Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные подходы к хирургическому лечению пациентов с распространенным перитонитом 11
1.2. Микробный спектр экссудата брюшной полости и возможности антибактериальной терапии при распространенном перитоните 26
1.3. Прогнозирование течения распространенного перитонита и определение тактики лечения пациентов 32
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования 39
2.2. Общая характеристика пациентов 41
2.3. Методы обследования пациентов 48
2.3.1.Интраоперационные методы исследования экссудата брюшной полости 50
2.3.2. Измерение pH экссудата брюшной полости в послеоперационном периоде 53
2.4. Принципы проведения первичного оперативного пособия и консервативного лечения пациентов в послеоперационном периоде 53
2.5. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Результаты исследования 63
3.1. Анализ микрофлоры, высеянной из экссудата брюшной полости у пациентов контрольной группы 63
3.2. Результаты pH-метрии экссудата брюшной полостиу пациентов контрольной группы 67
3.3. Определение показаний к программированным релапаротомиям 69
3.4. Динамика изменения значения pH экссудата брюшной полости у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде 85
3.5. Результаты лечения пациентов основной группы 89
3.6. Оценка результатов применения предлагаемого алгоритма лечения у пациентов основной группы с позиций доказательной медицины 92
3.7. Анализ результатов лечения пациентов, вошедших в исследование 105
Глава 4.Обсуждение результатов собственных наблюдений 109
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Перспективы дальнейшей разработки темы 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Современные подходы к хирургическому лечению пациентов с распространенным перитонитом
- Прогнозирование течения распространенного перитонита и определение тактики лечения пациентов
- Определение показаний к программированным релапаротомиям
- Анализ результатов лечения пациентов, вошедших в исследование
Современные подходы к хирургическому лечению пациентов с распространенным перитонитом
Несмотря на достижения современной медицины проблема лечения перитонита по-прежнему остается актуальной (Суковатых Б.С. и соавт., 2014; Га-джиев Н.Д. и соавт., 2014; Гамзатов Х.А. и соавт., 2015; Стручков Ю.В. и со-авт., 2015; Guilbart M.еt al., 2016). Количество больных с перитонитом, несмотря на улучшение диагностики (появление ультразвуковой диагностики, компьютерной и ядерно – магнитно резонансной томографии), профилактической работы медицинского персонала не имеет тенденции к существенному сокращению(Kiewiett J.J.S. et al., 2009; Sartelli M. et al., 2011).
Следует отметить, что распространенный перитонит одно из наиболее частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии (Гуржий Д.В. и соавт., 2015; Авакимян В.А. и соавт., 2017; Mishra S.P. et al., 2014). При этом он является основной причиной летальных исходов в стационарах общехирургического профиля (Суздальцев И.В. и соавт., 2015). По данным В.Н.Чернышева (2000) более 30% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости осложняется развитием перитонита. Наиболее частая причина развития перитонита – острый аппендицит, от 50% до 65%, другими нередко встречающимися этиологическими факторами являются перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (около 10%), острый холецистит, травматические повреждения органов брюшной полости (Ермолов А.С. и соавт., 2015). После плановых хирургических вмешательств на органах брюшной полости частота развития перитонита, как осложнения вмешательства, достигает 4-5% (несостоятельности различных анастомозов, спаечная кишечная непроходимость). Также перитонитом могут осложниться такие заболевания как острый панкреатит, кишечная непроходимость, различные воспалительные заболевания органов женской половой системы, перфорации кишечника различного генеза. По данным В.Н. Чернышева (2000) такие больные составляют 60% пациентов с распространенным перитонитом.
Проблемы лечения пациентов с перитонитом в нашей стране были подробно сформулированы К.С. Симоняном (1971). В патогенезе перитонита первичными факторами являются интоксикация, гиповолемия, нарушения водно – электролитного баланса и микроциркуляции (Абдулаев И.А., 2014). В дальнейшем, по мере прогрессирования гнойного перитонита, основополагающим фактором становится эндотоксикоз (Дибиров М.Д. и соавт., 2016; Власов А.П. и соавт., 2017). В результате функциональной непроходимости кишечника и недостаточности баугиниевой заслонки происходит ретроградная миграция микроорганизмов из толстой в тонкую кишку с развитием синдромов избыточной её колонизации и бактериальной транслокации (Суковатых Б.С. и соавт., 2012; Синенченко Г.И. и соавт., 2016). Через слизистую оболочку тонкой кишки в полость брюшины, а также кровеносное и лимфатическое русла проникают микробные тела, их токсины, биологически активные продукты, образующиеся в результате нарушения метаболизма в стенке кишки (Доброквашин С.В. и со-авт., 2006). Далее, с включением в процесс пищеварения бактерий, которые в норме здесь не присутствуют и колонизируются по мере нарастания пареза тонкой кишки, возникает неполный гидролиз белковых продуктов с образованием биологически активных полипептидов, которым придается решающее значение в токсичности кавальной и портальной крови (Чернов В.Н. и соавт., 2014). Нарастает парез кишечника, нарушается внутриполостное пищеварение, что усиливает эндогенную интоксикацию (Завьялкин В.А.и соавт., 2015; Шур-калин Б.К. и соавт., 2015; Староконь П.М. и соавт., 2016). Б.К. Шуркалин и со-авт. (2015) считают длительную интестинальную интубацию до 8 суток эффективным методом в борьбе с эндогенной интоксикацией.
М.Дж. Гасанов (2015) сформулировал алгоритм, который отражает степень тяжести эндотоксикоза при распространенном перитоните. Для этого определяют динамику следующих показателей: частоты сердечных сокращений, показателей артериального давления, уровня мочевины крови и объема суточного диуреза, концентрации малонового диальдегида, диенового конъюгата, средних молекул пептидов крови. Это позволяет отслеживать динамику в развитии или регрессии эндогенной интоксикации.
В Национальных клинических рекомендациях «Острый перитонит» (2017) основным методом декомпрессии тонкой кишки предлагается выполнение назогастроинтестинальной интубации. Допустимо также выполнение ретроградной интубации через подвесную илеостому. По данным П.М. Староконя и соавт. (2016) альтернативы дренированию тонкой кишки при распространенном перитоните нет. Подобного мнения придерживается большинство отечественных хирургов, в то же время существует мнение, что от интубации тонкой кишки необходимо отказываться, отдавая предпочтение простому назога-стральному дренированию (Земляной В.П. и соавт., 2017; Fleshner P.R. et al., 1995; Catena F. et al., 2011; Dong X.W. et al., 2018).
Основными интраоперационными критериями определения показаний к интубации тонкой кишки являются: отек стенки кишки с увеличением её диаметра до 5 см и более на длительном протяжении, множественные кровоизлияния в стенке кишки и отсутствие перистальтики (Синенченко Г.И. и соавт., 2016). Авторы на основании своих исследований выделяют следующие показания к интубации тонкой кишки при распространенном перитоните: стойкий парез кишечника в токсическую фазу интраабдоминальной инфекции; послеоперационный перитонит; множественная травматизация тонкой кишки при её выделении из внутрибрюшинных сращений; релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости; при создании лапа-ростомы.
А.В. Фомин и соавт. (2016) считают, что интубацию тонкой кишки следует выполнять только по строгим показаниям, а нахождение интубационного зонда в просвете кишки по времени должно быть максимально коротким. Авторами отмечено, что при длительной интестинальной интубации происходит нарушение дыхания, развиваются пневмонии, в том числе и аспирационные, происходит контаминация микрофлоры кишечника в пищевод и желудок, повреждается эпителий слизистых оболочек, нахождение зонда плохо переносится пациентами, особенно с сердечной патологией, существует риск развития пролежней стенки кишки с её последующей перфорацией.
Б.М. Белик и соавт. (2016) делают заключение, что назогастроинтести-нальная интубация способствует деконтаминации тонкой кишки и восстанавливает её барьерную функцию, при этом обеспечивается удаление инфекционных агентов из портального и общего кровотока, корригируется функциональная печеночная недостаточность и ликвидируется эндотоксикоз. При этом ин-тубационный зонд можно использовать для раннего энтерального питания пациентов в послеоперационном периоде (Белик Б.М. и соавт., 2015).
Важнейшим фактором успеха в лечении распространенного перитонита является санация брюшной полости во время первичной операции. В.С.Савельев и соавт. (2006) считают данный этап решающим в борьбе с этой грозной патологией. Существует аргументированное многими авторами мнение, что главное при санации – механическое удаление бактерий и их токсинов (Ремизов С.И. и соавт., 2015; Суздальцев И.В. и соавт., 2015). Но даже при самой тщательной санации брюшной полости полностью удалить патогенную микрофлору практически невозможно. Это связано, как с массивными наложениями фибрина на брюшине, так и с продолжающейся повторной транслокацией микроорганизмов через кишечную стенку при сохраняющемся парезе кишечника (Авдовенко А.Л. и соавт., 2016). Тем не менее, следует очень аккуратно подходить к агрессии в отношении удаления фибрина с брюшины и большого сальника, поскольку они играют очень важную роль в отграничении процесса течения распространенного перитонита (Филимонов М.И. и соавт., 2015).
Прогнозирование течения распространенного перитонита и определение тактики лечения пациентов
J.M. Bohnen et al. (1991) отмечают, что в настоящее время нет критериев, которые позволили бы выставить четкие показания к выполнению программированной релапаротомии. К такому же выводу на основании своих исследований приходят K. Mulari et al. (2004), O. van Ruler et al. (2011), которые считают, что ни один показатель прогнозирования не является решающим, позволяющим сделать однозначное заключение о необходимости выполнения релапаротомии «по плану».
Показаниями к программированной релапаротомии разные авторы считают следующие состояния: токсическая фаза перитонита с явлениями полиорганной недостаточности, терминальная фаза перитонита (Совцов С.А., 1991; Uggeri F.R. et al.,2004); разлитой перитонит с клиническими признаками анаэробной инфекции, послеоперационный перитонит на фоне несостоятельности швов полых органов (Совцов С.А., 1991; Гостищев В.К. и соавт., 2016); наличие трёх и более межорганных гнойников на фоне распространенного перитонита, сомнения хирурга в окончательной санации брюшной полости (Ивачев А.С. и соавт., 2015); неустраненный источник перитонита при первичном вмешательстве, посттравматический перитонит, когда первичное вмешательство носит «реанимационный» характер, а последующее предполагает выполнение рекон-структивно–восстановительного этапа (Григорьев Е.Г. и соавт., 2016); гнойно-некротические формы панкреонекроза и панкреатогенного перитонита (Ко-стырной А.В. и соавт., 2015); микрофоретическая амплитуда колебания эритроцитов 2 мкм и менее, уровень Мангеймского индекса перитонита (МИП) более 23 баллов (Капустин Б.Б. и соавт., 2015); распространенный перитонит вследствие некроза органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эвентерация в гнойную рану при распространенном перитоните (Гостищев В.К. и соавт., 2016).
И.В. Макаров и соавт. (2016) отмечают высокую достоверность Ман-геймского индекса перитонита, разработанного группой немецких ученых (Linder M.M. et al., 1987). В 1992 году данная шкала была усовершенствована и в настоящее время включает в себя оценку 8 факторов: возраст и пол пациента, время, прошедшее от начала заболевания, наличие у больного злокачественной опухоли любой локализации, явлений полиорганной недостаточности, этиологическую природу перитонита, распространенность процесса и характер экссудата брюшной полости. Значения МИП, который предусматривает 3 степени тяжести перитонита, могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. По прошествии длительного времени, шкала МИП получила признание хирургов во всем мире, как высокочувствительный и точный метод в оценке тяжести течения и прогноза заболевания (Капустин Б.Б. и соавт., 2015; Basnet R.B., 2010; Budzyn-ski P. et al., 2015; Dani T. et al., 2015).
В 1993 году группой аргентинских хирургов (Pusajo J.F., 1993) был предложен прогностический индекс релапаротомии (ПИР). В ПИР за основу взята оценка 8 факторов, каждому из которых, при его наличии, присвоено определенное число баллов. Этими факторами являются: выполнение первичной операции по экстренным показаниям (3 балла); наличие дыхательной и почечной недостаточности, нарушения сознания (по 2 балла); парез кишечника через 72 часа после операции (4 балла); сохраняющаяся спустя 48 часов после операции боль в животе (5 баллов); наличие инфекционных осложнений в области вмешательства (8 баллов); а также патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции (6 баллов). При сумме баллов до 10 частота выполнения релапаротомии составляет 8,7%; 11–12 баллов – 40%; 13– 14 баллов – 90%; и 15 баллов и выше – частота повторной операции 100%.
Г.Р. Аскерханов и соавт. (2000) предложили алгоритм для определения показаний к программированным релапаротомиям при перитоните. В его основу была положена оценка 5 факторов: этиология перитонита, продолжительность заболевания, характер экссудата брюшной полости, характер наложений фибрина на брюшине и выраженность пареза кишечника. Каждому признаку была дана оценка в баллах от 0 до 3, после выполнения хирургического вмешательства проводился подсчет баллов всех признаков. При сумме баллов более 6 выставляли показания к программированной релапаротомии, при сумме до 4 включительно лечение было консервативным. При сумме баллов 5–6 оценивали динамику после первичной операции, при нарастании явлений полиорганной недостаточности, пареза кишечника, эндотоксемии решение принимали в пользу релапаротомии.
Некоторым признакам была присвоена наивысшая важность в принятии решения о повторном вмешательстве. Этими признаками были: длительность заболевания свыше 12 часов при перфорации ободочной кишки, несостоятельности швов полого органа, травме с повреждением подвздошной и ободочной кишки; плотные, неудалимые наложения фибрина; гнойный и геморрагический выпот, содержимое подвздошной или ободочной кишок в объёме более 500 мл, наличие анаэробного выпота (бурого цвета, зловонного) вне зависимости от объёма. В такой ситуации показания к релапаротомии выставляли сразу, независимо от суммы остальных баллов. Показаниями ко второй и последующим релапаротомиям были формирующиеся абсцессы брюшной полости, более 500 мл гнойного выпота, а также наличие анаэробного выпота вне зависимости от его объёма.
В.С. Савельев и соавт. (2006) предложили индекс брюшной полости для оптимизации выбора лечебной тактики при распространенном перитоните. В его основу вошла оценка 5 групп факторов, каждому из которых также была предложена балльная оценка: распространенность перитонита, характер экссудата, степень наложения фибрина, морфологическое и функциональное состояние кишечника, состояние послеоперационной раны и адекватность санации области вмешательства. При значении ИБП более 13 баллов прогноз расценивали как неблагоприятный, было рекомендовано выполнение программированной релапаротомии.
B. Lamme et al. (2006) выделили 10 показателей, которые имеют значение при прогнозировании релапаротомии. Это следующие показатели: возраст, сопутствующая патология, этиологический источник перитонита в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, явления распространенного перитонита, надёжность устранения источника перитонита, показатели билирубина, креати-нина, лактата, альбумина крови, индекс оксигенации. К наиболее важным факторам в прогнозировании необходимости программированной релапаротомии O. van Ruler et al. (2008) отнесли распространенность процесса, высокий или очень низкий уровень количества лейкоцитов в крови, нахождение этиологического источника перитонита в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, включая тощую кишку.
С.А. Жидков и соавт. (2010) предлагают расчет индекса необходимости повторной санации брюшной полости (ИНПС). При расчете ИНПС учитываются пол и возраст пациента, время, прошедшее от начала заболевания, этиология развития перитонита, характер экссудата брюшной полости и его количество, распространенность процесса, наличие пареза тонкой кишки и сформированных мешкишечных абсцессов. Каждый фактор оценивается в баллах, при ИНПС от 0 баллов и ниже необходимости в релапаротомии нет, при показателе в 1 балл и выше выставляются показания к программированной релапаротомии. Авторы отмечают высокую информативность данного метода прогнозирования.
На динамику состояния пациента по шкале APACHE II предлагают опираться при решении вопроса определения показаний к релапаротомии при перитонитах колоректального генеза C.T. Viehl et al. (2012). T. Yamamoto et al. (2015) сообщают, что при нестабильной гемодинамике у пожилых пациентов с перитонитом колоректального генеза следует прогнозировать высокую летальность. J.J. Kiewiet et al. (2013) в своей работе выявили 6 основных показателей, которые авторы используют при прогнозировании выполнения программированной релапаротомии: частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень гемоглобина, температура тела, отсутствие дефекации, степень контаминации брюшной полости при первичной операции, необходимость инотропной поддержки. Каждый показатель оценивается от 1 до 10 баллов, при сумме баллов равной 60 вероятность необходимости релапаротомии составляет 83%. Дополнительным диагностическим методом авторы предлагают использовать компьютерную томографию.
П.Я. Сандаков и соавт. (2014) предлагают свою шкалу подсчета баллов полиорганной недостаточности, при которой оценивают 6 систем организма. При появлении признаков развития или нарастания явлений полиорганной недостаточности, в сочетании с нарастанием показателей интоксикации (уровень палочкоядерных нейтрофилов в крови более 20%), авторы выставляют показания к выполнению санационной релапаротомии.
Б.В. Суковатых и соавт. (2014) считают, что выбор тактики ведения пациентов с распространенным гнойным перитонитом должен основываться на оценке 6 факторов, которые оцениваются в баллах. Выделяют следующие показатели, непосредственно влияющие на исход заболевания: выраженность абдоминального сепсиса по шкале SIRS, степень компартмент–синдрома, источник перитонита, характер экссудата брюшной полости, характер наложений фибрина на брюшину и выраженность пареза кишечника. При сумме баллов 15 и выше авторы выставляют показания к программированной релапаротомии.
Определение показаний к программированным релапаротомиям
Распределение пациентов в обеих совокупностях контрольной группы в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, представлено на Рисунках 8 и 9. до 24 часов свыше 24 часов
При анализе временного фактора в сравниваемых совокупностях контрольной группы отмечено статистически значимое преобладание пациентов во II совокупности, поступивших в стационар позднее 24 часов от начала заболевания, на 30,4% (2Пирсона = 9,75, p = 0,002).
Этиология развития перитонита у пациентов обеих совокупностей контрольной группы представлена на Рисунках 10 и 11. 6 (5,2%)
При сравнительном анализе этиологии развития перитонита у пациентов II совокупности контрольной группы выявлено статистически значимое преобладание пациентов с перфорациями толстой кишки на 20,4% (2Пирсона = 11,09, p 0,001). В I совокупности контрольной группы отмечено статистически значимое увеличение количества пациентов с перфорациями желудка и двенадцатиперстной кишки на 18,5% (2Пирсона = 4,61, p = 0,032). Распределение пациентов в обеих совокупностях контрольной группы по степени тяжести перитонита согласно МИП представлено на Рисунках 12 и 13.
При сравнении тяжести состояния пациентов в обеих совокупностях контрольной группы получены следующие результаты. При оценке тяжести перитонита по шкале МИП во II совокупности контрольной группы выявлено статистически значимое преобладание пациентов со 2 степенью тяжести на 19,4% (2Пирсона = 5,69, p = 0,018) и с 3 степенью тяжести на 35,0% (2Пирсона = 22,28, p 0,001). А также отмечено статистически значимое снижение количества пациентов с 1 степенью тяжести во II совокупности контрольной группы на 54,4% (2Пирсона = 32,60, p 0,001).
Распределение пациентов обеих совокупностей контрольной группы в зависимости от выраженности явлений органной недостаточности по шкале SOFA представлено на Рисунках 14 и 15.
При сравнительной оценке по шкале SOFA отмечено статистически значимое преобладание в I совокупности контрольной группы пациентов с количеством баллов 3 – 6 на 27,2% (2Пирсона = 11,27, p 0,001). Также отмечено статистически значимое увеличение во II совокупности контрольной группы пациентов с количеством баллов 7 – 9 на 16,1% (2Пирсона = 4,51, p = 0,034) и 10 баллов и более на 11,1% (критерий Фишера = 0,01, p 0,05).
Характер высеянной микрофлоры из экссудата брюшной полости в сравниваемых совокупностях контрольной группы пациентов представлен в Таблице 24.
При анализе Таблицы 24 обращает на себя внимание, что во II совокупности контрольной группы пациентов статистически значимо на 29,5% уменьшилось количество посевов с отсутствием роста микрофлоры (критерий Фишера = 0,0006, p 0,05). Также во II совокупности контрольной группы пациентов статистически не значимо на 6,1% уменьшилось количество посевов с грибковой микрофлорой в качестве монокультуры (критерий Фишера = 0,36, p 0,05). Отмечено, что ни у одного пациента из II совокупности контрольной группы не было высеяно посевов с кокковыми микроорганизмами в качестве монокультуры. Выявлено, что бациллярная микрофлора высеяна почти у 85% пациентов II совокупности контрольной группы. При этом у пациентов II совокупности контрольной группы статистически значимо чаще на 22,9% высевали бациллярные возбудители (2Пирсона = 7,42, p = 0,007). Миксты возбудителей также чаще (на 23,0%) были выявлены у пациентов II совокупности контрольной группы, и эта разница тоже оказалась статистически значимой (2Пирсона = 9,17, p = 0,003).
Количественный состав микрофлоры в экссудате брюшной полости в сравниваемых совокупностях контрольной группы пациентов представлен в Таблице 25.
При анализе данной таблицы выявлено статистически значимое увеличение количества пациентов во II совокупности контрольной группы с микрофлорой в количестве 105 – 106 КОЕ/мл на 39,9% (2Пирсона = 16,97, p 0,001).
Значение pH экссудата брюшной полости в обеих совокупностях контрольной группы пациентов представлено в Таблице 26. Таблица 26 – Результаты pH – метрии экссудата брюшной полости в сравниваемых совокупностях контрольной группы пациентов
Совокупности Количество пациентов Среднее значение pH – метрии Статистическая значимость I совокупность 116 6,73 ± 0,05 p 0,001 II совокупность 39 6,21 ± 0,07 При сравнении отмечено статистически значимое снижение уровня значения pH экссудата брюшной полости у пациентов II совокупности контрольной группы, t – критерий Стьюдента составил 6,04 (p 0,001).
В результате проведенного лечения в контрольной группе 38 пациентов из 155 умерли, общая летальность составила 24,5%. В I совокупности контрольной группы умерло 8 пациентов со средним значением pH 6,35± 0,14 из 116, летальность составила 6,9%. Во II совокупности контрольной группы умерло 30 пациентов со средним значением pH 6,28 ± 0,08 из 39, летальность составила 76,9%. 2Пирсона составил 73,60 (p 0,001), разница в показателях летальности оказалась статистически значимой.
При сравнении показателей значений pH умерших пациентов в обеих совокупностях контрольной группы различия оказались статистически не значимыми, t – критерий Стьюдента составил 0,43 (p = 0,667).
Далее был проведен анализ значений pH экссудата брюшной полости у пациентов II совокупности контрольной группы и умерших пациентов из I совокупности контрольной группы. Полученные данные представлены на Рисунках 16 и 17.
При сравнительном анализе выявлено, что практически 2/3 пациентов II совокупности контрольной группы и 50% умерших пациентов I совокупности контрольной группы имели значение pH экссудата брюшной полости 6,2 и менее.
Анализ результатов лечения пациентов, вошедших в исследование
Отмечая высокий процент осложнений и 50% летальность при ушивании перфораций желудка и тонкой кишки, следует сделать вывод, что надо стремиться во время операции иссекать воспалительно измененные края перфора-тивных отверстий в стенке желудка или тонкой кишки, либо выполнять резекционные методики операций.
В Таблице 42 представлено количество летальных исходов и летальность у пациентов, вошедших в исследование.
При анализе Таблицы 42 стоит обратить внимание на отсутствие летальности при распространенном перитоните вследствие перфоративного аппендицита. Отмечен высокий процент летальности при резекциях тонкой кишки (почти 40%), основной причиной развития перитонита являлась абдоминальная форма туберкулеза кишечника. Получены очень высокие цифры летальности (чуть менее 70%) в контрольной группе пациентов при ушивании перфоратив-ной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекциях желудка (более 30%) при этой же патологии. Отмечено, что летальность возрастает более чем в восемь раз при ушивании язв по сравнению с операцией иссечения язвы и выполнения пилоропластики. Высокие цифры летальности при операциях на толстой кишке (около 35%) связаны с преобладанием среди этих больных пациентов пожилого возраста с онкологической патологией.
Из 207 пациентов умерло 47 человек, летальность составила 22,7%. Из них в возрасте 61 – 70 лет умерло 12 пациентов (25,5%), в возрасте 71 – 80 лет умерло 10 пациентов (21,3%), в возрасте 81 год и старше умерло 11 пациентов (23,4%). Таким образом, более 70% умерших пациентов было в возрасте старше 60 лет.
Также выявлена закономерность в возрастании показателей летальности в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания. При выполнении операции в первые сутки от начала заболевания умерло 13 пациентов из 97, летальность составила 13,4%. При выполнении операции в срок свыше 24 часов от начала заболевания умерло 34 пациента из 110, летальность составила 30,9%. Летальность у пациентов, поступивших в стационар через 24 часа от начала заболевания, оказалась статистически значимо выше на 17,5% (2Пирсона = 9,00, p = 0,003).
Мангеймский индекс перитонита более 29 баллов (3 степень тяжести) был у 14 умерших пациентов (29,8%).