Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-33
1.1. Распространенность облитерирующего атеросклероза, факторы риска развития заболевания
1.2. Основные патофизиологические процессы развития эндотелиальной дисфункции при облитерирующем атеросклерозе и маркеры прогнозирования течения заболевания
1.3. Современные принципы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
Глава 2. Материал и методы исследования 34-53
2.1. Характеристика клинических групп 34-38
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.2.1. Общеклинические лабораторные методы исследования 38-39
2.2.2. Методы оценки липидного профиля 39-40
2.2.3. Методы оценки состояния системы гемостаза 40-41
2.2.4. Определение гомоцистеина и NTproBNP 41-42
2.2.5. Инструментальные исследования 42-
2.3. Оценка качества жизни 47-48
2.4. Использованные схемы лечения облитерирующего атеросклероза 48 сосудов нижних конечностей
2.4.1. Базовая терапия 48-50
2.4.2. Поддерживающая терапия 50
2.4.3. Применение озонотерапии 50-51
2.4.4. Применение Вазопрастана 51
2.4.5. Сочетанное применение Вазопрастана и озонированного 51 - 52
физиологического раствора .
2.5. Методы математического анализа 52-53
Глава 3. Особенности лабораторно-инструментальных 54-66 показателей в зависимости от течения заболевания
3.1. Эндотелиальная дисфункция у пациентов облитерирующим 54-60 атеросклерозом
3.2. Инструментальные методы диагностики прогрессирующего 60-62 течения облитерирующего атеросклероза
3.3. Прогностическое значение лабораторно-инструментальных 62-66 маркеров прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза
Глава 4. Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с высоким риском прогрессирования атеросклероза
4.1. Изменения лабораторных маркеров у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания на фоне проводимого лечения
4.2. Особенности динамики инструментальных показателей у пациентов с высоким риском прогрессирующего течения атеросклероза на фоне проводимой терапии
4.3. Результаты динамического наблюдения и качества жизни пациентов с высоким риском прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
Заключение 101-110
Выводы 111-112
Практические рекомендации 113
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы
- Основные патофизиологические процессы развития эндотелиальной дисфункции при облитерирующем атеросклерозе и маркеры прогнозирования течения заболевания
- Методы оценки липидного профиля
- Инструментальные методы диагностики прогрессирующего 60-62 течения облитерирующего атеросклероза
- Особенности динамики инструментальных показателей у пациентов с высоким риском прогрессирующего течения атеросклероза на фоне проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность выбранной темы обусловлена лидирующей позицей
сердечно-сосудистых заболеваний в структуре летальности. Атеросклероз
является ведущей патологией в данной группе, а среди заболеваний
артерий нижних конечностей, занимает первое место. При давности
заболевания от 3 до 5 лет, риск развития критической ишемии достигает
40%. Развитие столь грозного осложнения, приводит в 24% случаев к
необходимости проведения ампутаций нижних конечностей. Таким
образом, в структуре инвалидности окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей занимают второе место (Савельев В.С. и соавт., 2003; Agrawal K. et al., 2015).
Что касается прогноза данного заболевания, по данным в популяции старше 55 лет с момента постановки диагноза в течение 5 лет у 1% больных развивается критическая ишемия пораженной конечности, 30% больных умирают, у 20% развиваются не фатальные острые ишемические эпизоды (инсульт, инфаркт). Из оставшихся больных 4% выполняется высокая ампутация пораженной конечности, у 16% пациентов отмечается ухудшение состояния и у 73% процесс стабилизируется (Аскаров А.Р., 2012; Казанцев А.В. и соавт., 2011).
Ведущую роль в развитии и прогрессировании атеросклеротического
процесса играет эндотелиальная дисфункция (Калинин Р.Е. и соавт., 2014;
Титов В.С. и соавт., 2015; Cho Y.I. et al., 2014). Основными лабораторными
маркерами эндотелиальной недостаточности являются
гипергомоцистеинемия, дисбаланс липидного профиля и состояние гиперкоагуляции (Андожская Ю.С. и соавт., 2011, Арзамасцев Д.Д. и соавт., 2012; Crawford R.S. et al., 2013).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2011) клинически манифистированной формой облитерирующего атеросклероза страдает до 25% населения Земного шара. Одной из проблем клинической медицины является совершенствования методов диагностики ОАСНК. Наиболее эффективными диагностическими инструментами остаются инструментальные методы. Для оценки истинной окклюзии и вазоспастического компонента достаточно эффективными считаются методы ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей (УЗДГ) и компьютерная ангиография (Богомолов М.С. и соавт, 2012, Соколович А.Г. и соавт., 2003).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных облитерирующим
атеросклерозом сосудов нижних конечностей и прогнозирования развития
прогрессирующего течения путем комплексного изучения
функционального состояния эндотелия.
Задачи исследования
-
Выявить основные лабораторно-инструментальные показатели, характеризующие прогрессирующее течение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
-
Разработать способ оценки риска прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
-
Оценить эффективность сочетанного действия Вазапростана и озонированного физиологического раствора в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
-
Исследовать качество жизни пациентов с высоким риском прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей на фоне эндотелиотропной терапии.
Научная новизна
Проведена оценка состояния эндотелия у пациентов с различным
течением облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
по классификации Фонтейна-Покровского при консервативном лечении.
Установлено, что показатели липидного профиля, системы гемостаза и
общего гомоцистеина коррелируют со стабильностью течения
заболевания.
Разработан способ оценки риска развития прогрессирующего течения ОАСНК на основании клинико-лабораторных показателей и данных анамнеза.
Предложена методология коррекции эндотелиальной дисфункции у
больных с высоким риском развития ОАСНК и его осложнений,
основанная на комплексном воздействии Вазапростана и озонотерапии,
позволяющая стабилизировать процессы дальнейшего развития
хронической артериальной ишемии.
Практическая значимость
Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для определения риска развития прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Разработана детальная методология проведения эндотелиотропной терапии путем сочетанного применения Вазапростана и озонотерапии на фоне применения базовой терапии у пациентов прогрессирующим течением облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в отделении хирургии НУЗ ДКБ на ст.Красноярск ОАО РЖД. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ГБОУ ВПО КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на: VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ, Красноярск, 2012 г.; XII Съезде хирургов России, Ростов-на-Дону, 2015, научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии Тверского Государственного медицинского университета, Тверь, 2015.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Прогрессирующее течение ОАСНК характеризуется следующими изменениями лабораторных показателей: лимфопенией, атерогенной структурой липидного профиля, гиперкоагуляцией и гипергомоцистеинемией.
-
Разработанный способ оценки риска развития ОАСНК основан на баллной оценке: ИСЛМ, индекса атерогенности, уровня общего гомоцистеина, применения статинов, курения; которые были установлены с применением пошагового дискриминантного анализа с исключением.
-
Эффективность системной озонотерапии в сочетании с Вазапростаном обусловлена коррекцией липидного обмена, долговременным снижением гиперкоагуляции, снятием вазоспастической констрикции сосудов и нормализацией вазодилятирующей функции эндотелия.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в научных изданиях и журналах, в том числе 6 – в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2015107171/15 (023236) приоритет от 2.03.15 «Способ оценки риска развития прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей».
Структура и объем работы
Основные патофизиологические процессы развития эндотелиальной дисфункции при облитерирующем атеросклерозе и маркеры прогнозирования течения заболевания
Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) варьирует по данным разных авторов от 10% до 15%, что обусловливает актуальность проблемы [63, 74, 122, 153]. Являясь наиболее частым проявлением генерализованного атеросклероза, который регистрируется у 2-3% населения Земного шара и составляет 20% от всех больных с сердечнососудистой патологией [99, 124]. Распространенность облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей выше в странах Европы и Северной Америки, в то время реже встречается в Азии, Африке и Латинской Америке [110]. Также заболевание чаще встречается в крупных мегаполисах, чем в сельской местности [54, 106].
Ежегодно в России регистрируется от 3 млн. человек, страдающих облитерирующими заболеваниями, а от сердечно-сосудистой патологии умирает более 1 млн. человек [74, 89]. Согласно докладу ВОЗ (2013) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 30 до 70 лет на 100 тыс. населения в Российской Федерации составляет 517 человек, наиболее низкий показатель зарегистрирован в Германии и Грузии, составил 11 пациентов на 100 тыс. населения в год [4, 54].
Отмечается увеличение заболеваемости с конца 20 века, основными причинами которого являются некоррегируемая гиперхолестеринемия, малоподвижный образ жизни, курение. Также увеличивается количество субклинических и ассимптомных форм начальных стадий ОАСНК [50, 122]. При этом в последние годы регистрируется увеличение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также «омоложение» пациентов в структуре патологии. В возрасте от 40 до 59 лет атеросклероз сосудов нижних конечностей встречается в 2,5% случаев, у лиц старше 70 лет в 18,8%. Нетипично заболеваемость моложе 40 лет, хотя в 1,1% регистрируется заболевание ОАСНК [13, 74, 124]. Таким образом, возраст является неблагоприятным фактором развития атеросклероза, у пациентов старше 55 лет через 5 лет от начала заболевания критическая ишемия развивается у 1%, а у 20% развиваются ишемические эпизоды (инсульт, инфаркт), летальность регистрируется на уровне 30%. [24, 108, 111, 127, 142, 159]
Известно, что в 10-40% случаев после появления первых клинических симптомов заболевания, уже через 3-5 лет, происходит развитие критической ишемии, и как «финал» заболевания – ампутация конечности [85, 89, 119, 138, 151, 167]. Известно, что в 75% случаев критическая ишемия диагностируется на поздних стадиях, когда консервативная терапия уже неэффективна [7, 64, 86, 126, 132, 147].
Несмотря на то, что можно добиться доброкачественного течения заболевания на протяжении многих лет, в 50% случаев через пять лет происходит клиническая манифестация процесса с другой локализацией, что в 29,1% случаев приводит к летальному исходу [59, 64, 85, 127, 158]. Известно, что при первичном обращении только 50% пациентов возможно выполнение оперативных вмешательств, направленных на восстановление магистрального кровотока, 25% необходимо выполнение ампутаций, по поводу развившейся критической ишемии, и 25% больных необходимо проведение только консервативной терапии [72, 85, 111, 146, 169]. Прогноз заболевания соотносим со злокачественной патологией, летальность достигает 25% и 30% больных живут с ампутированной конечностью [26, 63, 67, 119, 142, 156].
В связи с вышесказанным, учитывая наличие в структуре патологии больных с бессимптомным течением заболевания, является актуальным знание основных факторов риска, приводящих к прогрессированию облитерирующего атеросклероза и критической артериальной ишемии [25, 65, 75, 90, 116]. Факторы риска развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей классифицируются как изменяемые и неизменяемые. К неизменяемым относятся возраст, так наиболее часто заболевание прогрессирует после 55 лет. В структуре заболевания группа пациентов старческого возраста составляет 10%, средний возраст 80 лет, у всех пациентов присутствует сопутствующая патология, и у 10% четыре и более хронических заболеваний, что в свою очередь усугубляет течение основного заболевания. Хронические нарушения артериального магистрального кровотока в 36% случаев приводят к развитию трофических изменений [23, 54, 65, 90, 108, 112, 176].
Заболеваемость у лиц мужского пола в 10 раз чаще, чем у женщин [118, 136, 148]. Семейная дислипидемия, врожденные нарушения гемостаза, гипотиреоз, сахарный диабет также являются неизменяемыми факторами [48, 75, 78, 100, 133, 138, 143, 168, 180].
Среди изменяемых фактор наиболее распространенным является курение, которое повышает риск развития прогрессирующего течения заболевания в 2 раза. Около 85% заболевших пациентов курили в прошлом или продолжают курить [43, 112, 163]. Избыточный вес является неблагоприятным фактором в развитии заболевания и его осложнений, так как сопровождается это состояние нарушением липидного обмена [3, 25, 65, 78].
Факторами риска можно назвать многочисленную сердечно-сосудистую патологию, как проявление генерализованного атеросклероза. К ней относится: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сосудиста-мозговая недостаточность и поражения других сосудистых бассейнов. При этом, развитие ишемической болезни сердца регистрируется, по данным разных авторов, у 60 80% пациентов и у 25% - поражение брахиоцефальных артерий. При этом высокая распространенность артериальной гипертонии в последние годы отмечается в африканских странах с низким уровнем дохода, тогда как в странах с более высоким уровнем дохода благодаря проведению медицинской профилактики происходит снижение уровня распространенности заболевания [54, 75, 90, 138].
Методы оценки липидного профиля
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с цветным доплеровским картированием (ЦДК) артерий нижних конечностей является золотым стандартом скрининговой диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. В рамках данного исследования ультразвуковая дуплексная допплерография артерий нижних конечностей выполнялась с помощью ультразвуковой сканера ALOKA ALPHA 7 ProSound фирмы Aloka (Япония). Использовали датчик UST-5412 для исследования периферических сосудов с управляемым лучем 5,0/7,5/10,0/13,0 Мгц (в допплеровском режиме -5,0/6,0/7,5Мгц), с аппертурой 38 мм, поддержкой гармонического ЭХО, панорамного изображения, для исследования толщины интим-медиа.
С целью получения наиболее качественного изображения использовалась технология направленного eFLOW (D-eFLOW), которая отображает кровоток с высоким разрешением и информацией о направлении. По сравнению с обычными методами визуализации кровотока D-eFLOW значительно улучшает пространственное и временное разрешение, что позволяет усилить детализацию изображения. Кровоток отображается без перекрытия с окружающими тканями. Кроме того, D-eFLOW использует цвет для дифференциации сосудов по направлению кровотока, что облегчает распознавание сосудов. Кроме того, применялась технология Realime 3D (4D) моделирования, Много Плановая Реконструкция (MPR), позволяющая измерить расстояние область и объем в любом секторе построенного 3D изображения, технология Автоматического Измерения Объема (AVM).
Исследование проводили трижды: при поступлении в стационар, при выписке (на 10 сутки стационарного лечения), через 6 месяцев (при поступлении для очередного курса плановой терапии).
Классическая ультразвуковая допплерография включает в себя локацию периферических артерий и аускультативной анализ кровотока в них. Исследование проводят в положении пациента лежа на спине, за исключением исследования подколенной артерии (лежа на животе), после 10-15 минут отдыха, что способствует стабилизации показателей гемодинамики.
Недостатком УЗДГ является невозможность обследования сосуда на всм его протяжении вследствии неравномерного залегания отдельных участков артерий.
Применение цветного дуплексного картирования позволяет получить более полное представление о состоянии сосудов и их функции. При этом исследование в В-режиме позволяет визуализировать артерию и оценить е анатомические особенности установить обызвествление сосудистой стенки. Направление допплеровского датчика в центр кровотока позволяет визуализировать кровоток в артерии и описать его характеристики. Благодаря этой технологии цветное изображения кровотока накладывается на черно-белое изображение в реальном времени. Таким образом, кровоток в артерии отображается как красная пульсирующая струя, а атеросклеротическая бляшка визуализируется как темный участок, выступающий в просвет сосуда, плотная кальцинированная бляшка – как белый участок. При этом можно определить скорость кровотока на каждом участке. Применение энергетического допплеровское картирования (ЭДК) так же значительно повышает диагностическую ценность метода, позволяя визуализировать медленные потоки. Применение дуплескного сканирования позволяет лучше визуализировать ОБА, ПБА и начальный сегмент ГБА, что особенно важно для оценки возможностей коллатеральной компенсации. Достигается хорошая визуализация ПкА, кроме того появляется возможность визуализировать ЗББА и ПББА ниже подколенной ямки на голени, что не доступно при применении классической УЗДГ.
Применение УЗДГ с ЦДК позволяет получить большой объем информации о характере кровотока и степени поражения сосудистой стенки, является неинвазивной и безопасной, позволяет проводить обследование повторно и многократно. Этот метод является приоритетным и занимает достойное место в диагностике облитерирующих заболеваний нижних конечностей.
Мультиспиральная компьютерная (МСКТ) ангиография на современном этапе так же является одним из приоритетных способов диагностики атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Метод является «золотым стандартом», позволяющим наиболее полно визуализировать просвет сосуда. Данная технология позволяет получить многоплоскостные 3-D изображения артерий нижних конечностей. На рисунке 2.2. представлена компьютерная ангиография 3-D реконструкция больного Р., 54 года с диагнозом: Стеноокклюзирующее атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Окклюзия ЗББА и ППБА справа. Ишемия 2Б.
Инструментальные методы диагностики прогрессирующего 60-62 течения облитерирующего атеросклероза
Следующим этапом исследования было определение эффективности сочетанного применения Вазапростана и озонированного физиологического раствора на коррекцию эндотелиальной дисфункции у больных с высоким риском прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Дизайн исследования включал в себя создание 3 групп: 1 группа 20 пациентов помимо базовой терапии получала лиофилизата Вазапростана 3 ампулы (60 мкг алпростадила) в течение 3 ч 1 раз в сутки в течение 10 дней; 2 группа 20 пациентов помимо базовой терапии получала озонированный физиологический раствор в течение 10 дней; 3 группа пациентов помимо базовой терапии получала лиофилизата Вазапростана 3 ампулы (60 мкг алпростадила) в течение 3 ч 1 раз в сутки и получала озонированный физиологический раствор в течение 10 дней.
Из исследованных интегральных гематологических показателей наибольшей чувствительностью и специфичностью в определении риска прогрессирования облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей обладал индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ). Прогрессирующее течение атеросклероза характеризовалось относительной лимфопенией, выражающейся, в том числе, снижением ИСЛМ менее 5. При этом при поступлении у пациентов всех группы не было выявлено статистически значимых различий показателя (табл. 4.1).
В контрольной группе показатель достоверно не изменялся на фоне проводимой базовой терапии и составлял 3,42±0,363 (р=0,082, pi=0,094, р2=0,001, р3=0,001) через 10 дней после лечения. В динамике, при контрольном исследовании через полгода, ИСЛМ так же не отличался от исходного и составлял 3,87±0,192 (р=0,096, pi=0,524, р2=0,001, р3=0,001).
В 1 группе пациентов, получавших помимо базисной терапии Вазапростан, в ходе лечения так же не отмечалось достоверного изменения исследуемого показателя, на 10 сутки ИСЛМ оставлял 3,72±0,474 (р=0,682, Ро=0,094, р2=0,001, р3=0,001), при контрольном исследовании через полгода ИСЛМ - 3,58±0,366 (р=0,850, р0=0,524, р2=0,001, р3=0,001).
Озонированный физиологический раствор обладает лимфотропным действием и оказывает положительное влияние на Т-клеточное звено иммунитета, стимулируя образование лимфоцитов. Во 2 группе пациентов, получавших помимо базисной терапии озонированный физиологический раствор, отмечалось достоверное увеличение ИСЛМ, который к 10 суткам составлял 5,65±0,293, (р=0,001, ро=0,001, pi=0,001, р3=0,875), кроме того следует отметить длительно сохраняющийся лимфотропный эффект, при исследовании через 6 месяцев ИСЛМ составлял 4,97±0,168, (р=0,001, р0=0,001, pi=0,001, р3=0,098).
В 3 группе пациентов, получающих помимо базисной терапии Вазапростан и озонированный физиологический раствор, ИСЛМ на 10 сутки составлял 5,84±0,328 (р=0,001, р0=0,001, pi=0,001, р2=0,875), через 6 месяцев -5,07±0,223, (р=0,001, р0=0,001, pi=0,001, р2=0,098). Показатели 2 и 3 группы не имеют достоверных различий между группами в динамике на 10 сутки и через полгода, что обусловлено, как мы предполагаем, применением озонированного физиологического раствора. Следует отметить достоверное различие между показателями 2 и 3 групп в сравнении с группой контроля и 1 группой пациентов.
Таким образом, длительный терапевтический эффект при применении озонированного физиологического раствора может быть обусловлен циркуляцией в периферической крови озонидов, длительно живущих соединений озона и алкенов, обеспечивающих организм пролонгированным запасом активного озона. Таблица 4.1 - Индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам у пациентов с высоким риском прогрессирующего течения атеросклероза на фоне проводимого лечения Группы пациентов При поступлении При выписке (через 10 дней) В динамике (через 6 месяцев) 1 группа (n=20) 3,36±0,426 Po=0,894; p2=0,524 Рз=0,755 3,72±0,474p = 0,682; po=0,094P2=0,001; p3=0,001 3,58±0,366p = 0,850; po=0,524p2=0,001; p3=0,001 2 группа (n=20) 3,42±0,342 p0=0,796; p!=0,524 Рз=0,894 5,65±0,293p = 0,001; p0=0,001pi=0,001; p3=0,875 4,97±0,168p = 0,001; p0=0,001pi=0,001; p3=0,098 3 группа (n=20) 3,45±0,359 p0=0,651; pi=0,755 p2=0,894 5,84±0,328p = 0,001; p0=0,001pi=0,001; p2=0,875 5,07±0,223p = 0,001; p0=0,001pi=0,001; p2=0,098 Контрольнаягруппа(n=20) 3,36±0,217 pi=0,894; p2=0,796 Рз=0,651 3,42±0,363p = 0,082; pi=0,094p2=0,001; p3=0,001 3,87±0,192p = 0,096; pi=0,524p2=0,001; p3=0,001 p – достоверность различия от показателя при поступлении p0 – достоверность различия от контрольной группы p1 – достоверность различия от показателя 1 группы p2 – достоверность различия от показателя 2 группы p3 – достоверность различия от показателя 3 группы
Исследование липидного профиля является основной характеристикой течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Общий холестерин при поступлении у всех пациентов, включенных в исследование превышал норму, достоверных различий между группами не выявлено. В контрольной группе уровень ОХ составил 8,14±0,809 ммоль/л, (p1=0,632, p2=0,728, p3=0,817), в 1 группе - 7,98±0,682 ммоль/л, (p0=0,632, p2=0,593, p3=0,615), во 2 группе - 8,05±0,723 ммоль/л, (p0=0,728, p1=0,593, p3=0,861), в 3 группе 8,28±0,650 ммоль/л, (p0=0,817, p1=0,615, p2=0,861) (табл. 4.2).
Особенности динамики инструментальных показателей у пациентов с высоким риском прогрессирующего течения атеросклероза на фоне проводимой терапии
При повторном обследовании контрольной группы у всех 20 (100%) пациентов наблюдалось прогрессирование ишемии, из них у 6 (30%) пациентов развилась критическая ишемия, в 2 (10%) случаях, в дальнейшем приведшая к «высокой» ампутации.
В 1 группе на фоне применения Вазапростана, стабильная ишемия наблюдалась у 12 пациентов, что составляло 60% от исследуемой группы. Этот показатель значительно превосходил группу контроля, получавшую базовую терапию. Прогрессирование ишемии через полгода отмечено у 8 (40%) пациентов, при этом критическая ишемия развилась в 2 (10%) случаях. В обоих случаях на фоне консервативного лечения удалось добиться улучшения состояния конечности и избежать ампутации.
Во 2 группе на фоне применения озонированного физиологического раствора стабильная ишемия наблюдалась в 8 (40%) случаях. Прогрессирование ишемии было отмечено у 12 (60%) пациентов, при этом в 3 (15%) случаях развилась критическая ишемия, в 1 (5%) случае приведшая к ампутации.
Результаты лечения в 3 группе: через полгода стабильная ишемия отмечалась у 14 пациентов (70%), в 6 (30%) случаях отмечается прогрессирование патологического процесса и снижение расстояния безболевой ходьбы. Критическая ишемия развилась в 1 (5%) случае. На фоне консервативной терапии отметилась положительная динамика, оперативное лечение не потребовалось.
На основании полученных данных, можно сделать вывод о том что применение комплексной терапии (Базовая терапия + Вазапростан + озонотерапия), направленной на коррекцию различных факторов прогрессирования при облитерирующем атерослерозе сосудов нижних конечностей дает наилучший результат и является перспективным для профилактики прогрессирования облитерирующего атеросклероза, критической ишемии и «высоких ампутаций».
Результатом проведенного исследования была разработка алгоритма проведения коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с высоким риском развития прогрессирующего течения ОАСНК. Алгоритм проведения коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с высоким риском развития прогрессирующего течения ОАСНК Анализ качества жизни является основной и наиболее часто применяемой формой оценки результатов лечения. Стандартный опросник SF-36 применялся при поступлении, на 10 сутки при выписке из стационара и через 6 месяцев.
Оценка физического функционирования (Physical Functioning - PF) играет важную роль при оценке качества жизни у пациентов с высоким риском прогрессирования облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Основным клиническим проявление заболевания является перемежающаяся хромота, характеризующая степень ишемии и напрямую ограничивающая физическое функционирование. При поступлении отмечался низкий показатель физического функционирования у пациентов всех четырех групп. Так в группе контроля этот показатель составлял 23,25±2,224 (рі=0,674, р2=0,880, р3=0,687), в 1 группе - 22,55± 1,456 (р0=0,674, р2=0,915, р3=0,868), во 2 группе - 24,20±2,890 (ро=0,880, pi=0,915, рз=0,755), в 3 группе - 20,15±1,796 (р0=0,687, р!=0,868, р2=0,755), показатели при поступлении не имеют значимых различий между собой (табл. 4.19).
На фоне проводимого лечения во всех четырех группах регистрировалось увеличение показателя. В группе контроля прирост этого показателя менее выражен, чем в других группах, PF составлял 32,45±2,058 (р=0,001, pi=0,001, р2=0,001, р3=0,001). Наиболее выраженное увеличение этого показателя происходило на фоне применения Вазапростана в 1 группе на 10 сутки, PF составлял 52,36±2,240 (р=0,001, р0=0,001, р2=0,001, р3=0,660), в 3 группе -54,35±2,574 (р=0,001, р0=0,001, р!=0,660, р2=0,001), что значимо отличалось от уровня при поступлении и от показателей других групп. Во 2 группе на фоне применения медицинского озона этот показатель регистрировался на цифрах 40,56±1,785 (р=0,001, р0=0,001, pl=0,001, рЗ=0,001), что так же значимо отличалось от исходного уровня и группы контроля.
В динамике через 6 месяцев обращало на себя внимание, что у пациентов контрольной группы и у пациентов 1 группы показатель PF не отличим от исходных цифр и составил для контрольной группы - 20,56±2,584 (р=0,752, pi=0,001, р2=0,001, р3=0,001), и для 1 группы - 24,54± 1,833 (р=0,864, р0=0,001, p2=0,001, p3=0,001). Во 2 группе показатель PF - 33,20±2,546 (p=0,001, p0=0,001, p1=0,001, p3=0,540), что превышало показатель при поступлении. В 3 группе удалось добиться наиболее высокого показателя PF в динамике 37,76±1,265 (p=0,001, p0=0,001, p1=0,001, p2=0,540).
На фоне проводимого лечения отмечалось увеличение показателя ролевого функционирования во всех группах исследования. При этом, в группе контроля показатель был приближен к норме и составил 25,40±2,564 (р = 0,001, pi=0,001, р2=0,001, р3=0,001). На фоне применения Вазапростана в 1 группе этот показатель равен 67,50±2,794 (р = 0,001, р0=0,001, р2=0,001, р3=0,782), что значительно превышало показатель при поступлении и в контрольной и во 2 группах (RP 36,75±2,082 (р = 0,001, р0=0,001, рі=0,001, р3=0,001)). В 3 группе, при сочетании Вазапростана и озонированного физиологического раствора RP на 10 сутки 72,26±1,965 (р = 0,001, р0=0,001, pi=0,782, р2=0,001), что превосходил показатели контрольной и 2 групп.
Оценивая динамику RP через 6 месяцев, следует отметить, что в контрольной группе этот показатель достиг уровня при поступлении 13,46±1,855 (р=0,659, pi=0,001, р2=0,001, р3=0,001). В 1 группе показатель составил 22,45±1,556 (р=0,001, р0=0,001, р2=0,887, р3=0,001), что выше показателя при поступлении и отличается от показателей контрольной группы. Во 2 группе ролевое функционирование составляло 20,52±2,261 (р = 0,001, р0=0,001, pi=0,887, Рз=0,001), что так же выше показателя контрольной группы. В 3 группе показатель оставался самым высоким и составлял 31,58±2,709 (р = 0,001, р0=0,001, Pi=0,001, р2=0,001), что превышало показатель при поступлении.