного рака ободочной кишки 30
1.4. Исходы лечения осложненного рака ободочной кишки 39
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика исследуемой группы больных 42
2.2. Методы обследования больных 45
2.3. Методы статистической обработки материала 48
Глава 3. Структура больных с осложненным раком ободочной кишки в многопрофильном стационаре и особенности его клинической картины
3.1. Характеристика осложненного рака ободочной кишки в структуре больных многопрофильного хирургического стационара 49
3.2. Особенности анамнеза и клинической картины у больных с раком ободочной кишки 52
3.3. Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью 55
3.4. Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного перфорацией кишечной стенки 59
3.5. Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного кишечным кровотечением 63
3.6. Особенности клинической картины осложненного рака ободочной кишки (обсуждение полученных результатов) 65
Глава 4. Возможности диагностики осложненного рака ободочной кишки в многопрофильном стационаре 68
4.1. Методы диагностики осложнённого рака ободочной кишки 68
4.2. Рентгенографическая диагностика осложненного рака ободочной кишки
4.3. Ультразвуковая диагностика осложненного рака ободочной кишки 76
4.4. Эндоскопические методы диагностики осложненного рака ободочной кишки 79
4.5. Выбор оптимальной схемы инструментального обследования при осложненном раке ободочной кишки (обсуждение полученных результатов) 84
Глава 5. Оперативные вмешательства при осложнённом раке ободочной кишки
5.1. Особенности предоперационной подготовки у больных с осложнённым раком ободочной кишки 91
5.2. Виды оперативных вмешательств при осложнённом раке ободочной кишки 93
5.3. Характеристика произведенных операций у больных раком ободочной кишки, осложнённым кишечной непроходимостью 94
5.4. Характер произведенных операций у больных раком ободочной кишки, осложнённым перфорацией 101
5.5. Характер произведенных операций у больных раком ободочной кишки, осложнённым кишечным кровотечением 104
5.6. Послеоперационная летальность и перспективы её снижения: обсуждение полученных результатов 107
Заключение 111
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Перспективы дальнейшей разработки темы 118
Список сокращений 119
Список литературы
- Диагностика осложнений рака ободочной кишки
- Методы обследования больных
- Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью
- Эндоскопические методы диагностики осложненного рака ободочной кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост заболеваемости и смертности от рака ободочной кишки (РОК) отмечается во всём мире (ParkinD.M. etal., 2005). При РОК, осложнённом кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20 - 60%, а при перфорациях опухолей летальность составляет от 40 до 80% (Чиссов В.И. и др., 2008; Мерабишвили В.М., 2008).
Доля больных, у которых РОК впервые диагностируется только при развитии осложнений, составляет от 60 до 89% (Кукош Н.В. и др., 2008; Михайлов А.П. и др., 2008; Dziki.A., 2009; NestorovikM. еtal., 2009).
Высокая послеоперационная летальность и плохие отдаленные результаты лечения (пятилетняя выживаемость составляет от 10 до 40%) требуют дальнейших усилий для повышения результативности оперативного лечения (Маскин С.С. и др.., 2008; Михайлов А.П., 2008; DzikiA., 2009).
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных обсуждаемой проблеме, ряд вопросов диагностики и лечебной тактики остаются дискутабельными, а результаты лечения пациентов остаются неудовлетворительными.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с осложненным раком ободочной кишки в условиях многопрофильного стационара.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру пациентов с осложнениями рака ободочной
кишки, поступающих в хирургическое отделение многопрофильного
стационара.
2. Выявить особенности клинического течения и изучить
эффективность основных методов диагностики при осложненном раке
ободочной кишки.
3. Усовершенствовать диагностический алгоритм и оптимизировать
лечебную тактику в условиях общехирургического стационара на
современном этапе.
4. Изучить результаты использования усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма при осложненном раке ободочной кишки.
Научная новизна исследования. Изучена структура больных с осложненным раком ободочной кишки, поступающих в многопрофильный стационар. Разработан рациональный диагностический алгоритм, позволяющий сократить время обследования и выбрать оптимальную тактику при различных осложнениях рака ободочной кишки в многопрофильном стационаре. Определена ценность различных инструментальных методов обследования и предложены их оптимальные сочетания в зависимости от предполагаемого характера осложнения. При сравнении результатов радикальных и паллиативных одномоментных операций с двухмоментнымив многопрофильном стационаре доказаны лучшие ближайшие результаты в случае удаления опухоли при первомвмешательстве.
Теоретическая и практическая значимость работы. Внедрение предложенного диагностического алгоритма при поступлении больных с осложнёнными формами рака ободочной кишки позволит сократить время обследования и улучшить качество диагностики. Сокращение количества двухмоментных и симптоматических вмешательств позволит сократить послеоперационную летальность.
Методология и методы исследования. Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Объектом исследования явились больные с осложненным раком ободочной кишки. Предмет исследования – анализ результатов диагностики и лечения больных с осложненным РОК в хирургических отделениях Александровской больницы Санкт-Петербурга в период с 1999 по 2007 гг.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основной задачей клинического и инструментального обследования при поступлении больного с осложненным раком ободочной кишки является диагностика осложнения и определение показаний к выполнению
неотложного оперативного вмешательства. При отсутствии таких показаний требуется установление полного диагноза.
-
Рациональное использование доступных методов диагностики позволяет сократить время обследования пациентов с осложненным раком ободочной кишки, установить правильный диагноз и принять обоснованное тактическое решение.
-
Оптимальным вариантом хирургической тактики для пациентов с осложненным раком ободочной кишки является выполнение оперативного вмешательства в отсроченном порядке при эффективности консервативной терапии; в случае необходимости неотложного вмешательства сроки диагностики и предоперационной подготовки должны быть минимальны.
-
Оптимальным объемом оперативного вмешательства при осложнениях рака ободочной кишки является одномоментное радикальное или паллиативное удаление опухоли. Выполнение симптоматических вмешательств может быть оправдано лишь в случае технической невозможности удаления опухоли или крайне тяжелого состояния больного.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность проведенного исследования определяется большим количеством наблюдений, включенных в исследование (572 больных с осложненным РОК), наличием групп сравнения, обработкой полученного материала с использованием методов статистического анализа.
Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летнему юбилею профессора В.П. Петрова в г. Красногорске (2004), на юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы в г. Санкт-Петербурге (2006), на VI международной конференции «Российской школы колоректальной хирургии» в г. Москве (2012), на VII международной конференции «Российской школы колоректальной хирургии» в г. Москве (2013), на VIII международной конференции «Российской школы колоректальной хирургии» в г. Москве (2014), на VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием,
посвященной 95-летию СамГМУ в г. Самаре (2014), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» в г. Смоленске (2014).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них – 3 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Результаты исследования внедрены в практику работы Александровской больницы, Елизаветинской больницы, Покровской больницы, Городской больницы №40 Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического), хирургических клиник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации используются при обучении студентов и врачей-слушателей циклов последипломного образования на кафедре факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выбрана тема диссертации, проведено планирование, организация исследования. Большинство больных наблюдалось автором лично. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Доля автора в наборе материала составляет 75%, в его анализе и обобщении – 100%.
Объем и структура работы. Материалы исследования представлены на 160 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 19 рисунков и 25 таблиц. Список литературы включает 334 источника, из них 239 отечественных и 95 иностранных авторов.
Диагностика осложнений рака ободочной кишки
В последние десятилетия заболеваемость раком ободочной кишки существенно увеличилась во всем мире. В Европе и в США рак толстой кишки занял второе место после рака легкого (Глазунов В.А. и др., 1993; Двойрин В.В. и др., 1996; Моисеенко В.М. и др., 1996; Чиссов В.И. и др., 2008; Dong Seung Myung et al., 2001; Greenberg M.J., 2001.). В настоящее время риск развития колоректального рака в европейской популяции оценивается в 4-5%, это означает, что в течение жизни 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации ( Donovan A. et al., 1965).
Отмечен рост заболеваемости и в России (Чиссов В.И. и др., 2008). Рост заболеваемости с 1989 по 1997 год в России составил 14,7% у мужчин и 18,0% у женщин (Мартынюк В.В., 2000). Последующие исследования показали продолжение этой динамики, с 2003 по 2008 год заболеваемость увеличилась на 11,6% у мужчин и на 13,4% у женщин (Давыдов М.И. и др, 2010). Рак ободочной кишки составляет 1,9 - 17,0% от общего числа онкологических больных и от 0,22 до 1,89% в структуре всех вскрытий ( Аксель Е.М. и др., 2003).
В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1996 году колоректальный рак занимал четвертое, а в 2006 году - второе место (Мартынюк В.В., 2000; Мерабишвили В.М., 2008). В Санкт-Петербурге за последние пятнадцать лет стандартизированный показатель смертности от рака ободочной кишки возрос более чем на 30% (Мартынюк В.В., 2004). Проблема имеет не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. Cтоимость лечения больных колоректальным раком в США достигает 6,5 миллиардов долларов в год (Луцевич Э.В. и др., 1982; Nucci F. et al., 1988).
При изучении смертности от наиболее распространённых в нашей стране онкологических заболеваний было установлено, что в возрасте 40 лет и старше у мужчин рак ободочной и прямой кишки занял 3-е место. В возрастной группе 70 лет и старше среди женщин преобладал рак ободочной и прямой кишки. В Москве в структуре смертности от онкологических заболеваний в 2004 году среди мужчин рак ободочной кишки занял третье место. Высока смертность от рака ободочной кишки среди женщин (10,4 на 100000 в Москве, 4-е место по России; 12,6 на 100000 в Санкт-Петербурге, 3-е место по России). При этом смертность женского населения Москвы от рака ободочной кишки значительно превышает среднероссийские показатели (10,5 на 100000 в Москве и 7,3 на 100000 в России). В 2004 году в России умерли 287593 человека от злокачественных новообразований, в том числе 36062 от рака ободочной и прямой кишки (Давыдов М.И. и др., 2006).
В целом, по данным Международного агентства по изучению рака, среди женщин и мужчин рак ободочной кишки встречается одинаково часто (соотношение 1:1,2). Впрочем, в последнее время появляются публикации о преобладании данной патологии у женщин (Решетников М.Н., 2006; Булатов Н.Н. и др., 2007; Шейнкман М.В. и др, 2007; Шишкина Г.А., 2008; Dziki A., 2009; Kocic M. et al., 2009).
Особенностью данной патологии является длительное бессимптомное развитие, вследствие чего примерно в 60% случаев среди первично выявленных больных определяются местно распространенные формы заболевания. Около 20% больных признаются инкурабельными (Мельников Р.А. и др, 1991; Нихинсон Р.А., и др., 1993; Тотиков В.З. и др., 2003; Balique G. et al., 1992; Glober C.A., 1992; Manson J.M. et al., 1995). Стоящие перед хирургами проблемы могли быть существенно облегчены в случае своевременного установления диагноза данного заболевания, однако общепризнано, что организационные и методологические проблемы ранней диагностики к настоящему времени не решены. Двойрин В.В. (1996) приводит данные, что в 1994 г. в Санкт 13 Петербурге лишь 1,6% случаев выявления рака ободочной кишки стали результатами профилактических осмотров.
Следует отметить, что в настоящее время профилактические осмотры населения с применением методов обследования, позволяющих выявить колоректальный рак, охватывают весьма незначительные контингенты населения. Возлагавшиеся надежды на скрининг, основанный на выявлении скрытой крови в кале, не оправдали себя – проведенные в США и странах Западной Европы исследования показали его недостаточную эффективность. Несмотря на то, что применение гемоккульт-теста рассматривается как единственный метод, который может применяться на популяционном уровне среди лиц старше 50 лет при отсутствии симптомов, указывающих на наличие рака ободочной кишки, практическое применение этого метода сдерживает большое количество ложноположительных (50-75%), а главное -ложноотрицательных результатов, составляющих от 30 до 70%. При этом анализ экономических аспектов организации скрининга показал, что стоимость более информативных по сравнению гемоккульт-тестом ($15 на исследование) методов оказывается существенно выше - $1300 для тотальной фиброколоноскопии, $375 для сигмоидоскопии. (Орлова Л.П., 1998; Мартынюк В.В., 2000; Glober C.A., 1992; Mandel J.S., 1997; Frommer D.J., 1998; Gazelle G.S. et al., 2000; Faivre J., 2001; Lamah M. et al., 2001; Helm J. et al., 2003; Recommendations on cancer screening…, 2000).
Предложение Тарасенко Т.Д. и Зубарева А.Р. (2008 г.) об использовании для скрининга рака ободочной кишки мультиспиральной КТ-колонографии интересно, однако следует учитывать, что это весьма дорогостоящее исследование, кроме того, лишь немногие учреждения амбулаторно-поликлинического звена обладают необходимой аппаратурой. За рубежом использование КТ и МРТ с целью скрининга также сдерживается в силу экономических аспектов (Sonnenberg A. et al., 1999; Rockey D.C. et al, 2005). При проведении в Польше программы ранней диагностики рака толстой кишки (Regula J. et al., 2006) в результате выполнения с 2000 по 2004 год среди здоровых людей в возрасте 50 – 65 лет и среди более молодых людей (40-49 лет), у которых есть в семье больные раком толстой кишки, профилактических колоноскопий (всего 50148 исследований), были получены интересные результаты. У 23,8% обследованных обнаружены полипы и проведена эндоскопическая полипэктомия, в 5,6% выявлены развитые новообразования, в том числе у 0,8% - злокачественные.
C 1965 года для ранней диагностики злокачественных новообразований ободочной кишки применяется раково-эмбриональный антиген. Однако в последующем было установлено, что РЭА не является специфичным только для рака органов желудочно-кишечного тракта, определяется в крови больных с неопухолевыми заболеваниями, а иногда и у здоровых. В настоящее время считается общепризнанным, что исследование РЭА имеет значение в диагностике у пациентов из групп риска, а также для оценки эффективности лечения и диагностики рецидивов после выполненной операции (Кныш В.И. и др., 2002; Watine J. et al, 2001).
Методы обследования больных
Для обследования больных из общеклинических лабораторных методов исследования использовались клинический анализ крови, время свёртываемости крови по Сухареву, анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фибриноген, мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, амилаза, глюкоза, протромбиновый индекс, Na+, K+, Cl-, Ca2+), определение группы и резус-фактора крови, RW и HbsAg. При наличии сопутствующей патологии дополнительно выполнялись эхокардиография, определение функции внешнего дыхания, коагулограмма, исследовалось дневное колебание глюкозы.
Инструментальные методы исследования включали в себя ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости (иногда дополненная бариевой пробой), ирригоскопия, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, гистологическое исследование удалённого органа. Подробная характеристика данных методов обследования в их современном методологическом и инструментальном исполнении приведена в соответствующих разделах главы 1. Там же описаны технические приемы их использования, возможные результаты и их интерпретация.
Рентгенография. Рентгенография грудной клетки даёт возможность выявить метастазы рака ободочной кишки, а также сопутствующую бронхо-лёгочную патологию. Данное исследование проводилось всем больным при поступлении.
Рентгеновский метод остается основным и наиболее часто используемым среди инструментальных методов исследования при осложнениях рака ободочной кишки. При его использовании решается задача установления факта нарушения кишечной проходимости, наличия перфорации кишки и перитонита, оценка результатов позволяет предположить их источник и локализацию. Конкретная методика рентгеновского исследования зависит от тяжести состояния пациента и характера осложнения.
Обзорная рентгенография брюшной полости на сегодняшний день по-прежнему является наименее обременительным и самым частым методом обследования. При выявлении уровней уточнялась их локализация, обращали внимание на соотношение размеров горизонтального уровня и высоты расположенного над ним газового пузыря. Окончательная оценка данных рентгеновского исследования осуществлялась рентгенологами. Особое внимание уделяли выявлению в брюшной полости свободного газа в виде серповидной полосы над печенью под правым куполом диафрагмы, что является признаком перфорации полого органа, в настоящем исследовании -осложнения кишечной непроходимости – перфорации опухоли или стенки кишки.
Экстренная ирригоскопия также является важным методом диагностики рака толстой кишки, осложненного непроходимостью. Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. При ирригоскопии обязательно используются следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.
Ультразвуковое исследование. При помощи УЗИ удается осуществить дооперационную диагностику асцита, наличия метастазов в печени, опухолевых конгломератов и абсцессов в брюшной полости. Важное значение этот метод имеет для диагностики локализации первичного новообразования, а также для оценки выраженности нарушений кишечной проходимости. Как правило, можно было с уверенностью выявлять наличие уровней жидкости, оценить диаметр кишки, выраженность нарушений перистальтики.
УЗИ помогало выявить косвенные признаки осложнений. К ним относились: увеличение размера ободочной кишки, толщина и однородность стенки, состояние складок слизистой оболочки, характер перистальтики, признаки внутрипросветного депонирования жидкости, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Эндоскопические исследования. Ректороманоскопия - один из первых, после предварительного пальцевого исследования прямой кишки, инструментальных методов обследования больных с проктологической патологией. Процедура проводилась без обезболивания и позволяла осмотреть прямую кишку и часть сигмовидной кишки.
Колоноскопия производилась при сомнении в диагнозе осложнения, при отсутствии показаний к выполнению неотложной операции при условии удовлетворительного состояния пациента.
Лапароскопия проводилась в основном с целью выявления степени распространённости опухолевого процесса, а также в случаях, когда прочие методы обследования не позволяли провести дифференциальный диагноз при нечеткой клинической картине. В сочетании с фиброколоноскопией появлялась возможность под визуальным контролем обеспечить безопасное проведение колоноскопа, кроме того, в условиях пневмоперитонеума и расправления газом кишки расширялась площадь серозной поверхности кишки, доступной осмотру.
Клинические проявления рака ободочной кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью
Тяжесть состояния пациентов при поступлении в стационар зависела от характера развившегося осложнения. При нарушении проходимости кишечника большинство больных (56,6%) поступали в удовлетворительном и среднетяжелом состоянии. Тяжёлое состояние отмечено у 40,3%, а крайне тяжёлое состояние у 3,1% больных. В то же время при перфорации кишки большинство больных поступали в тяжёлом состоянии – 69,8%, в крайне тяжёлом доставлены 25,9%, и только 4,3% пациентов поступили в состоянии средней тяжести. Из числа больных с раком ободочной кишки, осложнённым кишечным кровотечением, в удовлетворительным и среднетяжелом состоянии поступили 72,2%, в тяжёлом состоянии – 22,2% пациентов и 5,6% - в крайне тяжёлом состоянии.
Токсико-анемический синдром в настоящем исследовании был диагностирован у 130 больных (22,7%). Из общего числа больных, поступивших с анемией, 27 больных госпитализированы в удовлетворительном и среднетяжелом состоянии, 63 пациента в тяжелом и 40 больных в крайне тяжелом состоянии. В настоящем исследовании пониженное содержание гемоглобина в крови, соответствующее анемии тяжелой степени (менее 70 г/л) выявлено у 30 больных, средней степени (70-90 г/л) - у 100 больных. Следует отметить, что у всех больных, поступивших с кровотечением, содержание гемоглобина в крови было менее 70 г/л. У остальных больных анемия была связана опухолевой интоксикацией.
Из анамнеза установлено, что 18 больных (3,1% от общего количества) длительное время (от 2 до 14 месяцев) обследовались и лечились в амбулаторно-поликлиническом звене по поводу гипохромной анемии. Чаще этот синдром наблюдался при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Первыми признаками у этих больных являлись нарушение общего состояния на фоне прогрессирующей гипохромной анемии, слабость, общее недомогание.
Характер развившегося осложнения рака ободочной кишки обусловливал особенности конкретных клинических проявлений. С различными проявлениями нарушения кишечной непроходимости за указанный период в стационаре проходили лечение 438 пациентов (76,6% от общего числа больных с осложненным РОК). Все больные с данным осложнением были старше 50 лет, причем 1/3 – старше 70 лет.
Для I степени характерны жалобы на периодически возникающие запоры, продолжительность 2-3 дня, которые могут быть купированы при назначении диеты и слабительных. Общее состояние больного остается удовлетворительным, периодически отмечается вздутие живота, отсутствуют симптомы интоксикации. При эндоскопии выявляется, что опухоль стенозирует просвет кишки до 1,5 см, выявляется умеренное количество газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.
При II степени больной предъявляет жалобы на отсутствие самостоятельного стула, появление стойких запоров. Эффект от приема слабительных малоэффективен и носит временный характер. Периодически отмечается вздутие живота, затруднение отхождения газов. Общее состояние остается относительно удовлетворительным. Появляются симптомы интоксикации. Опухоль при эндоскопическом обследовании стенозирует просвет до 1 см. При рентгенологическом исследовании расширена ободочная кишка, её заполняет кишечное содержимое, газ, могут выявляться уровни жидкости.
Для III степени характерны жалобы на отсутствие стула и прекращение отхождения газов, нарастание схваткообразныех боли в животе, его вздутие, тошноту, рвоту. Выражены признаки интоксикации, нарушения вводно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, может выявляться анемия, гипопротеинемия. При рентгенограмме брюшной полости определяется резкое расширение петель кишечника, они раздуты газом. В большом количестве выявляются уровни жидкости (чаши Клойбера).
В настоящем исследовании компенсированное нарушение кишечной проходимости диагностировано у 84 (19,2%) больных, субкомпенсированное – в 144 случаях (32,9%), декомпенсированное – почти у половины пациентов - 210 наблюдений (47,9%). При этом частота развития декомпенсации зависела от локализации опухоли (таблица 3.5).
Среди всех больных, у которых осложнением рака ободочной кишки явилось нарушение кишечной проходимости, левосторонняя локализация опухоли встречалась наиболее часто – у 336 пациентов (76,7%), причём декомпенсированная степень отмечена более чем в половине случаев (53,5%). Локализация в поперечной ободочной кишке отмечена у 36 (8,2%) больных, и в правой половине ободочной кишки у 66 (15,1%) пациентов. Следует отметить, что при локализации опухоли в поперечной ободочной кишке компенсированная степень нарушения кишечной проходимости встречалась наиболее часто – 41,7%. При раке левой половины ободочной кишки боль в животе отмечалась почти у всех больных – 333 наблюдения (99,1%), причем при декомпенсированной степени нарушения кишечной проходимости боли носили приступообразный характер без чёткой локализации. Кроме того, для левосторонней локализации опухоли были характерны: тошнота и рвота в 326 наблюдениях (97,0%), задержка газов и стула – также у 326 больных (97,0%), вздутие живота в 303 случаях (90,1%). Аналогичная картина с той же частотой вышеперечисленных симптомов отмечается при локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке.
В меньшей степени эта симптоматика свойственна опухолям, располагающимся в правой половине ободочной кишки. У 51,9 % больных нарушение кишечной проходимости развивалась на фоне общих малоспецифичных симптомов - слабости, похудания, нарастания анемии. Такая динамика клинической картины чаще имела место у пациентов с раком правых отделов ободочной кишки.
Пальпируемая опухоль является важным симптомом, который нередко наблюдается при раке, осложненном непроходимостью. В нашем исследовании опухоль удавалось выявить при пальпации у 62 (14,2 %) больных, преимущественно при локализации в правых отделах толстой кишки.
Эндоскопические методы диагностики осложненного рака ободочной кишки
В диагностике источника кровотечения при поступлении больных с массивным кишечным кровотечением применялась схема обследования, включающая экстренную гастроскопию и колоноскопию. Гастроскопия производилась с целью исключения кровотечения из желудка или 12-перстной кишки, поскольку при профузном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне усиления перистальтики возможно поступление малоизмененной крови из прямой кишки. При выполнении колоноскопии осуществляли эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция, орошение капрофером или раствором аминокапроновой кислоты). При проведении колоноскопии источник геморрагии (опухоль) был обнаружен во всех случаях, когда он локализовался в сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишке (Рис. 4.9, 4.10). Напротив, при локализации образования проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки визуализировать источник кровотечения удалось лишь в 3 случаях из 7 (42,9%). Таким образом, в целом колоноскопия позволила установить правильный диагноз у 14 больных (77,8%). Во всех случаях манифестированных опухолей удалось достичь эндоскопического гемостаза без рецидива геморрагии, что позволило проводить предоперационную подготовку и коррекцию основных показателей гемодинамики.
ФКС: окрашенная кровью слизь в просвете кишки – один из признаков злокачественной опухоли Диагностическая лапароскопия, как метод диагностики осложнений рака ободочной кишки, в настоящем исследовании выполнялась в сложных клинических ситуациях, когда иными методами провести дифференциальный диагноз острых хирургических заболеваний брюшной полости не представлялось возможным. Все 11 диагностических лапароскопий были выполнены при нечеткой клинической картине, когда локальная перитонеальная симптоматика при отсутствии однозначно трактуемых данных рентгенологического и ультразвукового исследования не исключали различные варианты происхождения местного перитонита. До перехода на лапаротомию диагноз рака ободочной кишки был установлен в 6 наблюдениях (54,5 %), при этом во всех случаях имела место прикрытая перфорация с отграниченным перитонитом либо формирование инфильтрата с абсцедированием. В ряде наблюдений перфоративное отверстие было настолько малым, прикрытым другими органами, что найти его ни во время операции, ни даже при исследовании препарата не представилось возможным. В случаях, когда визуализировать опухоль не удавалось, лапароскопия позволяла выявить наличие параканкрозного инфильтрата, местного перитонита и объективизировать показания к лапаротомии.
Проведенное исследование продемонстрировало в целом высокую информативность применявшихся методов обследования. Однако, прежде чем дать оценку их сравнительной эффективности, следует указать на ряд особенностей их использования при поступлении пациентов с неотложной хирургической патологией в многопрофильный стационар.
Первостепенное значение имеет фактор времени, необходимого для подготовки пациента и организации обследования. Существенное значение имеет также ограничение в выборе методов подготовки кишечника к рентгенконтрастному или эндоскопическому исследованию. Следует учитывать тяжесть состояния, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, пожилой и старческий возраст многих пациентов, препятствующие некоторым манипуляциям. Кроме того, не следует забывать, что реальная оснащенность большинства общехирургических стационаров, куда поступают пациенты, не позволяет осуществлять современные высокоинформативные дорогостоящие исследования. Немаловажную роль имеет и то обстоятельство, что выполнение эндоскопических и сонографических исследований осуществляется врачом-специалистом, однако рентгенографическое исследование в период дежурства по скорой помощи проводит рентгенлаборант, а интерпретация полученных данных возлагается на дежурного хирурга, при этом описание снимков врачом-рентгенологом оказывается доступно лишь постфактум, когда принципиальные тактические решения уже приняты и реализованы.
С другой стороны, главной задачей диагностики в неотложной хирургии является не установление полного диагноза, а принятие в кратчайшее время обоснованного решения о показаниях к неотложной операции (или отсутствии таковых). Таким образом, основной целью диагностики ургентных осложнений рака ободочной кишки следует считать установление диагноза «острая кишечная непроходимость», «перитонит», «кишечное кровотечение», а дооперационная диагностика наличия опухоли, ее стадии является, безусловно, желательной, но не необходимой.
Такая формулировка задачи, стоящей перед хирургом, к которому по «скорой помощи» поступил пациент с подозрением на осложнение РОК, позволяет в действительно неотложной ситуации ограничиться выполнением действительно доступных и быстроприменимых в данном учреждении методов обследования. В этой связи интересными представляются результаты Ю.Л. Шевченко и др. (2011), которые обследовали больных с РОК в учреждении, где доступны, вероятно, все существующие на сегодняшний день методы диагностики. В схему обследования были включены компьютерная томография с болюсным контрастированием, МРТ, экстренная ФКС. При этом выполнение КТ в 85% случаев позволило диагностировать уровень обтурации толстой кишки, локализацию опухолевого процесса, его размеры, степень генерализации онкологического процесса в брюшной полости. В диагностике формирования внутрибрюшного абсцесса вследствие перфорации опухоли или параканкрозного воспаления у 19,6% пациентов наиболее ценной явилась магнитно-резонансная томография. Экстренное эндоскопическое исследование, позволило установить факт наличия опухоли и ее локализацию лишь в 50% случаев из-за невозможности адекватной подготовки кишечника к исследованию. Авторы указывают, что применение данной схемы обследования (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия и эндовидеохирургия) позволяет у большинства больных (91,4%) диагностировать не только локализацию и распространенность опухолевого процесса, но и связанные с ним осложнения.
Очевидно, ограничение задач ургентной диагностики до определения наличия или отсутствия показаний к неотложной операции, а требований к точности диагноза – до диагностики осложнения (непроходимость, перитонит, кровотечение) позволяют добиться результата настоящего исследования – в 88,6% случаев для установления правильного диагноза и принятия обоснованного тактического решения оказывается достаточным применения одного или двух простых и доступных методов исследования. В то же время, настаивая на обоснованности такого подхода к ургентной диагностике, следует обязательно подчеркнуть, что это не отменяет необходимости последующего полноценного обследования в соответствии с онкологическими стандартами в случае, если показаний к неотложной операции установлено не было.