Введение к работе
Актуальность работы. Проблема острой кишечной непроходи-
мости, составляющей 21-27,1$ в структуре экстренных хирургачес-ких заболеваний брюшной полости (В.Г.Астапенко и др., 1983; А.М.Сазонов и др., 1987), является одной из самых актуальных в практической хирургии. В настоящее время отмечается увеличение общего количества больных с острой кишечной непроходимостью. О одной стороны это обусловлено возрастанием числа оперативных вмешательств на органах бршной полости и, соответственно, спаечной непроходимости кишечника (И.Х.Геворкян, 1983; Broiin R.E., 1984). С другой стороны, увеличение продолжительности жизни сопровождается повышением числа больных раком ободочной кишки, который в 49-91,3$ случаев осложняется непроходимостью (М.Г.Кутя-ков и др., 1987; Koruth N.M. et al. , 1985).
Благодаря многочисленным исследованиям достаточно полно изучены причины и механизмы развития заболевания, совершенствуются методы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости. Тем не менее проблему нельзя считать решенной, о чем свидетельствует высокая послеоперационная летальность, достигающая 15 и более (В.С.Савельев и др., 1986).
Успешное лечение острой кишечной непроходимости зависит не только от своевременной диагностики и выбора правильной хирургической тактики, но и от адекватного, патогенетически обоснованного послеоперационного ведения больных. В первую очередь это связано с воздействием на фактор эндогенной интоксикации, являющийся общим в танатогенезе всех видов непроходимости кишечника. С указанной точки зрения представляется актуальным дальнейший поиск эффективных методов интра- и послеоперационной деток-сикапда организма больного, а также возможности прогнозирования
течения заболевания.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка патогенетически обоснованной комплексной программы лечения острой кишечной непроходимости, основанной на возможности прогнозирования течения заболевания. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Оценить диагностические и прогностические свойства экспресс-методов определения уровней интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, парамепдйный тест, уровень молекул средней молекулярной массы).
-
Разработать способ прогнозирования исходов острой кишечной непроходимости.
-
Изучить связь уровней интоксикации с волемическими нарушениями и изменениями гемодинамики.
-
Сравнить токсичность перитонеального экссудата и плазмы крови у больных с острой кишечной непроходимостью.
-
Изучить изменения уровней эндогенной интоксикации в процессе оперативного вмешательства.
-
Применить в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью метод обменного дискретного плазмафереза и изучить его влияние на интоксикацию, гемодинамику, кислотно-щелочное состояние.
Научная новизна -работы. Впервые на большом клиническом материале изучены показатели эндогенной интоксикации, определяемые экспресс-методами, проведена их сравнительная оценка, а также разработан способ определения степени интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью, позволяющий уже в первые часы после операции выделить группу больных с тяжелой степенью эн-дотоксемии и прогностически неблагоприятным течением заболевания
На основании комплексного функционального, биохимического и клинического лабораторного исследования установлена тесная связь мезду степенью волемических нарушений, изменением гемодинамики и уровнем эндогенной интоксикации при острой непроходимости кишечника. Кроме того выявлено, что токсичность паритоне-ального экссудата л плазмы крови при острой кишечной непроходимости практически идентичны. Тем самым доказана целесообразность активной санации брюшной полости как во время операции, так и после нее.
Обнаружено и теоретически обосновано влияние общего обезболивания на уровень эндогенной интоксикации, показана необходимость проведения мероприятий по дезинтоксикации уже во время операции.
Впервые в комплексном лечении непроходимости кишечника использован обменный дискретны! плазмаферез как эффективное средство искусственной детоксикации организма. Теоретически обоснованы и практически апробированн особенности проведения как самой процедуры удаления плазмы, так и режимы возмещения ее, изучены возможности повышения эффективности детоксикации у больных с тяжелой степенью эндотоксемии. Исследовано влияние метода на функциональные показатели гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и биохимические показатели крови. Обоснована возможность полного или частичного замещения удаляемой плазмы коллоидными растворами в зависимости от количества сеансов плазмафереза.
Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику новый эффективный способ оценки степени эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. Использование этого способа позволяет на ранних этапах послеоперационного периода прогнозировать течение заболевания и своевременно включать
в комплексное лечение метода активной искусственной детоксика-щш организма. В качестве одного из таких методов внедрен обменный дискретный длазмаферез, позволяющий быстро и эффективно снизить степень интоксикации и уменьшить число послеоперационных осложнений. Предлагаемая схема проведения процедуры удаления плазмы дает возможность усилить и закрепить эффект деток-сикации, что позволяет в ряде случаев ограничиться одним сеансом плазмафереза.
Внедрение. Практические рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, апробированы и внедрены в повседневную клиническую практику городской клинической больницы й 7.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
-
Научной конференции кафедры хирургических болезней В 2 2-го лечебного факультета с отделами хирургии сердца, сосудов, печени и нелчных путей I ИМИ им. И.М.Сеченова, 1986 г.
-
Научной конференции кафедры хирургических болезней J* 2 2-го лечебного факультета с отделами хирургии сердца, сосудов, печени и желчных путей I ИМЯ им. И.М.Сеченова, 1987 г.
-
Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии и областной научно-практической конференции "Современные методы диагностики
и леченая острой хирургической патологии органов брюшной полости" в г.Симферополе, 1988 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 149 страницах машинописного текста и содержит 17 таблиц, 7 рисунков. В списке литературы 290 источников.