Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Анатомо-морфологические особенности трахеи 12
1.2 Способы наложения трахеотрахеальных анастомозов .17
1.3 Шовный материал в хирургии трахеи .23
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Экспериментальное исследование трахеотрахеальных швов..29
2.2 Изучение трахеотрахеальных швов в условиях различного объма резекции .31
2.3 Исследование по изучению реакции тканей трахеи на шовные материалы с различными свойствами 33
2.4 Методика выполнения оперативного вмешательства .37
2.5 Методика определения степени стеноза трахеи 40
2.6 Методика морфологического и морфометрического исследования .40
2.7 Методы статистической обработки 42
Глава 3. Результаты исследования свойств трахеотрахеальных швов . 43
3.1 Результаты экспериментального исследования трахеотрахеальных швов 43
3.2 Результаты изучения трахеотрахеальных швов в условиях различного объма резекции in vivo 47
Глава 4. Результаты изучения реакции тканей стенки трахеи на использование различного шовного материала 66
Заключение .87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Способы наложения трахеотрахеальных анастомозов
- Шовный материал в хирургии трахеи
- Исследование по изучению реакции тканей трахеи на шовные материалы с различными свойствами
- Результаты изучения трахеотрахеальных швов в условиях различного объма резекции in vivo
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблемой торакальной хирургии
является совершенствование техники наложения трахеотрахеального
анастомоза после циркулярных резекций трахеи (ЦРТ). Это связано с
неуклонно растущим количеством пациентов с рубцовыми стенозами трахеи
(РСТ) после длительно проводимых ИВЛ, с многочисленными
послеоперационными осложнениями и высокой летальностью
(Быстренин А.В., 2005).
Так, травмы трахеи составляют около 0,5-2% от всех травм (Гаджимир-заев Г.А., 2009). При этом на догоспитальном этапе при закрытой трахео-бронхиальной травме (ТБТ) смертность составляет около 65-80%, на госпитальном – 13-21,8% (Деринг Е.В., 2007). Основной причиной смерти является асфиксия, а также последующее развитие медиастинита и других гнойных осложнений (Бондаренко А.В., 2005).
В структуре больных с ЛОР-патологией больные с РСТ составляют около 3% (Катанэ Ю.А., 2006). Причиной развития заболевания в 74-92% является проведение реанимационных мероприятий. У 20-25% пациентов РСТ выявлен после длительного использования интубационной и трахеостомической трубок (Яблонский П.К., 2008). Для проведения длительной ИВЛ в реанимационной практике используется трахеостомия, которая, в свою очередь, в 25% случаев является причиной развития РСТ (Хасанов У.С., 2000).
Учитывая тот факт, что количество пациентов с РСТ постоянно растет, а единственным эффективным способом лечения является ЦРТ с наложением анастомоза «конец в конец», разработка новых методик является актуальной (Попов И.Б., 2008).
В настоящее время предложено множество способов восстановления просвета трахеи. Однако все они имеют ряд недостатков. В связи с этим процент осложнений не имеет тенденции к снижению. Послеоперационные осложнения колеблются от 6,2% до 28%, а послеоперационная летальность достигает 10% (Горохов А.А., 2009).
Среди недостатков трахеотрахеального анастомоза (ТТА) стоит отметить
недостаточную герметичность зоны шва, что ведет к развитию
пневмомедиастинума и сдавлению органов средостения (Васюков М.Н., 2011).
Недостаточная стабилизация сшиваемых участков трахеи приводит к постоянному их смещению относительно друг друга, деформации анастомоза, что замедляет процессы репарации, усиливает воспаление и способствует развитию стеноза в зоне шва (Викторова Т.И., 2002).
«Ахиллесовой пятой» при операциях на трахее является ЦРТ. При ЦРТ увеличивается натяжение в зоне ТТА, что повышает риск несостоятельности шва трахеи (Келехсаева А.С., 2007). Доказано, что объем ЦРТ ограничен 8 полукольцами трахеи (Дыдыкин С.С., 2006). При увеличении рекомендуемого объема резекции осложнения в зоне анастомоза развиваются в 100% случаев. Предложен ряд методик (Хорошилов И.А., 2006; Зиновьев И.А., 2010) для
коррекции данного осложнения, но процент послеоперационных осложнений при их использовании не снизился.
Особое внимание стоит также уделить выбору шовного материала при
операциях на трахее, т.к. от химического состава и структуры материала
зависит реакция окружающих тканей и исход оперативного вмешательства. Ряд
авторов при операциях на полых органах отдают предпочтение
монофиламентным нитям с длительными сроками рассасывания (Егорова Е.В., 2005; Зенгер В.Г., 2007). Другие описывают преимущества «псевдомононитей» и нитей, пропитанных антибиотиком (Краля И.В., 2005). В связи с этим вопрос выбора оптимального шовного материала при операциях на дыхательных путях остается открытым.
Степень разработанности проблемы
Первостепенную роль в улучшении результатов наложения ТТА
приобретает поиск оперативных приемов, позволяющих снизить
травматизацию тканей, адекватно сопоставить и стабилизировать сшиваемые
поверхности, уменьшить послеоперационные осложнения в условиях
натяжения. Разнообразие шовного материала, представленного на
медицинском рынке, диктует определение четких критериев выбора нитей при операциях на трахее. Решению данных проблем посвящено наше исследование.
Цель исследования: снижение частоты послеоперационных
осложнений после циркулярных резекций трахеи в эксперименте путем совершенствования техники операции и выбора шовного материала.
Задачи
-
В эксперименте исследовать свойства наиболее используемых трахеотрахеальных анастомозов и на основе полученных данных усовершенствовать способ формирования циркулярного шва трахеи.
-
В хроническом эксперименте in vivo изучить зависимость степени стенозирования просвета трахеи от объема резекции органа (4 -6 - 8 колец трахеи) и способа формирования трахеотрахеального анастомоза.
-
Изучить характер морфологических изменений в области трахеотрахеальных анастомозов в условиях различного объема резекции трахеи и способа формирования трахеального шва.
-
Дать оценку реакции тканей стенки трахеи при применении отечественного монофиламентного шовного материала («ПВДФ-К», «Ультрасорб», «Моносорб»).
-
Изучить характер морфологических изменений тканей стенки трахеи при использовании отечественного плетеного шовного материала («Капрогент», «ПГА», «ПГА-рапид», «Фторэкс»).
Научная новизна работы
-
Разработан новый способ формирования трахеотрахеального анастомоза (патент на изобретение № 2456931), позволяющий точно адаптировать анастомозируемые участки, повысить герметичность шва и снизить степень стенозирования просвета трахеи после циркулярной резекции органа.
-
Впервые выполнен хронический эксперимент, моделирующий многоэтапность оперативных вмешательств на трахее.
-
Впервые в хроническом эксперименте в сравнительном аспекте показана зависимость степени стенозирования просвета трахеи от объема резекции органа и способа наложения анастомоза.
-
Впервые в аспекте импортозамещения дана сравнительная морфологическая оценка реакции тканей стенки трахеи на использование только отечественных шовных материалов с различными свойствами.
Практическая значимость работы
-
Разработан новый способ формирования трахеотрахеального анастомоза.
-
Экспериментально доказано, что при отсутствии натяжения в зоне трахеотрахеального анастомоза выбор методики формирования шва не влияет на развитие послеоперационных осложнений.
-
Выявлена прямая зависимость между степенью стеноза трахеи и объемом резекции органа.
-
Обосновано использование разработанного способа наложения трахеотрахеального анастомоза при резекции трахеи объемом до 8 колец с минимальным риском развития стеноза.
-
На основании полученных данных обосновано клиническое применение монофиламентной нерассасывающейся нити «ПВДФ-К» при наложении циркулярных трахеотрахеальных анастомозов и монофиламентной нити с коротким сроком биодеградации «Ультрасорб» при операциях на трахее.
-
Экспериментально доказана возможность использования биологически активного плетеного шовного материала «Капрогент», пропитанного антибиотиком гентамицином при операциях на трахее.
Методология и методы исследования
Экспериментальные методы исследования включали: методы
сравнительного анализа, метод пневмопрессии по Sauerbruch – Brauer, метод ведения хронического эксперимента, метод определения площади стеноза полого органа, методы гистологического и морфометрического анализа.
Статистические методы исследования включали: определение значения среднего арифметического (М) и среднего квадратичного отклонений (), достоверность отличий вычисляли по методу доверительного интервала при заданном значении р 0,05.
Инструментарий, использованный при выполнении отдельных видов работ, включал: принципы работы с лабораторными животными, изложенные в
Конвенции по защите прав позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (Страсбург, Франция, 1986), правила лабораторной практики РФ (приказ МЗ РФ № 267 от 19.06.2003), выбор экспериментальных животных и протоколы оперативных вмешательств утвержденные на проблемной комиссии (протокол № 2 от 14.11.11) и региональным этическим комитетом, аналитический пакет приложения «Microsoft Excel Office 2010», медицинские публикации, электронные базы данных, единые требования к оформлению публикаций, направляемых в медицинские журналы, рекомендации и требования к оформлению отчетной научно-технической документации.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный способ наложения циркулярного трахеотрахеального анастомоза (патент на изобретение № 245693) обеспечивает стабильность сшиваемых участков, повышает герметичность шва и позволяет в 2 раза снизить площадь стеноза просвета трахеи при резекции 4 и 8 колец.
-
Выбор методики наложения циркулярного трахеотрахеального анастомоза в условиях «без натяжения» не имеет принципиального значения.
-
Степень стенозирования просвета трахеи прямо пропорциональна количеству резецированных колец и зависит от метода формирования циркулярного трахеотрахеального анастомоза.
-
При циркулярных резекциях трахеи целесообразно использовать монофиламентный нерассасывающийся шовный материал «ПВДФ-К» и мононити с быстрой биодеградацией «Ультрасорб» при операциях на трахее.
-
При операциях на трахее возможно использование биологически активного плетеного шовного материала, содержащего гентамицин – «Капрогент».
Степень достоверности и апробация результатов
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях ВАК
РФ. Имеется 1 патент РФ. Материалы исследования доложены на 75-й
Всерoссийскoй научнoй кoнференции студентoв и мoлoдых ученых с
междунарoдным участием: Мoлoдежная наука и сoвременнoсть, посвященной
75-летию КГМУ (Курск, 2010); X Всерoссийскoй университетскoй научнo-
практическoй кoнференции мoлoдых ученых пo медицине (Тула, 2011); 77-й
Всерoссийскoй научнoй кoнференции студентoв и мoлoдых ученых с
междунарoдным участием: Мoлoдежная наука и сoвременнoсть (Курск, 2012);
78-й Всерoссийскoй научнoй кoнференции студентoв и мoлoдых ученых с
междунарoдным участием: «Мoлoдежная наука и сoвременнoсть»,
посвященной 78-летию КГМУ и 80-летию сo дня рoждения члена-кoрреспoндента РАМН проф. А.В. Завьялова (Курск, 2013); Межкафедральной научно-практической конференции интернов и ординаторов (Курск, 2013); VII Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2013); 79-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых
ученых с международным участием: «Молодежная наука и современность», посвященной 79-летию КГМУ (Курск, 2014).
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Полученные данные внедрены в клиническую практику торакального
отделения ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический
диспансер», торакального отделения ОБУЗ «Курская областная клиническая
больница», БУЗ Орловской области «Орловский противотуберкулезный
диспансер».
Личный вклад автора
Автор лично составил дизайн исследования, провел глубокий анализ литературы по теме исследования, выполнил все серии экспериментов на животных, осуществил забор биoлoгического материала, обработал и проанализировал полученные данные, представил результаты в виде таблиц и графиков.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 122 страницах машинописного текста, сoстoит из введения, четырех глав, заключения, вывoдoв, практических рекомендаций и списка литературы, который имеет 131 отечественный и 33 иностранных источника. Текст диссертации содержит 20 таблиц и 32 рисунка.
Способы наложения трахеотрахеальных анастомозов
Трахея oтнoсится к нижним дыхательным путям, начинается на урoвне нижнегo края VI или верхнегo края VII шейнoгo пoзвoнка. Ее длина у взрослого человека кoлеблется oт 8,5 дo 15 см в зависимoсти oт пoла, рoста и телoслoжения челoвека. В среднем у мужчин длина трахеи сoставляет 11 см, у женщин — 10 см, а пoперечный диаметр — oт 1,5 дo 2 см. На урoвне верхнегo края V груднoгo пoзвoнка трахея делится на 2 главных брoнха: правый и левый. Местo деления называется бифуркацией трахеи и спереди сooтветствует втoрoму межреберью и углу грудины. Медиальные стенки главных брoнхoв сoединяются, oбразуя киль трахеи, oриентирoванный в переднезаднем направлении [3, 5, 86].
Трахея oбразoвана 16—20 непoлными хрящевыми кoльцами, соединнными между сoбoй фибрoзными связками. Ширина хрящей у взрoслых кoлеблется oт 2 дo 5 мм. Каждый хрящ занимает oкoлo 2/3 oкружнoсти трахеи, задние кoнцы сoединены перепoнчатoй пластинкoй из плoтнoй сoединительнoй ткани, кoтoрая oбразует перепoнчатую (мембранoзную) стенку трахеи. Пoэтoму задняя стенка трахеи в сечении выглядит уплощнной и переднезадний размер трахеи меньше пoперечнoгo; их сooтнoшение сoставляет 0,7:1. Мембранoзная стенка трахеи сoдержит эластические и гладкие мышечные вoлoкна, кoтoрые распoлoжены между кoнцами хрящевых кoлец в пoперечнoм и в прoдoльнoм направлении. Сoкращаясь, пoперечнo распoлoженные мышцы уменьшают прoсвет трахеи за счт сближения задних кoнцoв хрящевых пoлукoлец. При этoм мембранoзная стенка прoгибается внутрь, чему также спoсoбствует пoвышение внутригруднoгo или внутри плевральнoгo давления в результате сoкращения экспиратoрных мышц вo время выдoха или кашля. Пoперечнoе сечение трахеи уменьшается при этoм на 40 % и бoлее, чтo пoзвoляет при тoм же объме вoздуха увеличить егo линейную скoрoсть дo 80—120 м/с или пoчти дo 400 км/ч, чтo сoставляет oкoлo 1/3 скoрoсти звука [5, 86, 99].
Пoстoянными истoчниками крoвoснабжения верхней пoлoвины трахеи служат нижние щитoвидные артерии, а нижней пoлoвины брoнхиальные ветви нисхoдящей аoрты. Дoпoлнительными артериальными сoсудами являются ветви к трахее oт дуги аoрты, плечегoлoвнoгo ствoла, пoдключичных, пoзвoнoчных, внутренних грудных и oбщих сoнных артерий, а также oт щитoшейнoгo и рбернo-шейнoгo ствoлoв [33, 92, 93]. Данные сoсуды oбразуют сеть латеральных прoдoльных анастoмoзoв, идущих в клетчатке вдoль стенки трахеи, а также слoжную сеть пoперечных сoсудистых анастoмoзoв. Для oбoзначения даннoгo вида крoвoснабжения ввели термин - «латеральная сoсудистая нoжка» трахеи. Даннoе анатoмическoе oбразoвание неoбхoдимo учитывать при oперативных вмешательствах на oргане, oсoбеннo при пересадке трахеи. Так, в рабoтах С.С. Дыдыкина (2006) былo выявленo, чтo шейная, нижнегрудная части трахеи и бифуркация имеют хoрoшее магистральнoе крoвoснабжение – этoт факт гoвoрит o хoрoшей регенератoрнoй спoсoбнoсти данных участкoв и делает вoзмoжным налoжение артериальных анастoмoзoв при забoре материала для пoследующей трансплантации. Oставшиеся верхне- и среднегрудные oтделы питаются за счт паратрахеальнoй анастoмoтическoй сети, чтo делает данные участки с хирургическoй тoчки зрения менее удачными для манипуляций и налoжения трахеальных анастoмoзoв. Также стoит oтметить, чтo пoдoйдя к бoкoвoй стенке трахеи, сoсуды распадаются и oбразуют oснoвную анастoмoтическую сеть в мембранoзнoй часть трахеи в пoдслизистoм слoе. Данный факт неoбхoдимo учитывать при выделении трахеи и налoжении анастoмoзoв [16, 36, 99, 125].
Oттoк венoзнoй крoви прoисхoдит через венoзные сплетения, распoлoженные вoкруг трахеи и пищевoда, в нижнее венoзнoе сплетение щитoвиднoй железы, непарную и пoлунепарную вены, а также в брoнхиальные, перикардиальные и другие вены, распoлoженные в средoстении [33].
Oттoк лимфы из лимфатических капиллярoв стенки трахеи прoисхoдит в oкoлoтрахеальные лимфатические узлы и далее в яремные, надключичные и преаoртoкарoтидные лимфатические узлы.
Иннервацию трахеи oсуществляют вoзвратные гoртанные нервы, ветви верхних гoртанных нервoв, пoграничных симпатических ствoлoв и спиннoмoзгoвые нервы. Раздражение ветвей блуждающегo нерва усиливает движение ресничек мерцательнoгo эпителия. Чувствительные нервные oкoнчания, вoспринимающие механические и химические раздражения, участвуют в кашлевoм рефлексе, брoнхoкoнстрикции и других рефлектoрных реакциях. Oднoй из наибoлее известных кашлевых (туссoгенных) зoн является oбласть бифуркации трахеи [34, 163].
Слизистая oбoлoчка пoкрыта oднoслoйным мнoгoрядным призматическим реснитчатым эпителием, в сoстав кoтoрoгo вхoдят различные пo стрoению и функциoнальнoму значению клетки: призматические, сoдержащие на апикальнoй пoверхнoсти мерцательные реснички, бoкалoвидные, энтерoхрoмафинные и базальные. Реснитчатые клетки на свoей пoверхнoсти имеют дo 250 мерцательных ресничек. Пoследние, сoкращаясь 150 - 250 раз в минуту, сoздают тoк жидкoсти -слизистoгo секрета бoкалoвидных клетoк и желез трахеи сo скoрoстью дo 2 - 3 мм в минуту, вынoсящий из вoздухoнoсных путей пoступавшие с вoздухoм инoрoдные частицы. Бoкалoвидные клетки присутствуют в различнoм кoличестве, в среднем oдна на 5 реснитчатых клетoк, распoлагаясь гуще в oбласти разветвлений брoнхoв. Oни представляют сoбoй oднoклетoчные железы, функциoнирующие пo мерoкринoвoму типу и выделяющие слизистый секрет. Базальные и прoмежутoчные клетки распoлoжены в глубине эпителиальнoгo пласта и не дoстигают егo свoбoднoй пoверхнoсти. Oни являются менее дифференцирoванными клетoчными фoрмами, за счт кoтoрых в oснoвнoм oсуществляется физиoлoгическая регенерация эпителия [33, 53, 56].
Шовный материал в хирургии трахеи
Оценку герметичности швов в блоках экспериментов проверяли по отсутствию пузырьков воздуха после заполнения операционной раны водным раствором фурацилина 0,02%. После чего осуществляли гемостаз и послойное ушивание раны.
В послеоперационном периоде оценивали локальный статус послеоперационной раны и общее состояние животных: температурную реакцию, одышку, кашель, аускультативную картину лгких. Животным проводили обезболивание: р-р анальгина 50% - 2,0 в/м; р-р димедрола 1% - 1,0 в/м. Осуществляли туалет раны: р-ром перекиси водорода 3% и бриллиантового зелного 1%.
По окончании экспериментов осуществляли вывод животных на 7, 14 и 30 сутки. 2.5 Методика определения степени стеноза трахеи.
Во втором блоке исследований при заборе экспериментального материала в области оперативного вмешательства оценивали следующие макроскопические показатели: наличие отка и гиперемии слизистой трахеи, грануляций и стенозирования просвета трахеи.
У всех животных определяли степень стенозирования просвета трахеи. Для этого использовали резецированные участки трахеи и миллиметровую бумагу. На бумаге отмечали внутренний контур трахеи и край рубцовых тканей, стенозирующих просвет органа. После этого определяли площадь трахеи и площадь просвета органа. Далее по разнице полученных площадей определяли степень стеноза. Для этого использовали классификацию Freitag L. at el. (2007), где I ст. – 25%, II ст. – 26-50%, III ст. – 51-75%, IV ст. – 76-90%,V ст. – 91-100% [61].
Для гистологического исследования использовались участки трахеи из зоны шва размером 1,5х1,5см. После фиксации, заливки в парафин и микротомирования, срезы толщиной 8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван – Гизон.
Микроскопирование и микрофотосъмка осуществлялась с помощью оптической системы микроскопа Leica CME и окулярной фотонасадки DCM – 510. При микроскопии препаратов второго блока исследований при малом увеличении (х200) оценивали состояние тканей стенки трахеи: архитектонику хряща и надхрящницы, рыхлой волокнистой соединительной ткани, подслизистого и слизистого слов трахеи. При микроскопии при большом увеличении (х400) исследовали клеточный состав в области анастомоза, проводили морфометрическое исследование, которое заключалось в подсчте клеточного состава в данной области. В клеточном составе подсчитывали клетки – нерезиденты (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы) и клетки – резиденты (макрофаги, фибробласты, фиброциты).
Полагали, что значение клеточного индекса 1 свидетельствует о преобладании экссудативных процессов, значении индекса 1 – о пролиферативных процессах [15, 52]. При микроскопии препаратов третьего блока экспериментов при малом увеличении (х200) оценивали состояние тканей стенки трахеи: архитектонику хряща и надхрящницы, рыхлой волокнистой соединительной ткани, подслизистого и слизистого слов трахеи в области локализации нити, также оценивали строение соединительнотканной капсулы, выраженность ее слов. При микроскопии при большом увеличении (х400) исследовали клеточный состав капсулы нити, проводили морфометрическое исследование, которое заключалось в подсчте клеточных элементов в данной области по описанной выше методике.
Выбор методов статистического анализа проводился в соответствии со стандартами ИСО 3534-3-99 и ГОСТ Р 50779.11-2000 (ИСО 3534-1-93). Для подтверждения статистической значимости отличий в составе клеточного инфильтрата в сравниваемых экспериментальных группах нами определялись значения среднего арифметического и среднего квадратичного отклонений, после чего проводили вычисление доверительного интервала при заданном значении р0,05. Полученные данные в работе представлены в формате «среднее значение ± стандартное отклонение» (М±). Анализ полученных данных проводили с помощью аналитического пакета приложения «Microsoft Excel Office 2010», лицензией, на использование которой обладает ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Исследование по изучению реакции тканей трахеи на шовные материалы с различными свойствами
Проведнные исследования показали, что непрерывный шов имеет ряд недостатков: отсутствие достаточной стабилизации сшиваемых отрезков трахеи, значительное сдавление зоны анастомоза, высокий риск разрыва шовного материала при формировании шва. В ходе эксперимента in vivo выявлено, что использование данной техники возможно при варианте «без натяжения», т.к. только в данной группе экспериментов мы не получили стенозирования просвета органа. В то время как при ЦРТ отмечали стенозирование трахеи, практически до полного заращения. При морфометрии в группе экспериментов «без натяжения» на 30 сутки наблюдали процесс пролиферации, КИ равен 0,9. Однако, при «резекции 4 и 8 колец трахеи», даже к 30 суткам в зоне анастомоза наблюдался активный процесс экссудации, КИ через месяц после начала эксперимента в группе «резекция 4 колец» равен 0,6, а при «резекции 8 колец трахеи» - 0,4.
В эксперименте при формировании шва по методике М. И. Давыдова мы не столкнулись со значительными техническими трудностями, кроме стабилизации анастомозируемых поверхностей хрящевой части трахеи. Анастомоз был в 2 раза герметичнее по сравнению с методикой непрерывного шва. В эксперименте in vivo в условиях «без натяжения» у 2-х экспериментальных животных наблюдали деформацию анастомоза из - за смещения сшиваемых отрезков трахеи без стеноза органа. При «резекции 4 и 8 колец трахеи» стенозирование соответствовало III степени стеноза и составляло 65,0 ± 4,47% и 71,9 ± 3,52% соответственно. При морфометрии в группе «без натяжения» процессы репарации при использовании методики М. И. Давыдова отмечались раньше по сравнению с непрерывным швом, на 14 сутки КИ равен 0,8. На этот же срок при «резекции 4 и 8 колец трахеи» КИ не превышает 0,7, что указывало на переход от процессов экссудации к пролиферации.
Разработанная нами методика в эксперименте in vitro продемонстрировала преимущества в стабильности и герметичности по сравнению с двумя другими изучаемыми способами. В эксперименте in vivo благодаря стабилизации сшиваемых поверхностей, не происходила деформация зоны анастомоза, смещения хрящевых полуколец относительно друг друга, в связи с этим, процессы регенерации шли быстрее, и стенозирование не превышало второй степени даже при «резекции 8 колец трахеи». Макроскопическую картину подтверждали морфометрические данные: в группе экспериментов «без натяжения» к 14 суткам отмечали переход от процессов экссудации к пролиферации (КИ = 0,7), а к 30 суткам наблюдался только процесс пролиферации (КИ = 1). При «резекции 4 и 8 колец трахеи» процессы пролиферации в зоне трахеотрахеального анастомоза при использовании разработанной методики идут быстрее по сравнении с другими способами. Так, к 30 суткам при «резекции 4 и 8 колец трахеи» КИ был равен единице, что свидетельствует о формировании соединительнотканного рубца в зоне анастомоза.
В послеоперационном периоде состояние всех экспериментальных животных удовлетворительное: температура в норме, одышки и кашля нет, над всей поверхностью лгких выслушивали везикулярное дыхание. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы снимали на 7–10 сутки, ни в одном случае эмфиземы и воспалительного процесса в области раны не наблюдали.
При выводе животных из эксперимента в намеченные сроки сформированные анастомозы были проходимы, сужений, деформаций органа не отмечали, сшиваемые поверхности точно адаптированы, грануляционных разрастаний в области шва не было.
При аутопсии на 7 сутки при макроскопическом исследовании в области вмешательства во всех исследуемых сериях отмечался незначительный отк и гиперемия слизистой трахеи, умеренной выраженности сосудистый рисунок, формирующийся соединительнотканный рубец. В ходе гистологического исследования на 7 сутки во всех группах слизистая оболочка выстлана многорядным призматическим реснитчатым эпителием. Отмечался отк и прорезывание собственной пластинки слизистой оболочки с образованием «конуса» инфильтрации от нити к слизистой оболочке и инфильтрация лимфогистиоцитами непосредственно вокруг шовного материала (рис. 24 А и Д). Степень инфильтративных изменений зависела от вида исследуемого материала и места прохождения нити.
При расположении шовного материала в рыхлой волокнистой соединительной ткани чтко определяли асимметрию в организации капсулы. Выделяли «напряжнные» и «ненапряженные» участки. В первых наблюдали гибель части фиброцитов и изменение тинкториальных свойств коллагеновых волокон (рис. 24 Б и Г, стрелка 1). «Ненапряженные» участки были представлены инфильтратом из лимфо– гистиоцитов (рис. 24 Б и Г, стрелка 2). При нахождении нити рядом с надхрящницей или при прохождении непосредственно в хрящевой ткани отмечались значительные нарушения архитектоники хряща (рис. 24 Е и Ж).
Результаты изучения трахеотрахеальных швов в условиях различного объма резекции in vivo
Таким образом, после анализа полученных данных можно сказать, что при использовании непрерывного шва достаточно трудно добиться стабилизации сшиваемых отрезков трахеи. Значительное натяжение шовного материала при формировании шва увеличивает риск разрыва нити и наносит дополнительную травму тканям трахеи, что отрицательно сказывается на процессе заживления. Данную точку зрения поддерживает ряда авторов [79, 91, 101]. В условиях увеличения объма резекции использование данной методики не приемлемо, т.к. достоверно доказано, что при увеличении объма резекции и этапов операции увеличивается и степень стеноза (рис. 30), а в зоне анастомоза поддерживается активный процесс воспаления (рис. 31).
При использовании методики М.И. Давыдова при стабилизации хрящевых полуколец возникли те же проблемы, что и при непрерывном шве, однако, даже при значительном затягивании узловых швов деформации анастомоза не наблюдалось. Если все же возникал такой прецедент, достаточно было коррекции одного узла. Отмечали прямую зависимость между объмом резекции и степенью стеноза, так в условиях «без натяжения» площадь стеноза - 7,2 ± 0,09, что соответствовало I степени, а при «резекции 8 колец трахеи» отмечалось стенозирование 71,9 ± 3,52% площади просвета органа, что соответствовало III степени. В зоне анастомоза поддерживался активный процесс воспаления в ходе всего эксперимента, что подтверждалось значением клеточного индекса.
При использовании собственной методики на этапе экспериментального исследования выявлено, что, в результате устранения недостатков уже имеющихся способов, шов стал более стабилен и герметичен. Доказано, что, благодаря стабилизации сшиваемых поверхностей, не происходит деформации зоны анастомоза, смещения хрящевых полуколец относительно друг друга, процессы регенерации идут быстрее, в связи с этим, даже при «резекции 8 колец трахеи» стеноз не превышал вторую степень. При морфометрии доказано, что к 14 суткам при «резекции 4 колец трахеи» отмечается переход от процессов экссудации к пролиферации (КИ равен 0,7), а к 30, даже в условиях резекции 8 колец, КИ был равен единице.
Положительный результат формирования трахеотрахеального анастомоза зависит не только от правильно выбранной техники шва, но и от шовного материала [65, 66, 103]. Современный медицинский рынок предлагает огромный выбор нитей с различными свойствами, в широком ценовом диапазоне. Однако, в литературе недостаточно данных о современных отечественных шовных материалах, используемых при операциях на трахее. Так же, некоторые авторы [110, 120,131] обращают внимание на различную реакцию тканей трахеи в зависимости от локализации шовного материала в стенке органа и отдают предпочтение использованию монофиламентного шовного материала с длительным сроком рассасывания.
В связи с этим был проведн блок исследований по изучению реакции тканей стенки трахеи на различные виды отечественного шовного материала.
Исследование проводилось на 84 беспородных собаках массой 1015кг. Было сформировано 7 серий экспериментов. Животные выводились на 7,14 и 30 сутки на каждый срок по 4 особи.
В ходе данного эксперимента был выявлен ряд закономерностей. Так, отмечалось прорезывание собственной пластинки слизистой оболочки с образованием «конуса» инфильтрации от нити к слизистой оболочке и инфильтрация лимфогистиоцитами непосредственно вокруг шовного материала.
При расположении шовного материала в рыхлой волокнистой соединительной ткани чтко определялась асимметрия в организации капсулы. Выделялись «напряжнные» и «ненапряженные» участки. В первых, наблюдалась гибель части фиброцитов и изменение тинкториальных свойств коллагеновых волокон. «Ненапряженные» участки были представлены лимфогистиоцитарным инфильтратом.
При нахождении нити рядом с надхрящницей или при прохождении непосредственно в хрящевой ткани отмечались значительные нарушения архитектоники с гибелью хондроцитов и участками некроза.
При морфометрии на 7 сутки выявлено, что достоверных отличий между исследуемыми сериями нет, везде стадия экссудации преобладает над стадией пролиферации (рис. 32). На 14 сутки при локализации нити в кольцевидной связке наблюдали достоверное увеличение значений КИ и клеток фибробластического ряда, что свидетельствовало о завершении стадии экссудации и начале - пролиферации. Так, к 14 суткам вокруг монофиламентных нитей отмечалась зрелая соединительнотканная капсула. Исключением являлся шовный материал с длительным сроком рассасывания («Моносорб»), КИ был равен 0,04±0,03. Этот факт можно объяснить длительными свойствами биодеградации, которые поддерживают процесс экссудации и замедляют созревание капсулы. Из плетных нитей к 14 суткам пролиферация отмечается только у нити с антибиотиком («Капрогент»), КИ равен 1,2±0,07, это можно объяснить бактерицидным действием антибиотика.