Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения хирургиче-ской патологии коленного сустава (обзор литературы) 10
1.1. Особенности хирургической патологии коленного сустава 10
1.2. Современные методы диагностики хирургической патологии ко-ленного сустава 14
1.3. Современные подходы к лечению хирургической патологии ко-ленного сустава 19
Глава 2. Материалы и методы 24
2.1. Организация работы, общая характеристика обследованных де-тей. 24
2.2. Методы исследования. 30
2.2.. Статистическая обработка полученных результатов 33
Глава 3. Клинико-анамнестическая характеристика детей с ос-ложненным течением хирургической патологии ко-ленного сустава 37
Глава 4. Прогнозирование риска развития осложнений при хи-рургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте 57
Глава 5. Разработка комплексной системы прогнозирования и профилактики развития осложнений при хирургиче-ском лечении патологии коленного сустава у детей 84
Заключение 103
Выводы 122
Практические рекомендации. 124
Список литературы.
- Современные методы диагностики хирургической патологии ко-ленного сустава
- Современные подходы к лечению хирургической патологии ко-ленного сустава
- Статистическая обработка полученных результатов
- Прогнозирование риска развития осложнений при хи-рургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из приоритетных задач здравоохранения на современном этапе является улучшение качества оказания медицинской помощи (Баранов А.А., 2015). Заболевания и травмы коленного сустава являются одной из наиболее частых патологий костно-мышечной системы в молодом возрасте (Крестьяшин В.М., 2014). Повышенная двигательная активность на фоне пониженной физической нагрузки и отсутствия сбалансированного питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г.А., 2000). Несвоевременное выявление заболеваний коленного сустава увеличивают стоимость лечения пациента в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с использованием высокотехнологичной медицинской помощи (Крестьяшин В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава в разы снижают вероятность развития у ребенка нарушений движений в коленном суставе (Герасименко М.А., 2014).
Особенностью Тверской области является низкая обеспеченность узкими специалистами удаленных районов области. Так, количество детских хирургических коек по области составляет 29, а травматологических - 14. Учитывая, что детское население Тверской области составляет 235032 тысячи человек большинство детей с хирургической патологией коленного сустава проходят лечение и наблюдаются у хирургов общего профиля, что зачастую ведет к снижению качества оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и ухудшению прогноза заболевания.
До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации пациента минимальна, но в отдаленных регионах риск развития необратимых осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исследований не затрагивают вопросы оценки риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Не-
4 достаточно изучена роль наследственной и морфофункциональной предрасположенности к развитию осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и исключить из него субъективизм отдельного специалиста, в том числе хирургов общего профиля.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости изучения кли-нико-морфологическое особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте.
Цель исследования
Разработать объективные диагностические критерии для прогнозирования и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
Задачи научного исследования.
-
На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные для больных с осложненным течением заболевания.
-
Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.
-
Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.
-
Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных с заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска развития осложнений.
Научная новизна исследования: - проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование детей с
5 хирургической патологией коленного сустава, с учетом риска развития осложнений;
уточнены факторы, определяющие развитие осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;
выявлены диагностически значимые признаки, свидетельствующие о развитии осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;
разработана формализованная экспертная диагностическая система для оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;
- разработаны новые подходы к тактике ведения детей с высоким риском
осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.
Достоверность полученных результатов диссертации обоснована новей
шими методологическими принципами, приведенными в трудах ведущих отече
ственных и зарубежных ученых в области хирургии, детской хирургии и травма
тологии.
Надежность научных положений определяется строгими критериями отбора пациентов для включения в обследование и использованием современных высокоинформативных диагностических технологий.
Практическая значимость исследования
Практическое применение выводов и положений диссертационного исследования связано с разработкой и распространением:
мероприятий по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с хирургической патологией коленного сустава с учетом вероятности риска развития осложнений;
новой методики прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.
новой схемы лечения и профилактики риска развития осложнений у детей с хирургической патологией коленного сустава.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования могут быть положены в основу совершенствования имеющихся и создания новых принципов и схем диагностики, лечения и
профилактики риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.
Материалы и методические разработки исследований использованы в двух информационно-методических публикациях, утвержденных на уровне Министерства здравоохранения Тверской области. Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей". Разработана и зарегистрирована база данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической патологией коленного сустава".
Апробация результатов исследования
Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 4 научно-практических конференциях, в том числе на 2- с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликованы 24 печатные работы, из них в изданиях рекомендованных ВАК 5, получено свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ, получено свидетельство государственной регистрации базы данных.
Положения и результаты диссертации были обсуждены:
на научно-практическом форуме ЦФО России "Актуальные проблемы педиатрии; Дисплазия соединительной ткани" Тверь 2012;
на XII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2013г.;
на областной конференции детских хирургов Тверь 2013;
на XIII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2014г
на расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Тверской ГМУ МЗ РФ (протокол №10 от 30.06.2015)
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Отягощенный генеалогический и биологический анамнез позволяет прогнозировать развитие осложнений при хирургической патологии коленного сустава у больных.
-
Предложенный алгоритм позволяет выделить больных с высоким риском
7 развития осложнений при хирургической патологии коленного сустава для выбора оптимальной лечебной тактики. 3. У больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава выявлены фенотипические, висцеральные и метаболические признаки дисплазии соединительной ткани, определяющие особенности течения хирургической патологии коленного сустава. Личный вклад автора в проведенное исследование. Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, постановке и разработки проблемы, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе материалов - до 100%.
Уровень внедрения. Федеральный, региональный.
Формы внедрения. Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка учебно-методических пособий, информационные письма
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.17 - Хирургия и 14.01.19 - Детская хирургия. Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 140 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.
Библиографический список литературы включает 249 источников, из них 102 зарубежных.
Современные методы диагностики хирургической патологии ко-ленного сустава
Хирургические заболевания коленного сустава являются одной из час-тых патологий опорно-двигательной системы у детей и подростков [47, 86, 139, 176, 197]. Особенностью коленного сустава у детей является его слабая защищенность мягкими тканями, постоянная высокая динамическая и стати-ческая нагрузка и сложное анатомическое взаимодействие капсульно-связочного аппарата, суставных хрящевых поверхностей и поверхностей ме-нисков [20, 54, 87, 140, 166, 180, 200, 208, 231]. В то же время он играет ве-дущую роль в обеспечении движения ребенка на всех этапах формирования двигательной функции нижних конечностей [148, 154, 178, 183, 202, 210, 232]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, частота механиче-ских повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте ко-леблется от 10% до 25%, что может быть обусловлено возрастными особен-ностями, сроками начала лечения и уровнем технического оснащения лечеб-ного заведения, проводящего диагностику и лечение ребенка в первые дни заболевания. [8, 15, 74, 114, 121, 203]. По данным Крестьяшина В.М. (2015) со-четание этих факторов обуславливают большую частоту осложнений при ле-чении хирургической патологии коленного сустава у детей, по сравнению со взрослыми [89]. Особую актуальность проблеме своевременного и качественного лече-ния хирургической патологии коленного сустава придает тот факт, что у взрослых, в структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов 33,3% приходится на патологию коленного сустава. Развивающиеся после травмы или операции компенсаторные дегенеративно-дистрофические изме-нения приводят к раннему старению сустава и инвалидизации.
По мнению J.G. Ingram с соавт. травмы и хирургические заболевания коленного сустава требуют значительных материальных и технологических затрат, дорогостоящих методов хирургического лечения и длительной реаби-литации. Следует отметить, что среди хирургических заболеваний коленного сустава значительное место принадлежит мягкотканой патологии сумочно-связочного аппарата [186]. Именно они обуславливают развитие таких ос-ложнения хирургической патологии коленного сустава как контрактуры, де-формации конечности и, в последующем, остеоартроз [24, 97, 102, 211, 242].
Для детского организма характерен ряд анатомо-физиологических осо-бенностей, значительно влияющих на структуру хирургических заболеваний и травм костно-мышечной системы. Коленный сустав не является исключе-нием – он обладает высокой эластичностью связочного аппарата, высокой репаративной способностью и склонностью к адаптации при изменении био-механики или биоархитектоники сустава. Для детского возраста характерна выраженная реакция синовиальной оболочки коленного сустава на экзоген-ные и эндогенные повреждения [9, 66].
По данным Самбатова Б.Г. (2010) наиболее частой патологией колен-ного сустава является повреждение гиалинового хряща и травма мениска. Реже встречается травматический вывих надколенника, синдром медиопа-теллярной синовиальной складки, повреждение передней крестообразной связки, повреждение жирового тела Гоффа. Редкой находкой в детском воз-расте является дискоидный мениск, свободные внутрисуставные тела и пере-лом межмыщелкового возвышения. Крайне редко у ребенка можно выявить повреждение задней крестообразной связки [124].
Необходимо отметить, что по данным ряда авторов врождённая пато-логия коленного сустава у детей представлена нарушением строения мени-сков, надколенника, остеохондропатией медиального мыщелка бедренной кости и суставной поверхности надколенника [2].
Одним из наиболее значимых проявлений осложненного течения хи-рургической патологии коленного сустава у детей является гемартроз. Часто-та гемартрозов у детей составляет от 44,6% до 59,1% случаев среди всех по-вреждений коленного сустава [9]. Патогенез гемартроза после посттравмати-ческих состояний, объясняется: повреждением синовиальной оболочки, над-рывом крестообразных связок, внутрисуставными переломами надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывом менисков и бо-ковых связок. По мнению ряда авторов "гемартроз коленного сустава" не может быть самостоятельным диагнозом, а является осложнением внутрен-него повреждения мягко-тканных или костных структур коленного сустава, либо иного (заболевания свёртывающей системы крови), фоново протекаю-щего заболевания или патологического состояния [64, 70, 99, 108].
Другой частой проблемой при лечении хирургических заболеваний ко-ленного сустава является развитие остехондропатии в отдаленном периоде после проведенного в детском возрасте оперативного или консервативного лечения [41]. Зачастую правильный диагноз удается установить только через два – три года. Причиной этого может быть отсутствие достоверных клини-ческих проявлений, недоступность высокотехнологических методов диагно-стики, сложность интерпретации стандартных методов и несвоевременность оказания специализированной медицинской помощи в условиях малобюд-жетного медицинского учреждения [82]. Это определяет участие детских хи-рургов и хирургов взрослой сети. Особую сложность при диагностике и лечении хирургической патоло-гии коленного сустава представляет наличие у пациента остеохондропатии. Первые клинические признаки остеохондропатии часто проявляются только после длительной физической нагрузки или после получения травмы. Сим-птоматика носит стертый и неспецифичный характер. Зачастую ранние про-явления остеохондропатии трактуются как посттравматические симптомы обусловленные травмой коленного сустава и повышенной возбудимостью и эмоциональностью ребенка [42]. Результатом поздней диагностики и лечения остеохондропатий коленного сустава в детском и подростковом возрасте яв-ляется развитие деформирующего артроза коленного сустава, с последую-щим ограничением его функции и исходом в инвалидность [16, 104, 157, 164, 171, ,201, 209, 248].
Современные подходы к лечению хирургической патологии ко-ленного сустава
Оценка нервно-психического здоровья является третьим элементом комплексной диагностики уровня здоровья ребенка. Как видно из данных, представленных в табл. 3.7. отклонения в эмоционально-вегетативной сфере нервно-психического развития у детей с осложненным течением хирургиче-ской патологии коленного сустава встречались в 1,35 чаще, чем у детей кон-трольной группы(p 0,05). В то же время, для детей с неосложненным тече-нием хирургической патологии коленного сустава выли характерны отклоне-ния в психомоторной сфере и поведении, что было в 1,46 чаще, чем в основ-ной группе(p 0,05). Необходимо отметить, что доля детей с отклонениями в интеллектуальном развитии в обеих группах была незначительна.
Распределение обследованных детей по ведущим отклонениям в нервно-психическом развитии (абс., %) Ведущее отклонение в нервно-психическом развитии Основная груп-паn=98 Контрольная группаn=85 Достовер-ность разли-чий абс % абс % в эмоционально-вегетативной сфере 56 57,14 36 42,35 0,05 в психомоторной сфере и поведении 38 38,78 48 56,47 0,05 в интеллектуальном развитии 4 4,08 1 1,18 итого 98 100 85 100 Оценить состояние защитных сил организма, особенности его иммун-ной системы можно по уровню резистентности ребенка по индексу острой заболеваемости – Иоз [136]. По нашим данным для детей с осложненным те-чением хирургической патологии коленного сустава было характерно значи-тельное, в 10,38 раза снижение доли детей с высоким уровнем резистентно-сти (p 0,001). В то время, как доля детей с низким и очень низким уровнем резистентности в основной группе была в 1,79 и в 1,44 раза соответственно выше, чем в контрольной группе (табл. 3.8).
Мы сравнили частоту ряда функциональных отклонений и заболеваний у детей с осложненным и не осложненным течением хирургической патоло-гии коленного сустава (табл. 3.9). Синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени в 1,41 раза чаще встречался у детей основной группы, чем контрольной (p 0,05). Обращает на себя внимание почти двукратное (в 1,73 раза) увеличение доли часто болеющих детей и детей с синдромом вегета-тивной дистонии легкой степени (p 0,05).
Особое беспокойство вызывает рост частоты заболеваний и функцио-нальных отклонений, обусловленных синдромом соединительно-тканной дисплазии. Нарушение осанки у детей с осложненным течением хирургиче-ской патологии коленного сустава было выявлено в 3,47 раза чаще, чем в контрольной группе (p 0,001). Для детей основной группы так же было ха-рактерно увеличение общей частоты пороков развития сердца (в 4,32 раза), частоты пролапса митрального клапана I-II степени (в 18,63 раза) и малых аномалий развития сердца – таких, как хорда (в 3,18 раза). Нарушение зрения у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного суста-ва встречалось в 2,54 раза чаще, чем в контрольной группе, в том числе час-тота миопии возросла в 2,6 раза (p 0,001). Таблица 3.9
Распределение обследованных детей по наличию функциональных отклоне-ний и сопутствующих заболеваний (абс., %) Нозология Основная груп-паn=98 Контрольная группаn=85 Достовер-ность разли-чий абс % абс % синдром вегетативной дистонии сред-ней и тяжелой степени 52 53,06 32 37,65 0,05 часто болеющие дети (дети со сни-женной резистентностью) 36 36,73 18 21,18 0,05 синдром вегетативной дистонии лег-кой степени 32 32,65 16 18,82 0,05 вазомоторный и аллергический ринит, легкое течение 16 16,33 11 12,94 дискинезия желчевыводящих путей 13 13,27 13 15,29 нарушение осанки 44 44,9 11 12,94 0,001 наличие порока сердца 5 5,1 1 1,18 ПМК 1-2 86 87,76 4 4,71 0,001 МАРС (хорда) 22 22,45 6 7,06 0,001 нарушение зрения в целом 44 44,9 15 17,65 0,001 миопия 27 27,55 9 10,59 0,001 патология ЦНС 78 79,59 30 35,29 0,0 Основываясь на данных, представленных в табл. 3.1-3.9 можно сделать вывод о наличии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава ряда анамнестических и клинических особенностей, выде-ляющих их из общей массы детей. Все выявленные нами клинико-анамнестические и функциональные изменения, так или иначе, связаны с синдромом соединительно-тканной дисплазии, и являются либо диагности-ческими критериями, либо проявлениями этого состояния. А значит, при ло-кальном осмотре детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава, мы сможем выявить и другие признаки этого синдрома.
В табл. 3.10 представлены данные осмотра костно-мышечной системы детей с хирургической патологией коленного сустава. Обращает на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства детей основной группы была характерна та или иная патология позвоночника, что в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе (p 0,001). Деформации конечностей у детей с ос-ложненным течением хирургической патологии коленного сустава встреча-лись в 5,2 раза чаще, чем в группе контроля (p 0,001). Таблица 3.10
Доля детей с деформацией грудной клетки в основной группе в 2,78 раза больше, чем в контрольной (p 0,05). Для детей основной группы харак-терно астеническое телосложение, которое встречалось в 4,94 раза чаще чем в группе контроля (p 0,001). Более половины больных с осложненным тече-нием хирургической патологии коленного сустава имели гипермобильность суставов, что в 9,2 раза больше, чем в группе контроля. По нашим данным для пациентов с осложненным течением хирургиче-ской патологии коленного сустава характерны патологические изменения свода стопы (табл. 3.10). Приведение переднего отдела стопы в основной группе встречалось в 23,35 раза чаще, чем в группе контроля. Продольное плоскостопие встречалось в 5,26 раза чаще, а поперечное плоскостопие в 5,6 раза чаще чем у детей с не осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. У большинства детей основной группы было выявлено комбинированное плоскостопие, в 4,39 раза больше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины детей ос-новной группы имели вальгусную деформацию 1 пальцев, в контрольной группе таких детей было в 3,74 раза меньше. Полая стопа была выявлена у каждого десятого ребенка с осложненным течением хирургической патоло-гии коленного сустава, в то время как в контрольной группе таких детей бы-ло в 8,64 раза меньше.
Полученные нами данные заставляют предположить наличие у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава соеди-нительно-тканной дисплазии. Подтвердить или опровергнуть данное утвер-ждение можно проанализировав фенотипические и клинико-биохимические признаки соединительно-тканной дисплазии (табл. 3.11, рис. 3.1 – 3.7).
Как видно из данных, представленных в табл. 3.11. у большинства де-тей основной группы имелись 2-3 признака, свидетельствующие о соедини-тельно-тканной дисплазии. Частота клинодактилии в группе детей ослож-ненным течением хирургической патологии коленного сустава была в 15,38 раза больше, чем в контрольной группе (p 0,001). Гипертелоризм глаз был выявлен у 12,24 пациентов, что 10,37 раза чаще, чем в контрольной группе (p 0,001). Таблица 3.11
Статистическая обработка полученных результатов
При поступлении ребенка в стационар с признаками хирургической патологии коленного сустава проводится оценка риска развития ослож-ненного течения хирургической патологии коленного сустава с помощью разработанной и зарегистрированной нами "Программы для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у де-тей" (заявка на регистрацию ПрЭВМ № 2015617451 от 12.08.2015).
Программа представляет собой экспертную систему с возможностью введения данных о пациенте, проведения опроса пациента и выдаче ре-зультата. Хранение введенных и полученных данных не предусмотрено в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) "О персональных данных". Программа предназначена для формализованной оценки риска развития осложненного течения хирурги-ческих заболеваний коленного сустава у детей. Она позволяет выявить группу детей высоким риском развития осложненного течения хирургиче-ских заболеваний коленного сустава, группу детей с умеренным риском развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава, группу детей с минимальным риском развития осложненного те-чения хирургических заболеваний коленного сустава (рис. 5.2).
Программа построена в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 4.11 и дополнительно рассчитывает в процентах вероятность разви-тия осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (рис. 5.3). Программа может быть использована при поступлении ребенка в хирургическое или травматологическое отделение стационара или в ходе врачебного осмотра в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Скрин экрана при запуске разработанной нами программы. Рис. 5.3. Скрин экрана при работе разработанной нами программы. В зависимости от оценки риска развития осложненного течения хи-рургической патологии коленного сустава у ребенка нами предложены три схемы ведения больного (рис. 5.1 и рис 5.4)
Схема ведения детей в зависимости от риска развития осложне-ний при хирургическом лечении патологии коленного сустава
Для детей группы высокого риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №2, включающий в себя следующие мероприятия: - МРТ коленного сустава в I сутки; - консультация кардиолога, невролога, эндокриолога и генетика (по необходимости); - в день поступления (исключая острый период) фиксация свода стопы стелькой с коррекцией вальгусной деформации; - ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений; - ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением; - назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов; - электрофорез с ионами кальция и магния на 3-4 сутки с момента по-ступления; - магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки; - щадящие лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности. Детям из группа среднего риска развития осложненного течения хи-рургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №3, включающий в себя следующие мероприятия: - традиционная схема ведения больного (ультразвуковое исследование и рентгенографическое исследование коленного сустава) - консультация кардиолога, невролога (по необходимости) - назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов - магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки - амбулаторное наблюдение (1-2 раза в год) - лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.
Для детей из группа низкого риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №4, который предполагает традиционную схему ведения больного - клиниче-ское обследование, покой и физиолечение (1-2 раза в год).
Учитывая, что осложненное течение хирургической патологии ко-ленного сустава имеет прямую корреляционную связь с признаками со-единительно-тканной дисплазии у ребенка мы положили в основу медика-ментозной поддерживающей терапии принципы лечения детей с соедини-тельно-тканной дисплазией [109].
Медикаментозная терапия состоит из следующих компонентов: 1. Стимуляция коллагенообразования – левокарнитин - Детям от 3 до 6 лет назначают в разовой дозе по 0,1 г (5 капель) 2-3 раза в день, от 6 до 12 лет - по 0,2-0,3 г (11 - 16 капель) 2-3 раза в день. Курс лечения - не менее 1 месяца. 2. Минеральная поддержка проводится путем назначения органи-ческих солей магния (лактат, цитрат, пидолат) в комбинации с магнезио-фиксатором пиридоксином (витамин B6), улучшающим биоусвояемость магния - препаратами Магне В6. Доза Магне B6 табл.: детям 6 лет (масса тела более 20 кг) - 4-6 табл./сут, Магне B6 форте табл.: детям 6 лет (масса тела более 20 кг) - 2-4 табл./ сут. 3. Коррекция метаболизма гликозоаминогликанов – при наличии длительного и выраженного болевого синдрома используются хондро-протекторы местного действия (хондроксид мазь, хондроитин-АКОС мазь, алфлутоп - крем). При отсутствии эффекта назначают пероральный хондроитина сульфат (структум). Доза подросткам - 750-1000 мг 2 раза в день. Продолжительность курса 3 месяцев. 4. Стабилизация фосфорно-кальциевый обмена - эргокальциферол, Никомед, Витрум кальциум – в средних возрастных дозировках. 5. Коррекция биоэнергетического состояния организма – стимуляция выработки АТФ и стабилизация перекисного окисления липидов (Фосфа-ден, Кудевита, Кудесан для детей, Коэнзим Q10; Элькар, Эликсир янтарный) – в средних возрастных дозировках. Курс лечения 1-3 месяца.
Все вышеперечисленные назначения проводятся только после кон-сультации детского кардиолога и невролога.
Особое значение для профилактики осложненного течения хирурги-ческой патологии коленного сустава является ранняя коррекция инконгру-энтности суставных поверхностей коленного сустава за счет функциональ-ной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки по Крестьяши-ну В.М. [84]. Данный метод прост, дешев и не требует дорогостоящего спе-циального оборудования. Сущность метода заключается в постепенном придании стопы со стороны пораженного сустава физиологической дефор-мации, компенсирующей имеющуюся у ребенка вальгусную деформацию (рис 5.5)
Прогнозирование риска развития осложнений при хи-рургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте
Для профилактики осложненного течением хирургической патоло-гии коленного сустава у детей нами, совместно с заведующей физиотера-певтическим отделением ГБУЗ ДОКБ г.Твери Н.А.Соловьевой разработана методика сочетанного применения механического щажения коленного сус-тава с длительной магнитотерапией. Сущность метода заключается в соче-тании трех физиотерапевтических процедур: КВЧ-терапия на болевые зо-ны 10 дней, магнитотерапия с использованием носимого источника, элек-трофорез с ионами Са и Мg..
Одним из основных методов диагностики и лечения детей с ослож-ненным течением хирургической патологии коленного сустава является раннее проведение артроскопии пораженного сустава. Это особенно важно у детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Артроскопическое лечение патологии ко-ленного сустава было проведено у 40 детей. Все дети относились к основ-ной группе обследования. Наиболее частой находкой при артроскопии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сус-тава было повреждение передней крестообразной связки (42,5%) случаев. На втором месте было повреждение мениска, чаще внутреннего, на треть-ем хондромаляция, причем хондромаляция 1-2 степени встречалась в 2,5 раза чаще, чем хондромаляция 3-4 степени. Раннее проведение артроско-пии позволило своевременно обнаружить и устранить нарушения биоме-ханики и биоархитектуры коленного сустава и исключить дальнейшее по-вреждение суставных поверхностей.
Для оценки эффективности предложенной методики нами было про-ведено экспериментальное сравнение эффективности разработанной нами комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей и традиционной схемы лечения. Основная группа детей была разде-лена на две подгруппы – экспериментальную - использовалась авторская схема лечения, и эталонную - использовалась традиционная схема лечения. Оценивалась динамика субъективных ощущений ребенка в течение всего периода лечения, и динамика восстановления двигательной функции ко-нечности. При лечении детей по предложенной схеме наблюдалось уменьшение доли детей с выраженным болевым синдромом уже на третьи сутки. На седьмые сутки доля детей с выраженным болевым синдромом составила менее трети, что в 3,27 раза меньше, чем в эталонной подгруппе (p 0,001). В два раза быстрее, чем в эталонной подгруппе появились дети, не жалующиеся на боль. Следует отметить, что на 10 сутки с момента по-ступления более половины детей из экспериментальной подгруппы отме-чали или отсутствие болевого синдрома или его слабую выраженность.
Восстановление объема движения в коленном суставе у детей из экспериментальной подгруппы происходило значительно быстрее. На тре-тьи сутки в 1,5 раза уменьшилась доля детей с жалобами на значительное ограничение движения в коленном суставе. На 7 сутки доля таких была в 2,5 раза меньше, чем в эталонной группе, появились дети, не предъявляю-щие жалоб на нарушение движений в коленном суставе. В дальнейшем на-блюдалась положительная динамика с ускоренным восстановлением дви-гательной функции коленного сустава. Полное восстановление двигатель-ной функции коленного сустава у большинства больных было зафиксиро-вано на 28 день. Для детей экспериментальной подгруппы было характер-но снижение доли пациентов с жалобами на дискомфорт в области пора-женного колена, как в покое, так и в движении, начал снижаться, начиная с 3-го дня с момента поступления; в то время как, в эталонной группе этот процесс начался только на 7 –10 сутки.
Нами была проведена сравнительная оценка стоимости лечения и ре-абилитации ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Усредненная месячная стоимость лечения и реабилита-ции ребенка по предложенной нами схеме (с учетом стационарного и ам-булаторного компонентов) была на 23,7% ниже, чем стоимость лечение по общепринятой схеме. Подтвердить эффективность предложенной нами методики удалось и в ходе наблюдения за пациентами в катамнезе. Была проведена оценка качества жизни 41 пациента в возрасте 21 – 28 лет, наблюдавшихся нами 9-10 лет назад по поводу осложненного течения хирургической патологии коленного сустава; из них 26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов, проходили лечение по традиционной схеме. По нашим данным у пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме показатели качества жизни близки к средне-популяционным. В группе пациентов, наблюдавшихся по традиционной схеме произошло резкое снижение качества жизни по всем шкалам.
Таким образом, дети с осложненным течением хирургической пато-логии коленного сустава достоверно отличаются от своих сверстников по клинико-анамнестическим, антропометрическим и клинико-функциональным признакам. На основании корреляционного анализа нами были выделены клинико-анамнестические, анатомо-физиологические и клинико-функциональные признаки связанные с наличием у ребенка ос-ложненного течения хирургической патологии коленного сустава. На ос-новании полученных данных были разработаны три диагностические таб-лицы и алгоритм их применения. Была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирур-гическом лечении патологии коленного сустава у детей является эффек-тивной. В ходе ее реализации значительно снижается длительность и вы-раженность болевого синдрома в пораженном суставе, .ускоряется процесс восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка и снижает-ся доля негативных субъективных ощущений в коленном суставе в покое и при движении. Эффективность предложенной методики подтверждается снижением усредненной месячной стоимости лечения и реабилитации ре-бенка по совокупности стационарного и амбулаторного компонентов