Введение к работе
Актуальность проблемы. Разработка методов хирургического лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких и казеозной пневмонией являлась одной из основных проблем фти-зиохирургии I960-I98Q годов. Зто направление обусловлено кардинальной задачей фтизиохирургии, состоящей в повыяении эффективности лечения наиболее тяжелой категории больных, а также в сокращении резервуара инфекции и уменьшении числа наиболее эпидемиологически опасной группы больных.
В последние годы эта задача стала особенно актуальной в связи с ухудшением общей эпидемиологической ситуации в России и СНГ, а также увеличением веса остродеструктивных форм туберкулеза и казеозной пневмонии в контингентах больных фиброзно-кавер-нозным туберкулезом и среди впервые выявленных больных.
Структура заболеваемости туберкулезом легких в настоящее время отличается относительно высоким удельным весом дестунтив-ных форм, достигающих 35-45 и частотой бактериовыделения до 55-62 (Ю.М.Репин, 1984; А.Г.Хомэнко, 1988). Среди больных фиб-розно-кавернозным туберкулезом распространенные формы занимают от 60 до 80 (В.П.Стрельцов; В.Н.Наушв, 1990, 1992).
ПрогнозГ'в отношении больных остропрогрессируящими формами фиброзно-кавернозного туберкулеза и казеозной пневмонией крайне неблагоприятен из-за обширности и тяжести течения специфического процесса, необратимости морфологических изменений в легочной ткани и плевре, в ряде случаев переходящих на мягкие ткани грудной стенки, ограниченности возможности антибактериальной терапии, возникновения лекарственной устойчивости МВТ к препаратам и развития непереносимости их больными. У большинства больных в результате прогрессирующего течения туберкулезного процесса развивается различные осложнения - эмпиема плевры, легочные кровотечения и кровохарканья, амилоидоз внутренних органов, легочно-
сердечная недостаточность и цр.
В общей структуре смертности от инфекционных заболеваний, туберкулез остается основной причиной смертности, причем 63,4 -67,2 которой приходится на долю фиброзно-каверноэного туберкулеза (Т.И.Казак с соавт., 1984; О.А.Уварова с соавт., 1984; Е.Е. Полушкина с соавт., 1991).
За последние годы постигнуты определенные успехи в лечении больных остропрогрессируюшими формами туберкулеза легких и казе-озной пневмонией. Клиническая эффективность по данным разных авторов (Я.В.Какителашвили, 1981; Л.К.Богуш с соавт., 1983; P.P. Залеский, А.А.Лесная, 2983; В.Н.Наумов с соавт., 1991) составляет 78-85.
Однако операция пульмонэктомии при остропрогрессирующем туберкулезе легких и казеозной пневмонии часто сопровождается высоким процентом осложнений, значительной летальностью, что значительно ограничивает современные показания.
Ведущим фактором, влияющим на эффективность пульмонэктомии, большинство авторов считает характер клинического течения туберкулезного процесса и наличие уже развившихся осложнений основного заболевания (Я.Э.Кимгягаров с соавт., 1982; Л.К.Богуш с.-соавт., 1984; В.Н.Наумов с соавт., 1992).
Клинической классификацией, отражающей характер течения туберкулезного процесса, является классификация вариантов течения фиброзно-каверноэного туберкулеза легких, предложенная А.Г.Хомен-ко (1964, 1988). -
В то же время, определенный положительный опыт нашей клиники по вьтолнению оперативных вмешательств у больных остропрогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и казеозной пневмонией свидетельствует о том, что на современном уровне развития хирургии, анестезиологии и реаниматология существует возможность
более широкого применения пульмонэктомии у данной категории больных.
Вместе с тем, остаются на до конца изученными истребуют дальнейшего исследования вопросы, касающиеся существа проблемы ка-зеозной пневмонии, сроков прецоперационной подготовки у больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких, техники операции пульмонэктомии и совершенствование методов пос- . леоперационного ьедекия.
Цель исследования. Определить пути повышения эффективности пульмонэктомии у больных остропрогрессирующими формами распространенного и осложненного туберкулеза легких и пазеозной пневмонией на основании изучения клинико-морфологических особенностей и результатов операций.
Задачи исследования.
-
Провести комплексный анализ клинико-рентгенолоптческих, лабораторных и функциональных показателей у больных остропрог-рессирувщими формами распространенного туберкулеза и казеозной пневмонией перед операцией удаления легкого.
-
Определить оптимальные сроки предоперационной подготовки в зависимости от вариантов клинического течения остропрогрессирующих форм деструктивного туберкулеза-легких и казеозной пневмонии. '"'.''' .'
-
Разработать показания к пульмонэктомии, особенности хирургической техники и мзгодику ведения послеоперационной полости7 гемиторакса.
-
Изучить современную клинико-ыорфологическую картину остропрогреесирущёго распространенного деструктивного туберкулеза легких и казеозной пневмонии.
Научная новизна работы.
Прогрессирующие формы распространенного туберкулеза легких и казеозная пневмония, несмотря на проводимую комплексну антибактериальную терапию, характеризуются выраженными клиническими проявлениями интоксикации и дальнейшего прогрессирования процесса и низкой эффективностью проводимой терапии. У 51 больных установлены различные осложнения(кровохарканье, кровотечение, пиопневмогоракс, прогрессировала туберкулеза, легочно-сердеч-ная недостаточность).
Морфологически казеозная пневмония представляет собой экс-судативно-некротический неограниченный процесс различной локализации и протяженности: в стенке туберкулезной каверны, в наиболее пораженной доле легкого, в очагах бронхогенной диссемина-ции или в обширном инфильтрате. Участки казеоэной пневмонии могут сочетаться с очагами еще отграниченных туберкулезных поражений.
Выраженные клинические признаки прогрессирования и выявленные морфологические изменения при недостаточном эффекте антибактериальной терапии определяют необходимость хирургического лечения - операции пульмонэктомии.
У наблюдавшегося контингента больных в том числе с кровохарканьем и легочным кровотечением имеются нарушения реологических свойств крови с развитием гипаркоагуляционного синдрома' вплоть до ДВС. Эти нарушения определяют частоту развития тромбоз мболических осложнений на последующих этапах лечения. Обоснованы методы ранней коррекции реологических нарушений.
Усовершенствована хирургическая техника операции пульмонэктомии и тактика послеоперационного ведения гемиторакса, позволившие повысить общую клиническую эффективность у больных
-5-/ казеозной пневмонией до 80 - 85$.
Практическая значимость. Доказана возможность повышения хирургической активности и эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами распространенного туберкулеза легких и казеозной пневмонией. Пульмонэктомия, выполненная в период острой фазы туберкулезного процесса, позволяет в болыганстве случаев достигнуть клинический эффект, и тем самым стабилизировать дальнейшее течение туберкулеза.
Положения, выносимые на защиту.
I. Остропрогрвосирующие формы распространенного деструктивного туберкулеза легких представляют собой один из вариантов течения казеозной пневмонии в большинстве случаев - терминальной фазы заболевания.
2.' Отсутствие эффекта от комплексной антибактериальной терапии у больных остропрогрессируициш форлами туберкулеза и казеозной пневмонией в течение 4-6 недель требует поотановки вопроса о показаниях к операции пульмонэктомии.
3. Усовершенствованные методы хирургической техники и тактики ведения послеоперационного периода позволяет повысить общую эффективность лечебных мероприятий до 80JS.
Апробация работа. Основные положения диссертации доложены на заседании секции грудной хирургии Московского научного общества , фтизиатров', научно-практической конференции Центрального НИИ туберкулеза РАШ, заседании хирургического* оддала ЦНИИТ РАМН.
Публикации'; По теме диссертации опубликованы 2 работа.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы включает 211 источников /144 отечественных и 67 зарубежных/. Работа изложена на 148 страницах машино-