Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современный подход к хирургическому лечению заболеваний органов билиопанкреато дуоденальной зоны, профилактика, прогнозирова ние и лечение послеоперационных гнойно воспалительных осложнений при панкреатодуо денальной резекции (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология заболевания билиопанкреато дуоденальной зоны 12
1.2. История становления панкреатодуоденальной резекции 14
1.3. Осложнения панкреато дуоденальной резекции, их прогнозирование, профилактика и лечение.
1.4. Внедрение принципов ускоренной реабилитации пациентов в хирургическую панкреатологию
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Роль билиарной декомпрессии в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреато дуоденальной резекции
2.3. Методы исследования 36
ГЛАВА III. Панкреатодуоденальная резекция у пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоде-нальной зоны. профилактика и прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
3.1. Хирургическое лечение заболеваний органов билиопанкреато-дуоденальной зоны
3.2. Характеристика пациентов со злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоденальной зоны
3.3. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
3.4. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
ГЛАВА IV. Анализ послеоперационных гнойно воспалительных осложнений и их лечение 78
4.1. Анализ осложнений, возникших в послеоперационном периоде при панкреатодуоднеальной резекции
4.2. Результаты использования оригинальной методики отграничения и дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза
4.3. Клинические примеры 88
4.4. Послеоперационная летальность при панкреатодуоденальной резекции
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- История становления панкреатодуоденальной резекции
- Роль билиарной декомпрессии в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреато дуоденальной резекции
- Характеристика пациентов со злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоденальной зоны
- Результаты использования оригинальной методики отграничения и дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хирургического лечения заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) остается одной из актуальных в хирургии и онкологии. В первую очередь, это широкая распространенность заболеваний. В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6%. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости хроническим панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц, Н.Б., Христич Т.Н., 2000; В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, 2003;Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; И.В. Маев, ЮА. Кучерявый, 2009).
Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудно поддающихся лечению онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта и занимает 7-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний в мире (Bretnall ТА., 2000; Brooks A.D., [et al.], 2000; Eheme [et al.], 2012). В России заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,6 на 100 тыс. жителей. Пристальное внимание к лечению заболеваний органов БПДЗ обусловлено также неудовлетворительными результатами лечения. По данным ряда авторов, патология поджелудочной железы развивается ежегодно у 1 человека из 10000 населения Земли (Патютко, Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Таразов П.Г. [и др.], 2012). Ведущим методом лечения онкологических заболевания органов БПДЗ является операция панкреатодуоденальная резекция (ПДР), сопровождающаяся послеоперационными осложнениями достигающими 70% и летальностью от 5 до 20%.
Основной причиной летальных исходов при ПДР является послеоперационный распространенный перитонит, возникающий вследствие несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза - поистине «ахиллесовой пяты» этой операции (Шабанов В.В., 2007; Патютко Ю.И. [и др.], 2008; Cameron J.L. [et al.], 2006; Nakao A. 2006). Частота несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов колеблется от 10 до 14,3% и служит причиной релапаротомии в 11,7% случаев (Addeo P. [et al.]; 2014).
Представляется важной, наряду с повышением прецизионности оперативных вмешательств при панкреатодуоденальной резекции, разработка эффективных методов дренирования зоны несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов, позволяющих предотвратить развитие распространенного перитонита и необходимости выполнения зачастую фатальных повторных оперативных вмешательств в послеоперационном
периоде (Филимонов М.И. [и др.], 2005; Lillemoe K.D. [et al.], 2004; T.Moriya [et al.], 2012).
Такой подход, наряду с разработкой прогностических факторов возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, мер их профилактики и лечения, несомненно, улучшит непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, подвергающихся операции панкреатодуоденальной резекции.
Таким образом, поиски оптимальных прогностических факторов, мер профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны являются основополагающими в снижении летальности у больных после выполнения операции панкреатодуоденальной резекции.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов операции панкреатодуоденальной резекции путем разработки комплекса мер прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования:
-
Изучить прогностическую значимость факторов риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных после операции панкреатодуоденальной резекции.
-
Разработать модель прогнозирования гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений с учетом выбранных критериев у больных после панкреатодуоденальной резекции.
-
Разработать способ дренирования и отграничения зоны панкреати-когастроанастомоза, позволяющий снизить частоту послеоперационного распространенного перитонита.
-
Провести сравнительную оценку панкреатикодигестивных анастомозов по частоте развития их несостоятельности.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию
Научная новизна исследования
Впервые выявлены факторы риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных после операции панкреатодуоденальной резекции, имеющие прогностическую ценность при формировании панкреатикогастроанастомоза.
Предложена модель прогнозирования риска возникновения несостоятельности панкреатикогастроанастомоза с развитием внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений у больных после панкреатодуоденальной резекции.
Разработана и предложена для внедрения в клиническую практику оригинальная методика дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальнои резекции (заявка на патент №2014120593/14).
Впервые продемонстрированы преимущества панкреатикогастроанастомоза с отграничением и активным дренированием зоны анастомоза, позволяющим в 3 раза снизить частоту повторных операций после панкреатодуоденальнои резекции.
Практическая значимость работы. Результаты, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, дают возможность специалистам, занимающимся хирургической панкреатологией, прогнозировать развитие несостоятельности панкреатикогастроанастомоза и внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны после операции панкреатодуоденальнои резекции.
Разработана эффективная методика снижения частоты релапарото-мии после панкреатодуоденальнои резекции путем формирования вокруг зоны панкреатикогастроанастомоза герметичного «мешочка» с активным дренированием.
Предложенные в работе методы прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, летальности, сократить сроки пребывания больных в стационаре после операции панкреатодуоденальнои резекции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Установленные факторы риска возникновения несостоятельности панкреатикогастроанастомоза и гнойно-воспалительных осложнений у больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны после операции панкреатодуоденальнои резекции позволили выделить три степени риска развития осложнений.
-
Предложенная методика формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальных резекциях по поводу заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны отличается технической простотой и быстротой выполнения, дает меньше осложнений в сравнении с панкреа-тикоеюноанастомозом.
3.Разработанная оригинальная методика активного дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза с созданием герметичного «мешочка» позволяет предотвратить развитие распространенного перитонита при возникновении несостоятельности желудочно-поджелудочного анастомоза и снизить число повторных операций после панкреатодуоденальнои резекции.
Предложенные методы прогнозирования, профилактики и лечения несостоятельности панкреатикогастроанастомоза с развитием гнойно-воспалительных осложнений позволили снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты операции панкреатодуоденальной резекции.
Личный вклад автора в исследование. Автором проведен подробный анализ архивного материала и современной литературы, охватывающий аспекты хирургического лечения заболеваний органов билиопанкре-атодуоденальной зоны. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор осуществлял предоперационную подготовку и участвовал в послеоперационной реабилитации пациентов, которым выполнялась панкреатодуоденальная резекция, ассистировал на операциях, а также проводил лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Результатом исследования стала разработка модели прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Предложена оригинальная методика дренирования и отграничения зоны панкреатикогастроанастомоза во время операции панкреатодуоденальной резекции, на которую отправлена заявка на патент. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. Лично автором сформулированы выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Методы прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальных резекциях внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер».
Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, онкологии и госпитальной хирургии СтГМУ при проведении семинаров с врачами-курсантами, клиническими интернами, ординаторами, студентами 5-го и 6-го курсов СтГМУ.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы. Материалы исследования доложены на 12 конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2013), 3 съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее» (Ставрополь, 2014 г.), межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и
эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2015).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 30 рисунков. Список литературы включает 226 источников (111 отечественных и 115 иностранных).
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
История становления панкреатодуоденальной резекции
Хирургическое лечение опухолей билиогепатопанкреатодуоденальной зоны остается актуальной проблемой и является единственным эффективным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных [52, 54, 55, 65, 66, 70, 71, 73, 78, 80, 107, 171, 172, 173].
История ПДР - это история длиною больше века. Первая успешная локальная резекция опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны была выполнена доктором William Stewart Halsted в 1898г. Позже, в 1909 году, первую резекцию органокомплекса с опухолью выполнил немецкий хирург из Берлина Kausch, о чем доложил в 1912. Хирургическое лечение периампулярных опухолей было популяризировано в 1935 Whipple в своей статье, в которой описывался опыт 3 ПДР. После статьи Whipple операция стала широко известна, но по-прежнему была редко выполняемой. К конца своей карьеры сам Whipple имел опыт выполнения лишь 37 операций [146, 156, 220, 221].
В 60-е и 70-е годы XX века было выполнено немного ПДР, что связано с высокой послеоперационной летальностью - более 25 %. Однако в 80-е и 90-е годы опыт выполнения ПДР значительно вырос. Огромный вклад в изучение этой проблемы внесли: Виноградов В.В., Waren К., Шалимов А.А., Trawerso L., Данилов М.В., Патютко Ю.И., Cameron J.L. и др [16, 17, 72, 109, 177, 226].
Появились так называемые «centers of excellence» - так в англоязычной литературе называют высокоспециализированные центры, имеющие огромный опыт в своей области. В таких высококлассных центрах удалось достичь летальности менее 5%. В последние годы только в Johns Hopkins Hospital выполняется более 200 ПДР ежегодно. Это позволяет отдельным хирургам приобрести колоссальный опыт [222]. Прекрасной иллюстрацией истории становления и видоизменения ПДР в течение пяти десятилетий служит статья John L. Cameron 2006 года, которая так и называется «Одна тысяча панкреатодуоденальных резекций» (англ. «One Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies»). В промежуток 1969-2003 гг. 1000 ПДР были выполнены одним хирургом в Johns Hopkins Hospital. Одна операция выполнена в 60-х, две- в 70-х, 63- в 80-х, 587- в 90-х и 347- в первые 3,5 года нового тысячелетия. У 787 пациентов была выполнена пилоросохраняющая ПДР, у 213- по Kausch-Whipple. Сорока пяти больным выполнена панкреатэктомия. Реконструктивный этап в виде ПЕА был выполнен у 87%, а ПГА- у 13%. Послеоперационные осложнения диагностированы у 41 % больных. На первом месте были гастростаз (18%), панкреатическая фистула (12%) и осложнения со стороны послеоперационной раны (7%) [177].
Сравнивая результаты ПДР настоящего времени и прошлых десятилетий, можно отметить стойкое увеличение пятилетней выживаемости- с 5% в 80-х до 20% в 2000-х. Это связано с появлением специализированных пан-креатологических центров с опытными хирургами, которые выполняют более 15 ПДР в год. Отсюда и уменьшение послеоперационной смертности, о которой говорилось выше [63, 120, 136, 164, 210].
Несмотря на снижение послеоперационной летальности до 4,8-18% в последние десятилетия, количество ранних послеоперационных осложнений остается на стабильно высоком уровне и достигает 40-70%, что заставляет считать ПДР одной из наиболее сложных операций в хирургии брюшной полости [195, 223, 224]. Большое количество послеоперационных осложнений после ПДР заставляет хирургов искать пути совершенствования восстановительного этапа операции, профилактики и прогнозирования риска развития ранних осложнений, их диагностики и своевременного лечения [1, 3, 4, 54, 55, 62, 65, 66, 70, 171, 186, 192, 198].
Панкреатодигестивные анастомозы являются «слабым звеном» при выполнении панкреатодуоденальной резекции и основным источником осложнений. Частота образования панкреатических свищей после ПДР составляет 10 - 20% даже в специализированных центрах и остается на этом уровне последние три десятилетия. Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, замедленное опорожнение желудка, раневая инфекция. Септические осложнения и кровотечения рассматриваются как наиболее частые следствия несостоятельности панкреатических анастомозов и ассоциируются с 20-40% уровнем смертности [2, 6, 7, 8, 13, 61, 68, 74, 75, 100, 185, 187, 188].
В 1941 г. Whipple резюмировал опыт 41 выполненной в США операции панкреатодуоденальной резекции и пришел к заключению, что еще одним важным выводом было признание того, что применяемый шовный материал играет важную роль в частоте развития послеоперационных осложнений, в частности, несостоятельности билиодигестивных анастомозов и формирования панкреатических свищей [221].
С накоплением опыта ПДР и благодаря успехам интенсивной терапии уровень смертности от несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза заметно снизился. Возникновение панкреатической фистулы остается серьезным осложнением, которое требует длительного стационарного лечения и увеличивает его стоимость [9, 37, 44, 60, 108, 125, 139, 145, 184].
На возможное развитие несостоятельности панкреатодигестивного соустья влияют несколько факторов: непосредственно связанные с поджелудочной железой (строение паренхимы, функция поджелудочной железы, размер главного панкреатического протока), интраоперационные показатели (оперативная техника, кровотечение и др.) и факторы пациента (пол, возраст, желтуха, соматическое состояние и др.) [10, 18, 30, 36, 182, 183, 216]. Послеоперационная смертность за последние годы снизилась в ведущих клиниках до 5%. Однако количество послеоперационных осложнений все еще остается на высоком уровне, достигая 73% [23, 35, 40, 42, 205, 206].
ПДР также начинает играть все большую роль в лечении хронического панкреатита. Главная задача операции при данной нозологии - это устранить некупирующийся болевой синдром и снять компрессию с окружающих органов, чаще всего двенадцатиперстной кишки и холедоха. Операция Whipple позволяет достичь поставленных целей в 75%-82% случаев. Помимо этого, доказана долгосрочность полученного результата. К тому же резектабельные операции при хроническом панкреатите сопровождаются очень низкой смертностью - менее 3% [12, 20, 38, 39, 41, 59, 76, 106, 109, 114, 122, 141, 181, 196].
Решающую роль в успехе операции играет обеспечение пассажа секрета ПЖ в пищеварительный тракт, но риск несостоятельности всегда велик. Большинство случаев несостоятельности протекает доброкачественно и требует лишь работы с установленным во время операции дренажем [127, 132, 138, 159, 180, 182, 183].
Однако если процесс распространяется в брюшную полость и забрю-шинное пространство с формированием абсцессов и/или разрушением окружающих тканей и сосудов с риском тяжелых аррозивных кровотечений, это является главной причиной послеоперационной летальности [45, 51, 83, 88, 89,90,91,94,99,122,148,218].
Вопросом, который на протяжении многих лет вызывает бурные дебаты, является выбор варианта резекции и способ формирования панкреатико-дигестивного анастомоза. Несмотря на большое количество исследований, соединение культи ПЖ с тощей кишкой или желудком остается ведущей причиной послеоперационных осложнений [24, 26, 64, 92, 112, 121, 131, 176, 197, 200, 203, 214].
Роль билиарной декомпрессии в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреато дуоденальной резекции
Была проанализирована длительность заболевания по данным первичного осмотра в историях болезни. Средняя длительность заболевания в группе 1 была 11,6 месяца, в группе 2-5,7 месяца. Выборки по обеим группам по длительности заболевания можно увидеть на рисунке 2.3. Медиана длительности заболевания - 11,8 месяца в группе 1 и 3 месяца - в группе 2. В связи с невозможностью использовать t-критерий Стьюдента для оценки статистической значимости различий между группами использован U-критерий Манна-Уитни, при этом полученное эмпирическое значение находится в зоне незначимости (р 0,05).
Роль билиарной декомпрессии в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
Основным проявлением заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны является синдром безболевой механической желтухи (МЖ). МЖ в доопе-рационном периоде была выявлена у 70 пациентов из 105 (66,7%), из них у 17 (65,4%) пациентов - в группе 1 и у 46 (58,2%) - в группе 2 (р 0,05). —те 45
Распределение пациентов по длительности заболевания Больные были разделены в соответствии с предложенной Э.И. Гальпериным [11] градацией по длительности МЖ и по уровню билирубинемии (таблица 2.4). По длительности МЖ пациенты разделились на две подгруппы: до 10 суток и более 10 суток. Возрастание вероятности развития ПОГВО не является линейным. Имеется скачок при билирубинемии свыше 60 мкмоль/л.
Консервативная терапия при МЖ неэффективна [201]. Поэтому у 51 пациента перед операцией была выполнена билиарная декомпрессия (БД). В группе 1 билиарная декомпрессия выполнена у 14 пациентов из 26 (53,8%) и у 42 из 79 - в группе 2 (53,2%) (р 0,05). Распределение пациентов по вариантам билиарной декомпрессии представлено на рисунке 2.4.
При выполнении декомпрессивных вмешательств у больных с механической желтухой предпочтение отдается малоинвазивным вариантам билиарной декомпрессии под УЗ-контролем, благодаря которым удается в более короткие сроки добиться снижения уровня билирубина при гораздо меньшей травматичности вмешательства, что позволяет сократить сроки подготовки пациентов к панкреатодуоденальной резекции.
Распределение пациентов по вариантам билиарной декомпрессии, проведенной при механической желтухе перед ПДР
Операции на брюшной полости в анамнезе были у 12 (46,2%) пациентов в группе 1 и 28 (35,4%) пациентов - в группе 2 (р 0,05), что нередко существенно затрудняет выполнение панкреатодуоденальной резекции.
Показания к хирургическому вмешательству выставлялись на основании инструментальных визуализационных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, МРТ). Данные подтверждались цитологическим исследованием материала, полученным посредством выполнения аспирационной тонкоигольной биопсии под УЗ-навигацией. При заболеваниях БДС диагноз ставился по результатам ЭГДС и данных гистологического исследования биоптата, взятого из БДС при эндоскопическом исследовании. Для уточнения диагноза выполняли ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, дуплексное сканирование магистральных сосудов билиогепатопанкреато-дуоденальной зоны (v. porta, truncus caeliacus, aa. et w. Mesenterica superior et lienalis), анализ крови на содержание онкомаркера СА19-9.
В остальных случаях вопрос о возможности радикальной резекции решался интраоперационно.
Окончательный диагноз ставился на основании гистологического, им-муно-гистохимического исследований операционного материала.
Злокачественные новообразования органов билиопанкреатодуоденаль-ной зоны составили в группе 1 22 (84,6%) наблюдения и 50 (82,0%) наблюдений - в группе 2.
Для стадирования злокачественных новообразований периампулярной зоны использовалась классификация AJCC (American Joint Committee on Сапсег)7шес1. в соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Степень дифференцировки новообразований определялась данными гистологического иммуно-гистохимического исследований.
После удаления комплекса органов, включающего головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, гепатикохоледох, желчный пузырь, дистальную треть желудка выполняли реконструктивный этап ПДР.
Использовались следующие варианты панкреатикодигестивных анастомозов: панкреатикоеюностомия на единой петле, панкреатикоеюносто-мия на отключенной по Ру петле тощей кишки, панкреатикогастростомия по оригинальной методике, защищенной патентом на изобретение №2414179 от 20.03.2011г. В единичных случаях выполнялись наружное дренирование панкреатического протока и ушивание культи поджелудочной железы.
Распределение пациентов в зависимости варианта реконструктивного этапа операции по группам отображено на рисунке 2.5.
Панкреатодуоденальная резекция выполнялась в виде традиционной операции Whipple и в пилоросохраняющей модификации. При операциях по поводу злокачественных новообразований периампулярной зоны проводилась лимфодиссекция групп лимфоузлов 4, 6, 3, 5, 8, 12, 13, 14, 16 с применением ультразвукового скальпеля Harmonic и системы заваривания сосудов LigaSure. В 7 наблюдениях выполнены резекции портомезентериальных стволов. Интраоперационно вводилось 300 мкг октреотида с последующим назначением его в послеоперационном периоде.
Характеристика пациентов со злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоденальной зоны
Разработанная модель индивидуального прогнозирования использована для ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 38 пациентов в период 2009 - 2014 гг. Для всех пациентов, оперированных в указанный период, заполнена карта индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с целью определения риска их развития.
У 19 больных вероятность развития ПОГВО оценивалась как низкая (сумма диагностических баллов до 6,0), у 9 - как средняя (сумма диагностических баллов от 6,1 до 10,4), а у 10 пациентов риск развития ПОГВО оценен как высокий (от 10,5 до 14,6 баллов).В период 2009-2014 гг. у 14 пациентов развились ПОГВО, из них у 9 по сумме диагностических баллов риск был высокий, у 5 - средний. Пациентов с низким риском развития послеоперационных осложнений среди них не было. В группе же без ПОГВО только у 1 пациента риск был высокий, средний - у 4, а низкий - у остальных 19 больных. Максимальное значение диагностических баллов по картам индивидуального прогнозирования зафиксировано у 3 пациентов, у всех из низ развились ПОГВО.
В качестве основных мер профилактики развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений нами выделены: предоперационная би-лиарная декомпрессия, применение в периоперационном ведении пациентов принципов ускоренной реабилитации, выбор панкреатикогастроанастомоза в качестве реконструктивного этапа операции; прецизионное выполнение операции, применение во время операции современных энергетических установок, отграничение и дренирование зоны панкреатикогастроанастомоза с формированием герметичного «мешочка» по оригинальной методике.
Принципы ускоренной реабилитации пациентов подразумевают информирование пациента о диагнозе, объеме операции, осложнениях и послеоперационном периоде [113, 133, 137, 140, 153]. Последний прием твердой пищи - вечером перед днем операции. Последний прием жидкости - за 3 - 4 часа до операции, желательно напиток, содержащий углеводы. Также отказались от механической очистки кишечника. Вечером перед операцией пациент принимает душ. Операционное поле перед операцией не бреется - микротравмы и порезы увеличивают риск нагноения послеоперационной раны.
Перевод в общую палату - на следующий день после операции. Начало питья в 1-е сутки больным холодной воды до 30 мл/час, активация пациента. В течение 5 суток после операции контролируются количество и характер отделяемого по дренажу из зоны ПГА, определяется уровень амилазы. На 2-е стуки после операции удаляется мочевой катетер, начинается стимуляция кишечника. Пациент начинает питаться жидкой пищей через рот, больше пить. Объем инфузии уменьшается. Продолжается активизация пациента посредством увеличения его активности вне кровати.
С 3-х суток разрешается питье без ограничений, расширение диеты, увеличение активности. С 4-х суток отменяется вся инфузия, а медикаменты пациент начинает получать перорально. На 5-е сутки выполняется контроль отделяемого по дренажу, и при отсутствии противопоказаний дренаж удаляется. По истечении 6-ти суток после операции ставится вопрос о выписке пациента из стационара.
Основную роль в профилактике развития несостоятельности ПДА является сама операция. В первую очередь, вариант выбора самого пан-креатикодигестивного анастомоза: панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) или панкреатикогастроанастомоз (ПГА). В нашем клиническом материале гораздо чаще применялся ПГА по сравнению с ПЕА (73 против 30). При этом выявить достоверные различия в вероятности развития несостоятельности ПДА не удалось.
Если о вероятности развития несостоятельности ПДА в зависимости от варианта реконструктивного этапа операции нам судить сложно, то влияние выбора варианта анастомоза на течение послеоперационного периода при развитии несостоятельности очевидно.
Сама методика ПГА позволяет отграничить зону анастомоза от свободной брюшной полости. Разработана оригинальная модель отграничения и дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза путем формирования герметичного «мешочка» вокруг него (заявка на патент №2014120593/14). Она заключается в подведении дренажа через дополнительное отверстие в мезоколон к заднему ряду швов ПГА. После установки дренажа формируется герметичный «мешочек» вокруг анастомоза. Спереди «мешочек» ограничивается гастроеюноанастомозом и брыжейкой тощей кишки, с петлей которой и сформирован анастомоз. С продолжением этой петли, подведенной к культе общего печеночного протока, сформирован гепатикоеюноанастомоз, а ее брыжейка по малой кривизне подшита к желудку. По большой кривизне к желудку подшивается поперечно-ободочная кишка до уровня желудочно-селезеночной связки. Сформированная полость имеет следующие стенки:
Результаты использования оригинальной методики отграничения и дренирования зоны панкреатикогастроанастомоза
В ночь с 21.08.2006 на 22.08.2006 у больного появилась клиника острого инфаркта миокарда. Выполнены ЭКГ, исследование крови на содержание миоглобина, КФК, КФК MB, тропониновый тест- данных об остром инфаркте миокарда не выявлено. Позже, в ночь на 22.08.2006г. клиника желудочно-кишечного кровотечения: рвота со сгустками крови, соответствующая картина по данным общего анализа крови: НЬ - 71 г/л, Ht - 0,19, эритроциты - 2,6x10 12/л. На фоне консервативной гемостатической терапии кровотечение удалось купировать.
Днем 22.08.2006г. -рецидив кровотечения, гемостаза также удалось достичь консервативными мероприятиями. Проводилась гемотрансфузия одногруппной крови. Пациент был экстренно переведен в отделение реанимации, где на фоне интенсивной терапии состояние его стабилизировалось. С 25.08.2006г. у больного периодически возникала рвота, в связи с чем произведена коррекция энтералъного питания.
Для исключения острой кишечной непроходимости 29.08.2006г. выполнена проба Шварца-Напалкова: признаки пареза кишечника. Проводилась медикаментозная стимуляция кишечника с положительным эффектом. Дебет желчи по гепатикостоме увеличился до 1850 мл 31.08.2006г. В дальнейшем дебет отделяемого варьировал от 950 мл до 3 литров. 12.09.2006г. выполнена фистулохолангиография: назоинтестиналъный зонд расположен в петле тощей кишки, контрастируются расширенные внутри и внепеченоч-ные желчные протоки.
15.09.2006 у больного появилось подтекание желчи мимо дренаэюей со значительной мацерацией коэюи вокруг них. Выполнены смена дренаэюей и их подключение к активной аспирации. Отделяемое по дренажам можно было охарактеризовать следующим образом: мутное, пенистое, с примесью гноя и значительной примесью желчи. Дебит за сутки длительно сохранялся на уровне 1.5 литра.
На фоне проводимого лечения состояние больного удалось стабилизировать. Учитывая длительно сохраняющийся характер отделяемого по ге-патикостоме и дренажу из подпеченочного пространства, решено выполнить реконструктивную операцию.
11. 10.2006г. Лапаротомия, висцеролиз, резекция сегмента свищнесу-щей петли тонкой кишки, гепатикоеюноанастомоз по Прадери на выключенной по Ру петле, дренирование брюшной полости. На операции зона культи поджелудочной железы была отграничена от свободной брюшной полости, решено воздержаться от манипуляций в этой области во избежании ее травматизации и отсутствия отделяемого из нее.
Послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза, с которой удалось справиться консервативными мероприятиями.
20.10.2006г. выполнена фистулохолангиография: контраст через дренажную трубку заполнил часть общего печеночного протока диаметром до 1 см, внутрипеченочные протоки до 0,4 см. Контраст свободно попадает в тощую кишку через гепатикоеюноанастомоз, однако имеется подтекание его в свободную брюшную полость, которое полностью улавливается дренажом в этой зоне.
Во время пребывания в стационаре пациент получал комплексную консервативную терапию, которая включала: инфузионную, противоязвенную терапию, подавление внешнесекреторный функции поджелудочной железы, дезинтоксикационную, аналъгетическую терапию, иммунокоррекцию, коррекцию сопутствующей терапевтической патологии, белково-электролитных нарушений. Антибиотикотерапия неоднократно корректировалась с участием клинического фармаколога. На фоне лечения пациент стабилизировался, начал самостоятельно питаться. Дебет отделяемого по дренажу из подпеченного пространства постепенно уменьшался до полного его прекращения. 10.11.2006г. дренаж; удален после выполнения контрольной фистулохолапгиографии: контрасти-рован дренаж:, петля тощей кишки, общий печеночный проток, правый и левый долевые протоки, затеков контрастного вещества в свободную брюшную полость не выявлено.
Пациент выписан с наружным панкреатическим свищом. Пациент провел в отделении 122 койко-дня, из них 118 - послеоперационных.
Летальность до 28 суток в группе 1 составила 23,1% - умерло 6 пациентов, в группе 2 летальность до 28 суток составила 3,8% - умерло 3 пациента, р 0,05. Всего в послеоперационном периоде умерло 9 больных, что составило 8,6%.
Причинами смерти в группе 1 были:
1. Полиорганная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне несостоятельности ПЕА, распространенного гнойно-фибринозного перитонита (релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, формирование лапаростомы).
2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Печеночная недостаточность. Токсическая энцефалопатия.
3. Септический шок. Полиорганная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне несостоятельности панкреатико гастроанастомоза, гепатикоеюноанастомоза, желчного гнойно фибринозного перитонита (релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация). 4. Полиорганная недостаточность на фоне несостоятельности пан креатикогастроанастомоза, гепатикоеюноанастомоза, распространенного перитонита.
5. Полиорганная недостаточность: печеночно-почечная недостаточность, отек головного мозга, церебральная недостаточность, РДСВ на фоне панкреонекроза культи поджелудочной железы, несостоятельности панкреатикогастроанстомоза, распространенного гнойного перитонита.
6. Шок смешанного генеза- анафилактический и септический (при переливании свежезамороженной плазмы). Венозный сегментарный тромбоз тонкой кишки. Гнойный перитонит. Абсцесс малого таза. Острый панкреатит тела и хвоста ПЖ (релапаротомия, ревизия, санация органов брюшной полости, резекция концево-петлевого анастомоза тонкой кишки и культи ПЖ с дренированием протока ПЖ, коррекция дренажей брюшной полости).
Причинами смерти в группе 2 явились: 1. Кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. 2. Диссекция интимы чревного ствола с острой ишемией печени. Острый венозный мезентериальный тромбоз. 3. Ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 21,5±18,7 суток, медиана - 16 суток. В группе 1 пациенты выписывались в среднем на 19,4±7,2 сутки после операции, медиана пребывания - 17 суток р 0,05. В группе 2 среднее пребывание - 17,6±9,4 суток после операции, медиана- 11,5, р 0,05.
Таким образом, на вероятность развития несостоятельности ПДА безусловно влияет диаметр главного панкреатического протока. Все случаи несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза возникли при диаметре протока 2,4 мм и менее. В тоже время использование на реконструктивном этапе ПДР панкреатигастроанастомоза с отграничением и дренировани ем зоны анастомоза по оригинальной методике приводит к снижению числа повторных операций при развитии панкреатической фистулы за счет отграничения патологического процесса и адекватного отведения отделяемого, что позволяет добиться снижения летальности с 8,8% до 5,1% .