Прогнозирование течения заболевания и выбор тактики лечения у больных острым деструктивным панкреатитом Алибеков Альберт Заурбекович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современные представления о патогенезе, классификации, принципах диагностики и тактике лечения острого деструктивного панкреатита (обзор литературы) 13

1.1. Вопросы патогенеза, патоморфологии и классификации острого панкреатита 15

1.2. Современные представления о принципах диагностики и прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита 22

1.3. Современные подходы к выбору тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом 30

ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методы исследования 41

2.1. Краткая характеристика собственного клинического материала 41

2.2. Методы исследования больных острым деструктивным панкреатитом 47

2.2.1. Оценка тяжести состояния пациентов и степени выраженности интоксикационного синдрома 49

2.2.2. Определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови 51

2.2.3. Диагностика распространенности очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве 51

2.2.4. Микробиологические исследования 52

2.3. Особенности методов и приемов лечения больных острым деструктивным панкреатитом 53

2.4. Статистическая обработка результатов исследований 60

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 61

3.1. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом по общепринятым стандартам (I группа) 61

3.2. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма (II группа) 96

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов (заключение) 130

Выводы 156

Практические рекомендации 158

Библиографический указатель использованной литературы

• Современные представления о принципах диагностики и прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита
• Современные подходы к выбору тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом
• Оценка тяжести состояния пациентов и степени выраженности интоксикационного синдрома
• Лечение больных острым деструктивным панкреатитом с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма (II группа)

Введение к работе

Актуальность проблемы. Острый панкреатит в настоящее время занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет 12,5% всей ургентной абдоминальной патологии. При этом отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с деструктивными формами заболевания (Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Истомин Н.П. и соавт., 2010).

Несмотря на достигнутые успехи в улучшении качества диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП), совершенствование технологии оперативного вмешательства, включая использование малоинвазивных методов хирургического лечения, а также постоянное расширение возможностей медикаментозной терапии, летальность при этой патологии на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне и составляет 15-45% (Филимонов М.И. и соавт., 2000; Савельев B.C., 2009; Ермолов А.С. и соавт, 2013). Наиболее высока летальность при инфицированном панкреонекрозе, которая достигает 23,5-80% (Савельев B.C. и соавт., 2008; Агапов К.В., Шутов А.А., 2009; Багненко С.Ф. и соавт, 2010; Гольбрайх В.А. и соавт., 2012), а при фульминантном течении заболевания - 100% (Савельев B.C., 2009; Ермолов А.С. и соавт., 2013). При этом инфицирование очагов некротической деструкции в поджелудочной железе (ПЖ) и различных отделах забрюшинной клетчатки (ЗБК) с развитием гнойно-некротических осложнений, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности является главным фактором, обуславливающим высокий уровень летальности у больных ОДП (Савельев B.C., 2009; Гольбрайх В.А. и соавт., 2012; Ермолов А.С. и соавт., 2013; Al Mofleh I.A., 2008; De Waele J.J., 2008).

Важнейшими задачами диагностики ОДП, определяющими выбор лечебной тактики на разных этапах развития абдоминального воспалительного процесса, являются своевременное выявление факта инфицирования очагов некротической деструкции, ранняя дифференциация локальных и распространенных форм панкреонекроза, верификация характера поражения, а также объективная оценка тяжести состояния больного (включая выраженность интоксикационного синдрома) и прогнозирование исхода заболевания (Филимонов М.И. и соавт., 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Савельев B.C., 2009).

ОДП всегда протекает на фоне выраженного синдрома системной воспалительной реакции (СВР), который значительно маскирует клинические проявления инфекционного процесса в забрюшинном пространстве (ЗБП), в связи с чем традиционными клинико-лабораторными методами установить факт инфицирования очагов некротической деструкции практически невозможно (Савельев B.C. и соавт., 2003; Истомин Н.П. и соавт., 2010). При этом данные ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) также не позволяют однозначно определить, в какой мере возникшие очаги панкреатогенного некроза инфицированы. По разным причинам не всегда бывает возможным и выполнение чрескожной тонкоигольной пункции-аспирации очага панкреатогенной деструкции под ультразвуковым (УЗ) контролем с последующим бактериологическим исследованием полученного материала (Савельев B.C., 2009; Kylanpaa-Back M-L. et al., 2001). Вместе с тем отсутствие достоверной клинической верификации характера патологического процесса в ЗБП в значительной степени затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики, что приводит к необоснованной отсрочке с принятием важнейших оперативно-тактических решений у больных ОДП (Кондратенко П.Г. и соавт., 2011; Darvas К. et al., 2008).

В последние годы появились сведения о высокой информативности определения концентрации прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве высокочувствительного маркера синдрома СВР, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом (Земсков B.C., 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Савельев B.C., 2009; Назаренко В.А. и соавт., 2011). При этом установлено, что при инфицированном панкреонекрозе наблюдается значительно более высокая, чем при неинфицированном, концентрация ПКТ, превышающая пороговый уровень 2 нг/мл (чувствительность теста составляет 85%, специфичность - 94%, что сопоставимо по диагностической значимости с тонкоигольной пункцией очага панкреатогенной деструкции) (Брискин Б.С. и соавт., 2002; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Савельев B.C., 2009; Истомин Н.П. и соавт., 2010; Kylanpaa-Back M-L. et al., 2001).

Кроме установления факта развития панкреатогенной инфекции, большую роль в объективизации показаний к операции и выборе режимов комплексного лечения при панкреонекрозе играет использование мультифакторных систем оценки тяжести состояния больного ОДП, из которых наиболее распространенными и прогностически значимыми являются шкалы Ranson, APACHE II, SAPS (Филимонов М.И. и соавт., 2000; Forsmark С.Е., 2005). Использование этих систем-шкал позволяет более объективно подойти к выбору характера, способа и метода оперативного вмешательства, а также оптимальных сроков и режимов его выполнения у больных ОДП. Кроме того, при выборе наиболее оптимальной программы хирургического вмешательства у больных ОДП также совершенно необходимо иметь отчетливое представление о характере и степени распространенности очагов панкреатогенной деструкции в поджелудочной железе, ЗБК и брюшинной полости.

Таким образом, методы хирургического лечения, их объем, последовательность и сроки выполнения при ОДП достаточно широко варьируют, что определяется характером и динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, ЗБК и брюшной полости, а также тяжестью состояния больного и выраженностью интоксикационного синдрома. Вместе с тем решение вопроса о выборе лечебной тактики и хирургической стратегии у больных ОДП значительно затруднено в связи с отсутствием до настоящего времени единых стандартизированных подходов к использованию современного комплекса диагностики и лечения различных форм панкреонекроза с учетом совокупности всех указанных выше факторов (Афанасьев А.Н. и соавт., 2008; Истомин Н.П. и соавт., 2010; Бенсман В.М. и соавт., 2012; Harris H.W. et al, 2004).

Все вышеизложенное, а также необходимость обобщения и научного анализа опыта лечения ОДП с использованием разработанных нами принципов, определили актуальность и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных ОДП путем разработки и внедрения в клиническую практику рационального лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза.

Задачи исследования:

1. На основе ретроспективного анализа изучить причины, характер, частоту и клиническую значимость ошибок, допущенных при использовании стандартного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОДП.

2. Оценить клиническую значимость определения динамики содержания

прокальцитонина в сыворотке крови в раннем выявлении инфицирования очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве и прогнозировании течения заболевания у больных ОДП.

3. Установить характер корреляции между уровнем и динамикой содержания прокальцитонина в сыворотке крови, показателями шкалы SAPS и степенью тяжести эндотоксикоза, а также масштабом и характером панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве у больных ОДП.

4. Определить роль комплексной оценки тяжести состояния больных ОДП на основе сочетанного использования шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза в объективизации показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства.

5. На основе комплекса исследований разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять выбор наиболее рациональной тактики лечения у больных ОДП.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных ОДП без применения и с применением предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна работы

1. Установлено, что динамика содержания прокальцитонина в сыворотке крови отражает тяжесть ОДП и определяет прогноз течения заболевания. При этом высокий уровень прокальцитонина в сыворотке крови является наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования очагов панкреонекроза.

2. Выявлена прямая корреляция между уровнем и динамикой содержания прокальцитонина в сыворотке крови, показателями шкалы SAPS и степенью тяжести эндотоксикоза, а также масштабом и характером панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве у больных ОДП.

3. Установлена клиническая эффективность комплексной оценки тяжести состояния больных ОДП посредством сочетанного использования шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза в объективизации показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства.

4. Разработан оригинальный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения у больных ОДП (патент РФ на изобретение № 2497119 от 27.10.2013г.).

5. Проведен сравнительный клинический анализ результатов лечения больных ОДП без применения и с применением предложенного лечебно-диагностического алгоритма.

Научно-практическая значимость работы

6. Доказана высокая клиническая значимость исследования динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови с целью прогнозирования и раннего выявления инфицирования очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве у больных ОДП.

7. Установлено, что исследование концентрации прокальцитонина в сыворотке крови позволяет контролировать эффективность хирургической санации гнойно-некротических очагов при инфицированном панкреонекрозе.

8. Показана клиническая целесообразность комплексной оценки тяжести

состояния больных ОДП посредством сочетанного использования шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза с целью максимальной объективизации показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства.

4. На основе комплекса исследований разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять выбор рациональной тактики лечения у больных ОДП.

5. Доказана клиническая эффективность применения предложенного лечебно-диагностического алгоритма у больных ОДП.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови является наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования панкреонекроза у больных ОДП и отражает тяжесть течения заболевания. При этом у пациентов с инфицированным панкреонекрозом отмечается значительно более высокая, чем при неинфицированном, концентрация прокальцитонина в сыворотке крови, превышающая пороговый уровень 2 нг/мл.

2. Контроль за динамикой содержания прокальцитонина в сыворотке крови позволяет прогнозировать течение ОДП, своевременно выявлять инфицирование очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве и контролировать эффективность их хирургической санации.

3. У больных с инфицированными формами ОДП имеется прямая корреляция между уровнем содержания прокальцитонина в сыворотке крови, показателями шкалы SAPS и степенью тяжести эндотоксикоза, а также масштабом и характером панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве.

4. Использование у больных ОДП лечебно-диагностического алгоритма, основанного на учете динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови, характера и распространенности очагов панкреатогенного некроза в забрюшинном пространстве, а также объективной оценки тяжести состояния пациентов с помощью шкалы SAPS и степени выраженности эндотоксикоза, позволяет осуществлять выбор рациональной лечебной тактики, что способствует улучшению результатов лечения этой категории больных.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений №1 и №2 МБУЗ "Городская больница №1 им. Н.А. Семашко", хирургического отделения №1 НУЗ "ДКБ на ст. Ростов Главный" ОАО "РЖД" г.Ростова-на-Дону, кафедры общей хирургии РостГМУ. Результаты диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса РостГМУ по программе «Общая хирургия», а также в процессе обучения врачей в интернатуре, клинической ординатуре и аспирантуре.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2012, 2013, 2014); Всероссийском симпозиуме молодых ученых "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии" (Москва, 2012); VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012); VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014); Всероссийской конференции с международным участием "Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2014).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, из них 3 - в изданиях рекомендуемых ВАК и 5 - в зарубежных изданиях. Получен патент РФ на изобретение «Способ выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, включает 23 таблицы и 8 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, главы с описанием собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников, из которых 114 - отечественные авторы и 114 - иностранные авторы.

Современные представления о принципах диагностики и прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита

Согласно современным представлениям, патогенез деструктивных форм ОП рассматривается как трансформация локального очага воспаления в генерализованную системную реакцию, которая в литературе обозначается как синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [66, 106, 132].

В настоящее время первостепенная роль в развитии тяжелого ОП отдается липолитической и протеолитической системам поджелудочной железы, каллекреин-кининовои, симпатико-адреналовои, плазминовои, а также тромбиновой системам, которые активизируются при разрушении клеточных мембран и ведут к системному характеру процесса [42, 99, 101, 181,196,222].

Главными предикторами развития ССВО являются различные провоспалительные медиаторы - цитокины и вазоактивные нейропептиды, которые высвобождаются в условиях обширного некротического повреждения ПЖ и ЗБК, что приводит к поступлению в системный кровоток огромного количества антигенов. В ответ происходит стимуляция иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь, сопровождается неконтролируемой выработкой провоспалительных медиаторов (TNF-oc, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, INF-y и прочие). "Цитокиновая буря" обуславливает ряд отрицательных системных эффектов, главным из которых является генерализованное повреждение эндотелия, являющееся центральным звеном в развитии ССВО, приводящего к формированию панкреатогенного шока и ПОН [42].

Поступление в системный кровоток активированных панкреатических ферментов, наряду с ишемическими нарушениями, обусловленными ССВО, во многом определяют тяжесть и характер поражения ПЖ [100]. При этом чрезвычайно важна роль локальной ишемии в развитии и прогрессировании ферментативного некроза ПЖ и ЗБК в течение первых суток заболевания [152, 177, 179]. Кроме того, нарушение системной и висцеральной микроциркуляции приводит к гипоксии кишечной стенки и развитию синдрома энтеральной недостаточности, проявляющегося стойким парезом кишечника. Это, в свою очередь, приводит к увеличению проницаемости слизистой кишечника и сопровождается массивной транслокацией кишечной микрофлоры и бактериальных токсинов во внутренние среды организма, включая портальное и системное кровеносное русло, брюшинную полость и ЗБП. При этом транслокация симбионтной микрофлоры приводит к инфицированию изначально асептических очагов панкреатогенной деструкции в ЗБП [80, 86, 111, 225].

Развитие обширного инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ и ЗБК, сопровождается резкой активацией продукции провоспалительных медиаторов и глубокими нарушениями гомеостаза, приводящими к развитию абдоминального сепсиса, усугублению органных дисфункций и прогрессированию эндотоксикоза (ЭТ), который во многом предопределяет тяжесть течения и прогноз исхода заболевания [21, 42, 71, ПО, 111].

Согласно современным представлениям, эндотоксикоз является сложным патологическим многокомпонентным процессом, объединяющим глубокие нарушения гомеостаза, метаболические, циркуляторные и функциональные расстройства важнейших систем организма [27, 43, 44, 48, 105, ПО, 126]. ОДП, вызывая тяжелые волемические нарушения, гемоциркуляторные и деструктивно-воспалительные изменения в ПЖ и ЗБК, обуславливает в свою очередь развитие общих патологических сдвигов гомеостаза и системного метаболизма. Указанный ход патологического процесса неизбежно приводит к формированию синдрома ЭТ, который с этого момента становится основным патогенетическим звеном ОДП и имеет решающее значение в исходе заболевания [17, 21, 44, 60, ПО].

Развитие синдрома эндогенной интоксикации основано на многочисленных «порочных кругах», приводящих к аутокаталитическим

процессам, системной и тканевой гипоксии, которые обуславливают молниеносное развитие клинической картины тяжелой эндогенной интоксикации. В настоящее время, к числу факторов, обуславливающих инициацию синдрома эндогенной интоксикации при ОДП, принято относить ферментную токсемию, резорбцию продуктов распада тканей, поступление в кровеносное русло токсических продуктов метаболизма, а также активацию перекисного окисления липидов [80, 86, 225].

В асептической фазе ОДП основными причинами эндотоксикоза и выраженного синдрома СВР, приводящими к развитию панкреатогенного шока и ПОН, являются аутолиз тканевых структур и местная воспалительная реакция под воздействием активированных протеолитических ферментов ПЖ. В этом случае массивный ферментативно-деструктивный процесс в ПЖ и ЗБК является главным патогенетическим звеном в формировании "ранней" (доинфекционной) волны интоксикационного синдрома и проявлений тяжелой СВР. При этом основной причиной летального исхода в этой фазе патологического процесса являются панкреатогенный шок, токсические поражения головного мозга, легких, почек, печени и сердца, расстройства системной гемодинамики и микроциркуляции, которые относят к непосредственным осложнениям синдрома ЭТ [17, 21, 44, 46, 60, 71, 104, ПО, 180, 183].

При инфицировании очагов некротической деструкции инфекционно-воспалительный процесс в ЗБП становится ключевым патогенетическим механизмом интоксикационного синдрома и ССВО, который наслаивается на предшествующую токсемию, вследствие базисного аутолитического ферментативного процесса, обусловленного массивной тканевой деструкцией, масштаб (распространенность) которой прямо пропорционален частоте развития панкреатогенной инфекции. При этом "вторая" волна эндогенной интоксикации, формирующаяся в инфекционную фазу заболевания, на клиническом уровне соответствует так называемому "перекресту" фаз, что значительно затрудняет установление факта развития панкреатогенной инфекции в условиях патоморфологической трансформации тяжелого ОДП. Следует также подчеркнуть, что именно тесная сопряженность двух патологических процессов: деструктивно-некротического и инфекционного в конечном итоге определяет тяжесть течения и прогноз исхода заболевания [17, 21, 44, 46, 56, 70, ПО, 176].

Важнейшую роль в формировании синдрома ЭТ при деструктивных формах ОП играет развитие ферментативного перитонита, сопровождающегося парезом кишечника, массивной транслокацией энтеральной микрофлоры во внутренние среды организма, в том числе ЗБП, а также резорбцией токсических продуктов из брюшинной полости [ПО, 111]. На начальном этапе, активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном экссудате может быть в 10 раз больше, чем в кровеносном русле [49, 109, 167]. При этом кишечник становится главным источником бактерий и токсинов, вследствие нарушения его барьерной функции [55, 74, 108,110,111].

Современные подходы к выбору тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом

Из 8 пациентов (6,6% к общему числу больных в I группе), у которых отмечено необоснованное расширение объема оперативного вмешательства, у 5 пациентов с проявлениями абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и выраженного эндотоксикоза крайняя тяжесть их состояния делала выполнение одномоментной радикальной хирургической санации гнойного очага в полном объеме достаточно проблематичным в связи с предельно высокой степенью операционного риска. У этих больных более логичным представлялось планирование хирургической программы с разделением оперативного пособия на два этапа с временным интервалом в 24-48 часов. В этом случае на момент выполнения этапа радикальной хирургической санации очага гнойно-некротической деструкции тяжесть абдоминального воспалительного процесса у больных была бы сопоставима с объемом оперативного вмешательства. У 3 других пациентов при достаточно ограниченном масштабе очага панкреатогенной гнойно-некротической деструкции в ЗБК использовались открытые традиционные хирургические доступы (широкая срединная или двухподреберная лапаротомия), что сопровождалось дополнительной операционной травмой, повреждением защитных биологических барьеров и инфицированием тканей в пределах обширной раневой зоны. В этом случае, по видимому, более предпочтительным было бы использование менее травматичного минилапаротомного доступа с помощью стандартного набора инструментов «Мини-ассистент».

Необоснованное расширение объема хирургического вмешательства у всех указанных больных приводило к значительному отягощению их состояния, нарастанию выраженности СВР и эндотоксикоза, что у 4 пациентов явилось непосредственной причиной летального исхода (12,5% к общему числу умерших в I группе больных). В этом случае летальный исход у данных пациентов вполне мог быть поставлен в прямую зависимость от чрезмерного и неоправданного расширения объема оперативного вмешательства.

У 2 больных ОДП с обширным поражением забрюшинной клетчатки неправильная оценка степени распространенности гнойно-некротического процесса и общей тяжести состояния пациентов привела к выполнению хирургического вмешательства (некросеквестрэктомии) в недостаточном объеме. При этом у 1 пациента в ближайшие сроки производилось повторное хирургическое вмешательство, включающее расширение предыдущего операционного доступа, удаление оставшихся гнойных секвестров, дополнительное вскрытие и дренирование гнойной полости. Еще у 1 больного вследствие выполнения недостаточно радикального по объему оперативного вмешательства имело место развитие тяжелого панкреатогенного сепсиса и профузного аррозивного кровотечения из сосудов ЗБК, что привело к летальному исходу (3,1% к общему числу умерших в I группе больных).

В целом из 10 больных ОДП, у которых был отмечен неправильный выбор объема хирургического вмешательства, умерли 5 пациентов, что составило 15,6%. Указанные ошибки в выборе лечебной тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом явились непосредственной причиной развития у них тяжелого панкреатогенного сепсиса, прогрессирования эндотоксикоза и органных расстройств, что у 13 пациентов привело к летальному исходу.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что ошибки в выборе лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе в целом были допущены у 24 больных (19,7% к общему числу больных в I группе). Из них у 14 пациентов наступил летальный исход (43,7% к общему числу умерших больных в I группе). В I группе из 6 больных, поступивших в стационар с изначально инфицированным панкреонекрозом, 4 пациента были своевременно оперированы, тогда как у 2 пациентов в связи с отсутствием достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера патологического процесса имел место неоправданный отказ от выполнения оперативного вмешательства. Аналогичная ошибка, также связанная с неправильной трактовкой фазы течения ОДП и характера патологического процесса, была допущена еще у 1 больного, который продолжал получать консервативное лечение, начатое в асептической фазе заболевания, в то время как произошло инфицирование очагов панкреатогенного некроза в ЗБП.

В целом неоправданный отказ от выполнения оперативного вмешательства, вызванный существенными затруднениями в диагностике гнойно-некротических осложнений ОДП, был отмечен у 3 пациентов (2,5% к общему числу больных в I группе). Указанная ошибка в выборе лечебной тактики у больных с инфицированным панкреонекрозом явилась непосредственной причиной развития у них тяжелого панкреатогенного сепсиса, прогрессирования эндотоксикоза и органных расстройств, что у всех 3 пациентов привело к летальному исходу (9,4% к общему числу умерших в I группе больных). При этом следует подчеркнуть, что у всех данных больных факт инфицирования очагов панкреатогенного некроза был установлен лишь во время аутопсии.

Таким образом, в I группе из 122 больных ОДП при использовании стандартного подхода к выбору лечебной тактики с применением общепринятых клинико-лабораторных тестов и инструментальных исследований у 45 (36,9%) пациентов были допущены различные серьезные лечебно-тактические ошибки, которые явились непосредственной причиной летального исхода у 25 из них, что составило 78,1% к общему числу умерших больных в этой группе.

Оценка тяжести состояния пациентов и степени выраженности интоксикационного синдрома

В 1-е сутки после операции шумы кишечной перистальтики выслушивались у 21 (72,4%) пациента. При этом у части пациентов отмечались тошнота, метеоризм, выделение застойного содержимого по назогастральному зонду.

В 1-е послеоперационные сутки, несмотря на проведение инфузионной терапии в достаточном объеме, у этой категории больных диурез оставался сниженным по сравнению с контрольной величиной и составил 0,86±0,02 мл/(кг-ч). В эти же сроки у больных отмечалось повышение содержания в сыворотке крови мочевины до 16,01± 1,47 ммоль/л и креатинина - до 179,95±5,31 мкмоль/л.

В 1-е сутки после операции у этих больных имело место повышение ЛИИ в 7,1 раза (10,71±0,28 расч.ед.), содержание в сыворотке крови миоглобина - в 16,6 раза (578,17±29,41 нг/мл) и концентрации СМИ в плазме крови - в 6,0 раза (3,12±0,13 г/л) по сравнению с контрольными показателями.

На 2-3-и сутки у больных оперированных в фазе инфицированного панкреонекроза церебральные нарушения имели место у 8 (30,8%) пациентов. В эти сроки у больных сохранялись выраженная тахикардия (ЧСС - 118,82±2,12 мин"1) и отчетливое тахипное (ЧД - 25,16±1,57 мин"1).

Отчетливая кишечная перистальтика определялась у 22 (84,6%) больных. На 2-3-и сутки после операции в условиях проводимого лечения у этой категории больных диурез увеличивался до 0,95±0,01 мл/(кг-ч). В то же время у больных сохранялся высокий уровень содержания в крови мочевины - 15,01±0,41 ммоль/л и креатинина- 148,49±4,83 мкмоль/л. На 2-3-и послеоперационные сутки у этой категории больных сохранялись выраженные лабораторные проявления эндогенной интоксикации. В эти сроки у больных оставались повышенными ЛИИ в 5,1 раза, уровень сывороточного миоглобина - в 11,7 раза, содержание СМП в плазме крови - в 4,6 раза по сравнению с контрольными показателями. На 5-7-е послеоперационные сутки у данных больных отмечалось постепенное уменьшение проявлений эндотоксикоза по сравнению с предыдущими сроками. В этот период церебральные нарушения выявлялись лишь у 3 (14,3%) пациентов пожилого возраста.

На 5-7-е сутки у больных сохранялись тахикардия (ЧСС - 102,96±3,12 мин"1) и тахипное (ЧД - 23,13±1,19 мин"1). На фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии величина диуреза достигала 1,12±0,03 мл/(кг-ч). При этом наблюдалось уменьшение концентрации в сыворотке крови мочевины до 9,87±0,67 ммоль/л, и креатинина - до 114,41±3,08 мкмоль/л. Отчетливая кишечная перистальтика в эти сроки выслушивалась у 19 (90,5%) пациентов.

В эти сроки у больных имело место повышение ЛИИ в 2,6 раза, концентрации сывороточного миоглобина - в 9,1 раза и уровня СМП в плазме крови - в 3,5 раза по сравнению с контрольными величинами.

На 10-14-е сутки у больных, оперированных в фазе инфицированного панкреонекроза, появлялась заметная тенденция к регрессу клинико-лабораторных признаков эндотоксикоза. В эти сроки церебральные нарушения наблюдались лишь у 1 (5,6%) пациента. У этих больных к 10-14-м послеоперационным суткам отмечалось снижение ЧСС до 90,22±1,89 мин"1, и ЧД - до 20,12±2,24 мин"1. В эти сроки отчетливая кишечная перистальтика определялась у всех данных больных.

На 10-14-е сутки после операции в условиях проводимого лечения у данных больных диурез составил 1,07±0,02 мл/(кг-ч) с постепенным снижением содержания в сыворотке крови мочевины до 8,28±0,31 ммоль/л и креатинина - до 87,34±3,61 мкмоль/л.

На 10-14-е послеоперационные сутки, у этих больных отмечалось повышение ЛИИ 1,6 раза, содержания сывороточного миоглобина - в 3,3 раза и концентрации СМП в плазме крови - в 2,3 раза по сравнению с контрольными показателями.

В таблице 17 представлена динамика концентрации ГОСТ в сыворотке крови и показателей шкалы SAPS у больных, оперированных в фазе инфицированного панкреонекроза.

Из данных, представленных в таблице 17, следует отметить, что у больных с инфицированным панкреонекрозом на момент выполнения оперативного вмешательства концентрация ГОСТ в сыворотке крови во всех случаях превышала пороговую величину (2 нг/мл). При этом содержание ГОСТ в крови у больных с инфицированным панкреонекрозом на момент выполнения операции колебалось от 2,2 до 8,1 нг/мл, а диапазон колебаний показателей шкалы SAPS составил от 7,4 до 13,9 баллов.

Лечение больных острым деструктивным панкреатитом с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма (II группа)

Так, церебральные расстройства отмечались в I и II группах больных в 1-е сутки после операции соответственно у 37 (92,5%) и 19 (65,5%) больных, на 2-3-и сутки - у 25 (73,5%) и 8 (30,8%), на 5-7-е сутки - у 11 (37,9%) и 3 (14,3%) и на 10-14-е сутки - у 9 (33,3%) и 1 (5,6%) пациентов.

Сравнительный анализ динамики ЧСС и ЧД в обеих группах показал, что, начиная со 2-3-х суток после операции, эти показатели во II группе больных были достоверно ниже по сравнению с аналогичными значениями у пациентов I группы.

Сравнительный анализ динамики диуреза в обеих группах больных выявил, что с 1-х послеоперационных суток его величина у больных II группы была достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем в I группе больных. При этом, начиная со 2-3-х послеоперационных суток, у пациентов II группы концентрация азотистых шлаков в крови была достоверно ниже по сравнению с аналогичными значениями у пациентов I группы. Так, у пациентов II группы содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина было ниже на 2-3-и сутки после операции соответственно на 12,2±1,28% и 16,1±4,07%, на 5-7-е сутки - на 22,3±3,94% и 15,8±4,27%, и на 10-14-е сутки - на 26,5±4,42% и 28,0±4,88% по сравнению с аналогичными показателями у больных I группы. Это свидетельствовало о восстановлении азотовыделительной функции почек в более ранние сроки после операции у пациентов II группы по сравнению с больными I группы.

У больных II группы в послеоперационном периоде в более ранние сроки отмечалась ликвидация синдрома энтеральной недостаточности с восстановлением кишечной перистальтики по сравнению с пациентами I группы. Так, шумы кишечной перистальтики в I группе определялись в 1-е сутки после операции у 17 (42,5%) больных, на 2-3-и сутки - у 19 (55,9%), на 5-7-е сутки - у 20 (68,9%) и на 10-14-е сутки - у 29 (65,9%) больных. Тогда как во II группе отчетливая кишечная перистальтика выявлялась в 1-е сутки после операции у 21 (72,4%) больных, на 2-3-и сутки - у 22 (84,6%), на 5-7-е сутки - у 19 (90,5%) и на 10-14-е сутки - у 18 (100,0%) больных.

Анализ динамики лабораторных показателей эндотоксикоза в обеих группах показал, что во II группе больных отмечался их более быстрый регресс после операции по сравнению с аналогичными значениями у пациентов I группы. Так, после операции в 1-е сутки у больных II группы величина ЛИИ и содержание миоглобина в сыворотке крови были ниже соответственно на 7,4±1,14% и 16,6±2,83%, на 2-3-и сутки - на 15,4±4,74% и 30,8±6,49%, на 5-7-е сутки - на 31,0±3,64% и 33,0±4,41% и на 10-14-е сутки -на 49,0±8,17%, и на 60,3±7,59% по сравнению с аналогичными показателями у больных I группы. Начиная со 2-3-х послеоперационных суток у пациентов II группы наблюдалось достоверное снижение уровня СМП в плазме крови по сравнению с аналогичными величинами у больных I группы. Так, содержание СМП в плазме крови у больных II группы после операции на 2-3-и сутки было меньше на 16,0±2,06%, на 5-7-е сутки - на 41,7±5,71% и на 10-14-е сутки - на 32,6±8,37% по сравнению с аналогичными значениями у пациентов I группы.

Полученные нами результаты в обеих группах больных, оперированных в фазе гнойно-некротических осложнений ОДП, показали, что у пациентов II группы наблюдался более отчетливый регресс интоксикационного синдрома в послеоперационном периоде по сравнению с больными I группы. Это во многом было связано с тем, что в отличие от I группы больных у пациентов II группы применяли дифференцированный подход к выбору оптимальных сроков, способов и методов санационного оперативного пособия, рационально сочетая малоинвазивные вмешательства, традиционные открытые операции, а также их различные комбинации.

Таким образом, сравнительный анализ динамики основных клинических и лабораторных показателей эндотоксикоза в обеих группах показал, что применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма при выборе тактики лечения во II группе больных позволило в более ранние сроки после оперативного вмешательства добиться существенного снижения уровня эндогенной интоксикации как при асептической, так и инфицированной формах панкреонекроза.

Сравнительная оценка частоты и характера осложнений у больных ОДП в I и II группах представлена в таблице 23.

Из данных, представленных в таблице 23, следует, что у больных ОДП осложнения (в том числе и послеоперационные) были отмечены в I группе из 122 больных у 84 (68,8%), тогда как во II группе - из 81 больного только у 39 (48,1%) пациентов.

Проведенный нами сравнительный анализ полученных результатов свидетельствовал, что у пациентов II группы имело место отчетливое снижение количества системных осложнений, связанных прежде всего с развитием тяжелого панкреатогенного сепсиса, органных нарушений и расстройств со стороны основных жизнеобеспечивающих систем организма, а также числа послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства по сравнению с больными I группы.

Так, во II группе больных панкреатогенный сепсис и токсико-септический шок наблюдались соответственно на 13,5% и 4,5% меньше, чем у пациентов I группы. При этом во II группе больных по сравнению с пациентами I группы имело место уменьшение частоты развития ДВС-синдрома на 6,1%, острой почечной недостаточности - на 4,5%, острой печеночной недостаточности - на 4,1%, острой энтеральной недостаточности - на 3,3%, острых кровоточащих язв гастроинтестинального тракта - на 3,7%, пневмонии - на 5,7%, РДСВ (III-IV стадии) - на 3,3%, отека легких - на 2,5%, острой сердечно-сосудистой недостаточности - на 1,6%.