Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-32
1.1. Этиология и патогенез развития острого панкреатита 10-16
1.2. Применение интегральных гематологических показателей для оценки аутоинтоксикации и неспецифической реактивности организма
1.3. Критерии оценки тяжести острого панкреатита 18-32
Глава 2. Материал и методы исследования 33-54
2.1. Характеристика клинических групп 33-35
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 36-37
2.3. Инструментальные методы исследования 38-40
2.4. Монофакторные методы оценки тяжести острого панкреатита
2.5. Специфические шкалы, применяемые для определения тяжести острого панкреатита .
2.6. Неспецифические шкалы, применяемые для оценки общего состояния пациента.
2.7. Стандартные схемы лечения острого панкреатита 46-51
2.8. Структура осложнений острого панкреатита 51-52
2.9. Методы математического анализа 52-54
Глава 3. Собственные исследования 55-66
3.1. Структура осложнений тяжелого острого панкреатита 55-58
3.2. Применение интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита при прогнозировании типичных осложнений
3.3. Применение существующих интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита для прогнозирования тяжести течения патологического процесса .
3.4 Применение существующих интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита для прогнозирования осложнений панкреатогенной токсемии
3.5 Определение объема поражения поджелудочной железы и его взаимосвязь с течением острого панкреатита
3.6 Ранняя оценка наличия деструктивных изменений в поджелудочной железе
3.7 Применение интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита для прогнозирования асептических деструктивных осложнений .
3.8 Прогнозирование развития асептических деструктивных осложнений острого панкреатита в зависимости от этиологии
3.9 Применение существующих интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита при прогнозировании гнойно-деструктивных осложнений .
3.10 Прогнозирование течения II фазы острого панкреатита в зависимости от преимущественной локализации патологического очага в поджелудочной железе .
3.11 Разработанный алгоритм оценки тяжести и течения острого панкреатита
Заключение 105-115
Выводы 116-117
Практические рекомендации 118-119 список сокращений и условных обозначений 120
Список литературы
- Применение интегральных гематологических показателей для оценки аутоинтоксикации и неспецифической реактивности организма
- Инструментальные методы исследования
- Применение интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита при прогнозировании типичных осложнений
- Прогнозирование развития асептических деструктивных осложнений острого панкреатита в зависимости от этиологии
Введение к работе
Актуальность выбранной темы обусловлена лидирующим местом острого панкреатита в структуре ургентной хирургической патологии. Согласно общемировой статистике заболеваемость острым панкреатитом составляет от 4,9 до 73,4 случаев на 100 тыс. населения. По данным отечественных специалистов в России эта цифра колеблется от 38 до 95 на 100 тыс. населения (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2003; Лубянский В.Г., 2013). На долю острого панкреатита приходится от 10 до 13% общего числа пациентов хирургического стационара, что обусловливает ведущее место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости (Брискин Б.С. и соавт., 2005; Гальперин Э.Н. и соавт., 2003; Imrie C.W., 2002; Aussilhou B., 2013).
Важную роль играет разработка единого подхода к диагностике и лечению острого панкреатита, направленная на поиск наиболее чувствительных и специфичных диагностических тестов (Авакимян С.В., 2012; Ачкасов Е.Е., 2013; Белякин С.А., 2013; Robin N.B., 2011, Hayden P., 2008). Ключевым моментом в снижении летальности является строгое соблюдение протоколов интенсивной терапии при панкреонекрозе (Дибиров М.Д, 2012). Это объясняет интерес к вопросам прогнозирования и выбора тактики при остром панкреатите.
Современные методы визуализации патологического процесса в поджелудочной железе, в том числе компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эффективны спустя минимум 72 часа от начала заболевания. Однако, детальная оценка возможна лишь на 9-14 сутки от начала заболевания (Гальперин Э.И., 2005, Дюжева Т.Г., 2013).
Для оценки тяжести острого панкреатита применяют специфические и неспецифические шкалы SIRS, SOFA, SAPS, APACHEI-II, Glasgow. Но выбор скрининговых методов не так велик. К ним относятся прогностическая схема, разработанная НИИ Скорой помощи, и BISAP (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Наиболее трудной задачей остается раннее выявление и прогнозирование осложнений острого панкреатита.
Перспективным представляется исследование эндотелиальной
дисфункции, как одного из звеньев патогенеза панкреонекроза. (Попов А.В. 2014). Понимание патогенеза создает возможности для поиска новых маркеров тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и прогнозирования течения острого панкреатита и развития его осложнений в зависимости от фазы патологического процесса.
Задачи исследования
-
Выявить диагностическую ценность основных интегральных шкал оценки тяжести острого панкреатита и общего состояния пациента для диагностики и прогнозирования течения острого панкреатита и его типичных осложнений.
-
В зависимости от фазы течения патологического процесса определить прогностически ценные факторы риска развития тяжелого острого панкреатита и его типичных осложнений. Оценить диагностическую ценность уровня общего гомоцистеина в прогнозировании панкреонекроза.
-
Разработать и оценить диагностическую ценность способов выявления высокого риска развития асептических деструктивных осложнений и неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита.
-
Создать алгоритм диагностики тяжелого острого панкреатита, прогнозирования и выявления его возможных осложнений.
Научная новизна
Выявлена диагностическая ценность основных интегральных шкал оценки тяжести острого панкреатита и общего состояния пациента для диагностики и прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений.
Определены наиболее прогностически ценные факторы риска
развития тяжелого острого панкреатита и его типичных осложнений в
зависимости от фазы патологического процесса. Предложено
использование гомоцистеина как маркера тяжести острого панкреатита и оценен его диагностический потенциал.
Разработаны способы выявления высокого риска развития
асептических деструктивных осложнений при алкогольной и билиарной
этиологии патологического процесса. Оценены возможности
прогнозирования неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита, в
зависимости от преимущественной локализации патологического
процесса. Предложенные способы характеризуются высокой
диагностической ценностью.
Предложен алгоритм комплексной диагностики острого панкреатита и прогнозирования течения патологического процесса и его возможных осложнений.
Практическая значимость
Результаты диссертационного исследования могут быть
использованы в практическом здравоохранении для выявления пациентов с высоким риском развития асептических деструктивных осложнений при алкогольной и билиарной этиологии патологического процесса и для оценки риска неблагоприятного течения II фазы патологического процесса в зависимости от преимущественной локализации очага поражения в поджелудочной железе.
Предложен и внедрен алгоритм комплексной диагностики острого панкреатита и прогнозирования течения патологического процесса и его возможных осложнений в зависимости от фазы заболевания.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии НУЗ ДКБ на ст. Красноярск ОАО РЖД.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ, Красноярск, 2012 г.; XIX Международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Иркутск, 2012 г.; XXI Международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии», Пермь, 2014 г.; Международной научной школе Парадигма Лято, Варна, 2015 г.; Межрегиональном вебинаре «Актуальные вопросы хирургии», Иркутск-Красноярск, 2015 г.; XII Съезде хирургов России, Ростов-на-Дону 2015 г.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для оценки характера патологического процесса при остром панкреатите необходимо комплексное применение специфических и неспецифических интегральных шкал оценки тяжести острого панкреатита, общего состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования. Специфические шкалы оценки тяжести острого панкреатита не дают представления об объеме поражения поджелудочной железы и риске развития асептических деструктивных осложнений в ранние сроки. Для прогнозирования гнойных деструктивных осложнений малоинформативными являются как специфические, так и неспецифические шкалы. Современные методы визуализации незаменимы для определения объема поражения поджелудочной железы.
-
Основными факторами, влияющими на течение патологического процесса, в зависимости от фазы заболевания являются неспецифическая реактивность организма, интенсивность воспалительного процесса, характер и локализация очага поражения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Лабораторные маркеры, благодаря положительным корреляционным связям, позволяют предположить объем поражения поджелудочной железы в ранние сроки, когда визуализация современными диагностическими методами еще невозможна.
-
Предложен алгоритм комплексной диагностики острого панкреатита, пригодный для раннего выявления и прогнозирования тяжести острого панкреатита, панкреонекроза, осложнений панкреатогенной токсемии, асептических деструктивных осложнений и
оценки риска неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита.
Алгоритм основан на применении наиболее чувствительных
специфических и неспецифических интегральных шкал, современных методов визуализации и лабораторных маркеров панкреонекроза. Включает разработанные способы оценки риска развития асептических деструктивных осложнений и оценки риска неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита.
Публикации
По теме диссертации исследования опубликовано 23 научных работы, в научных изданиях и журналах, в том числе 11 – в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Получено 5 патентов Российской Федерации на изобретение.
Структура и объем работы
Применение интегральных гематологических показателей для оценки аутоинтоксикации и неспецифической реактивности организма
Следующим по частоте этиологическим фактором является алкогольная интоксикация. Длительное употребление алкоголя или суррогатов алкоголя является причиной развития острого панкреатита в 35% случаев [112, 197]. Алкоголь стимулирует секрецию поджелудочной железы, что на фоне нарушения дренажной функции панкреатических протоков вызывает гипертензию в протоковой системе поджелудочной железы [123, 203]. Кроме того, алкоголь и его суррогаты оказывают прямое токсическое воздействие на клетки поджелудочной железы.
Среди пациентов с алкогольным панкреатитом преобладают мужчины (88,5%), в 49,4% случаев развиваются деструктивные осложнения. В структуре деструктивных осложнений при алкогольном панкреатите лидируют псевдокисты (53,5%). Нередко наблюдается кальциноз паренхимы поджелудочной железы, сопровождающийся сахарным диабетом - 16,3%, псевдотуморозный панкреатит – 14%, сахарный диабет – 12% [73, 110, 162].
Одним из факторов развития острого панкреатита является – травма [124]. Травматическое повреждение поджелудочной железы сопровождает от 1 до 8% травм всех органов брюшной полости. Учитывая анатомическую локализацию, большинство повреждений являются сочетанными или комбинированными, на изолированную травму поджелудочной железы приходится около 20%. Чаще повреждение локализуется в области тела поджелудочной железы – 45%, в области головки локализуется около 25% травм, в области хвоста – 30%. 80% травм pancreas сопровождается повреждением других органов брюшной полости: печени (32%), селезенки (27%) и желудка (20%). Наиболее частой причиной травмы поджелудочной железы является тупая травма живота, однако в структуре травматизма присутствуют колото-резанные и огнестрельные ранения.
Развитие 15% острых панкреатитов обусловлено другими факторами: дуоденостазом, гипертриглицеридемией, токсичностью лекарственных препаратов, гиперкальцемией, инфекциями или ишемией в пожилом и старческом возрасте [86, 89, 141, 142, 154, 159, 178, 181]. Встречаются редкие наследственные формы острого панкреатита, аутоиммунный и послеоперационный острый панкреатит [74, 117, 132]. Ряд клинических случаев обусловлен выполнением ретроградной холангиопанкреатикографии. Аутоиммунный острый панкреатит является редким заболеванием 0,71 случаев на 100 тыс. населения, однако характеризуется тяжелым рецидивирующим течением [151]. В основе патогенеза лежит выработка антител к клеткам собственной поджелудочной железы. Кроме того происходит увеличение концентрации IgG4 в крови и накопление иммуноглобулина в тканях всех паренхиматозных органов, характеризующееся их фиброзом и диффузным увеличением [185]. Аутоиммунный панкреатит нередко сопровождает другие аутоиммные заболевания [119, 151, 182, 192, 202].
При аутоиммунной этиологии острого панкреатита, часто развивается пседотуморозное поражение поджелудочной железы, приводящее к необоснованному оперативному вмешательству по поводу опухоли [125]. Наиболее характерной для аутоиммунного панкреатита является визуализация неравномерно суженного панкреатического протока на фоне выраженного фиброза паренхимы поджелудочной железы [160, 164].
В редких случаях развитие идиопатического острого панкреатита может быть обусловлено хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, в данном случае так же предполагается наличие аутоиммунного компонента [87, 144].
Наследственный острый панкреатит характеризуется аутосомно доминантным или аутосомно-рецессивным типом наследования. Причиной являются мутации генах: гена катионного трипсиногена PRSS1 (OMIM 276000), гена ингибитора протеазы серина типа 1 SPINK1 (OMIM 167790), и гена муковисцидоза CFTR (OMIM 602421) [132, 133]. Характерным является наличие семейной истории и манифестация процесса в детском возрасте. Возможно развитие острого панкреатита при первичном гиперпаратиреозе и при гипертриглицеридемии (уровень триглицеридов 1000 мг/дл) [141, 186, 200].
Патогенез острого панкреатита – это первично асептическое воспаление демаркационного типа на фоне каскадной активации и аутоагрессии ферментов поджелудочной железы [3, 113, 171]. Пусковым моментом патологического процесса является повреждение мембраны панкреатоцита. В результате в клетку поступают внеклеточные ионы кальция, что приводит к активации протеазы внутри клетки, разрушая е изнутри [137]. Согласно исследованиям J.B. Ward и соавторов повышение ионов кальция усиливает повреждение различных видов клеток вне зависимости от механизма повреждения [157]. Активация трипсина происходит именно ионами кальция. Результатом активации собственных протеаз внутри клетки становиться повреждение цитоскелета, разрушение митохондрий и повреждение ядра клетки. В результате клетка подвергается апоптозу. При активации ферментов клетка поджелудочной железы выделяет фактор активации тромбоцитов – основной медиатор воспаления [39, 56, 163].
В условиях воспаления образуется огромное количество реактивных кислородосодержащих радикалов. В нормальных условиях они нейтрализуются антиоксидантной системой. При повышение концентрации недоокисленных продуктов метаболизма: супероксидный анион, перекись водорода и свободные гидроксильные радикалы, и снижении антиоксидантного потенциала клеток возникает оксидантный стресс [60]. Оксидантный стресс приводит к активации глутатионового окислительно-восстановительного цикла, снижению уровня АТФ и НАД, повреждению генетического аппарата клетки и окислению мембранных липидов, повышению проницаемости мембраны и гибели клеток [37].
Инструментальные методы исследования
Интерес к диагностике тяжелого острого панкреатита породил большое количество различных многофакторных шкал направленных на определение степени тяжести патологического процесса.
Для определения тяжести острого панкреатита в наиболее ранние сроки была создана прогностическая схема, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанилидзе (2006 г.). Эта шкала включает в себя несложные для оценки параметры и основывается на доступных клинических и лабораторных признаках: наличие перитонеального синдрома, олигурия (менее 250 мл) в течение 12 часов, кожные симптомы («мраморность» кожных покровов, цианоз, гиперемия лица), снижение систолического давления ниже 100 мм.рт.ст., признаки энцефалопатии, уровень гемоглобина выше 160 г/л, количество лейкоцитов более 14х109/л, гипергликемия более 10ммоль/л, повышение мочевины более 12 ммоль/л, метаболические нарушения в миокарде по данным ЭКГ. Эти критерии легко доступны, и не требуют проведения сложных диагностических мероприятий. Кроме того, шкала включает отсутствие эффекта от базисной терапии. И ряд признаков, которые можно выявить при проведении видеолапароскопии: вишневый ферментативный экссудат в брюшной полости, распространенность парапанкреатита за границы сальниковой сумки и распространение его по флангам, наличие стеатонекрозов. При наличии 4-5 признаков существует 95% вероятность развития тяжелой формы острого панкреатита. В рамках исследования прогностическая схема применялась у всех пациентов с острым панкреатитом на этапе поступления в хирургический стационар.
Шкала Ranson предполагает двухэтапную оценку. Часть критериев: возраст старше 55 лет, гипергликемия более 11 ммоль/л, лейкоцитоз выше 16x109/л, уровень ЛДГ более 350 Ед/л, АСТ более 250 ЕД/л оценивали непосредственно при поступлении пациента. Однако для завершения оценки необходим второй этап, по прошествии 48 часов оценивали: снижение гематокрита более чем на 10 %, понижение уровня кальция менее 2 ммоль/л, дефицит оснований более 4 мэкв/л, повышение концентрации азота мочевины более чем на 1,8 ммоль/л, дефицит жидкости более 6 литров, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. Второй этап применения шкалы Ranson является крайне трудоемким и затратным.
Шкала Glasgow во многом пересекается со шкалой Ranson и включает в себя оценку 9 показателей через 48 часов от поступления пациента в хирургический стационар. Признаками тяжелого острого панкреатита являются: возраст старше 55 лет, лейкоцитоз более 15х 109/л., гипергликемия более 10 ммоль /л., уровень мочевины более 16 ммоль /л., снижение РаО2 менее 60 мм рт.ст., уровень кальция менее 2 ммоль /л., повышение ЛДГ более 600 ед./л., повышение уровня печеночных трансаминаз более 100 ед./л., снижение уровня альбумина менее 32 г /л.
Учитывая неудобство шкал Ranson и Glasgow, в последние годы в клиническую практику входит широкое применение шкалы BISAP. Для оценки по BISAP в течение 24 часов учитывали развитие следующих признаков: повышение мочевины крови более 25 мг/л, изменения ментального статуса пациента, появление признаков системного воспалительного ответа (SIRS), возраст пациента старше 60 лет, наличие выпота в плевральной полости (по данным УЗИ). Большинство многофакторных специфических шкал оценки тяжести острого панкреатита включает в себя комплексную оценку клинических и лабораторных данных. Высокая диагностическая ценность некоторых признаков объясняет их присутствие в нескольких шкалах.
В ходе исследования помимо шкал, основанных на клинико-лабораторной оценке, применяли шкалу, основанную на современных методах визуализации – CTSI. Шкала CTSI основана на шкале Ranson-Balthazar. Для оценки по CTSI выявляли класс острого панкреатита по Ranson-Balthazar. Каждому классу присваивали определенное методикой количество баллов.
Класс А (0 баллов) соответствовал отсутствию патологических изменений на фоне клинической картины острого панкреатита. Класс В (1 балл) соответствовал диффузному увеличению поджелудочной железы без признаков воспалительного инфильтрата или острых жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. Класс С (2 балла) – умеренное увеличение железы с признаками парапанкреатического воспаления. При этом парапанкреатическая клетчатка визуализировалась в виде тяжей повышенной плотности вокруг контуров поджелудочной железы. Класс D (3 балла) выставляли при одиночном локализованном скопление жидкости в левом переднем паранефрии. Класс Е (4 балла) – присваивали при большом скопление жидкости в сальниковой сумке (a) и в парапанкреатической клетчатке (b) по нижнему краю поджелудочной железы, при наличии признаков сдавления двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, учитывали объем некроза паренхимы железы в процентах, при объеме панкреонекроза до 30% добавляли 2 балла, при объеме от 30 до 50 % - 4 балла, и свыше 50% - 6 баллов.
Шкала CTSI позволяет оценить тяжесть острого панкреатита, основываясь на современных методах визуализации структурных изменений, возникающих в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке на фоне острого панкреатита и панкреонекроза.
Помимо специфических шкал большое значение в оценке тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом играют неспецифические общереаниматологические шкалы. В рамках проводимого исследования использовали две наиболее распространенные неспецифические шкалы, применяемые для оценки тяжести общего состояния пациента.
Шкала APACHE II является признанным стандартом в условиях проведения интенсивной терапии, однако е применение чрезвычайно сложно. Применение этой шкалы позволяет произвести экстренную оценку физиологических функций на основании 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в ОРИТ.
Большинство показателей объективные и основаны на оценке лабораторных данных, наиболее субъективным является необходимость оценки по шкале ком Glasgow. Учитывая сложность математических подсчетов, на данный момент существует огромное множество компьютерных программ позволяющих осуществлять подсчет автоматически, на основании вводимых параметров. В рамках данного исследования для автоматизации расчетов применяли бесплатную программу DrHelper версия 1.0.3.
Применение интегральных шкал оценки общего состояния пациента и тяжести панкреатита при прогнозировании типичных осложнений
Из наиболее прогностически ценных лабораторных маркеров был выбран уровень амилазы мочи. По результатам ROC-анализа «критической точкой» было выбрано значение 750 ед./л. При уровне амилазы мочи более 750 ед/л присваивали 1 балл.
Выраженный отек и деструкция в области головки поджелудочной железы часто вызывают сдавление желчевыводящих путей, что способствует ухудшению общего состояния больного, поэтому повышение уровня общего билирубина. «Критической точкой» был выбран уровень 80 мкмоль/л. При значении более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции так же присваивали в 1 балл.
Все полученные баллы суммировали. Если сумма 9 баллов и более, то следует говорить о неблагоприятном течении II фазы острого панкреатита. Для определения диагностической ценности этого способа была набрана группа пациентов из 30 пациентов с острым панкреатитом с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы. Прогнозирование течения II фазы острого панкреатита выполнили по предложенному способу. У 8 (26,67%) пациентов был выявлен высокий риск неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита, у 22 (73,33%) - низкий риск.
В группе пациентов с высоким риском неблагоприятного течения в 87,50% (7) наблюдений развились гнойно-деструктивные осложнения, однако в 1 (12,50%) случае патологический процесс завершился формированием стерильной пседокисты, что являлось благоприятным завершением II фазы острого панкреатита. В структуре гнойно-деструктивных осложнений преобладало развитие забрюшинной флегмоны - 87,50% (7) наблюдений, в 2 (25%) случаях в результате развития сепсиса и полиорганной недостаточности наступил летальный исход, инфицированная псевдокиста была выявлена в 50% (4) наблюдений. В 2 (25%) случаях на фоне забрюшинной флегмоны отмечено формирование свищей толстой кишки. В 1 случае развилось массивное аррозивное кровотечение, приведшее к летальному исходу (табл. 3.29).
У пациентов с низким риском неблагоприятного течения, который был определен по предложенной методике, в 95,45% (21) наблюдали благоприятное течение. Редукция патологического процесса, без выраженных явлений экзокринной и эндокринной недостаточности, выявлена в 36,36% (8) наблюдений. Стерильная псевдокиста сформировалась у 13 (59,09%) пациентов. В 1 случае (4,55%) выявлена несформированная инфицированная пседокиста, которая потребовала вскрытия и дренирования.
Диагностическая ценность предложенного способа: чувствительность 87,50%, специфичность - 95,65%, точность - 96,67%, прогностическая значимость положительного результата - 87,50%, прогностическая значимость отрицательного результата - 95,65%. Это позволяет применять е для прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений у пациентов с ОП (табл. 3.31). Таблица 3.31 – Исходы острого панкреатита, в зависимости от риска неблагоприятного течения
Течение заболевания Характер течения и исходы заболевания II фазы острого панкреатита Пациенты свысоким рискомнеблагоприятноготечением II фазыострого панкреатита, n=8 Пациенты снизким рискомнеблагоприятноготечением II фазыострого панкреатита, n=22
Благоприятное течение Остаточные явленияперенесенного острого панкреатитатяжелой и средне-тяжелой степени без выраженной эндокринной и экзокринной недостаточности 0 8 (36,36%) Формирование стерильной псевдоксты 1 (12,50%) 13 (59,09%) Неблагоприятное течение Гнойно-деструктивные осложнениями, в том числе: 7 (87,50%) 1 (4,55%) Инфицированныйретроперитонеонекроз(забрюшиннаяфлегмона) 7 (87,50%) Абсцесс,инфицированнаянесформированнаяпсевдокиста 4 (50%) 1 (4,55%) Свищи органов ЖКТ 2 (25%) Сепсис 2 (25%) Аррозионное кровотечение 1 (12,5%) Панкреатический свищ 0 Перитонит 0 Летальность 3 (37,5%) 0 Пациенты с поражением тела и хвоста поджелудочной железы (72) так же были разделены на 2 группы в зависимости от характера течения II фазы панкреатита. У 13 пациентов (18,06%) отмечалось неблагоприятно течение, сопровождающееся гнойно-деструктивными осложнениями, а у 59 (81,94%) течение было благоприятным. Показатель РОН для пациентов с неблагоприятным течением составил 42,29 [29,55; 47,78]. При этом уровень РОН от 25 до 40 отмечен в 4 (30,77%) случаях, более 40 – в 9 (69,23%). При благоприятном течении РОН был достоверно ниже 17,04 [10,21; 25,31], р=0,001. РОН от 15 до 25 регистрировался у 46 (77,97%) пациентов, от 25 до 40 – у 13 (22,03%) (табл. 3.32). Таблица 3.32 – Значение РОН в зависимости от характера течения II фазы острого панкреатита
Глубина очага поражения в сагиттальной плоскости являлась основным фактором, определяющим течение II фазы острого панкреатита с преимущественным поражением тела и хвоста поджелудочной железы. При неблагоприятном течении II фазы острого панкреатита в большинстве случаев глубина поражения была более 50% - 8 (61,54%) случаев. От 30 до 50% в 5 (38,64%) случаях. Для пациентов с благоприятным течением характерна меньшая глубина поражения, в 46 (77,97%) случаях до 30%, и в 13 (22,03%) случаях от 30 до 50%. При неблагоприятном течении II фазы острого панкреатита у всех пациентов наблюдались такие осложнения как стерильный ретроперитонеонекроз (100%), острые жидкостные скопления (100%), свободная жидкость в брюшной полости (100%), кроме того в 61,54% (8) случаев присутствовали признаки поражения протоковой системы. У пациентов с благоприятным течением II фазы острого панкреатита стерильный ретроперитонеонекроз отмечен в 54,24% (32) случая, острые жидкостные скопления - 47,46% (28) случаев, свободная жидкость - 54,24%, признаки поражения протоковой системы отсутствовали (табл. 3.33).
Прогнозирование развития асептических деструктивных осложнений острого панкреатита в зависимости от этиологии
В результате проведения математического анализа было доказано, что течение II фазы острого панкреатита зависит от локализации патологического процесса. Так, поражение головки и перешейка поджелудочной железы встречается чаще и, как правило, протекает тяжелее, чем поражение тела и хвоста железы. Наиболее значимыми факторами течения II фазы острого панкреатита являлись характеристика очага поражения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатки, а так же биохимические показатели, отражающие протекающие патологические процессы.
При преимущественном поражении головки и перешейка поджелудочной железы, оригинальный способ прогнозирования риска неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита заключается в оценке показателей характеризующих состояние неспецифической реактивности организма, очага некроза в головке поджелудочной железы, а так же данных биохимического анализа. При уровне РОН через сутки от начала адекватной консервативной терапии более 15 и менее 25 присваивали 1 балл, при уровне более 25, но менее 40 присваивали 2 балла, а при уровне более 40 – 3 балла. Как уже неоднократно было отмечено, объем некроза поджелудочной железы играет большую роль в течение острого панкреатита, если по данным КТ-ангиографии визуализировали поражение до 30% от объема железы, присваивали 1 балл, 30%-50% - 2 балла, поражение более 50% - 3 балла. Одним из наиболее ценных диагностических предикторов является глубина некроза в сагиттальной плоскости: при глубине некроза до 30% присваивали 1 балл, 30%-50% - 2 балла, при глубине поражения более 50% 3балла. Кроме того, оценивали дополнительные факторы влияющие на течение II фазы острого панкреатита, стерильный ретроперитонеонекроз парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU) оценивали в 1 балл, наличие острых жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU) так же оценивали в 1 балл. Большой вклад в развитие осложнений вносит наличие признаков поражения протоковой системы 1 балл, и сохраняющаяся свободная жидкость в брюшной полости –1 балл. Из наиболее прогностически значимых лабораторных показателей являлся уровень амилазы мочи. По результатам ROC-анализа «критической точкой» является значение 750 ед./л. При уровне амилазы мочи более 750 ед/л присваивали 1 балл. Выраженный отек и деструкция в области головки поджелудочной железы приводят к сдавлению холедоха, что способствует ухудшению общего состояния больного, поэтому повышение в прогнозе играет роль уровень общего билирубина. «Критической точкой» был выбран уровень 80 мкмоль/л. При значении более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции так же присваивали в 1 балл. Все полученные баллы суммировали. Если сумма 9 баллов и более, то следует говорить о вероятном неблагоприятном течении II фазы острого панкреатита. Диагностическая характеристика предложенного способа характеризовалась высокой чувствительностью - 87,50%, специфичностью - 95,65%, точностью 96,67%, прогностической значимостью положительного результата - 87,50%, прогностической значимостью отрицательного результата - 95,65%.
Для панкреатита с преимущественным поражением тела и хвоста поджелудочной железы отчасти характерны те же факторы риска, что и для предыдущей локализации. Однако, есть некоторые специфические особенности. При поражении тела и хвоста поджелудочной железы страдает углеводный обмен. Часто развивается транзиторная гипергликемия, обусловленная гибелью клеток островков Лангерганса и повышением секреции глюкагона, в ряде случаев гипергликемия имеет транзиторный характер и исчезает при благоприятном течении острого панкреатита. Неблагоприятное течение II фазы острого панкреатита как правило сопровождалось патологией углеводного обмена, уровень глюкозы у пациентов составил 12,30 [10,40; 16,80] ммоль/л. Так как уровень глюкозы не всегда является достоверным показателем и может колебаться в зависимости от множества факторов таких как питание пациента и компоненты инфузионной терапии, были рассмотрены такие показатели как инсулин и С-пептид. Уровень инсулина и С-пептида у пациентов с неблагоприятным течением был снижен и составил 2,10 [1,40 ; 3,60] мкЕд/мл и 196,00 [154,00 ; 326,00] пмоль/л соответственно. При благоприятном течении II фазы острого панкреатита нарушение углеводного обмена отмечены у 27,12% пациентов, при этом уровень глюкозы составляет 4,50 [3,30 ; 8,10], а инсулин и С-пептид практически не отличаются от нормальных значений. Однако определение С-пептида и инсулина не всегда удобно в клинической практике, оно более точно отражает истинное состояние углеводного обмена и может объяснить транзиторных характер гипергликемии у некоторых пациентов.
В основу оригинального способа выявления риска неблагоприятного течения II фазы острого панкреатита при преимущественном поражении тела и хвоста поджелудочной железы легла оценка неспецифической резистентности организма, характера патологического очага в поджелудочной железе, и состояния углеводного обмена. РОН равный 15 и меньше 25 оценивали в 1 балл, больше 25 и меньше 40 –в 2 балла, более 40 – в 3 балла. Доказана важность объема поражения поджелудочной железы, который в большой степени влияет на тяжесть и развитие осложнений острого панкреатита. При объеме очага деструкции до 30% от объема железы присваивали 1 балл, при 30%-50% - 2 балла, при поражение более 50% от объема железы - 3 балла. Фактором, наиболее сильно влияющим на течение II фазы острого панкреатита, является глубина некроза поджелудочной железы в сагиттальной плоскости. Глубину некроза до 30% оценивали в 1 балл, при глубине поражения 30%-50% присваивали 2 балла, при глубине более 50% - 3 балла. Дополнительными факторами следует считать стерильный ретроперитонеонекроз парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU) - 1 балл, острые жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU) –1 балл, а так же признаки поражения протоковой системы –1 балл, и наличие свободной жидкости в брюшной полости –1 балл. Патология углеводного обмена, развивающаяся вследствие некротического поражения хвоста поджелудочной железы, является значимым фактором для течения II фазы острого панкреатита. Решено было расценивать комплекс показателей, который можно интерпретировать как впервые выявленный сахарный диабет, и оценивать его в 2 балла, нарушение толерантности к глюкозе в - 1 балл. Если сумма баллов составляет 9 баллов и более вероятно неблагоприятное течение II фазы острого панкреатита с преимущественным поражением тела и хвоста поджелудочной железы. В результате клинического применения установлено, что предложенный способ характеризуется достаточно высокой диагностической ценностью: чувствительность - 85,71%, специфичность - 100%, точность 96,67%, прогностическая значимость положительного результата - 100%, прогностическая значимость отрицательного результата - 85,83%.