Введение к работе
На сегодня хирургический метод в лечении органической пато-погии желудка остается единственным, дающим надежду на выздоровление. В то же время он сопряжен с рядом серьезных осложнений, наиболее тяжелым из которых является несостоятельность швов анастомоза. В литературе основную г.ричину несостоятельности швов (НШ) усматривают в погрешностях хирургической техники, нарушении кровоснабжения или натяжении анастомознруемых органов (Б.Е.Петерсои, 1962; А.И.Саенко, 1973; Ю.Е.Березов, 1976; Е.Л.Вагнер, С.Т.Артемов, 1977; Л.А.Русанов, 1979; Gerlock J.H., 1947). Эти факторы несомненны, но патогенез НШ соустья, надо полагать, гораздо сложнее и многообразнее. Наиболее детально изучил и обосновал теоретические положения о биологической герметичности кишечного шва А.А.Запорожец (1962-1985), что позволило по-новому оценить причины и патогенез НШ анастомоза :i с этих позиций подойти к формированию надежных соустий. Послеоперационная летальность в гастро-хирургин находится d прямой зависимости от объема вмешательства. Так в обзоре М.З.Сигала и Ф.Ш.Ахметзянова (1991) средний показателе летальности при субтотальной днстальной резекции желудка составил 9,1%, при субтотальной проксимальной резекции желудка -19,8%, при гастрзктомии - 14,7%. Совершенно очевидно, что гастр-зкхомия и проксимальная резекция являются операциями с высокой степенью риска развития НШ соустий. В то же время, у хирургов применявших при гастрзктомии укутывающие либо инвагина-ционные анастомозы, послеоперационная летальность оказалась ниже (К.Н.Цацаниди, 1969; Г.В.Бондарь с соавт., 1986; А.А.Клименкоз с соавт.. 1988: М.З.Снгап. 1991). Полное удаление желудка или его
резекция, спасая жизнь больному, далеко не всегда создают условия для комфортного существования. Такие функциональные осложнения, как рефлюкс-эзофаг.-т, демпинг-синдр^.л, агастральная астения, в зависимости от степени их выраженности и сочеі:іиия, нередко приводят к тяжелой инвалидизации. Исследования, посвященные этой проблеме (Ю.К.Квашнин, Ю.М.Панцырев, 1967; Г.Ф.Маркова, 1969; Ю.М.Панцырев, 1973; Р.А.Мельников с соавт., 1979; В.Н.Герасименко с соавт., 1988), рассматривают частоту и тяжесть постгастрэк-томических (пострезекционных) осложнений в зависимости от объема вмешательства. Способ формирования анастомоза при реконструкции желудочно-кишечного тракта в этих работах специально не обсуждался. Возможность повышения физиологичностн конструкций и, в первую очередь, после гастрэктомии, хирурги видели в замещении утраченного желудка кишечным трансплантатом в виде различных вставок, либо еюнопликаций (Е.И.Захаров, 1962; Г.Д.Вилявин, Б.А.Бер дов, 1968; М.А. Поляков, 1991; Steinberg М.Е., 1950;Lawtente w.h., 1973). Положительный эффект получали не всегда, но операция становилась более трудоемкой и риск гнойно-септических осложнений заметно возрастал.
Сегодня для хирургов, выполняющих гастроэктомии и резекции . желудка необходимо более конкретно определить подход к этим операциям, наметить пути направленные на повышение эффс :тивности, которая должна заключаться в снижении НШ анастомоза и в снижении функциональных осложнений. Пути повышения эффективности хирургического лечения желудочной патологии мы видим в ранней диагностике, технических способах создания надежных, безопасных, физиологичных конструкций и в тактике выбора объема и способа хирургического вмешательства. Вопросам создания новых конструкций при операциях на желудке, усовершенствованию имеющихся, тактике выбора реконструкции желудочно-кишечного тракта, адаптированным к условиям практического здравоохранения, посвящена настоящая работа.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уменьшить послеоперационную летальность и снизить частоту функциональных нарушений после гастрэктомии и резекции желудка с помощью новых, более совершенных приемов и способов оперирования, а также использования нового тактического подхода. Для реализации этой цели необходимо решить следующие ЗАДАЧИ:
-
Провести анализ непосредственных результатов при различных вариантах пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов.
-
Изучить функциональные нарушения при гастрэктомии в зависимости от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза.
-
Создать высоконадежные и одновременно физиологичные анастомозы и конструкции в гастрохирургии.
-
Разработать тактику хирурга при малом раке желудка.
-
Выработать показания к выбору оптимального варианта one ративного пособия в гастрохирургии для каждого конкретного больного.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В настоящей ра-оте представлен новый подход, направленный на снижение непос-іедствениьіх и функциональных осложений в гастрохирургии. Сущ-юсть этого подхода заключается в индивидуализации выбора объема і способа оперативного пособия в зависимости от конкретных осо-іенностей патологического процесса у каждого конкретного боль-юго. Подход основан как на уже имеющихся в арсенале гастрохирур-ии приемах и способах, так и на новых разработках.
Разработан, внедрен и усовершенствован новый способ пищеводно-:ншечного анастомоза (А.С. № 1. 150790, 1984 г.). Выработаны пока-ания и противопоказания к его применению. Даны критерии выбора пособа пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии. Усовершенствован вариант хирургического доступа (рацпредложение № 115, it 06.12.84, ЧГМИ), предложен способ защиты культи двенадцати--іерстной кишки (рацпредложение № 133, от 08.01.85, ЧГМИ) и моди-шкация межкишечного анастомоза (рацпредложение № 5, от 14.01.87, ІГМИ).
Для снижения степени тяжести и числа постгастрэктомических гарушеннн разработана в эксперименте и внедрена в практику тех-іическн простая высокоэффективная клапанная эзофаго-еганальная инструкция (А.С. № 1.463239, 1988 г.).
С целью улучшения непосредственных и функциональных резуль-атов при проксимальной резекции желудка предложен в эксперименте и успешно внедрен в практику пластический расщепленный іищеводно-желудочньїй анастомоз (А.С. № 1.480162, 1989 г.).
При дистальной резекции желудка с целью повышения надежности желудочно-кишечного соустья, снижения послеоперационной ле-альности усовершенствованы и широко внедрены в практику: варант укутывающего желудочно-кишечного анастомоза (рацпредложение № И 6, от 06.12.84, ЧГМИ), способы защиты гастроду'одено- и астроеюноанастомозов с помощью mesocolon (рацпредложение № 134, it 09.01.85, ЧГМИ и рацпредложение № 191, от 29.04.85, ЧГМИ). Реко-іендованьї показания к каждому способу, исходя из степени риска іазвития гнойно-септических осложений.
Разработана тактика хирурга при малом раке желудка.
В эксперименте изучен новый инвагинационно - эвагинационный настомоз (А.С. № 1.514352, 1989 г.), уровень его внедрения в прак-ику еще предстоит освоить. Способ защиты пищеводно-кишечного анастомоза разработан как подстраховка к способу пластического расцепленного анастомоза.
Использование тактической схемы, нового подхода, внедрение ювых технических вариантов - позволило заметно снизить послеопе-іадионную летальность при гастрэктомии и резекции желудка, улуч-цить функциональные результаты.
Все представленные способы охраноспособны - защищены автор-кими свидетельствами и удостоверениями на рацпредложения. Спо-обы внедрены в 9 клиниках.
Работа обсуждена на совместном заседании кафедры рентгенолс гии и медицинской радиологии с курсом онкологии ЧГМИ и Челя бннскогс областного онкологического диспансера (протокол от 22 ап реля 1991 г.), на межкафедральном заседании хирургических кафед; Челябинского медицинского института с участием кафедр Уральскоп ГИУВа (протокол от 27 мая 1993 г.). По материалам нсследовашіі опубликовано 23 научные работы, из них 4 изобретения, 16 работ і центральной печати, а также внедрено 11 рационализаторских пред ложений.
Результаты исследований доложены на заседании Челябинской областного научно-практического общества онкологов (1986, 1988 1989, 1990 гг.), на 11 Всероссийском съезде онкологов (Омск, 1980 г.) на XI11 краевой научной конференции хирургов (Красноярск, 1987 г.) Всероссийской конференции " Актуальные проблемы лечения раю пищевода и желудка" (Казань, 1991 г.), Всесоюзной конференції! "Органосохраняющке и реконструктивные операции в онкологии' (Томск, 1991 г.).
Способ формирования и защиты анастомоза в гастрохпрургии яв ляется одним из ведущих факторов его надежности.
Выбор оптимального варианта соустья в желудочной хирургш: обусловлен индивидуальными анатомическими особенностями, анас' томозируемых органов и степенью риска гнойно-септических ослож> нений у каждого субъекта.
Критерием надежности анастомоза в гастрохпрургии является конструкция с уквытием соустья по протяженности не менее чем на 2,5 - 3,0 см.
Критерием функциональной полноценности анастомоза и связанной с ним конструкции следует считать их арефлюксность и порционную эвакуацию обусловленных созданием клапанных либо укутывающих структур.
Тактика выбора адекватного объема операции и способа формирования анастомоза в гастрохпрургии определяется характером поражения, степенью распространенности процесса, особенностями анас-томозируемых органов, состоянием пациента и техническим арсеналом хирурга.