Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы рецидивных кровотечений из гастродуоденальных пептических язв (обзор литературы) 8
Глава II. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика исследования. 27
2.2 Классификация и терминология. 33
2.3 Инструментальные методы исследования. 37
2.4 Общая характеристика клинических наблюдений 38
Глава III Влияние кровопотери на гемодинамику доноров и больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
3.1 Особенности влияния кровопотери у доноров на макро- и микроциркуляцию. 39
3.2 Сравнительный анализ данных гемодинамики доноров и больных с ЯГДК и доноров 57
Глава IV. Анализ зависимости рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения от качества проведённого лечения
4.1 Характеристика клинического материала 67
4.2 Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 83
4.3 Зависимость рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения от проводимой терапии 85
Глава V. Заключение (обсуждение полученных результатов). 99
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Современное состояние проблемы рецидивных кровотечений из гастродуоденальных пептических язв (обзор литературы)
- Особенности влияния кровопотери у доноров на макро- и микроциркуляцию.
- Сравнительный анализ данных гемодинамики доноров и больных с ЯГДК и доноров
- Зависимость рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения от проводимой терапии
Современное состояние проблемы рецидивных кровотечений из гастродуоденальных пептических язв (обзор литературы)
Формирование язвы на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки процесс довольно сложный и длительный. Для формирования язвы необходимо стечение немалого количества обстоятельств, которые тем или иным образом приводят к формированию язвенного дефекта.[54]
Последнее десятилетие ХХ века много внимания начали уделять Helicobacter pylori (НР), открытая B. Marshall b J. Warren, вегетирующая на слизистой оболочке антрального отдела желудка, которая привела к возрождению инфекционно-гастритической теории язвообразования.
Неблагоприятное влияние Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки связывают с тем, что она вырабатывает целый ряд ферментов (уреазы, протеазы, фосфолипазы), которые приводят к повреждению защитного барьера слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки. Обсеменение НР слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки сопровождается поверхностным гастритом или дуоденитом, и ведёт к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество хлористоводородной кислоты попадая из желудка в 12-перстной кишки приводит к перестройке слизистой оболочки 12-перстной кишки по типу желудочной, а в дальнейшем, особенно при сочетании дополнительных этиологических факторов происходит формирование язвенного дефекта. Однако необходимо отметить, что уже на рубеже веков роль НР в формировании язвенного дефекта желудка и (или) 12-перстной кишки всё чаще подвергается сомнению, задаваясь вопросом: НР это причина или следствие? [22]
В развитии язвенной болезни различают основные и предрасполагающие факторы, обусловливающие возникновение язвенной болезни. К основным факторам относят: 1) расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка; 2) местные нарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы. Перечисленные факторы формируются в результате нервно-психического перенапряжения, психических травм, нарушений питания, рефлекторных воздействий с других органов брюшной полости, эндокринных расстройств. В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований особенно гипоталамуса с вторичным стойким возбуждением центров блуждающих нервов. Последнее приводит к усилению секреции и моторики желудка. Среди гормональных нарушений ведущее место в патогенезе занимают расстройства системы гипофиз надпочечники. Местные факторы сводятся к нарушению защитного слизистого барьера, к расстройствам кровообращения и структурным изменениям слизистой оболочки. Развитие язвы желудка связывают преимущественно с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки, развитием, так называемого, антрального стаза и дуоденогастрального рефлюкса. Возникновение же дуоденальной язвы реализуется кислотно пептической агрессией. К предрасполагающим факторам заболевания относят конституциональные особенности, наследственность, сопутствующие заболевания, воздействие некоторых лекарственных средств и условия внешней среды, особенно характер питания. Язвенная болезнь определяется как дефект участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, распространяющийся через мышечную пластинку слизистой оболочки вглубь стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. [6]
Несмотря на подчёркиваемые многими гастроэнтерологами достигнутые в последнее годы успехи в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего методами фармакотерапии, хирурги вынуждены констатировать непрерывный рост числа пациентов, госпитализированных по неотложным показаниям уже по поводу осложнений язвенной болезни. При этом из всех осложнений язвенной болезни, печальную пальму первенства многие десятилетия держат острые гастродуоденальные язвенные кровотечения.
По-прежнему кровотечения язвенной этиологии составляют более половины всех геморрагических осложнений заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) из всех кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют 54%, из них около 30% составляют кровотечения из двенадцатиперстной кишки и около 24% составляют кровотечения из язвы желудка [2,23]
Несомненно, кровотечение из язв, для врача имеет немаловажное значение, так как несвоевременно и не в полном объёме оказанная помощь при язвенных гастродуоденальных кровотечениях могут сопровождаться тяжёлыми последствиями вплоть до полиорганной недостаточности и смерти. [22,23]
Большинство пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются представителями молодой и средней возрастной группы по классификации ВОЗ, при достоверно меньшей доле пациентов пожилого и, тем более, старческого возраста. Среди пациентов с гастродуоденальными язвами, осложнёнными кровотечением, превалируют мужчины 78% над женщинами 22%, а источником кровотечения являются преимущественно язвы локализованные в двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Соотношения между частотой геморрагии из язв желудка и язвы двенадцатиперстной кишки, заметно различаются у пациентов разных возрастных групп: с увеличением возраста пациентов доля язв двенадцатиперстной кишки как источника острых язвенных гастродуоденальных кровотечений уменьшается, преобладающим источником геморрагии становятся язвы локализованные в желудке. [23,24]
Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с гастродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным отдельных авторов летальность при язвенных кровотечениях достигает 5-14%, преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте [23,66,69]
При рецидивах кровотечения летальность колеблется в пределах 60-80% [77,81] Именно рецидивы становятся основной причиной резкого ухудшения результатов лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, послеоперационная летальность которых достигает более 50%. Важнейшим резервом снижения летальности при ОГДЯК является ограничение экстренных операций, особенно в ночное время. [24,62] В настоящее время по этиологическому критерию острые гастродуоденальные язвенные кровотечения (ОГДЯК) подразделяют на:
1) Осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
2) Кровотечения из острых стресс-язв или кровотечения из НПВП – индуцированных язв. Рецидив кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки – повторная геморрагия после спонтанной или обусловленной медикаментозными, эндоскопическими или оперативными мероприятиями остановки кровотечения – всегда представляла собой один из самых драматичных моментов в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений.[23]
Частота повторной язвенной геморрагии в стационаре сегодня достигает до 20 % и более, а величины общей, и особенно послеоперационной летальности при рецидивном кровотечении доходят по разным данным до уровня 15% и 50% соответственно. Сегодня, с сожалением приходиться констатировать, что прежняя горячая убеждённость во «всемогущество» эндогемостаза и антисекреторной терапии оказались преждевременными. Тем не менее, отрицательный результат в данном случае явился доказательством того, что, во-первых, представление о механизме возникновения повторного язвенного кровотечения как о следствии прогрессирования язвенного процесса является слишком упрощённым, и, во – вторых, последствия повторного (рецидивного) кровотечения являются не только количественно, но и качественно отличными от первичного кровотечения. [23]
Традиционно в патогенезе острой массивной кровопотери выделяют три основных фактора: уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК), изменение сосудистого тонуса и снижение сердечного выброса. При острой кровопотере в организме больного развивается комплекс универсальных компенсаторно-защитных реакций. Известно, что острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул с редукцией перфузии микроциркуляторного русла [22]
Особенности влияния кровопотери у доноров на макро- и микроциркуляцию.
Преобладающее большинство доноров были в возрасте моложе 45 лет, что составило 74,2%.
Среди доноров мужчин оказалось 46 (69,7%) человек, женщин 20 (30,3%) человек. Отношение мужчин и женщин составило 2,3:1.
При сборе анамнеза было выяснено о наличии у доноров сопутствующих заболеваний. Далее выясняли о наличии жалоб у доноров до начала процедуры сдачи крови и на момент её окончания.
Средняя скорость кровопотери среди доноров составила 500 мл за 5,7 + 2 мин.
До начала исследования и на момент окончания исследования всем донорам измеряли артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Средние значения систолического артериального давления (САД) на момент начала исследования составил 134,1 + 11 мм.рт.ст.. Максимальное значение составил САД составили 167 мм.рт.ст, а минимальное значение 99 мм.рт.ст. Средние значения диастолического артериального давления составили 77,1 + 12,3 мм.рт.ст.. Максимальное значение диастолического давления на момент начала исследования составил 98 мм.рт.ст., а минимальное значение 55 мм.рт.ст. Также определяли частоту сердечных сокращения (ЧСС) на момент начала исследования и её средние показатели составили 82 + 13 ударов в минуту. Максимальное значение ЧСС составил 110 ударов в минуту, а минимальное значение 52 ударов в минуту. Далее, по выше приведённой формуле, всем донорам определяли вегетативный индекс Кердо на момент начала исследования и в конце окончания процедуры изъятия крови.
На момент начала забора крови его средние значения составили 4,81 +1,9. Максимальное значение индекса Кердо составил 37, а минимальное значение составил -25. Данные индекса Кердо показали, преимущественно симпатическое влияние на доноров на момент начала изъятия крови. Из всех показателей эйтония (функциональное равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС) наблюдалась у 1 (1,5%) донора, преимущественное влияние симпатической нервной системы (симпатикотония) наблюдалась у 39 (59,1%) доноров, преимущественное влияние парасимпатической нервной системы (парасимпатикотония) наблюдалось у 26 (39,4%) доноров. Таким образом, у превалирующего большинства доноров наблюдалось влияние симпатической нервной системы на момент начала забора крови.
Все доноры при внешнем осмотре выглядели спокойно и никаких признаков беспокойства не высказывали перед сдачей крови, в то же время 2 (3,03%) донора высказали жалобы на небольшое внутреннее волнение и холодный пот. Своё состояние они объяснили тем, что сдают кровь впервые.
Для сравнения динамики показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления и данных вегетативного индекса Кердо были измерены перечисленные показатели сразу после окончания изымания крови у всех 66 доноров. На момент окончания изымания крови были получены следующие данные: средние показатели систолического артериального давления составили 121,8 + 14,7 мм.рт.ст.. Максимальное значение систолического артериального давления составил 152 мм.рт.ст., а минимальное значение составил 88 мм.рт.ст. Средние показатели диастолического артериального давления составили 72,6 + 9,4 мм.рт.ст., максимальное значение диастолического давления на момент окончания исследования составил 93 мм.рт.ст., а минимальное значение составил 56 + 7 мм.рт.ст. Средние показатели частоты сердечных сокращений составили до начала процедуры забора крови 82,1+11,2 ударов в минуту
После забора крови частота сердечных сокращений составил 82,3 + 9,3 ударов в минуту, а максимальное значение ЧСС составил 113 ударов в минуту, а минимальное значение составил 58 ударов в минуту.
До и после процедуры забора крови у каждого донора был рассчитан вегетативный индекс Кердо. До процедуры забора крови превалирующее большинство доноров находилось в состоянии симпатикотонии, таковых оказалось 40 (60,6%) человек. В состоянии парасимпатикотонии находилось 25 (36,4%) человек, в состоянии функционального равновесия был всего 2 (3 %) донора. Далее для сравнения динамики изменения вегетативного тонуса был рассчитан вегетативный индекс Кердо на момент окончания сдачи крови донорами.
Среди доноров, на момент окончания забора крови в объёме 500 мл симпатикотония отмечалась у 51 (77,2%) донора, парасимпатикотония отмечена у 15(22,7%) донора, в состоянии вегетативного равновесия между обоими отделами вегетативной нервной системы к концу сдачи не оказалось ни одного донора.
Исходные средние значения индекса Кердо до начала сдачи крови донорами составили 4,8+1,2. На момент окончания изымания крови значения вегетативного индекса Кердо составили 11 + 3,7. Таким образом, наблюдается увеличение средних значений вегетативного индекса в сторону положительных значений (симпатикотонии).
Для анализа влияния кровопотери 500 мл, на уровне микроциркуляторного русла, у доноров анализировалось распределение фиксируемых показателей, получаемых с помощью аппарата Минимакс – Допплер 20 Гц во всех 5 точках исследования. Количественные статистические данные для показателей в фоновом периоде и после изъятия каждых последующих 100 мл крови.
После оценки нормальности распределения значений в фоновом периоде т.е. перед началом забора крови, только один из показателей (Vd) оказался нормально распределён. В этой связи, дальнейший статистический анализ данных проводили с использованием методов непараметрической статистики.
Оценка динамики и статистической значимости изменения показателей кровотока у доноров.
Оценка динамики линейных скоростей кровотока.
Значения максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (Vs) изменялась волнообразно. Максимальные значения наблюдались при кровопотере (-400мл), и при этой же кровопотере наблюдалась максимальная вариабельность. Однако, статистически значимых изменений показателя Vs выявить не удалось. Показатель максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости (Vas) по мере увеличения количества забираемой крови постепенно снижается. Наиболее выраженные значения наблюдаются при кровопотере 500 мл крови. Также значение показателя Vas при кровопотере -500 мл статистически значимо отличается от исходных начальных значений (0 0,05).
Сравнительный анализ данных гемодинамики доноров и больных с ЯГДК и доноров
Основную группу составили больные, поступившие с язвенным гастродуоденальным кровотечением, тяжесть кровопотери у которых была оценена как лёгкая (кровопотеря 500-750 мл). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 9.
Наибольшее количество поступивших с умеренной кровопотерей составила возрастная группа моложе 45 лет – 33,4%, следующим по количеству больных оказалась возрастная группа в диапазоне от 60 до 74 лет включительно – 30,9 %, возрастные группы от 45 до 59 лет и больные старше 75 лет оказались в меньшинстве, 19 % и 16,7% соответственно. Таким образом, большинство больных с умеренной тяжестью кровопотери составляют возрастная группа моложе 45 лет и больные в возрасте от 60 до 74 лет.
Распределение больных с умеренной тяжестью кровопотери по полу: мужчин 27 (64,2%), женщин 15 (35,8%). При этом соотношение мужчин и женщин составило приблизительно 2:1.
При сборе анамнеза было выяснено, что кровотечение было первым проявлением язвенной болезни у 24 (57,1 %) больных. Остальные больные 18 (42,9%) ранее страдали язвенной болезнью от года до 18 лет. Язвенная болезнь ранее осложнялась кровотечением у 5 (11,9%) больных. Оперативное вмешательство по поводу язвенного кровотечения проводилась у 3 (7,1%) больных. Было выполнено прошивание кровоточащего сосуда на дне язвы. Сопутствующая патология, была выявлена у 32 (76,1%) больных и имела выраженный характер у 4 (9,5%) случаях и данные больные были вынуждены принимать постоянно лекарственные препараты. Также имело место сочетание нескольких заболеваний, что отражено в таблице № 10.
В большинстве случаев сопутствующая патология была обусловлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, ишемической болезнью сердца (ИБС) страдали 17 (59,3%) больных. При этом 1 (2,4%) из них ранее перенес острый инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза и недостаточности кровообращения. Сахарный диабет наблюдался у 2 (4,7%) больных. Гипертонической болезнью страдали 13 (40,6%) больных данной группы. Атеросклероз наблюдался у 9 (21,4%) больных. Эндоартериитом сосудов нижних конечностей страдал 1 (2,4 %) больной. Ревматоидный полиартрит был у 2 (4,7%) пациентов. Нефрэктомию по поводу рака почки перенес 1 (2,4 %) больной.
Таким образом, сопутствующая патология у части больных была выражена, особенно у тех у которых наблюдалось сочетание двух патологий, таких как ишемическая болезнь сердца с гипертоническая болезнь 3 стадии и с атеросклерозом или с сахарным диабетом, таковых было 5 (11,9%) больных.
Наиболее чаще встречающейся патологией среди пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями является гипертоническая болезнь 2 и 3 стадии 50,6% и ишемическая болезнь сердца у 40,4% больных.
Длительность желудочно-кишечного кровотечения от первых клинических проявлений до госпитализации больного в стационар составила: от 1 до 96 часов (в среднем 24,1 + 18 часов).
Превалирующее большинство больных, 85,2 % поступило в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения в промежуток времени до 24 часов и лишь 14,8% больных поступали после суток от начала симптоматики желудочно-кишечного кровотечения.
В соответствии критериям включения в исследование, больные проводили в отделении реанимации не менее 24 часов. Распределение больных по времени проведённому в реанимации представлено в таблице ниже.
В отделении реанимации от 1 до 2 суток находилось половина пациентов 50%, от 3 до 4 суток 15 (35,7%) больных, и 6 (14,3%) больных провели в отделении реанимации от 5 и более суток.
Таким образом, наибольшее количество больных с умеренным кровотечением проводят в отделении реанимации от 1 до 2 суток.
Клинические проявления были классическими. Общие проявления характерные для гастродуоденального кровотечения отмечены у большинства больных: слабость отмечена у 33 (78,6%), а головокружение у 20 (47,6 %) больного, бледность кожных покровов у 40 (95,2%) больных.
Специфическими проявлениями желудочно-кишечного кровотечения были: рвота «кофейной гущей» у 11 (26,3%) больных. Мелена отмечена в 9 (21%) случаях.
Больные в дальнейшем прошли обследование с помощью аппарата Минимакс – Допплер – М 20 МГц на динамику распределения форменных элементов крови по диапазонам скоростей в зависимости от времени поступления в стационар, выраженное в сутках.
Динамика процентного количества клеток крови в диапазонах низких и средненизких скоростей имеет тенденцию к снижению. Чем больше прошло время от момента остановки кровотечения, тем меньше клеток двигающихся с медленной скоростью. В диапазонах средневысоких и высоких скоростей кровотока отмечается увеличение количества форменных элементов крови.
Наблюдается увеличение форменных элементов крови в средневысоких и в высоких диапазонах скоростей с одновременным снижением количества клеток крови в средненизких и низких диапазонах скоростей (p 0,05). Причём, в диапазонах низких и высоких скоростей динамика клеток крови видна более отчётливо, чем в диапазонах средненизких и средневысоких скоростей.
Таким образом, у больных с язвенными кровотечениями наблюдается процесс уменьшения количества «медленных» пристеночных форменных элементов крови в зависимости от времени прошедшей после остановки язвенного кровотечения. Эти результаты говорят об универсальных ответных реакциях организма на снижение объёма циркулирующей крови в сосудистом русле. Несомненно, если провести обследование доноров после процедуры забора крови, возможно, мы смогли бы наблюдать процесс уменьшения «медленных» форменных элементов крови пропорционально времени прошедшей от момента окончания процедуры забора крови.
Некоторые клинические симптомы наблюдаемые у больных и доноров представлены в таблице 14.
Симптомы характерные для кровотечения у доноров наблюдались в 7 (10,6%) случаях. Наиболее постоянный из клинических симптомов у доноров после сдачи крови была слабость, наблюдалась 7 (10,6%) случаях. Далее по распространённости было головокружение, которое наблюдалась у 5 (7,6%) доноров, холодный пот наблюдался у 4 (6,0%) доноров. Обморочное состояние и тошнота у доноров встречалось по одному разу. На чувство страха или небольшое волнение перед сдачей крови пожаловались 2 (3,0%) донора.
Все симптомы, которые наблюдались у доноров, купировались без медикаментозной помощи. Основная помощь заключалось в придании донорам горизонтального положения в кресле для сдачи крови, или придавали возвышенное положение нижним конечностым и питьё негазированной питьевой воды. Возникшая симптоматика у доноров, при выше перечисленных мероприятиях первой помощи, купировалась не позднее чем через 10 минут. После чего доноры не предъявляли жалоб и самостоятельно вставали и покидали операционную.
Пациентам поступившим с умеренной степенью кровопотери проводили инфузионную терапию со средними объёмами – 2124 + 405 мл.
Таким образом, «классические» симптомы характерные для кровопотери, такие как слабость, головокружение, обморок у доноров встречаются довольно редко. Симптоматика купируется без медикаментозной помощи.
Сопутствующие заболевания у доноров наблюдались в 3 (4,54%) случаях, это были мочекаменная болезнь, хронический гайморит, и плоскостопие обеих стоп 2 степени выраженности. Постоянно принимающих какие-либо лекарственные препараты среди доноров не оказалось.
Средние показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) у доноров были 82 + 11,7 ударов в мин, у больных с ЯГДК 93,5 + 11,4 ударов в мин. Средние значения шокового индекса доноров составили 0,68 + 0,18, у больных с лёгкой степенью кровопотери 0,76 + 0,17.
Таким образом, у доноров кровопотеря 500 мл не вызывает значимых гемодинамических расстройств и видимой клинической симптоматики, однако на уровне МЦР регистрируется увеличение количества «медленных» форменных элементов крови. Периферическое кровообращение «готовится» включать компенсаторные механизмы при дальнейшем увеличении кровопотери. Основные показатели макрогемодинамики, а именно систолическое артериальное давление, пульс и шоковый индекс у доноров и пациентов поступающих с язвенными кровотечениями, тяжесть кровопотери у которых оценена как лёгкая, практически сравнимы. Наблюдается несоответствие частоты и выраженности клинических симптомов у доноров по сравнению с больными с язвенными кровотечениями, однако процессы происходящие на уровне микроциркуляции выявленные с помощью аппарата Минмакс-Допплер-М 20 Гц, у доноров и у больных аналогичны. Мы видим на примере доноров увеличение количества пристеночных «медленных» форменных элементов у доноров, в процессе забора крови и обратный процесс в течение нескольких суток у больных с остановившимся язвенным кровотечением.
Зависимость рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения от проводимой терапии
Эндоскопический гемостаз.
Гастродуоденоскопию проводили всем пациентам без исключения, в течение ближайшего времени после поступления, по экстренным показаниям. При констатации факта продолжающегося кровотечения, производили остановку кровотечения доступными эндоскопическими методами. Инъекционный эндоскопический гемостаз с помощью инъекции периульцерозно сосудосуживающих и гемостатических средств было проведено у 47 (43,5%) больных. Чаще всего при данной методике использовались 0,005% раствор адреналина, как в сочетании с другими растворами, так и отдельно – 29 (61,7%), далее по частоте, также изолированно так и в комбинации с другими растворами использовали инъекции 5 % -го раствора аминокапроновой кислоты у – 18 (38,3%) и третьим по частоте наблюдалось использование физиологического раствора (NaCl 0,9%) у – 16 (34,1%) больных и довольно редко раствор транексамовой кислоты у – 5 (10,6%) больных.
Введение выше указанных растворов с гемостатической целью выполняли через несколько вколов периульцерозно, паравазально, при необходимости выполняли последующую паравазальную инфильтрацию с помощью физиологического раствора (NaCl - 0,9%) с целью создания большей компрессии на кровоточащий сосуд. Изолированный инфильтрационный эндоскопический гемостаз с помощью физиологического раствора было выполнено у 7 (14,9 %) пациентов.
В большинстве случаев добиться адекватного гемостаза удавалось комбинированным методом, у 28 (57,1 %) больных из 49 больных которым проводили эндоскопический гемостаз. Профилактика рецидивов, при остановившемся кровотечении при Forrest 2 выполняли у 18 (36,7 %) пациентов. (таблица №26) лечения, рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения не возникло. Добиться остановки кровотечения при Forrest 1 удалось в большинстве случаев – у 20 (90,9%) больных, а в 2 (9,1%) случаях, кровотечение с помощью эндоскопического гемостаза остановить не удалось. В дальнейшем эти больным была проведена экстренное оперативное вмешательство с целью прошивания кровоточащего сосуда на дне язвы.
Эндоскопический гемостаз, в том числе как лечебный так и профилактический, был выполнен у – 49 (45,3%) больных, соответственно, 59 (54,7 %) пациентам эндоскопический гемостаз не был выполнен.
В первой группе эндоскопический гемостаз был проведён более чем в половине случаев, тогда как во 2 группе гемостаз проведён чуть более чем у трети больных. Среди больных, которым проводили эндоскопический гемостаз в 1 группе из 30 (56,6%) больных комбинированный гемостаз проводили 21 (70%) больному, одиночный инъекционный гемостаз проводили 8 (26,7%) больным, и клиппирование 1 (3,3%) пациенту. Во второй группе эндоскопический гемостаз проводили только 21 пациенту, что составляет 38,2% больных. Из них коагуляционный гемостаз проведён 1 (4,8%) пациенту, инъекция одного раствора проведена 13 (61,9%) и 7 (33,3%) пациенту проведён комбинированный эндоскопический гемостаз.
В 1 группе превалирует комбинированный гемостаз, во 2 группе превалирует инъекционный гемостаз одним препаратом, в частности им являлся раствор адреналина, в 78,4% случаях.
Таким образом, при активном кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, наиболее часто применяли комбинированный метод в 4 (80%) из 5 наблюдаемых случаев, при просачивании крови из сосудов на дне язвенного дефекта, наиболее часто в 15 (88,2%) случаях пользовались инъекцией одного из гемостатических или сосудосуживающих растворов. Все кровотечения расценённые по эндоскопическим данным как Forrest 1a или Forrest 1b в обязательном порядке подвергались эндоскопическому гемостазу. Ровно половина (50%) кровотечений при гастродуоденоскопии были расценены по эндоскопическим критериям как Форрест 2б. Превалирующее большинство больных 78,7% больных поступали с остановившимся язвенным кровотечением. У 57 (67,1%) пациентов профилактический эндоскопический гемостаз не проводили вовсе. При кровотечении , который был расценён как Forrest 2 эндоскопический профилактический гемостаз был проведён только в 28 (32,9%) случаях. Во 2 группе эндоскопический гемостаз применяли реже, чем в 1 группе.
Седативная терапия.
Седативная терапия была представлена следующими лекарственными препаратами как:
- препарат амиксид в таблетированном форме, чаще всего назначался по 1 таблетке три раза в день.
- препарат реланиум в виде 1 мл – 0,1 % раствора. Назначался внутримышечно один раз в день, на ночь.
- препарат мексидол в виде 5% раствора внутримышечно в сутки один раз, на ночь.
- мидозолам 0,5% раствор для внутримышечного введения, назначался один раз в сутки, на ночь.
В 1 группе седативная терапия проводилась у 25 (47,1%), во 2 группе до эпизода рецидива кровотечения у 12 (21,8%) пациентов.
При оценке динамики по применению седативной терапии в обеих группах больных оказалось, что в ходе лечения в разные сроки, седативная терапия была применена в 1 группе у 33 (62,2%) человек, во 2 группе у 30 (54,5%). Применяли седативные средства практически всегда в отделении реанимации, в 1 группе лишь у 1(1,8%) человека был применён амиксид в таблетированном виде в общехирургическом отделении. В целом в обеих группах седативная терапия применялась в реанимационном отделении у 107 (99,1%) пациентов и 1 (0,9%) в общей палате. Во 2 группе седативные препараты применяли при возникновении рецидива кровотечения как компонент в комплексном лечении у 20 (36,3%) больных. В итоге, в различные сроки лечения седативная терапия у пациентов 2 группы назначалась 32 (58,1%) больным. Во 2 группе после назначения седативной терапии повторный рецидив возник только у 7 (12,7%) больных, у 43 (78,2%) пациентов до возникновения эпизода рецидива седативная терапия не применялась.
Таким образом, в 1 группе седативная терапия применялась только после эпизода рецидива у 78,2% больных. Как обязательный компонент комплексного лечения седативные препараты с момента поступления в 1 группе применялись в 47,1% случаях, а во 2 группе в 21,8% случаях, т.е. во 2 группе седативные препараты применялись более чем в два раза реже по сравнению с 1 группой.
Эррадикационно-антисекреторная терапия в 1 группе проводилась с помощью комбинации трёх препаратов: омепразол – метронидазол – цефтриаксон у 47 (88,6%) больных. В 8 (15%) случаях после перевода больного из отделения реанимации, цефтриаксон 1,0 г. заменялся на амоксициллин 0,5 г. в таблетированном варианте. Трёхкомпонентная эррадикация омепрозол-метронидазол-амоксициллин в 1 группе проводился в 3 (5,6%) случаях. В 6 (11,3%) случаях в 1 группе ограничивались применением омепразола и внутривенным введением раствора метрогила.
Во 2 группе эррадикация H.pylory трёмя препаратми (омепразол-метрогиль-цефтриаксон) проводили 26 (47,3%) больным. У 2 (7,6%) пациентов цефтриаксон был заменён на амоксициллин после перевода в общехирургическую палату из отделения реанимации и у 3 (11,5%) пациентов цефтриаксон был заменён на комбинированный препарат пенициллинового ряда - амписид. У 29 (52,7%) больных эрадикация ограничивалась применением ингибитора протонной помпы (омепразол) в комбинации с метронидозолом.
Таким образом, в обеих группах наиболее часто в целях эррадикации Helicobacter pylori применяли комбинацию из трёх препаратов (омепразол-метрогиль-цефтриаксон), данная комбинация применялась в целом по выборке больных у 61 (56,4%) больных. Эррадикация Helicobacter pylory с помощью комбинации трёх прпаратов в 1 группе проводился в два раза чаще 88,6%, чем во 2 группе, только 47,3% наблюдаемых случаях.