Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж 10
1.2. Основные причины развития послеоперационных вентральных грыж 25
1.3. Методы лечения послеоперационных вентральных грыж в современных условиях 28
1.4. Местное влияние глюкокортикоидов на течение раневого процесса 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Протокол проведения исслeдoвaния 35
2.2. Общая характеристика пациентов основной группы 36
2.3. Общая характеристика пациентов контрольной группы 41
2.4. Специальные методы исследования 47
2.4.1. Изучение качества жизни 47
2.4.2. Измерение внутрибрюшного давления 48
2.4.3. Исследование функции внешнего дыхания 49
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 50
Глава 3. Оперативные методы лечения основной и контрольной группы 51
3.1.1. Предоперационная подготовка 51
3.1.2. Обезболивание 52
3.2. Методика операции, выполненная пациентам основной группы 52
3.3. Методика операции,выполненная пациентам контрольной группы 61
3.4. Особенности послеоперационного периода у больных основной и контрольной группы 62
3.5. Программа «HAKIYA-PRO» 62
Глава 4. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыжу пациентов основной группы 66
4.1. Ближайшие результаты оперативного лечения у пациентов основной группы 66
4.2. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы 72
4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения 73
4.3.1. Рецидив заболевания 73
4.3.2. Исследование качества жизни у пациентов основной группы 73
Глава 5. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов контрольной группы 75
5.1. Ближайшие результаты оперативного лечения у пациентов контрольной группы 75
5.2. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы 80
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения 82
5.3.1. Рецидив заболевания 82
5.3.2. Исследование качества жизни у пациентов контрольной группы 82
Глава 6.Обсуждение результатов исследования 84
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж
- Методика операции, выполненная пациентам основной группы
- Ближайшие результаты оперативного лечения у пациентов основной группы
- Ближайшие результаты оперативного лечения у пациентов контрольной группы
Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж
Вентральные грыжи являются одним из самых частых хирургических заболеваний, распространены у 3-7% населения, что составляет соотношение 50 случаев на 10 000 человек [57]. Соответственно проблемы, связанные с лечением послеоперационных грыж передней брюшной стенки, в хирургической практике приобретают особую актуальность. Учитывая, что в послеоперационном периоде в 11% случаев после лапаротомии формируются вентральные грыжи, проблемы, сопутствующие их лечению, остаются сложными и злободневными [60].
Этиологические факторы, способствуюшие грыжеобразованию, многочисленны. Для послеоперационных грыж основным провоцирующим моментом возникновения является само оперативное вмешательство, так же как и различные воспалительные осложнения и нарушения процессов регенерации в послеоперационной ране [54]. Элементы передней брюшной стенки со временем перестают адекватно выполнять свои функции, ввиду того, что мышцы теряют тонус и атрофируются, апоневрозы и фасции подвергаются дегенерации и истончаются [40, 101, 103]. Среди причин послеоперационного грыжеобразования можно выделить общее, связанное с нарушением обменных процессов в организме и различными сопутствующими системными заболеваниями пациента: авитаминоз, анемия, гипопротеинемия, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст. К местным причинам относятся различные факторы, влияющие на состояние послеоперационной раны и на доброкачественное течение регенерации [19, 87].
Одной из характерных особенностей больных с послеоперационными вентральными грыжами является сопутствующее ожирение. Наличие ожирения-ключевой фактор, который приводит к появлению послеоперационной вентральной грыжи [13, 55, 128], способствует её прогрессированиюи предрасполагает к рецидиву заболевания [76, 144]. От 50 до 70% всех пациентов с послеоперационными вентральными грыжами имеют ожирение различной степени тяжести. Женщины в этой категории встречаются в 2-4 раза чаще, чем мужчины [4, 29, 35, 49].
Таким образом, пациент с сопутствующим ожирением, подвергается воздействиюширокого ряда негативных факторов, которые приводят к возникновению вентральной грыжи её рецидивов. К таким факторам относят высокое внутрибрюшное давление, жировое перерождение и истончение мышц и апоневрозов, приводяшее к потере сократительной и каркасной функции. Выраженная жировая клетчатка приводит к интерпозиции её между швами и затрудненной адаптации слоев брюшной стенки и краёв раны при ушивании, развитию раневых и гемокоагуляционных осложнений. Происходит нарушениерепаративных процессов в ране на разных этапах послеоперационного периода [12]. После проведения большого количества исследований в герниологию было внедрено множество методов оперативного вмешательства. Часть операций прочно утвердилась в практике. В настоящее время описаны более 200 способов герниопластики послеоперационных вентральных грыж, но проблема по-прежнему актуальна и способы герниопластики требуют усовершенствования.
Первоначально нашли применение аутопластические способы, включающие в себя различные модификации:
1) Способ ушивания дефекта апоневроза «край в край» и различные модификации: ушивание дефекта апоневроза непрерывным швом [23], применение полиспастных швов (по Koontz), которые позволяют распределять нагрузку на ткани в зоне швов, равномерное укрепление краев дефекта апоневроза с помощью прошивных нитей [72, 93]. Эти методы широко применяются и в настоящее время, благодаря своей относительной технической простоте, но их эффективность высока при грыжевых дефектах небольших размеров.
2) Способ, впервые предложенный в 1892г. L.Championier, связан с утолщением брюшной стенки, при котором первый ряд швов «край в край» погружается вторым рядом[130]. При ушивании таким методом дефектов больших размеров, на второй ряд швов приходится чрезмерная нагрузка, чтоприводит к прорезыванию тканей и является существенным недостатком [50, 111, 120].
3) Дупликатурный способ герниопластики применяетсяв зависимости от расположенияслоев брюшной стенки:
а) Мышечная пластика. В настоящее время, данные способы пластики оставлены, в связи с их высокой травматичностью, сложностью техничного исполнения и низким уровнем эффективности [41, 126].
б) Фасцильно - апоневротический. Данный способ был впервые предложен Mейo в 1899г., метод заключается в использовании дубликатуры апоневроза в поперечном направлении для пластики дефекта при пупочной грыже.
в) Пластика дефекта пупочного кольца в продольном направлении. Способ был впервые предложен Piccoli в 1900г. [41, 50, 144]. Этот способ и в настоящее время находит широкое распространение среди хирургов, благодаря своей технической простоте и кажущейся надежности. При использовании данного принципа пластики дефектов больших размеров возникает натяжение тканей, что со временем приводит к высокому риску образования рецидива [126].
г) Для того, чтобы добиться надежного закрытия больших дефектов апоневроза с уменьшением натяжения тканей, была предложена методика со вскрытием влагалищ прямых мышц живота (Maydl 1886). Такой тип операций получил дальнейшее развитие в предложенных позже способах Heinrich (1900), Р.Р. Вредена (1905), А.И. Мещанинова (1925) и др. Одной из самых распространенных в нашей стране стала методика П.Н. Напалкова (1939). Данные способы обьединяет большая травматичность и высокая сложность, при этом есть вероятность развития атрофических изменений в прямых мышцах живота. Следовательно, имеются существенные недостатки в сравнении с дупликатурными способами [126].
д) Мышечно - апоневротическая пластика подразумевает под собой использование всех слоев брюшной стенки. Получили широкую известность способы Pfannenstill (1903) с разно направленным ушиванием отдельных слоев брюшной стенки. Большую популярность получил способ К.М. Сапежко (1900) и его модификации для пластики грыжевых дефектов. Способ, при котором дубликатура формируется из всей толщи брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов [36, 98].
Новым этапом в развитии герниологии явилось применение различных аллогенных, ксеногенных, аутогенных и синтетических имплантатов для закрытия дефектов апоневроза. Сетчатые аллотрансплантаты стали революционным решением [36, 47, 120, 145,]. Они увеличили шансы на успешное радикальное лечение больших вентральных и рецидивных грыж. Собственные ткани брюшной стенки, используемые для пластики дефектов, подвергаются характерным мофрологическим изменениям, которые не подтверждают их достаточную надежность. Целесообразно использовать аутопластические методики при грыжевых дефектах небольшого размера [70, 76].
Современные полимерные материалы обладают незаменимыми качествами: большой механической прочностью, биологической и химической инертностью, эластичностью, отсутствием токсичности, легко стерилизуются [5, 58]. Их применение демонстрирует меньшее количество осложнений, высокую эффективность, и особенно оправдано у пациентов с высоким риском инфекционных послеоперационных осложнений [24, 83,108,133].
Для закрытия грыжевых дефектов используют три основных расположения импланта [126]:
1) Надапоневротическая фиксация импланта. Существенный недостаток методики - это потребность в достаточно широком выделении передней поверхности апоневроза, при этом повреждаются пути лимфатического оттока, что приводит к продолжительному отделению серозной и лимфатической жидкости после оперативного вмешательства [143].
2) Подапоневротическое расположение импланта с фиксацией его через брюшину. При данном типе фиксации рекомендуется отграничивать имплант от органов брюшной полости, применив для этого большой сальник, который подшивается по периметру [9, 37]. Предпочтительным является фиксация импланта в предбрюшинном пространстве после отслаивания брюшины [102]. Есть варианты с применением вскрытия обоих влагалищ прямых мышц живота. При этом производят сшивание задних листков влагалища, поверх которых производят фиксацию импланта, после чего сшивают передние листки [145].
3) Фиксация импланта в виде вставки, без ушивания краев апоневроза. Такой тип применяется припластике грыж больших размеров, а также для случаев, когда необходимо применить герниопластику «без натяжения». Так как патологическая позиция мыщц передней брюшной стенки, которая имела место до операции, не устраняется, ограниченное участие передней брюшной стенки в акте дахания сохраняется, что является существенным недостатком этого способа [116].
Применение первых двух методик показывает практически одинаковые отдаленные результаты [24, 48] и, учитывая индивидуальные особенности, допустимо использовать методики с фиксацией импланта над апоневрозом. Этот способ достаточно простой в техническом исполнении для хирурга, менее травматичный и надежный для пациента [59, 105].
Методика операции, выполненная пациентам основной группы
Перед оперативным вмешательством, при помощи разработанной нами программы «HAKIYA-PRO», определялся размер грыжевого дефекта и интраоперационная тактика ведения. Данная программа (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017616909 от 19.06.2017 года) предназначена для упрощения и ускорения определения размера вентральных грыж и выбора тактики оперативного лечения. Программа позволяет максимально быстро и точно оценить величину грыжевого дефекта у пациентов с ожирением, базируясь на его локализации.
На рисунке 4, представлен вид грыжевого выпячивания с предварительной разметкой дефекта апоневроза.
Пациенты основной группы оперировались по следующейсхеме: во время герниопластики больным с большими и гигантскими вентральными грыжами и морбидном ожирение, использовались полипропиленовые сетчатые эндопротезы по способу ненатяжной пластики и расположением сетки «on-lay»
Положение больного на спине. После обработки операционного поля по стандарту принятой в клинике методике, проводился разрез кожи с иссечением старой грануляционной ткани. Затем выполняли мобилизацию грыжевого мешка из окружающих тканей и край дефекта апоневроза. По показаниям выполнялась герниотомия , висцеролиз,иссечение рубцовых тканей краев грыжевого дефекта.
На рисунке 5 показан процесс мобилизации подкожной жировой клетчатки от апоневроза мышц передней брюшной стенки. Мобилизация выполнялась исключительно острым путем + 7,0 см от края дефекта апоневроза, для подготовки к фиксации полипропиленовой сетки, которая должна перекрывать край дефекта апоневроза на 5 см.
Общий вид раны после точечной коагулции кровоточащих сосудов представлен на рисунке 7.
На рисунке 10 представлен момент пластикидефекта апоневроза монофиламентной нитью - полипропилен 1/0.
На рисунке 13 представлен момент орошения полости раны 1,0 мл.раствора дексаметазона 4 мг + 0,9 % физиологического раствора натрия хлорида 20,0 мл (всего 21,0 мл.).
Ориентируясь на разметку в импланте полигликолидной нитью по авторской методике, выполнялась фиксация подкожной жировой клетчатки к последнему. Для обеспечения оптимальной и надежной фиксации подкожной жировой клетчатки к имплантату, исключения остаточной полости в ране, шаг непрерывного специального шва располагали на одинаковом расстоянии друг от друга. Целью технического решения явилось создание легкого в обращении, удобного в использовании импланта с элементами разметки для герниопластики послеоперационных вентральных грыж, обеспечивающего оптимальную и надежную фиксацию подкожной жировой клетчатки к импланту с захватом апоневроза мышц передней брюшной стенки.
На рисунке 14 представлен процесс фиксации подкожной жировой клетчатки авторским швом к импланту с разметкой.
Технический результат поставленной цели достигается тем, что имплант выполнен в виде сетчатой пластины из полипропиленовых волокон с квадратными ячейками, размером 2,0 х 2,0 см и специальной разметкой, имеющей цвет, отличающийся от любого биологического материала, что представлено на рисунке 15.
На рисунке 16 представлен момент после дренирования нижней частираны силиконовыми дренажными трубками с боковыми перфорационными отверстиями диаметром 0,7 см.
На рисунке 17 представлен момент после фиксации подкожной жировой клетчатки к имплантату с разметкой.
На рисунке 18 представлен результат фиксации.
На рисунке 19 представлен вид грыжевого выпячивания до оперативного лечения
В тех случаях, когда имели место грыжи гигантских размеровпри отсутствии возможности свести края дефекта апоневроза, увеличении ВБД свыше 25 см вод.ст, вероятность развития «компартмент синдрома» и дыхательной недостаточности, выполнялась передняя сепарационная герниопластика по методу Ramirez (1990) При этом после предварительной мобилизации подкожно-жировой клетчатки с обеих сторон от апоневроза, обнажалась влагалище musculus rectus abdominis и рассекали апоневроз musculus obliquus externus от реберно в направлении к передней верхней ости подвздошной кости. В результате чегокрая дефекта апоневроза становились мобильными и закрытие дефекта выполнялась «ненатяжным» методом. Применение этой методики при операциях по поводу гигантских вентральных грыж позволяло мобилизовать грыжевые ворота к середине до 8,0 см с обеих сторон. В случае гигантской вентральной грыжи, выполнялось орошение 2,0 мл раствора глюкокортикостероида (дексаметазон 8 мг) + 0,9% физиологического раствора 20,0 мл (всего 22,0 мл.).
Ближайшие результаты оперативного лечения у пациентов основной группы
Оценка ближайших результатов оперативного лечения пациентов основной группы была выполнена на 2,4,8,10 день после операции. Определялся, уровень лейкоцитов в крови, эритроцитов в крови, тромбоцитов в крови, гемоглобина в крови, общего белка в крови, сахара в крови, ионов калия и натрия в крови, общего фибриногена, уровень СРБ в крови, количество нейтрофилов в экссудате, лимфоцитов в экссудате, гемоглобина в экссудате, объем отделяемого экссудата из послеоперационной раны и сроки пребывания в стационаре.
Изменение уровня лейкоцитов крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 18.
Уровень лейкоцитов крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня эритроцитов крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 19.
Уровень эритроцитов крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня тромбоцитов крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 20.
Уровень тромбоцитов крови у больных основной группы на2-4 е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня гемоглобина крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 21.
Уровень гемоглобина крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня общего белка в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 22.
Уровень общего белка в крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции несколько снизился.
Изменение уровня сахара крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 23.
Уровень сахара в крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня ионов натрия крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 24.
Уровень ионов натрия крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции претерпело небольшое снижение.
Изменение уровня ионов калия в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 25.
Уровень ионов калия крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня общего фибриногена в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной группы представлено в таблице 26.Таблица 26
Уровень общего фибриногена в крови у больных основной группы на 2-4 е сутки после операции несколько снизился, к 4 суткам уровень нормализовался.
Изменение уровня СРБ в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных основной групп представлено в таблице 27.
Уровень СРБ в крови у больных основной группы на 2-сутки после операции-5,3 мг/л. На 4-сутки после операции показатель оставался в пределах нормы.
Количество нейтрофилов в экссудате в послеоперационном периоде у больных основной группы представлено в таблице 28.
Количество нейтрофилов в экссудате на 2-е сутки составляло60%. На 4-е сутки повысилось до 76%.
Количество лимфоцитов в экссудате в послеоперационном периоде у больных основной группы представлено в таблице 29.
Количество лимфоцитов в экссудате на 2-е сутки составляло 1,8%. На 4-е сутки показатель был 2,4%.
Количество гемоглобина в экссудате в послеоперационном периоде у больных основной группы представлено в таблице 30.
Количество гемоглобина в экссудате на 2-е сутки составляло 4г/л. На 4-е сутки уменьшилось до 2г/л.
Объем отделяемого экссудата из послеоперационной раны представлен в таблице 31.
Дебит по дренажной трубке у на 2-сутки достигал до 70 мл/сут, на 4-сутки снизился до 50 мл/сутки.
Ближайшие результаты оперативного лечения у пациентов контрольной группы
Оценка ближайших результатов оперативного лечения пациентов контрольной группы так же была выполнена на 2,4,8,10 день после операции. Изменение уровня лейкоцитов крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице34.
Уровень лейкоцитов крови у больных контрольной группы на2-сутки после операции повышался до 10,1 109/л. На 8-е сутки показатель нормализовался.
Изменение уровня эритроцитов крови на 2,4,8,10 сутки после перации у больных контрольной группы представлено в таблице 35.
Уровень эритроцитов крови у больных контрольной группы на 2-10 е сутки после операции оставался в пределах нормы. Изменение уровня тромбоцитов крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице 36.
Уровень тромбоцитов крови у больных контрольной группы на2-10 е сутки после операции оставался в пределах нормы. Изменение уровня гемоглобина крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице 37.
Уровень гемоглобина крови у больных контрольной группы на 2-10 е сутки претерпело небольшого изменения. Изменение уровня общего белка в крови на 2,4,8,10 сутки после операции представлено в таблице 38.
Уровень общего белка в крови у больных контрольной группы на 2-10-е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня сахара крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице 39.
Уровень сахара в крови у больных контрольной группы на 2-10-е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня ионов натрия крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице 40.
Уровень ионов натрия крови у больных контрольной группы на 2-10-е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня ионов калия в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице 41.
Уровень ионов калия крови у больных контрольной группы на 2-10-е сутки после операции оставался в пределах нормы.
Изменение уровня общего фибриногена в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной группы представлено в таблице 42.
Уровень общего фибриногенавв крови у больных контрольной группы на 2-сутки несколько снизился, на 10-е сутки после операции нормализовался.
Изменение уровня СРБ в крови на 2,4,8,10 сутки после операции у больных контрольной групп представлено в таблице 43.
Уровень СРБ в крови у больных контрольной группы на 2-сутки после операции повышался до 9,5 мг/л. На 8-сутки после операции показатель снизился до 5,1 мг/л.
Количество нейтрофилов в экссудате послеоперационного периода у больных контрольной группы представлено в таблице 44.
Количество нейтрофилов в экссудате на 2-е сутки достигало до 92 %. Снижение отмечалось на 8-10-е сутки до 72%.
Количество лимфоцитов в экссудате в послеоперационном периоде у больных контрольной группы представлено в таблице 45.
Количество лимфоцитов в экссудате на 2-е сутки составляло 1,8%. Увеличение отмечалось на 8-10-е сутки до 2,8%.
Количество гемоглобина в экссудате в послеоперационном периоде у больных контрольно группы представлено в таблице 46.
Количество гемоглобина в экссудате на 2-е сутки составляло 4г/л. На 4-е сутки снизилось до 3г/л. На 10-е сутки после операции гемоглобин в экссудате не выявлен.
Объем отделяемого экссудата из послеоперационной раны представлен в таблице 47.
Дебит по дренажной трубкена 2-сутки достигал до 290 мл/сутки, на 8сутки до 150 мл/сутки и на 10 сутки после операции до 100 мл/сутки.