Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Симультанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости: дискуссионные и очевидные аспекты проблемы (обзор литературы) .22
1.1 Современная хирургическая тактика ведения пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости: симультанные оперативные вмешательства 22
1.2 Актуальные аспекты концепции «Fast Traсk» в абдоминальной хирургии .33
1.3 Маркеры оценки травматичности симультанных лапароскопических и открытых оперативных вмешательств на органах брюшной полости 47
1.4 Периоперационные осложнения, возникающие при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Основные маркеры развития. Возможности коррекции 55
1.5 Качество жизни как интегральный показатель эффективности хирургического лечения .78
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 83
2.1. Общая клиническая характеристика больных с сочетанной патологией органов брюшной полости 83
2.2. Методы исследования 90
2.2.1.Методы стандартного общеклинического предоперационного обследования 90
2.2.2.Методы инструментальных исследований 92
2.2.3.Методы биохимических и иммунобиохимических исследований 94
2.2.4.Методы психометрического шкалирования 96
2.2.5. Методы гистологического и иммуногистохимического исследования 101
2.2.6. Статистическая обработка полученных результатов 103
2.3. Методы хирургического лечения больных с сочетанной патологией органов брюшной полости 104
2.3.1.Методология симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости .104
2.3.2.Традиционное периоперационное ведение больных при симультанных операциях на органах брюшной полости .115
2.3.3. Ведение периоперационного периода согласно базовым принципам мультимодальной концепции «FastTrack» при симультанных операциях на органах брюшной полости 117
Глава 3 Нозологическая структура сочетанной хирургической патологии и клиническая характеристика пациентов, которым выполнены симультанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (2012-2018 гг.) .122
Глава 4 Исходы симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения с точки зрения их эффективности и безопасности 143
4.1. Клиническая характеристика больных на первом этапе исследования (20122014гг.) 143
4.2. Особенности интраоперационного и раннего послеоперационного периода при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения .149
4.3. Оценка травматичности симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения 164
4.4.Динамика показателей воспалительного профиля и функционального состояния эндотелия при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в зависимости от технологии доступа и особенностей периоперационного ведения .173
4.5.Динамика гемодинамических показателей печеночного и спланхнического кровотока при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения 182
4.6. Факторы риска и алгоритм прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости 193
4.7. Динамика показателей качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного периода 199
4.8. Анализ качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде при симультанных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения .206
Глава 5 Морфофункциональные характеристики ангиогенеза и васкуляризации интерстиция при спаечном процессе у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости 214
5.1.Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика тканей спаек 215
5.2.Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика биоптатов желчного пузыря 219
5.3. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика стенки грыжевого мешка .231
Глава 6 Алгоритм персонифицированной периоперационно-диагностической и лечебно-реабилитационной тактики у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости 242
Глава 7 Оценка эффективности алгоритма персонифицированной периоперационной диагностической и лечебно-реабилитационной тактики у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости .261
7.1. Клиническая характеристика больных на втором этапе исследования (период 2015-2018 гг.) .262
7.2. Сравнительный анализ непосредственных результатов симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости за период 2012 2018гг 270
7.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости за период 2012-2018гг .278
Заключение 292
Выводы 348
Рекомендации 351
Список сокращений и условных обозначений 353
Список использованной литературы 355
- Современная хирургическая тактика ведения пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости: симультанные оперативные вмешательства
- Общая клиническая характеристика больных с сочетанной патологией органов брюшной полости
- Оценка травматичности симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения
- Сравнительный анализ отдаленных результатов симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости за период 2012-2018гг
Современная хирургическая тактика ведения пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости: симультанные оперативные вмешательства
Заболеваемость желчекаменной болезнью (ЖКБ) и, в частности, хронический калькулезный холецистит, занимает одно из ведущих мест в структуре гепатобилиарной патологии, что определяет его социально-экономическую и медицинскую значимость. За последние 10 лет число больных с ЖКБ резко увеличилось и диагностируется у 10-20% населения европейских стран [33, 41, 114, 173, 349, 381]. Согласно данным ВОЗ, распространенность ЖКБ в возрастной группе от 30 до 69 лет составляет 10% для лиц мужского пола и 19% – для женского, а в возрасте от 70 лет и старше – 30-50% [112, 171]. Зарубежными исследователями указывается, что наиболее высокий удельный вес ХКХ приходится на возрастную группу 50 – 60 лет: 14% для мужчин и 20,2% для женщин. Высокая распространенность ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста обусловливает тенденцию к росту доли больных, имеющих сочетание ЖКБ с другой патологией со стороны органов брюшной полости [52].
Желчекаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) представляют собой премущественно встречающуюся патологию органов брюшной полости и занимают лидирующие позиции в структуре хирургических заболеваний. ГПОД представляют собой девиацию желудка и иных органов из абдоминальной полости в торакальную сквозь расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Распространенность ГПОД среди взрослого населения варьирует в диапазоне от 30 до 40% (у лиц пожилого возраста достигает 50%), из которых 15% больных нуждаются исключительно в хирургическом лечении. ГПОД в сочетании с ЖКБ диагностируется в 7-15% случаев [236].
Невзирая на то, что методика лапаротомной и лапароскопической холецистэктомии давно освоена, эффективность оперативного лечения ЖКБ нельзя считать достаточной, при этом преимущественное число неудовлетворительных исходов связано с наличием ГПОД. В работах современных исследователей указывается, что 22% больных после выполненной холецистэктомии нуждаются в повторном оперативном вмешательстве по поводу несвоевременно верифицированной ГПОД [236]. При сравнительном анализе отдаленных результатов лечения больных после выполненных СОВ по поводу ХКХ в сочетании с ГПОД хорошие результаты установлены в 72%, а неудовлетворительные в 5% случаев. Согласно данным А. Л. Гуща с соавт., при одновременном проведении холецистэктомии с фундопликацией, регистрируется снижение частоты развития постхолецистэктомического синдрома на 30%, при этом помимо клинической эффективности отмечается экономическая целесообразность выполнения СОВ [115].
Наличие в клинической картине заболевания таких симптомов как, алгический синдром различной выраженности, локализованный в эпигастрии и правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, регургитацией, горечью во рту, метеоризмом, могут указывать на наличие как желчекаменной болезни, так и ГПОД. По мнению многочисленных исследователей, такое единство клинических характеристик, маскирующих классические проявления каждой из вышеуказанных патологий, и является одним из стержневых факторов диагностических неточностей и неудовлетворительных исходов консервативной и хирургической терапии ЖКБ и ГПОД [150].
В клинической презентации ГПОД выделяют характерные «пищеводные» паттерны (в порядке уменьшения): изжога, регургитация, отрыжка, дисфагия и «внепищеводные: легочные (кашель, одышка, апноэ), рефлекторный бронхоспазм (аспирационная пневмония, бронхиальная астма), ларингеальные («лающий» кашель, осиплость голоса в утренние часы, першение в горле, отит, ринит), анемические (снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в результате микрогеморрагий из сикозов (изъязвлений) слизистой оболочки желудка, гастрокадиальные (загрудинные алгии, модулирующие стенокардию), стоматологические (деструкция зубной эмали), вместе с тем интенсивность клинических проявлений зачастую не соответствует эксплицированности рефлюкс-эзофагита.
Фактически во всех случаях ГПОД сопровождается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осевыми признаками которой являются изжога, регургитация пищи при наклоне туловища, алгический синдром за грудиной и дисфагия, преимущественно умеренной выраженности [237]. В отдельных случаях наряду с ГПОД регистрируются серьезные заболевания, в частности, пептическая язва пищевода, рубцовые сужения пищевода, метаплазия Баретта. Возникновение данных паттернов, как правило, обусловлено ахалазией кардии, возникшей в результате дезинтеграции анатомо-функциональных взаимосвязей: реверсирование угла Гиса, эктазия связочного аппарата, чрезмерная мобильность кардиоэзофагеального перехода. В соответствии с типологизацией, предложенной Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным (1966), ГПОД дифференцируют на два фундоментальных класса: аксиальные (нефиксированные ) и параэзофагеальные [18, 65, 150]. Преимущественно наблюдаются аксиальные ГПОД, которые при продолжительном существовании, значительном объеме и сложном клиническом течении могут сопровождаться формированием приобретенного короткого пищевода. Согласно предложению А.Ф. Черноусова, выделяют две степени укорочения: 1-ая верифицируется при сдвиге кардии выше уровня диафрагмы менее чем на 4см., 2-ая – смещение выще диафрагмы составляет более 4 см. Принимая во внимание, что выбор тактики и метода лечения находится в существенной зависимости от величины грыжи, на основании результатов рентгено-эндоскопического исследования, ГПОД дифференцируют на малые (кардиоэзофагеальные границы и желудок выступают в заднее средостение в пределах 5 см), средние (в диапазоне от 5 до 10 см), большие (более 10 см) [238]. Абсолютными показаниями для хирургического лечения ГПОД являются: выраженные клинические симптомы (алгический синдром, изжога); рефлюкс-эзофагит, резистентный к медикаментозной терапии; ГЭРБ с признаками стенокардии; наличие осложнений (дисфагия, стриктура пищевода, геморрагия); грыжи с выраженной регургитацией и легочными осложнениями; формирование пищевода Баретта у пациентов с прогрессирующим течением эзофагита. Вышеуказанные показания могут расширяться при имеющейся сочетанной патологии со стороны верхних участков ЖКТ, хроническом нарушении дуоденальной проходимости [223]. Базовой позицией хирургического лечения ГПОД является устранение грыжевых ворот и проведение антирефлюксного оперативного вмешательства. Большинство авторов классифицируют операции применительно к ГПОД на четыре категории: 1) крурорафия – сужение пищеводного отверстия диафрагмы и консолидация пищеводно-диафрагмального аппарата, 2) гастропексия – крепление желудка к брюшной стенке, 3) реконструкция угла Гиса, 4) фундопликация [188]. К первой категории принадлежат оперативные вмешательства по Harrington (суть которого – выполнение резекции сокращенного участка пищевода с реновацией его участком тонкой кишки, двухсторонней ваготомии и пилоропластики) и по Allison (концентрирована на консолидации правой ножки диафрагмы и функции пищеводно-диафрагмального аппарата). В настоящее время вышеуказанные оперативные вмешательства в оригинальном варианте практически не используются и являются комбинированным фрагментом более сложных вмешательств.
Гастропексия включает фиксирование желудка и пищевода к различным структурам поддиафрагмальной зоны и реконструкция клапанного функционирования кардиального сфинктера.
L. Boerema (1955) рекомендовал осуществлять закрепление малой кривизны желудка максимально низко к передней вентральной стенке; R. Nissen – фиксировать малую кривизну желудка и дно; L. Pedinelli (1964) с целью ограничения угла впадения пищевода в желудок использовал дермальный лоскут, изъятый из границ раны, который прокладывают по окружности кардии и крепят к Musculus rectus abdominis. M. Rampal (1964) с аналогичной задачей применял круглую связку с последующим заведением и фиксацией ее по окружности пищевода, факультативно укрепив к нему желудок. Более практичной и квалифицированной из данной категории операций признано оперативное вмешательство L. Hill, согласно представлениям которого, базовым компонентом нижнего кардиального сфинктера служит задний участок пищеводно-диафрагмальной связки, основательно сцепленный с предаортальным аппаратом. Согласно заключению автора, агентом развития ГПОД является дефицит или ослабление крепления пищевода к предаортальной фасции. Основной целью, предложенного L. Hill оперативного вмешательства, является формирование стойкого фиксирования гастроэзофагеального сфинктера и пищевода к предаортальной фасции.
Из оперативных вмешательств по реконструкции угла Гисса в наибольшей степени безукоризненной признана операция Lataste, стержневая задача которой – возобновление стандартной анатомии кардиоэзофагеальной зоны [150].
Общая клиническая характеристика больных с сочетанной патологией органов брюшной полости
На основании информированного согласия в соответствии со стандартами Этического комитета РФ осуществлено комплексное обследование 1112 больных в возрасте от 18 до 72 лет, которым выполнены СОВ. Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст старше 18 лет; 2) плановый характер вмешательства; 3) верифицированный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит и сочетанная хирургическая патология органов брюшной полости; 4) физический статус по ASA I–III степени; 5) перенесенные лапароскопические и лапаротомные СОВ по поводу сочетанной патологии органов брюшной полости; 6) отсутствие острых инфекционно-воспалительных заболеваний; 7) подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: 1) ранее проведенное лапаротомное оперативное вмешательство (до 30 дней) с развитием спаечной болезни; 2) беременность; 3) сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; 4) острый инфаркт миокарда; 5) острые нарушения мозгового кровообращения; 6) тяжелые иммунно-дефицитные состояния; 7) острая инфекционная и вирусная патология.
Верификацию диагноза осуществляли согласно международным подходам в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-Х [205].
Контрольную группу (КГ) составили 50 практически здоровых лиц.
Организация проведения исследования была обусловлена целью диссертационной работы и заключалась в следующем: на первом (проспективном) этапе исследования осуществлен сравнительный анализ результатов выполненных лапароскопических и открытых СОВ у 726 больных с сочетанной патологией органов брюшной полости, хирургическое лечение которых реализовано в период с 2012 по 2014 гг. В зависимости от особенностей технологии оперативного доступа и периоперационного ведения, пациенты были разделены на три клинические группы: первую – составили 190 больных, которым выполнялись лапароскопические СОВ с применением базовых компонентов мультимодальной концепции «Fast Track» (ЛСОВ-Ф); вторую – 274 пациента, перенесших лапароскопические СОВ с применением стандартного протокола ведения периоперационного периода (ЛСОВ) и третью группу – 262 больных, которым проводились традиционные СОВ открытым доступом с применением стандартного протокола ведения периоперационного периода (ТСОВ). Результаты данного этапа наблюдения явились базой для изучения исходов СОВ, выделения информативных прогностических маркеров течения периоперационного периода и возникновения осложнений с целью оптимизации лечения больных с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости.
На втором этапе осуществлено теоретическое обоснование и разработка алгоритма персонифицированной диагностической и лечебно-реабилитационной тактики при СОВ на органах брюшной полости.
Третий этап исследования включал внедрение и анализ результативности предложенного алгоритма, для оценки эффективности которого, с учетом международных критериев и принципов доказательной медицины, выделены две группы: основная группа (ОГ) – 386 пациентов, хирургическое лечение которых реализовано в период с 2015 по 2018 гг. согласно разработанному алгоритму персонифицированной лечебно-реабилитационной тактики; группа сравнения (ГС) – 190 больных, хирургическое лечение которых проведено с 2012 по 2014 гг. с применением ЛСОВ-Ф.
По гендерным показателям пациенты распределились следующим образом: женщины – 797 (71,7%), мужчины – 315 (28,3%) (Таблица 2.1).
Приведенный выше демографический профиль больных сопоставим с данными эпидемиологических исследований относительно половозрастных особенностей сочетанной патологии органов брюшной полости, свидетельствующих о преимущественной распространенности данной патологии у лиц женского пола пожилого возраста [148, 149].
У всех 1112 (100,0%) пациентов основным хирургическим заболеванием была ЖКБ, хронический калькулезный холецистит (ХКХ). В структуре сочетанной хирургической патологии преобладали грыжи передней брюшной стенки – 744 (66,9%) (Таблица 2.3). У 569 (51,2%) больных отмечалось сочетание 2-х сопутствующих хирургических патологий.
Превалирование лиц пожилого возраста обусловило достаточно высокий уровень коморбидности. Так, сопутствующие соматические заболевания выявлены у 936 (84,2%) больных, при этом в 437 (31,8%) случаев наблюдалось одновременно несколько заболеваний со стороны различных органов и систем (Таблица 2.4) .
Превалирование лиц пожилого возраста обусловило достаточно высокий уровень коморбидности. Так, сопутствующие соматические заболевания выявлены у 936 (84,2%) больных, при этом в 437 (31,8%) случаев наблюдалось одновременно несколько заболеваний со стороны различных органов и систем (Таблица 2.4) .
В ходе изучения анамнестических данных выявлено, что ранее оперативные вмешательства перенесли 307 (27,6%) пациентов. При этом у 44 (14,4%) обследованных в анамнезе имелось две операции, у 27 (8,8%) – три. В структуре ранее выполненных оперативных вмешательств преобладала аппендектомия 101 (32,9%) и операции на органах малого таза 94 (30,6%) (Таблица 2.7). Наличие нижне-срединного послеоперационного рубца не создавали трудностей при установке первого троакара, в таких ситуациях его устанавливали выше пупка или открытым способом.
Оценка травматичности симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения
Учитывая, что в процессах адаптации организма к хирургическому стрессу важную роль играет функциональная интеграция стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, опосредующих «психо-нейро-иммуно-эндокринные» связи, степень травматичности СОВ у больных с сочетанной патологией органов брюшной полости оценивали по выраженности активности вышеуказанных систем в зависимости от динамики дофамина, адреналина, норадреналина, ГАМК и -эндорфина (Патент на изобретение № 2675180, опубликован 17. 12. 2018, бюллетень № 35). Точками исследования являлись: предоперационный период, 1-ые, 2-ые и 5-ые послеоперационные сутки.
В ходе изучения периоперационной динамики компонентов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем установлены следующие особенности (Таблица 4.16): в предоперационном периоде показатели дофамина, адреналина и норадреналина достоверно превышали значения в КГ, при этом статистически значимых отличий уровня экскреции катехоламинов в изучаемых группах не регистрировалось (p 0,05). Активация стресс-реализующей системы объясняется наличием психоэмоционального (нейрогенного) напряжения у пациентов перед оперативным вмешательством, основным результатом которого является эксплозия катехоламинов – базовых стресс-гормонов, способствующих мобилизации функций органов и тканей, ответственных за адаптационно-компенсаторные реакции и реализующие интенсификацию их энергообеспечения, т.е. функционирование в новых обстоятельствах. Значения ГАМК и -эндорфина были несколько ниже в сравнении с КГ, однако данные изменения не носили достоверного характера (p 0,05), что свидетельствовало о наличии дистресса и недостаточных резервах модулирующего эндогенного звена, ограничивающего стрессорные проявления в условиях хронического соматического заболевания, а также наличием расстройств аффективного спектра. Статистически значимых различий синтеза ГАМК и -эндорфина в изучаемых группах не регистрировалось (p 0,05). В послеоперационном периоде спустя 1 сутки после оперативного вмешательства у больных регистрировался максимальный подъем показателей стресс-реализующей системы во всех группах, менее выраженный после выполненных ЛСОВ-Ф: концентрация суточной экскреции дофамина превосходила предоперационные значения в 1,3 раза (p 0,001) и была достоверно ниже показателей ЛСОВ – в 1,1 (p=0,016) и ТСОВ – в 1,5 раза (p 0,001); уровень адреналина увеличился в 1,8 раза (p 0,001) относительно предоперационных значений и также статистически значимо отличался от показателей ЛСОВ – в 1,5 (p 0,001) и ТСОВ – в 1,8 раза (p 0,001); содержание норадреналина превосходило предоперационные значения в 1,1 раза (p 0,001) и было достоверно ниже в сравнении с ТСОВ – в 1,6 раза (p 0,001). Показатели ЛСОВ статистически значимо превышали значения ЛСОВ-Ф – в 1,3 раза (p=0,048).
Наряду с активацией стресс-реализующей системы отмечалось динамичное увеличение активности стресс-лимитирующей системы, наименее выраженное после ТСОВ: уровень ГАМК повысился в 1,4 раза относительно предоперационных значений (p 0,001) и был достоверно ниже в сравнении с ЛСОВ-Ф – в 1,2 (p=0,002) и ЛСОВ – в 1,1 раза (p=0,004). В отношении -эндорфина наблюдалась аналогичная картина: показатели после ТСОВ увеличились в 1,9 раза (p 0,001) и статистически значимо отличались от значений в исследованных группах – в 1,4 (p=0,015), 1,3 раза (p=0,004) соответственно.
Полученные данные являлись свидетельством менее выраженного метаболического «следа» хирургического стресса (1 сутки) в группе ЛСОВ-Ф. Несмотря на статистически значимый рост изучаемых гормонов как после традиционных, так и лапароскопических СОВ, выполненные ЛСОВ-Ф в большей степени способствовали нормализации фукционально-адаптационных возможностей организма.
Уже на 2-ые сутки после оперативного вмешательства значения дофамина и адреналина не имели статистических отличий от предоперационных показателей (p 0,05) и были достоверно ниже в сравнении с ЛСОВ – в 1,1 (p=0,048) и 1,5 раза (p 0,001) соответственно и ТСОВ – в 1,6 (p 0,001) и 2,0 раза (p 0,001) соответственно.
Положительная динамика суточной экскреции норадреналина также наблюдалась во всех исследованных группах, статистически значимых различий между показателями ЛСОВ-Ф и ЛСОВ не регистрировалось (p 0,05), однако значения после выполненных ТСОВ были достоверно выше в сравнении с ЛСОВ-Ф – в 1,5 раза (p=0,003). Направленность и выраженность показателей ГАМК на сдвиги в стресс-реализующей системе определялись усиленным синтезом нейротрансмиттера во всех исследованных группах, однако после ТСОВ наблюдались достоверно более низкие значения в сравнении с ЛСОВ-Ф – в 1,2 (p=0,006) и ЛСОВ – в 1,1 раза (p=0,012). Уровень -эндорфина также вырос, при этом более выраженная динамика отмечались после ЛСОВ-Ф: показатели превышали значения после ЛСОВ – в 1,3 (p=0,039) и ТСОВ – в 1,5 раза (p=0,018). Менее выраженная интенсивность эндокринно-метаболического ответа на операционную травму и синергизм изменений показателей стресс-реализующей/стресс-лимитирующей системы в группе ЛСОВ-Ф позволила в более ранние сроки ограничить патологические проявления операционного стресса на центральном и периферическом уровнях регуляции и через 5 суток после оперативного вмешательства обеспечило полное восстановление содержания гормональных компонентов. При этом показатели после ЛСОВ-Ф не только не имели статистически значимых различий от предоперационных значений, но и практически достигли параметров КГ (p 0,05). После ЛСОВ также наблюдалась положительная динамика, однако изменения носили менее выраженный характер: значения дофамина, адреналина, -эндорфина достоверно отличались от ЛСОВ-Ф (p=0,018, p=0,002, p=0,046 соответственно). Динамика показателей ГАМК характеризовалась инертностью изменений и не носила статистически значимый характер (p 0,05). После ТСОВ также регистрировалась тенденция к нормализации изучаемых параметров, однако значения дофамина и адреналина достоверно (р 0,001) превосходили предоперационные и были выше (р 0,001) в сравнении с ЛСОВ-Ф и ЛСОВ; уровень норадреналина превышал показатели ЛСОВ-Ф (р 0,001), но не имел статистически значимых различий с ЛСОВ (p 0,05). Изменения показателей стресс-лимитирующей системы характеризовались недостаточной активацией ГАМК-ергической структуры в сравнении с параметрами ЛСОВ-Ф (p=0,024) и угнетением синтеза -эндорфина до предоперационных значений. Разноплановость изменений показателей стресс-лимитирующей системы после выполненных ТСОВ указывала на дефицит активности в нейротрансмиттерно-эндорфиновом опиоидном звеньях эндогенной системы и выраженный десинхроноз, что свидетельствовало о наличии стрессовой реакции и «истощении» способности -эндорфина ограничивать активность стресс-системы. Данный факт, на наш взгляд, обусловлен высокой степенью травматичности, иммобилизационным стрессом, физическим дискомфортом и аффективной напряженностью, которые испытывали пациенты после выполненных СОВ из традиционного доступа.
Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что уровень -эндорфина в предоперационном периоде на высоком уровне коррелировал с длительностью заболевания (r=0,77; p 0,001), выраженностью анксиозно-депрессив-ных расстройств (r=0,71; p 0,001), на заметном – с возрастом (r=0,67; p 0,001), в послеоперационном периоде с типом оперативного доступа (r=0,61; p 0,001), на уровне умеренной корреляции со сроками восстановления (r=0,63; p 0,001), интенсивностью алгического синдрома (r=0,61; p 0,001), сроками начала энтарального питания (r=0,57; p 0,001), с уровнем адреналина (r=0,61; p 0,001). ГАМК в послеоперационном периоде на высоком уровне коррелировал с типом оперативного доступа (r=0,74; p 0,001), сроками восстановления физической активности (r=0,71;p 0,001), на умеренном – с длительностью госпитализации (r=0,44; p 0,001) и норадреналином (r=0,48; p 0,001).
На основании изучения диагностической значимости биохимических специфических маркеров для оценки травматичности СОВ при сочетанной патологии органов брюшной полости (динамика изменений показателей дофамина, адреналина, норадреналина, ГАМК, -эндорфина на 2-ые и 5-ые сутки после операции) предложена шкала, позволяющая стратифицировать степень инвазивности вмешательства на низкую, среднюю и высокую (патент на изобретение № 2675180, опубликован 17.12.2018 г., бюллетень №35). Результаты представляются в виде оценок в баллах: 0-4 баллов - низкая степень, 5-9 баллов -средняя и 10 баллов - высокая степень травматичности СОВ.
Выявлены достоверные отличия биохимических маркеров травматичности СОВ в зависимости от технологии оперативного доступа и особенностей периоперационного ведения. При ЛСОВ-Ф низкая степень травматичности регистрировалась у 90 (89,5%) и средняя - у 10 (10,5%); при применении ЛСОВ -у 52 (52,1%) и 48 (47,9%) пациентов соответственно; при ТСОВ преимущественно наблюдалась высокая степень травматичности - у 86 (85,9%) (р 0,001), средняя -у 14(14,1%) больных (р 0,001). Таким образом, при ЛСОВ-Ф число больных с низкой степенью травматичности в 1,7 раза было выше (р 0,01), а со средней - в 4,6 раза ниже (р 0,001) в сравнении с ЛСОВ. При этом, у больных с низкой и средней степенью травматичности СОВ, которым выполнены ЛСОВ-Ф, средний балл составил 1,8±0,4 и 5,9±0,6 соответственно и был достоверно ниже в сравнении с ЛСОВ: при низкой степени травматичности средний балл был равен 3,4±0,6 (p 0,05), при средней - 7,8±0,7 (p 0,05). У больных со средней степенью травматичности СОВ при ТСОВ средний балл составил 8,6±0,4 и достоверно превышал значения ЛСОВ-Ф (p 0,01) и ЛСОВ (p 0,05); с высокой степенью -15,2±3,1 баллов (p 0,001). Полученные данные свидетельствует о том, что значимую роль в улучшении результатов хирургического лечения играет блок мероприятий периоперационного ведения пациентов, направленных на раннюю мобилизацию и восстановление больного, а не только технология операционного доступа.
Сравнительный анализ отдаленных результатов симультанных оперативных вмешательств на органах брюшной полости за период 2012-2018гг
В качестве критериев эффективности предложенного алгоритма в отдаленном послеоперационном периоде использовались следующие критерии:
1) частота послеоперационных осложнений: ПХЭС, спаечный процесс брюшины, ПХАС и грыж (период наблюдения 2 года);
2) динамика оценки больными КЖ в отдаленном послеоперационном периоде (через 3, 6, 12 и более 12 месяцев) с использованием опросника MOS SF-36;
3) оценка результатов СОВ согласно международной классификации Visick (период наблюдения 2 года).
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных выполнен у 200 больных, перенесших СОВ на органах брюшной полости: ОГ – 99, ГС – 101. Женщины в ОГ составили 69 (69,7%), мужчины – 30 (30,3%), в ГС – 73 (72,3%) и 28 (27,7%) соответственно. Возраст обследованных – от 18 до 72 лет. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, объему оперативного вмешательства, интеркуррентной патологии, что позволило достоверно осуществить статистический анализ полученных результатов. Обследование пациентов осуществлялось в амбулаторных условиях.
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных по двум исследованным периодам позволила выявить следующие особенности: поздние послеоперационные осложнения регистрировались у 61 (30,5%) больных. Благодаря внедрению предложенного нами алгоритма число компликаций в ОГ удалось снизить в 1,7 раза: в ОГ – 22 (22,2%), в ГС – 39 (38,6%) (p=0,018). В ОГ частота встречаемости ПХЭС снизилась в 2,7 (p 0,001), формирование послеоперационных спаек – в 1,8 (p=0,038), ПХАС – в 1,8 (p=0,049) и инцизионных грыж передней брюшной стенки – в 2,0 раза (p 0,05) (Таблица 7.10).
Спустя 6 месяцев после выполненных СОВ, несмотря на улучшение показателей КЖ в обеих группах относительно предоперационной оценки, значения КЖ в ОГ свидетельствовали о более выраженной динамике улучшения состояния обследованных: показатель «физическая активность (PF)» (р 0,001), «влияние физического компонента здоровья на оценку роли в жизни (RP)» (р 0,001), «интенсивность алгического синдрома (BP)» (р 0,001), «общее состояние и перспективы лечения (GH)» (р 0,001) (Рисунок 7.3).
У больных ГС отмечалось достоверное (р 0,01) повышение параметров PF, RP, BP и GH, по остальным показателям статистически значимых различий не наблюдалось (р 0,05). Показатель «жизненная активность (VT)» (р 0,001), «социальная деятельность (SF)» (р 0,001), «ролевое функционирование, детерменированное эмоциональным статусом (RE)» (р 0,001), «психологическое состояние (MH)» (р 0,001) (Рисунок7.4).
Уровень КЖ в ОГ по всем субшкалам опросника превосходил ГС, при этом достоверно более высокие значения регистрировались по следующим показателям: оценка BP повысилась на 46,7% относительно предоперационной и превышала значения ГС на 20,1%. Наблюдалось статистически значимое увеличение числа пациентов без алгического синдрома – с 11 (11,1%) до 23 (23,2%) (р 0,01) и очень слабой интенсивности – с 16 (16,2%) до 39 (39,4% ) (р 0,001) (в ГС – с 9 (8,9%) до 14 (13,9%), р 0,05, с 19 (18,8%) до 25 (24,8%), р 0,01 соответственно) за счет достоверного (р 0,01) снижения количества больных с умеренно – с 26 (26,3%) до 14 (14,1%) (р 0,01) и значительно выраженным – с 42 (42,3%) до 7 (7,1%) (р 0,01) (в ГС – с 29 (28,7%) до 42 (41,6%), р 0,001, с 38 (37,6%) до 11 (10,9%), р 0,001 соответственно).
Оценка GH улучшилась на 58,4% относительно предоперационной и превышала значения ГС на 19,8%. Регистрировалось статистически значимое увеличение числа пациентов, расценивающих соматическое состояние как «хорошее» – с 2 (2,0%) до 44 (44,4% ) (р 0,001), «очень хорошее» – с 0 (0%) до 11 (11,1%) (р 0,001) (в ГС – с 3 (2,9%) до 29 (28,7%), р 0,001, c 0 (0%) до 8 (7,9%) р 0,05 соответственно) и «посредственное» – с 26 (26,3%) до 31 (31,4%) (р 0,05) (в ГС – с 24 (23,8%) до 42 (41,6%), р 0,001) за счет достоверного (р 0,001) снижения количества больных с «плохим» – с 71 (71,7%) до 13 (13,1%) (в ГС – с 74 (73,3%) до 22 (21,8%), р 0,001).
Оценка VT улучшилась на 34,9% относительно предоперационной и превышала значения ГС на 18,9%. наблюдалось статистически значимое увеличение числа пациентов, чувствовавших себя бодрыми большую часть времени – с 5 (5,1% до 34 (34,3%), р 0,001 и часто – с 3 (3,0%) до 26 (26,3%) (р 0,001) (в ГС – с 9 (8,9%) до 26 (25,7%), р 0,01 и с 6 (5,9%) до 21 (20,8%), р 0,001 соответственно); за счет достоверного (р 0,01) снижения количества пациентов, которые чувствовали себя полными сил и энергии редко – с 24 (24,2%) до 12 (12,1%) (р 0,05) и никогда не чувствовали себя бодрыми – с 45 (45,5% до 5 (5,1% ), р 0,001 (в ГС – с 29 (28,7%) до 40 (39,6%), р 0,0 и с 49 (48,5%) до 11 (10,9%), р 0,001 соответственно).
Оценка SF улучшилась на 27,9% относительно предоперационной и превышала значения ГС на 16,4%. Наблюдалось статистически значимое увеличение числа пациентов, соматическое и психоэмоциональное состояние которых не лимитировало социальные интеракции ни разу – с 8 (8,1% до 29 (29,3% ) (р 0,001), иногда – с 4 (4,0% до 12 (12,1% ), р 0,01 и редко – с 14 (14,1%) до 41 (41,4% ) (р 0,001) (в ГС – с 13 (12,9%) до 5 (5,0%), р 0,01, с 7 (6,9%) до 281 (20,8%), р 0,001 и с 11 (10,9%) до 27 (26,7%), р 0,001 соответственно) за счет достоверного снижения количества пациентов, сомато-психический статус которых ограничивал общение умеренно – с 48 (48,5%) до 14 (14,1% ) (р 0,001) и значительно – с 25 (25,3% до 3 (3,0% ) (р 0,001) (в ГС – с 47 (46,5%) до 32 (31,7%), р 0,05 и с 23 (22,8%) до 16 (15,8%), р 0,05 соответственно).
Оценка RE улучшилась на 18,4% относительно предоперационной и превышала значения ГС на 10,1%. Регистрировалось статистически значимое увеличение числа пациентов, психоэмоциональный статус которых совершенно не лимитировал социальные интеракции – с 11 (11,1%) до 31 (31,3%), р 0,001 и минимально – с 22 (22,2%) до 39 (39,4% ) (р 0,001) (в ГС – с 9 (8,9%) до 22 (21,8%), р 0,05 и с 19 (18,8%) до 44 (43,6%), р 0,01 соответственно) за счет достоверного (р 0,01) снижения количества пациентов с «умеренным» ограничением – с 66 (66,7%) до 29 (29,3% ) (р 0,001) (в ГС – с 73 (72,3%) до 35 (34,6%), р 0,01, соответственно).
Оценка MH улучшилась на 28,8% относительно предоперационной и превышала значения ГС на 19,6%. Наблюдалось статистически значимое (р 0,01) увеличение числа пациентов без клинически выраженных симптомов анксиозных – с 31 (31,3%) до 44 (44,4%) и депрессивных расстройств – с 29 (29,3%) до 39 (39,4%) (в ГС – с 28 (27,7%) до 33 (32,7%), р 0,05 и с 34 (33,7%) до 39 (38,6%), р 0,05 соответственно).
Таким образом, спустя 6 месяцев в ОГ отмечалось достоверное (р 0,001) улучшение «физического» – на 41,0% и «психологического аспекта КЖ» – на 27,1% относительно предоперационного. В то время как в ГС наблюдались позитивные изменения, выражающиеся в тенденции к улучшению показателей – на 24,0% и 12,8% соответственно, однако не достигали статистической значимости (p 0,05) и достоверно отличались от значений ОГ: PH sum (p =0,008), MH sum (p =0,009) (Рисунок 7.5).