Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение занимает важное место ;л
комплексной терапии деструктивных и осложненных форм
туберкулеза легких. Среди хирургических методов лечент: і
основными и ведущими являются частичные резекции легких
и пульмокэктомия, эффективность которых составляет от 85
до 9? % (Л.К.Богуш, 1979;. Я.В.Какителашшіли, 1980;
М.Л.Ибрагнмов/ч 1986; Ш.Т.Алиев, 1987; Z.Moskwa, 1987;
G.X.Ni,1990). . ..
Однако после резекции легких и пульмонэктомпн в 10 — 25% развиваются различные легочно — плевральные осложнения. Среди этих осложнений реактизаци.ч туберкулеза и бронхиальные; свищи наиболее опасны, Протекают тяжело, значительно снижают эффективность операции и служат частой прп'пшой летальности (Н.ІЛ.Слспуха, 1900; Ю.С.Солодсшінк, 1981; Р.Б.Керичсл 1983; ЇО.М.Репші, 1994; J.R.Hankins et al., 1978; C.EJReed et el., I99).
За последние годи частота пострезекционных реактиваций туберкулеза и бронхиальных свищей заметно снизалась, но продолжает оставаться в пределах от 8 до 12 (Л:К. Богуш и соапт., 1983; М.А.И~г,шімоз, 1986; Т.Т. Кадыркулс';:, 1938; И.П. Коз:алспхо, 1939; Л.К. Рыжанкоя и соапт.. 1994; Ф.Ф. Лгсев и соавт., 1995).
Данные литературы свидетельствуют о значительных трудностях при лечении пострезекционных реактиваций туберкулеза и бронхиальных свищей (Т.Хабибуллаев, 1979; Я.Г.Касителгшвилн, Ю.С.Солодовник, 1981; Д.Я.Фридман, 1984; В.В Суслни и соаст.,1991; Ю.М.Репин, 1994).
Установлено, что комплексное терапевтическое лечение у
большинства больных неэффективно и бесперспективно. Эго
обусловлено клиническими и морфологическими
особенностями туберкулеза и сопутствующего
воспалительного процесса в легком, плевре и бронхах,
высокой лекарственной устойчивостью МБТ и
нммупобполоі';''!ос"сіі реактивности организма
(К.М.Махсумов, 1972; Б.Н.Карасеп, 1930; Ю.В.Слнев и соаы.. 1S6V; 'Г.Т.Кадыркулов, 1988; В.Л.Краснов, 1990; Т.В.Змряпо;-. і, "-"!:, >'.І5.:гДІч1, 1904; P.! Parkh?, 1957; С.ЕЛоеЛ oi. ..: . IHC!
Поэтому наиболее эффективным '.методом терапии
пострезекциошюй реактивации туберкулеза п бронхиальных
свищей^ является повторное - хирургическое лечение.
Повторные операции представляют определенные трудности
из-за травматичного!,:,-большой кровопотерп, клинических,
функциональных, иммунобиологических , и
апатомотопографичесхих особенностей легочно—плеврального процесса. Тем не менее повторные оперативные вмешательства являются методом выбора. Диапазон повторных операций при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах весьма широкий — от частичной резекции легкого и пульмонэктомии до различных коллапсе — хирургических вмешательств.
Так, К.М.Махсумов(1972), Т.А.Катушенок(1977),
А.Н.Кабанов и сеавт.(1984), О.Н.Отс, В.Ю,Бирюков(19Э1), Ю.М.Репии(1994). M.Santos de Cassio(1959), K.Sekiguchi(1970), J.Harikins et al., (1C78), Mc. Govern et al., (1988), J.Doslouriers (І383), считают методом выбора повторную резекцию легких.
Хорошие результаты пос\е торакопластики и кавернотомии с мышечной пластикой, связанной с меньшим хирургическим риском, отмечают К.Н.Земскэв и соавт.(1990), Б.А.Краспсй (1994).
Ряд авторов рекомендуют дифференцированный подход к гыбзру повторных оперативных вмешательств (Т.Л.Катушенок, Б.И.Мироышиков, 1977; Т.Хабпбуллаев, 1979; М.М.Слепуха, И.М.Мелышк, 1969; Б.Л.Байрамов и соавт,.1990; В.В.Суслин и соавт.,1991; M.Sato є» al., 1989).
Таким образом, данные литературы указывают на актуальность проблемы пострезекцнопных реактиваций т/беркулоза її Сропхпалышх свищей. Многие' вопроси хирургической такт<ки И .рационального выбора повторных оперативных вмешательств, к частности удаление оставшихся отделов легкого после частичных,, резекций по типу пульмонэктомии, остаются недостаточно изученными и постоянно обсуждаются в специальной литературе.
Недh псследопатчп.
Повышение эффективности повторных операций по типу
пульмонэктомии при реактивации туберкулеза и
бронхиальных свищах после частичных р< зекций путем
разработки рациональной хирургической тактики,
совершенствования предоперационной подготовкиv' к послеоперационного ведения.
Q-cirommiG задачи ксследопатшг:.
1. Изучить основные причины развития реактивации
туберкулеза и бронхиального свища после частичных резекций
легких и клиническую эффективность повторного
оперативного вмешательства — пульмонзктомин.
2. Определить функциональное состояние
оперированного0 и коптрлатерального легкого до и после
пулъмонэктомин. .
3. Изучить иммунологическое состояние больных с
реактивацией туберкулеза и бронхиальными свищами.
1. Изучить характер морфологических изменений оставшихся отделов легкого при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах.
.Научна?! їгогі:*зт,
Подробно изучены клиштко — рентгенологические, функциональные, иммунологические и морфологические аспекты у бол ,ных с реактивацией туберкулеза и бронхиальными сшнцамн после' частичных рспекнтш легких. Определены показанні к повторной операции — пульмонэктомнн п предложены рациональные методы предоперационной подготовки, хирургической татстики и '"слеоноранчонпого ведении с изученном эффективности ближайших н отдаленных результатов и трудовой реабилитации.
iJn'4.4:LiG :i ,vn і::лто повторного хнп/ргнческ&і j лечепк;:
нульмоп:»ктоми>; определены показатели легочной
'зенптлицн'- и кроі.очока и дана оценка комченгаторнкх
процессов единственного легкого. Вперсые изучено
ПіЧмупологпч."ское состояние у больных с реактипаппой
іуб>оку/,оча и бронхиальными гннпцами lorv.e частки; ;'?'
нозокн'п: л'Ч'кну и устапоилеп UMiMvnope;;:!!!),;;," за счет резкою
иодавланп" \ - - ".'ісс.-і'.і пммупп.оп. Подробно изучен..'
морфэлогпчоск.;"- измспенпд легкою п-->сл; часчичт/л
"езрхпип, ос/^/Хпонных ^еахт!П'аі'П"іі т^беркулі'.-^а
бронхиальными свищами, и докачай- пчагомо —
.р'/нкцпональпа.т несостоятельно: . > op.-ana из—;. j
распространенности специфических и неслецпфп^еских поражений.
О "
Іфактичесігая значимості..
На основании проведенных исследований определены основные причины развития реактивации туберкулеза и бронхиальных свищей после частичных резекций легких. ' У зтой категории больных изучено функциональное состояние легких по данным показателей внешнего дыхания и зональной реографии до и после пулъмопэктомии, а также состояние иммунологического статуса.- Предложены рациональные методы предоперационной подготовки, хирургической тактики, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения. Это способствовало повышению эффективности пульмопэктомий у тяжелого контингента больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза.
Внедрение в практику результатов исследования.
Результаты выполненных научных исследований внедрены ь клиническую практику НИИ фтизиатрии и пульмонологии и легочно —хирургических отделений облтубдиспансеров (г.г. Андижан, Маргилан, Нукус, Самарканд).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Болып'.е с реактивацией туберкулеза и бронхиальными свищами после частичных резекций легких относятся к тяжелому контингенту .3 связи с клипико — ренттенсллргическнми, функциональными, иммунологическими и морфологическими особенностями легочного и плеврального процесса и требуют постоянного динамического наблюдения фтизиатров и фтизиохирургов.
2. Распространенность, продолжительность и характер клинического течения заболевания, высокая частота бактериовыделения и неспецифической микрофлоры, различные сопутствующие заболевания, нарушение функции основных органов и выраженный иммунодефицит, глубокие морфологические изменения в пораженном легком у
о большинства больных обуславливают неэффективность
комплексного терапевтического лечения.
3. Повторное хирургическое лечение ^- пульмонэктомия
при реактивации туберкулеза и бронхиальных свищах после
частичных резекций является., основным и эффективным
методом терапии. Эта операция должна выполняться после
полного клинико — функционального и иммунологичес50го
обследования больных квалифицированными специалистами в
специализированных легочно — хирургических отделениях, где
на должном уровне обеспечена безопасность таких операций с
минимальным хирургическим риском. ^
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на научном медицинском обществе фтизиатров Узбекистана (г.Ташкент, 1992,1993,1994); на YI и YII конференциях молодых ученых НИИФиП (г.Ташкент, 1992,1994); на юбилейной конференции НИИФиП (г.Ташкент, 1992); на научной сессии НИИФиП (г.Ташкент, - 1995); на ' II международном конгрессе пульмонологов Центральной Азии (г.Ашаты, 1996).
Публикации. .
По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, издано 1 информационное письмо.
Объем и структура диссертации.