Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие и современное состояние концепции ускоренного восстановления после операции (обзор литературы) 12
1.1. История изучения хирургического стресса 12
1.2. Становление и развитие концепции ускоренного восстановления (fast track, ERAS) 15
1.3. Внедрение принципов ускоренного восстановления в неотложную хирургию 25
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Стандартные методы обследования больных 40
2.2.2. Специальные методы обследования больных и мероприятия, выполненные в исследовании 44
2.3. Методы статистической обработки данных 58
Глава 3. Характеристика предлагаемой программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 59
3.1. Содержание ПУВ в предоперационном периоде 60
3.2. Содержание ПУВ в интраоперационном периоде 62
3.3. Содержание ПУВ в послеоперационном периоде 66
Глава 4. Ретроспективный анализ и результаты применения программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 70
4.1. Ретроспективный анализ хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза 70
4.2. Сравнительный анализ показателей послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп 74
4.2.1. Динамика болевого синдрома и потребность в обезболивании опиоидными анальгетиками 74
4.2.2. Динамика купирования нарушений моторной и эвакуаторной функций ЖКТ 76
4.2.3. Результаты оценки миоэлектрической активности ЖКТ 79
4.2.4. Ранняя энтеральная терапия и пероральное питание 81
4.2.5. Восстановление способности больных к самообслуживанию и «готовность к выписке» 82
4.3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных основной и контрольной групп 83
4.3.1. Частота послеоперационных осложнений и ее структура 84
4.3.2. Послеоперационная летальность и ее структура 86
4.3.3. Продолжительность послеоперационного периода 87
4.4. Исследование качества жизни больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде 88
4.5. Клинический пример 91
4.6. Полнота реализации программы ускоренного выздоровления и методов оценки ее эффективности у больных основной группы 94
Глава 5. Медико-экономическое обоснование эффективности программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 96
5.1. Экономическая характеристика страхового случая при острой ОТКН опухолевого генеза 96
5.2. Структура и анализ выставленных счетов за оказанные медицинские услуги пациентам основной и контрольной групп 97
5.3. Перспективы дальнейшего анализа медико-экономической эффективности применения ПУВ. Расчет косвенных издержек, связанных с временной утратой трудоспособности 100
5.4. Экономическая эффективность программы ускоренного выздоровления в свете совершенствования системы оплаты медицинских услуг 103
Заключение 105
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список сокращений 111
Список литературы 112
Приложения 132
- Становление и развитие концепции ускоренного восстановления (fast track, ERAS)
- Специальные методы обследования больных и мероприятия, выполненные в исследовании
- Ретроспективный анализ хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза
- Структура и анализ выставленных счетов за оказанные медицинские услуги пациентам основной и контрольной групп
Становление и развитие концепции ускоренного восстановления (fast track, ERAS)
Принимая во внимание патофизиологические основы формирования периоперационного стресса, в 1997 г. датский анестезиолог и реаниматолог профессор Генри Кехлет на основе системного анализа причин осложнений в плановой колоректальной хирургии убедительно доказал, что комбинация оптимального обезболивания с помощью перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на ободочной кишке [118-120]. Сформулированная им концепция получила название «fast track surgery» (FTS) – «хирургия быстрого пути». С 2000-х г.г. в европейских и североамериканских публикациях чаще используется термин «еnhanced recovery after surgery» (ERAS) – «ускоренное восстановление после операции».
С целью апробации и широкого внедрения в клиническую практику принципов быстрой реабилитации после хирургических вмешательств, в 2001-2004 гг. в Европе была сформирована рабочая группа (ERAS study group), а в 2010 г. создано общество ERAS Society, у которого сегодня насчитывается более 50 национальных и региональных представительств. Необходимо отметить, что ERAS по своей сути является мультидисциплинарной концепцией, которая может быть эффективно реализована только командой специалистов, включающей не только хирургов, но и анестезиологов, нутрициологов, средний медицинский персонал и физиотерапевтов. Во многих зарубежных клиниках, активно применяющих принципы ERAS, действуют штатные группы периоперационного ухода (unit of perioperative nursing), работу которых координируют врачи-организаторы ускоренного выздоровления (ERAS-coordinators). На веб-сайтах ERAS и его региональных (национальных) представительствах функционируют порталы для пациентов (например, http://fastrack.pro/school-of-patients/, http://erassociety.org/patients/, http://erasusa.org/patient/), обучающие пациентов принципам быстрой реабилитации после планируемых им оперативных вмешательств [125, 150].
Таким образом, сегодня реализация принципов ускоренного выздоровления выходит за рамки применения отдельных периоперационных компонентов на уровень междисциплинарных и многопрофильных медицинских сообществ, разрабатывающих и внедряющих свои рекомендации. Международное некоммерческое профессиональное общество ERAS Society пропагандирует, развивает, реализует и анализирует результаты внедрения программы быстрой реабилитации в различных отраслях хирургии, публикует обновленные рекомендации, которые касаются рациональной оперативной техники, анестезиологического обеспечения, мероприятий периоперационного ухода, профилактики осложнений и других составляющих программы ускоренного восстановления больного после хирургического вмешательства [106-108].
На чем основан успех применения принципов ERAS в различных областях современной хирургии? Проведенные структурированные, высокодоказательные и хорошо организованные научные исследования эффективности различных периоперационных мероприятий показали, что многие общепринятые и широко распространенные подходы малоэффективны, а в ряде случаев – небезопасны и являются причиной тяжелых послеоперационных осложнений. В первую очередь, это касается предоперационной подготовки кишечника, длительного использования назогастрального зонда и катетеризации мочевого пузыря, установки неоправданно большого количества дренажей и длительного их стояния, соблюдения строгого постельного режима в раннем послеоперационном периоде, а также тактики многоэтапного расширения режима питания [68, 115, 120, 121]. Дальнейшая практическая апробация модернизированного подхода, предложенного Г. Кехлетом, продемонстрировала существенное улучшение непосредственных результатов хирургического лечения. В первую очередь, это касалось снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности, продолжительности послеоперационного периода и сроков реабилитации пациентов, сокращение периода восстановления трудоспособности и, как следствие, очевидного повышения медико-экономической эффективности, что в настоящее время является одной из приоритетных задач здравоохранения большинства развитых стран [60, 111].
Однако определенным препятствием в широком внедрении принципов ERAS в повседневную практику являются особенности менталитета и, в известной степени, приверженность догме (а не принципам доказательной медицины) самих врачей – хирургов и анестезиологов, в первую очередь. Так, схожие исследования (анкетирование) П.В. Мельникова и др. (2014), А.С. Климова и др. (2015) и M. Kisielewski et al. (2017) продемонстрировали, что только не более 15-20 % врачей знают и полноценно реализуют протоколы ускоренного выздоровления в своей практике. Около 50 % респондентов используют отдельные составляющие программы и около 25 % опрошенных категорически против смены устоявшихся принципов хирургии. Самыми «непопулярными» мероприятиями оказались отказ от механической подготовки кишечника, предоперационная пероральная углеводная нагрузка, отсутствие (минимизация) дренажей, раннее энтеральное питание и ранняя мобилизация. Авторами даже сделан неожиданный вывод о том, что «хирурги готовы принять только те изменения, которые не мешают их практике» [30, 31, 67].
Тем не менее, недавние мета-анализы исследований по внедрению программ ERAS показали сокращение на 30-50 % продолжительности пребывания в стационаре и общей частоты осложнений на 40 %, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [70, 89, 90, 93, 108, 117, 137, 141, 154, 155].
О безопасности принципов ускоренного выздоровления свидетельствует еще и тот факт, что, несмотря на снижение продолжительности пребывания в стационаре, нет сообщений о возрастании связанных с этим нераспознанных поздних осложнений [93, 107, 108, 125]. Так, в исследовании T. Wood et al. (2017) на основе проспективного анализа результатов лечения 2876 пациентов в 15 академических больницах Канады сообщается о среднем сроке пребывания в клинике в течение 5 дней. После выписки пациенты наблюдались в течение 30 дней. Отмечены 359 (11,6 %) случаев повторного обращения за медицинской помощью, преимущественно по поводу инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (34,5 %), других раневых осложнений (10 %) и инфекции мочевыводящих путей (8,6 %). Еще меньшему числу пациентов – 260 (8,2 %) потребовалась повторная госпитализация в связи с развитием кишечной непроходимости (26,1 %), абсцесса брюшной полости (23,9 %) и нагноения послеоперационной раны (11,5 %). Многофакторный анализ свидетельствует об отсутствии статистически значимого увеличения повторных обращений за медицинской помощью и повторной госпитализации [80].
По сути, программа ERAS привела к сдвигу парадигмы ведения периоперационного периода не только за счет оптимизации его отдельных мероприятий, но и благодаря всеобъемлющей по своему охвату организации взаимодействия пациента и мультидисциплинарной команды на всех этапах хирургического лечения [93].
Одним из наиболее важных компонентов ERAS является психологическая подготовка, полноценное информирование и обучение больного методам быстрой реабилитации. Пациенту необходимо детально разъяснить суть заболевания, содержание планируемого лечения, в том числе оперативного вмешательства, а также его прогноз. Полноценно информированный, обученный и психологически адекватно подготовленный пациент неизбежно активно включается в систему интенсивного послеоперационного восстановления, конечной целью которого является неосложненное клиническое выздоровление [53, 140].
Адекватная защита от патологического стресса и выполнение «безболезненной и безрисковой операции» (stress and pain free оperation) является одной из современных и приоритетных стратегий ведения периоперационного периода [11, 119-121, 163]. Необходимо отметить, что борьбе с послеоперационной болью и закономерно связанным с ней стрессом посвящено большое количество трудов известных, в том числе отечественных клинических патофизиологов. Ю.Н. Шанин (2005) обоснованно утверждал, что патологические алгические системы и вызванные ими расстройства жизнедеятельности оккупируют весь организм и даже личность пациента. Антиноцицептивная система человека эволюционно адаптирована к физиологической, но не патологической боли. В условиях энергодефицита, подавления системы регуляции на всех ее структурно-функциональных уровнях антиноцицептивная система не может противостоять ноцицептивной, поэтому адекватная анальгезирующая поддержка крайне необходима [3, 4, 53].
Специальные методы обследования больных и мероприятия, выполненные в исследовании
На каждого пациента, участвующего в исследовании была заведена карта наблюдения, в которую вносились полученные в периоперационном периоде данные и выполненные мероприятия:
- согласно предлагаемой ПУВ у пациентов основной группы;
- мероприятия традиционного лечения у пациентов контрольной группы.
В последующем был произведен не только статистический анализ полученных результатов, но и определение полноты реализации адаптированной программы ускоренного выздоровления с детализацией невыполненных мероприятий. Оценка сопутствующей патологии.
Помимо обязательного определения рисков по шкале ASA, пациенты дополнительно оценивались по индексу коморбидности Charlson [57] (Приложение Б). Кроме того, тяжесть состояния и прогнозируемые показатели послеоперационных осложнений и летальности рассчитывали с помощью шкалы CR-POSSUM, которая, по данным большинства современных исследований, обеспечивает наиболее точный прогноз у хирургических пациентов, особенно в колоректальной хирургии, что обусловлено простотой ее использования, в том числе при экстренном оперативном вмешательстве [64, 66] (Таблица 7).
По степени коморбидности, а также по прогностическим параметрам осложнений и летальности, которые находились на довольно высоком уровне, различий между больными групп сравнения не было.
Оценка интенсивности болевого синдрома.
Оценку послеоперационного болевого синдрома производили, начиная со дня операции с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) – простого и эффективного субъективного способа оценки уровня боли (Приложение В) [112]. Регистрацию данных осуществляли 2 раза в сутки (8.00 и 20.00) ежедневно. Также фиксировался факт и продолжительность (в днях) использования анальгетиков (как опиоидных, так и ненаркотических).
Определение электрической активности желудочно-кишечного тракта.
Оценку электрической активности ЖКТ проводили при помощи аппарата «Гастроскан – ГЭМ» (Россия) методом электрогастроинтестинографии, основанном на записи биоэлектрических потенциалов из различных отделов ЖКТ, уровень которых позволяет оценить степень нарушения моторной и эвакуаторной функций.
Основным преимуществом электрогастроинтестинографии является ее неинвазивность, что позволяет проводить многократные повторные исследования, оценивая электрическую активность ЖКТ в динамике. Регистрацию электрической активности проводили в течение 40 минут после фиксации электродов прибора на конечностях (Рисунок 4). Исследование проводили ежедневно 2 раза в день (9.00, 19.00) в течение трех дней послеоперационного периода. Регистрировали суммарную мощность электрических импульсов ЖКТ. Интраоперационная декомпрессия толстой и тонкой (по показаниям) кишок. Лаваж тонкой кишки (по показаниям).
В ходе оперативного вмешательства, после выполнения срединной лапаротомии, ревизии брюшной полости, определения уровня расположения стенозирующей опухоли (Рисунок 5) и объема основного этапа операции выполняли декомпрессию толстой и тонкой (при необходимости) кишок.
С целью декомпрессии ободочной кишки применяли методику закрытой антеградной ручной декомпрессии, которая преимущественно показана больным пожилого и старческого возраста (большинство пациентов обеих групп) с острой опухолевой непроходимостью левого фланга ободочной кишки на фоне гипомоторных нарушений. На супрастенотический отдел ободочной кишки в непосредственной близости (2-3 см) к стенозирующей опухоли накладывали кисетный шов (Рисунок 6).
Одновременно второй ассистент подготавливал систему для отведения толстокишечного содержимого: стерильную гофрированную трубку, один конец которой помещал в герметичный стерильный полиэтиленовый рукав. Использование такой системы предупреждает попадание кишечного содержимого в операционную рану и её инфицирование. При этом длина рукава составляла 150-200 см. Дистальный конец рукава размещали за пределами операционного стола (Рисунок 7).
Ретроспективный анализ хирургического лечения больных острой ОТКН опухолевого генеза
Проведен ретроспективный анализ 119 историй болезни пациентов с острой ОТКН опухолевого генеза, получавших лечение в клинике кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в период с 2014 г. по сентябрь 2016 г. Для сопоставимости результатов в анализ были включены данные пациентов, которые соответствовали критериям включения/исключения проспективной части (рандомизированного) исследования.
В ретроспективную часть исследования включены 55 мужчин (46,2 %) и 64 женщины (53,8 %). Средний возраст больных составил 69 ± 13 лет.
В Таблицах 9, 10, 11 представлен сравнительный анализ локализации опухоли толстой кишки, стадии злокачественного процесса и виды выполненных оперативных вмешательств.
В группе ретроспективного анализа также преобладали опухоли дистальных отделов толстой кишки, что закономерно отразилось на виде выполненных оперативных вмешательств.
Значимых различий в стадии онкологического заболевания больных не отмечено.
Продолжительность догоспитального периода составила 3,92 ± 1,62 суток (минимально – 0 суток, максимально – 8 суток). Средняя продолжительность анестезиологического пособия составила 225 ± 66 минут; продолжительность оперативного вмешательства – 175,4 ± 59 минут. Согласно данным историй болезни восстановление моторной и эвакуаторной функций ЖКТ в виде появления шумов кишечной перистальтики зафиксировано, в среднем, на 2 (2,11 ± 0,79) сутки, отхождение газов на 2-3 (2,81 ± 0,83) сутки и стула на 3-4 (3,74 ± 1,14) сутки.
Продолжительность функционирования уретрального катетера варьировалась в течение 1-3 суток (2,19 ± 1,42), дренажей – 2-4 суток (3,37 ± 1,41). При этом количество дренажей составило: 1 – в 56 % (n = 67), 2 – в 28,6 % (n = 34), 3 и более – в 15,4 % (n = 18) наблюдений.
Общая продолжительность послеоперационного периода у больных ретроспективной группы составила 13,9 ± 5,7 суток, частота послеоперационных осложнений – 31,1 % (n = 37), летальность – 22,7 % (n = 27). Структура осложнений и причин летальных исходов представлена на Рисунке 13.
Таким образом, ретроспективный анализ показал, что непосредственные результаты хирургического лечения больных в полной мере соответсвуют данным современной статистики у аналогичной категории пациентов и характеризуются достаточно высоким уровнем частоты послеоперационных осложнений и летальности. При этом отмечена сопоставимость клинико-демографических показателей ретроспективной и проспективной групп.
Структура и анализ выставленных счетов за оказанные медицинские услуги пациентам основной и контрольной групп
«Обязательные» составляющие выставленного перед страховой медицинской организацией счета за оказанные медицинские услуги являются тариф соответствующей клинико-статистической группы «Рак толстой кишки, рак прямой кишки» (321890) и дополнительные тарифы: «Резекция толстой кишки (гемиколэктомия, субт.колэктомия)» (650806), «Реанимация 1-5 категории сложности» (в зависимости от длительности пребывания в ОРИТ) (431010-431050), «Общая комб. анестезия с инвазивной ИВЛ без применения фторсодержащих анест. (ФтА -)» (в зависимости от длительности операции и уровня операционно-анестезиологического риска) (нК0345-нК0348) или «Общая комб. анестезия с инвазивной ИВЛ с применением фторсодержащих анест. (ФтА +)» (в зависимости от длительности операции и уровня операционно-анестезиологического риска) (нК0351-нК0354). Кроме того, в случаях развития осложнений, потребовавших повторного анестезиологического пособия (в дополнение к вышеописанным тарифам также выполнялась «Внутривенная анестезия с инвазивной ИВЛ» в зависимости от длительности операции и уровня операционно-анестезиологического риска (нК0323-нК0328)), повторного хирургического вмешательства (например, «Релапаротомия (опер.лечение множ.свищей), «Иссечение и ушивание язвы желудка или 12-перстной кишки» (650833) и др.), повторного пребывания в ОРИТ (аналогичные тарифы) или развития сепсиса (211184-211187 в зависимости от выраженности полиорганной недостаточности по шкале SOFA и места лечения пациента с сепсисом – хирургическое отделение или реанимация), счет дополнялся стоимостью соответствующей оказанной медицинской услуги. Стоимость каждого отдельного тарифа (в зависимости от продолжительности лечения) определяется Генеральным Тарифным Соглашением на каждый календарный год. Соответственно в расчетах используются тарифы на 2016, 2017, 2018 гг.
Таким образом, были проанализированы выставленные счета пациентов обеих групп сравнения при наступлении завершенного случая лечения. Медиана общей суммы к оплате у пациентов основной группы составила 68487,4 (58024,85; 84939,38) руб., в контрольной группе – 86937,4 (68976,1; 104925,7) руб. (р = 0,014). Структурный анализ счетов представлен в Таблицах 19, 20.
Таким образом, на основе данного анализа видно, что общая стоимость лечения пациентов контрольной группы оказалась значимо выше аналогичного показателя основной группы, что обусловлено большей частотой развития послеоперационных осложнений, в том тяжелого абдоминального сепсиса с лечением в реанимации (SOFA 4 балла и более). Кроме того, достоверно больше оказалась средняя стоимость пребывания в реанимации, что связано с более длительным нахождением пациента в ОРИТ после операции.