Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Способы операций на печени 12
1.2 Меры профилактики специфичных осложнений резекций печени 21
1.3 Использование физических и химических методов достижения гемо- и билиостаза 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика изучаемых больных 34
2.2. Сравнение подгрупп больных с обширными резекциями печени 44
2.3. Методы обследования, принципы ведения больных и критерии оценки результатов 47
2.4. Статистическая обработка данных 61
ГЛАВА 3. Собственный способ достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени 64
3.1. Общие моменты резекции печени 64
3.2. Этап диссекция паренхимы у больных группы исследования с использованием высокотехнологичной аппаратуры 66
3.3. Особенности обширных резекций печени у больных группы исследования по способу обработки долевой печеночной вены 70
3.4. Особенности обширных резекций печени у больных группы исследования в зависимости от декомпрессии билиарной системы 74
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 76
4.1 Объем интраоперационной кровопотери 78
4.2 Объем интраоперационной трансфузии больным, перенесшим резекцию печени 81
4.3 Особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени: результаты исследования лабораторных данных 83
4.4 Объем послеоперационной трансфузии больным, перенесшим резекцию печени 87
4.5 Характеристика отделяемого по дренажам из брюшной полости в послеоперационном периоде 88
4.6 Желчеистечение в послеоперационном периоде 91
4.7 Осложнения и летальность после применения различных методик достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени 96
4.8 Морфологическая оценка надежности гемостаза и билиостаза по линии резекции печени 100
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 118
Практические рекомендации 119
- Способы операций на печени
- Клиническая характеристика изучаемых больных
- Общие моменты резекции печени
- Объем интраоперационной кровопотери
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Операции на печени — сложная проблема хирургии, которая обусловлена высокой частотой осложнений и летальности. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдается почти у половины больных (Вишневский А.В., 2003 - 30%; Скипенко О.Г., 2006 - 42%, Патютко Ю.И., 2005 - 43%; Гранов Д.А., 2007 - 36%. Jarnagin W. R. et al., 2002 - 45%; Coelho J.C. et al., 2004 - 44,5%; Koea J., 2005 - 52%; Satoi S., 2005 - 36%; Hemming A.W., 2005 - 40%; McKay A., 2008-46%).
Специфическими осложнениями при операциях на печени являются массивная кровопотеря, желчеистечение, печеночная недостаточность, формирование желчных свищей, абсцессов брюшной полости (Ettinghausen S.E., 2003; Imamura Н. et. al., 2005). Частота осложнения в виде массивной интраоперационной кровопотери (более 1500 мл) составляет 10-50% (Lerner et al., 2004; Aloia et al, 2006; Chik et al., 2007; Shimada et al., 2007; Tanaka et al., 2007; Ayav et al., 2008). Желчеистечением осложняется послеоперационный период в 3-30% случаев (Lam СМ., 2001; Reed D.N., 2003; Yamashita Y. et. al., 2005; Capussotti, et al., 2006; Smyrniotis V., 2006). Печеночная недостаточность встречается у больных, перенесших обширную резекцию печени в 25% (Glanemann М., 2003; Balzan S., 2005; Ercolani et al., 2008; Ribero et al., 2008; Kawano et al., 2008).
Плохая сократительная способность паренхимы, особенности ее сосудистой анатомии: развитый «скелет» из крупных сосудов, вариабельность ангиоархитектоники, отсутствие клапанов в венах органа, зияние просвета сосудов при пересечении, большой объем перфузии крови через орган - 1500 мл/мин, - все это способствует развитию массивного кровотечения при резекциях печени (Krawczyk М., Korba М., 2003). Данные особенности строения предъявляют к
методикам диссекции и к оборудованию, применяемым для резекции, особые требования. Анатомическое рассечение (диссекция) паренхимы печени, вызывающее минимальную травматизацию ткани, является одним из важных факторов, предупреждающих интра- и послеоперационные осложнения. Естественно, что повышенный интерес хирургов к операциям на печени все эти годы вызван ростом патологии требующей вмешательства на данном органе.
Показанием для оперативного вмешательства является наличие объемного образования печени. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли - гемангиома, печеночно-клеточная аденома, фибронодулярная гиперплазия печени, цистаденома, показания возникают при достижении опухоли достаточно больших размеров, когда и появляются жалобы у пациента, а также осложненное течение заболевания.
Однако наиболее часто регистрируются первичные опухоли печени - у 2-8 человек на 100 тыс. населения в Европе, метастатический рак — у 15-20 тыс. человек в год в России, эхинококкоз и альвеококкоз - у 1-5 человек на 100 тыс. населения (Шайн А.А., 2000; Базин И.С. и соавт., 2002; Патютко Ю.И., 2003; Buttenschoen К. et.al., 2004). Прогноз нелеченных больных злокачественными новообразованиями печени исключительно плохой — лишь единичные пациенты остаются в живых через три года после постановки этого диагноза, а средняя выживаемость не превышает 2-6 месяцев (Lange Н., 1997; Michel J.M., 1996; Adam R., 2004; Van Nieuwkerk, 2005).
Статистика свидетельствует о постоянном росте заболеваемости первичным раком печени в последние годы во многих странах мира. Ежегодно от рака печени по всему миру умирает 1 млн. человек (Parkin D.M. et. al., 2001; Befeler A.S., 2005). Рак печени занимает пятое место в мире по частоте встречаемости (Detry О., 2003). Так, в США регистрируется 2,8 случая на 100 тыс. нас, с 1975 г. по 1998г. уровень
заболеваемости вырос на 114% (Ries L.A.G., et. al., 2005) по данным SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), причем быстро увеличивается группа 45-55 лет (El-Serag Н., Davila J. et. al., 2003). Заболеваемость в Японии составляет 15 случаев на 100 тыс. нас. Специалистами всего мира предсказывается устойчивый рост заболеваемости раком печени в начале XXI века, связано это с тем, что эпидемия гепатита С началась в 1960-х годах, а пик заболеваемость пришелся на 1980-е годы. Известно, что с момента заражения вирусным гепатитом до развития цирроза проходит около 20 лет (Marrero J.A., 2005), на фоне которого до 90% случаев развивается рак печени (Benvegnu L., 2004, 2005). По некоторым данным первичный рак печени составил 2,2 % среди всех локализаций злокачественных новообразований, причем показатели равны 2,3% у мужчин; 1,8% у женщин (Смирнова Е.А., 2006). Первичный рак печени в России занимает 8-9 место в структуре всех злокачественных заболеваний и составляет в среднем 3-6 % (Гранов Д.А., 1995). По данным В.И. Чиссова (2003) заболеваемость раком печени и внутрипеченочных желчных протоков по РФ составила 4,72 случая на 100 тыс. нас, у мужчин регистрировалось в 5,52 случаев, а у женщин - в 4,02 случаев на 100 тыс. нас.
В Тюменской области заболеваемость значительно выше - 7,71 на 100 тыс. населения (мужчины - 8,09; женщины — 7,36), а в Ханты-Мансийском АО-Югра — 22,7 на 100 тыс. нас. Это объясняется тем, что территория принадлежит Обь-Иртышскому бассейну, природному эндемическому очагу описторхоза, который является фактором риска развития рака печени (Белова Г.Ф., 1969; Фейгиновой Ф.А., 1971; Шайн А.А., 1990; Бражникова Н.А., 1995). Смертность от рака печени по РФ составляет 5,81 случаев на 100 тыс. населения, в Тюменской области 7,59 случаев. Хирургический метод является основным видом лечения объемных образований печени.
Разработаны различные методы терапии онкозаболеваний печени - системная и регионарная химиотерапия, радиочастотная абляция и криотерапия (Верри Т. et al., 2004; Christophi С. et al., 2004; Takanashi К. et al., 2004; Tepel J. et al., 2004; Elias D. et al., 2005; Tateishi R. et al., 2005). Вместе с тем, ни одна из этих методик в изолированном применении не обеспечивает такого эффективного воздействия, как хирургический метод лечения (Helling T.S., 2000; Adam R. et al., 2004; Nunobe S. et al., 2005). Операция резекции печени считается единственно радикальным методом лечения злокачественных опухолей гепатобилиарной системы (Гранов A.M., 1999; Журавлев В.А., 2000; Альперович Б.И., 2002; Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 2004; Скипенко О.Г. и соавт., 2006).
Развитие медицинских технологий, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени, достижения современной анестезиологии и реаниматологии способствуют снижению летальности после резекций печени. На настоящий момент этот показатель в крупнейших хирургических центрах мира составляет 3-8%. Однако, частота послеоперационных осложнений при обширных резекциях печени, по-прежнему, остается в пределах 30-56% (Fong Y. et al., 1999; Figueras J., 2003; Dimick J.B., 2003; Ramacciato G. et al., 2004). Таким образом, проблема техники резекции и использования новых технологий при операциях на печени остается недостаточно разработанной и изученной, что обуславливает актуальность данной работы и делает ее необходимой для улучшения результатов лечения хирургических заболеваний печени.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты резекций печени за счет повышения надежности гемо- и билиостаза, благодаря использованию модификации способа операции и комплекса высокотехнологичной аппаратуры.
Задачи исследования:
Уменьшить объем интраоперационной кровопотери путем использования сосудистой изоляции удаляемой доли печени и применения комплекса современной аппаратуры для диссекции паренхимы.
Разработать и внедрить способ профилактики желчеистечения в послеоперационном периоде. Изучить частоту желчеистечений при резекциях печени традиционным способом и с использованием предложенной модификации операции.
Выявить влияние сопутствующей описторхозной инвазии на частоту желчеистечения после резекций печени, выполненных разными способами.
Снизить частоту осложнений после резекций печени за счет сосудистой изоляции удаляемой доли, декомпрессии билиарной системы, аппаратного гемостаза и билио стаза.
Научная новизна. Разработана новая модификация способа анатомической резекции печени, включающая особенности обработки печеночной вены, диссекции паренхимы высокотехнологичной аппаратурой, которая позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. Детально изучено течение послеоперационного периода у больных в зависимости от объема и способа резекции печени. Выявлено влияние сопутствующей описторхозной инвазии у больных, перенесших резекцию печени, на частоту желчеистечения в послеоперационном периоде.
Впервые определена необходимость выполнения гидропробы на герметичность желчных путей при обширных резекциях печени для выявления и устранения источника желчеистечения. Доказана
целесообразность декомпрессии билиарной системы при выполнении резекции печени путем наружного дренирования гепатикохоледоха.
Впервые дается оценка эффективности гемо- и билиостаза при резекциях печени с использованием комплекса современной аппаратуры. Выявлены особенности воздействия энергии ультразвука, аргоновой плазмы и электрокоагуляции при морфологическом и морфометрическом исследовании микропрепаратов паренхимы культи печени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сосудистая изоляция удаляемой доли печени, аппаратный
гемостаз позволяют снизить объем кровопотери при резекциях печени.
2. Выполнение гидропробы на герметичность желчных протоков
и декомпрессия билиарной системы уменьшают частоту
желчеистечения из культи печени.
3. Применение собственной модификации резекции печени и
высокотехнологичной аппаратуры снижают частоту осложнений при
резекции печени за счет повышения надежности гемо- и билиостаза.
Практическая значимость. Предложенный способ резекции печени с сосудистой изоляцией удаляемой доли, декомпрессией билиарной системы позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, частоту желчеистечения в послеоперационном периоде, уменьшить летальность.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Алмааты, Казахстан, 2006г.); на региональной онкологической конференции «Хирургическое и лекарственное лечение больных злокачественными образованиями в ХМАО-Югре» (Сургут, 2007г.); на XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической
гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007г.); на 2-й Межрегиональной конференции онкологов (Ханты-Мансийск, 2006г.), на внеочередном заседании Тюменского хирургического общества (2006г.); на XV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, 2008г.); на заседании Тюменского хирургического общества (Тюмень, 2008г.).
Внедрение в практику. Разработанные в работе положения используются в работе Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии и онкологии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы», хирургических отделений Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, г. Нягань.
Способы операций на печени
Резекция печени — сложная проблема хирургии, ввиду многих факторов: высокая травматичность пособия, частых осложнений и летальности, обусловленных большой кровопотерей, желчеистечением, печеночной недостаточностью, формированием желчных свищей, абсцессов. Послеоперационные осложнения и летальность, соответственно, составляют до 50% и 30% по данным разных авторов (Вишневский В.А., 2003; Патютко Ю.И., 2005).
Ведётся интенсивный поиск новых способов решения данной проблемы от разработки и совершенствования методов резекции печени до использования ряда современных технологий, обеспечивающих надежный гемо-, билиостаз. Существует несколько способов резекции печени (анатомический, фиссуральный и т.д.), у каждого есть свои достоинства и недостатки, однако до сих пор нет единого подхода к выполнению данной операции.
Современные технологии (ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel, гармонический скальпель, Liga-Sure, аргон-плазменный скальпель Erbe-APC-300, клипс-аппликатор, ТахоКомб) используются относительно недавно при операциях на печени только в ведущих клиниках России. Преимущества их состоят в следующем: ультразвуковой деструктор-аспиратор позволяет бескровно выделять трубчатые структуры печени по линии резекции, гармоническим скальпелем можно «пересекать» сосуды до 3 мм в диаметре, a Liga-Sure - до 8 мм с минимальной зоной некроза, аргон-плазменный скальпель в режиме коагуляции вызывает образование «струпа» на культе печени, останавливая диффузное кровотечение, клипс-аппликатор позволяет быстро и надежно лигировать трубчатые структуры печени, пластинки ТахоКомба завершают гемо- и билиостаз. Опыта использования всей перечисленной аппаратуры в рамках одного исследования не существует. Дальнейшее снижение частоты послеоперационных осложнений возможно будет зависеть от комплексного использования новых модификаций резекции печени в сочетании с применением высокотехнологичной аппаратуры.
До 30-40 гг. XX столетия операции на печени считались большой редкостью. Анатомические особенности этого органа, связанные с его богатой васкуляризацией, были основной причиной негативного отношения к попыткам хирургического лечения болезней печени из-за опасного, нередко фатального кровотечения. По выражению Reifferrscheid, «печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем» (McClusky D.A. et al., 1997).
Одна из первых операций на печени была выполнена и описана в 1716 г. Небольшой участок печени у женщины, ранившей себя ножом, удалил Berta (McClusky D.A. et al., 1997). Другим, не менее важным фактором, сдерживающим объем оперативного вмешательства на печени, была печеночная недостаточность, развивавшаяся при резекции ее значительного объема. В 1883 г. Gluck, а затем Ponflick в 1889 экспериментально подтвердили возможность резекции 70-80% печени без нарушения ее функции (Rutkauskas S., 2006). По-видимому, первой успешной резекцией печени, произведенной в атипичном варианте, была операция Brims в 1870 г. во время Франко-Прусской войны, предпринятая по поводу огнестрельного ранения в печень молодого человека (Hardy J., 1990). В 1886 г. Lins и Escher успешно удалили солидную опухоль величиной с грецкий орех из печени у 67-летней больной (Rutkauskas S., 2006), В 1887г. Carl Langenbuch произвел резекцию левой доли печени, удалив при этом опухоль весом 370 г. Уже тогда описана техника воротной диссекции с предварительной перевязкой левой сосудисто-секреторной ножки. Это довольно сложное вмешательство закончилось выздоровлением пациента.
В России первая резекция печени произведена Н.В. Склифосов-ским в 1889г. по поводу злокачественной опухоли, а первая анатомическая левосторонняя лобэктомия (сегментэктомия II - III) резекция выполнена С.С. Юдиным в 1929г. при альвеококкозе (Вишневский В.А., 2006).
В 1911г. Wendel произвел резекцию почти всей правой доли печени по поводу аденокарциномы. Через 9 лет после первой операции он повторно оперировал этого больного и выявил опухоль левой доли печени. Этот случай наглядно показал возможность успешного выполнения обширной резекции печени с хорошим отдаленным результатом, а также высокую способность печени к регенерации, что подтверждено длительным сроком наблюдения. Уже в то время, врачам была известна макро- и микроскопическая структура печени, выяснена истинная граница между долями печени - Cantlie, (Вишневский В.А., 2003), но хирургическая анатомия и физиология совершенно не была исследована. Достоверное и детальное ее изучение началось в конце 20-х начале 30-х годов XX столетия, и это направление, в отличие от первоначального, описательного, названного морфологической анатомией, стало называться функциональной анатомией. Революционный переворот произвели классические работы Couinaud С. (1954) по сегментарному строению печени, впервые выделено 8 сегментов печени. Хотя, например, английские авторы различают всего 4 (Goldsmith N., Woodburne R., 1957), а многие авторы в США продолжают пользоваться этой классификацией, делящей печень на 4 сегмента (reglees). Согласно классификации Goldsmith и Woodburne понятие «сегмент» включает в себя 2 сегмента по классификации Couinaud, поэтому происходит терминологическая путаница сохраняющаяся по сей день.
Клиническая характеристика изучаемых больных
Группа сравнения сформирована из 27 пациентов, оперированных традиционно. Рассечение паренхимы печени выполняли монополярным коагулятором. Гемо- и билиостаз производили коагуляцией, лигированием и прошиванием. При необходимости использовали Pringle-маневр, время пережатия ПДС не превышало 15 минут. Группу исследования составили 34 больных, которые оперированы с использованием собственной модификации способа резекции печени (полная сосудистая изоляция удаляемой доли путем обработки и аппаратного прошивания печеночной вены, наружное дренирование гепатикохоледоха), для повышения надежного гемо- и билиостаза применяли комплекс современной аппаратуры (ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel 2000, генератор электролигирования сосудов Liga-Sure, аргон-плазменный коагулятор Erbe-APC-300, клипс-аппликатор титановых скрепок, абсорбирующее раневое покрытие Та-хокомб). 22 пациентам группы исследования выполнены обширные анатомические резекции печени. Учитывая особенности обработки печеночной вены и декомпрессии билиарной системы у данных больных, они разделены на четыре подгруппы. Подгруппу А1 составили 8 пациентов, которым выполняли аппаратный шов долевой печеночной вены до диссекции паренхимы печени. В подгруппу В1 включено 14 больных, которым выполняли аппаратный шов долевой печеночной вены после диссекции паренхимы. Подгруппу А2 составили 8 пациентов, которым выполняли декомпрессию билиарной системы наружным дренированием гепатикохоледоха. Подгруппу В2 составили 14 больных, которым декомпрессию билиарной системы не выполняли. Всем пациентам группы исследования применяли аппаратный гемо- и билиостаз, больным, подгрупп А1 и А2 резекция печени выполнялась в собственной модификации (рис. 2.3). После обработки сосудисто-секреторной ножки на стороне поражения выполняли этап диссекции паренхимы печени. Нависающую часть над желчным пузырем по границе 4 и 5 сегментов рассекали электрокоагулятором. Перед порционным рассечением остальной па- ренхимы накладывались матрацные гемостатические швы с обеих сторон линии демаркации (проекции главной портальной щели), после чего между швами производилось рассеченение ткани печени электрокоагулятором. Кровотечение из мелких сосудов, останавливали монополярной элекрокоагуляцией (Erbe) в режиме «спрей», другие трубчатые структуры по линии резекции прошивали или лигир овали. Для уменьшения кровопотери на этапе диссекции паренхимы применяли Pringle-маневр, время пережатия — не более 15 минут. После полного рассечения паренхимы печени, обнажалась печеночная вена путем дигитоклазии, перевязывалась и пересекалась. На этом этапе мы несколько раз получали кровотечение по причине ранения печеночной вены или соскальзывания с нее лигатуры. Атипичную резекцию печени выполняли также с применением Pringle-маневра для уменьшения кровопотери, герметизация культи печени по линии резекции производилась аналогично анатомической резекции. Собственная модификация резекции печени у больных группы исследования будет подробно описана в главе 3. Анализ сравнимости групп Анализ сравнимости групп проведен по полу, возрасту, патологии, видам оперативных вмешательств, стадийности процесса для злокачественных поражений печени. Выполнен анализ сравнимости групп по полу и возрасту (таб.2.1). По данным рис.2.4 в структуре патологии статистически значимых различий нет. Проведен анализ сравнимости групп по объему резекции печени (таб. 2.3).
Общие моменты резекции печени
Во всех случаях операционным доступом была срединная лапарото-мия с обходом мечевидного отростка грудины справа, последний прием значительно улучшает условия для ревизии печени. В качестве рано-расширителя применяли ретрактор реберных дуг М.С. Сигала. Ревизия печени осуществляли по общепринятым принципам, бимануально, со вскрытием малого сальника и обследованием 1 сегмента, с пересечением круглой, серповидной и треугольных связок. В последнее время ревизию и пальпацию печени стали дополнять интраоперационным УЗИ (ИО-УЗИ). Выполнили 12 интраоперационных ультразвуковых исследования, метод позволяет лучше ориентироваться в топографии опухоли, ее связи с крупными сосудами, протоками. ИОУЗИ не заменяло пальпаторное исследование печени, потому что при данном инструментальном обследовании не видно мелких очагов на поверхности органа.
Все операции по поводу злокачественных опухолей печени выполняли в анатомическом варианте. Резекцию печени у больных с абсцессами печени выполняли в атипичном варианте.
Больше половины резекций печени (35; 57%) в нашем исследовании было обширными. Под термином обширные резекции печени (ОРП) принято понимать те вмешательства, которые сопровождаются удалением половины или большей части паренхимы печени (право- и левосторонняя гемигепатэктомия или расширенная право- и левосторонняя ге-мигелатэктомия) (Патютко Ю.И., 2005). Все обширные резекции печени мы выполняли также в анатомическом варианте. Даже при массивных опухолях печени выполняли мобилизацию и обработку ССН в портальных воротах. При обширных резекциях печени всегда выполняли холе-цистэктомию.
Лимфодиссекция печеночно-дуоденальной связки (ПДС) производилась при всех резекциях печени по поводу ее поражения злокачественной опухолью. Кроме того, лимфодиссекция дает возможность тщательно выделить все трубчатые структуры ворот печени (рис. 3.1). Далее выполняли перевязку и пересечение элементов сосудисто-секреторной ножки на стороне поражения. После перевязки долевой артерии и ветви воротной вены, как правило, появлялась линия демаркации (рис. 3.2).
Демаркация правой доли печени с опухолью после перевязки долевой артерии и ветви воротной вены. Изменение цвета удаляемой доли после изолированной перевязки долевой артерии в портальных воротах не происходило, это было связано с высоким содержанием кислорода в крови системы воротной вены при ИВЛ. При последующей перевязке соответствующей долевой ветви воротной вены всегда появлялась линия демаркации. Далее выполняли этап диссекции паренхимы печени.
Всем больным группы исследования (34 человека) для диссекции паренхимы печени использовали комплекс современной высокотехнологичной аппаратуры и средств для повышения надежного гемо- и билио-стаза (ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel 2000, генератор электролигирования сосудов Liga-Sure, аргон-плазменный коагулятор Erbe-APC-300, клипс-аппликатор титановых скрепок, абсорбирующее раневое покрытие Тахокомб). Глиссонову капсулу по линии демаркации паренхимы рассекали монополярным коагулятором фирмы Erbe. Тонкую часть печени над желчным пузырем (граница 4 и 5 сегмента) -«крышу», рассекали генератором электролигирования сосудов Liga-Sure, после чего небольшие порции паренхимы в проекции ложа желчного пузыря продолжали коагулировать Liga-Sure. Так выполняли диссекцию паренхимы печени на границе 5 и 46 сегментов. Кровотечения на данном этапе, как правило, не возникало.
На границе 8 и 4а сегментов (массивная часть печени) выполняли обработку паренхимы ультразвуковым деструктор-аспиратором Cusa-Exel 2000 (рис. 3.3).
Диссекция паренхимы ультразвуковым деструктор-аспиратором Cusa-Exel 2000. Печеночная ткань разрушали под действием энергии ультразвука в водной среде, детрит отсасывался. При этом обнажался «трубчатый» скелет печени. Мелкие сосуды и желчные протоки до 1 мм коагулировали Liga-Sure.
Объем интраоперационной кровопотери
Изучен объем средней кровопотеря при резекциях печени (таб. 4.1). Средняя интраоперационная кровопотеря в группе исследования статистически значимо ниже (р 0,05), чем в группе сравнения. Проанализирована интраоперационная кровопотеря в зависимости от объема резекции печени (таб. 4.2). Выявлено статистически значимое снижение (р 0,05) интраоперацион-ной кровопотери у больных группы исследования при обширных и экономных резекциях печени.
Изучен объем интраоперационной кровопотери при резекциях печени в зависимости от вида патологии (таб. 4.3).
Также отмечено статистически значимое уменьшение средней интраоперационной кровопотери (р 0,05) у больных группы исследования при опухолях печени и абсцессах печени.
Таким образом, при анализе средней интраоперационной кровопотеррї при выполнении резекции печени, выявлено статистически значимое ее снижение с 1382 мл у пациентов группы сравнения до 770 мл у больных группы исследования.
Выявлено статистически достоверное уменьшение средней кровопотери у больных группы исследования при обширных и экономных резекциях печени, при опухолевом поражении и абсцессах печени. Максимальный объем интраоперационной кровопотери в группе исследования составил 5000 мл у пациентки Б., 36 лет, которой выполнялась операция расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (1,2,3,4,5) по поводу гепатоцеллюлярного рака левой доли. Опухоль занимала практически всю левую долю с переходом на правую, имела размеры 128 180x135 лш. Причина массивного кровотечения — повреждение левой ветви воротной вены при диссекции печеночно-двениадіїатиперстной связки и ствола срединной печеночной вены при рассечении паренхимы. Интраоперационная трансфузия составила 2000 .мл свежезамороженной плазмы и 1000 мл эритромассы. Использовался аппарат Cell-Saver для реинфузии крови (возвращено 1500 мл). Данная кровосберегающая технология позволяет возвращать отмытые эритроциты, адсорбируются разрушенные клетки и жидкая часть крови.
Послеоперационный период осложнился формированием наружного желчного свища. Выписана через 32 дня с момента поступления в удовлетворительном состоянии, с дебетом желчи 500 мл. Оперирована повторно через б месяцев — билиофистулоэнтеростомия. Через 2 года при обследовании не выявлено рецидива заболевания. Состояние удовлетворительное, работает по специальности.
От кровопотери в группе исследования ни один человек не умер. В группе сравнения от массивного кровотечения умерло 3 больных, которым выполнены обширные резекции печени традиционным методом (пациенты Ю., 46 лет - левосторонняя гемигепатэктомия, объем кровопотери более 5000 мл; пациент М., 39 лет — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, одномоментная кровопотеря более 3000 мл, больная М., 40 лет - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, кровопотеря более 4000 мл).
Больные группы исследования, которым обширные резекции печени (ОРП) выполнялись с использованием современных технологий, были разделены на две подгруппы (А1 и В1) в зависимости от способа операции. Пациентам подгруппы А1 выполняли сосудистую изоляцию удаляемой доли (перевязка соответствующей печеночной вены до диссекции паренхимы печени). Больным подгруппы В1 перевязку печеночной вены производили после диссекции паренхимы печени.
Изучен объем интраоперационной кровопотери у больных данных подгрупп (таб. 4.4).