Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины в іласти неотложной абдоминальной хирургии, частота как общих, так и местных инфекцион-.IX осложнений остается достаточно высокой (М.М.Лбакумов и соавт., 1998). Пе прослежива-ся и снижения летальности. Так, при гнойном перитоните она колеблется от 25 до 90% .К.Гостищев 1996;Л.Ю.Лнисимовисоавт., 1997).
На фоне развившейся инфекцни токсемия бактериальными эндотоксинами и промежу-чными продуктами обмена ведет к депрессии иммунной системы и к угнетению ретикулоэн-телиальной системы с последующей ее блокадой. Вследствие наступающих изменений высо-вероятность развития нолиорганной недостаточности (И.Б.Шилов, 1993; Н.Ю.Келлина, 1996; В.Гринев и соавт.,1997; И.Л.Ибатуллин, 1997; F.Fleischer, 1982; D.Мucke, 1982) и агрессивпо-тсчепия гнойно-септических осложнений (С.А.Симбирнев и соавт., 1993; Л.Н.Бисенков и со-г., 1997; Б.И.Альпсрович и соавт., 1997; Н.Н.Малшювский, 1997). При отсутствии же токсе-и сепсис может не развиться даже при концентрации Ps.aeruginosa в первичном очаге, до 10 )Э/|р ткани раны (В.И.Покровский и соавт., 1994).
Токсемия извращает течение местных осложнений со стороны других органов и систем. ісока (от 17,3 до 84,2%) частота нагноений послсоперапионных ран (П.М.Буяиов 1990; :isner ct al, 1989 н др.). По данным же В.К.Госгшцева и соавт. (1997), при гнойном перитопи-рнск листанционных инфекционных осложнений достигает даже 100%.
Пнфекционные осложнения усугубляют эндотоксинемию, отягощают течение основного (олевання и создают условия для развития такого грозного осложнения, как хирургический ICHC, легальность при котором достигает 45 - 70% (С.Поикиров 1977, М.В.Гринев и соавт. 37, И.Л.Ерюхнн и соавт, 1997; А.М.Свягухин и совт.,1999). При этом удлинение сроков летя больных приводит к большим экономическим ногерям (В.С.Савельев, 1984; П.Шапопшиков, 1986; Н.Н.Каншин, 1991; G.Naumann. 1987; P.N.Roders, 1987), что требует 1ска эффективных методов профилактики и лечения.
По данным ряда авторов (Г'.M.Харин, 1992; Р.И.Литвиноп, 1993; В.И.Покровский и со-., 1994; В.Г.Лиходсд и соавт., 1996), важная роль в механизме разрешения экстремальных со-яний и гнойно-воспалительных заболеваний принадлежит опсопофагоцитарной системе и юрачыюму иммунитету. Тем не менее их изменение в зависимости от распространенности ишо-восналительного процесса в брюшной полости, а также влияние различных методов летя па их состояние изучены недостаточно. Не определены количественные характеристики
гуморального антибактериального иммунитета в отношении различных возбудителей, а так» их прогностическая ценность.
В условиях тяжелого эпдотоксикоза, когда естественные системы защиты организма не сосгояпии с ним справиться, возникает необходимость их усиления путем подключения к KOI плексу лечения эфферентной терапии. Применепис гемосорбции, плазмафереза, ультрафиол тового облучения аутокрови, ультрафиолетового лазерного облучения крови (Ю.М.Лопухи 1985; Д.М.Красильников и соавт., 1994; М.И.Неймарк и соавт., 1994; М.И.Уткин, 199 В.В.Кирковский и соавт., 1997; В.И.Караидашов, 1997; Л.Л.Костюченко, 1998 ) не всегда прі водит к ожидаемым результатам. Их недостаточная эффективность обусловлена неспецифич ским механизмом действия и удалением вместе с токсинами необходимых для оргапизма в ществ, а также эмпирическим характером их использования вследствие недостаточного знаш механизма действия.
Использование в комплексном лечении воспалительных заболеваний ультрафиолетово) облучения аутокрови (В.М.Ротсрдамская, 1991; А.Р.Гутникова, 1992; В.К.Островский и соавт 1998) проводится преимущественно без учета механизма его действия и обоснованности пр] мепения в условиях эидогенной ингоксикации, не разработаны показания и сроки проведения зависимости от стадии заболеваний.
В последние годы с успехом используется перфузия крови через донорскую свиную с лезепку, снленоцпты, гепатоциты (Л.Б.Цыпин и соавт.,1984; Н.Л.Опищснко и др. 199 В.И.Шумаков и соавт., 1995; Г.А.Бояринов и соавт., 1996; С.Ю.Сафаров, 1999). Преимуществе биосорбции является как детокснкационное, так и иммуностимулирующее ее действие. Важш значение при этом имеет проведение гемосплсноиерфузии с учетом анатомо-физиологичесю особенностей донорского ксенооргана с целью профилактики возможных осложнений. Недо таточпо изучены морфологичecкиe изменения селезенки в процессе биосорбции, се влияш при гемоперфузии на РЭС, эндоген1ую интоксикацию и изменение антибактериального имм питета при гнойно-септических процессах, вызванных грамотрицагельными микробами. Не и следовапы отдаленные последствия гемосплеиоперфузии, пе разработаны объективные крит рип оптимальных сроков повторных сеансов биосорбции.
Таким образом эффективность лечении больных всецело зависит от своевременно! прогнозирования течения патологического процесса и патогснстипески обосповапной лечебно программы направленной на предупреждение каскада патологических процессов (И.Л.Ерюх! 1998).
Исходя из изложенного краткого обзора аспектов представленной проблемы были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель нселедопапия - улучшение результатов лечения больных с гпойно-ссптичсскими осложнениями в неотложной абдоминальной хирургии на основе новых концептуальных положений патогенеза, вошедших п основу комплексной программы прогнозирования, профилактики и патогепетическп обоснованного лечения.
Задачи исследовании:
-
Установпть анатомо-физиологические особснностп свиной селезенки с целью оптимизации ее использования в эфферентной терапии.
-
Разработать и обосновать способ применения ЭХАР-анолита для профилактики и местного лечения нагноений послеоперационных ран брюшной стенки .
-
Изучить состояние аптпэпдотокспновой защиты и напряженности антибактериального иммунитета при гнойно-септических осложнениях в абдоминальной хирургии.
-
Исследовать динамику концентрации в крови биологически активного и иммунореак-півного фибронектина и установить его диагностическую п прогностичсскую значимость при ~нойпо-септическнх заболеваниях.
-
Оцепить состояние кнслородного метаболизма и микробицшшые свойства нейтрофилов ерифсрической крови при гнойно-воспалительных заболеваниях вбрюинюй полости.
-
Определить влияние ультрафиолетового облучения аутокрови на кислородный микро-Зинидный метаболизм нейтрофилов и на этой основе разработать показания к его применению 3 лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями а брюшнои полости.
-
Изучить морфологические пзменения ксеносслсзенки при гсмоспленоперфузпи для вы-існения механизмов ее лечебного воздействия.
-
Изучить влияние гемоспленоперфузпи на напряженность антпэндотоксипового и антибактериального иммушпета, уровень биоактивното и иммунореактнвиого фибропектина при тгойно-септичсскпх осложнениях в абдоминальной хирургии.
-
Разработать патогенетически обоснованную программу прогнозирования, профилактики 1 лечения пюшю-сснтическпх осложнений в абдоминальной хирургии на основе изучения их іатогенеза.
Паучпая новизна работы
Изучены анатомо-фпзнологнческие особенности свиной селезенки. Принципиально новымп являются данные об архитектонике артериальной сети и о давлении в сосудах ксс-
нооргана, исходя из которых усовершенствован метод проведения гемосплспоиерфузни. Впервые разработаны критерии оценки морфофункциональиой полноценности свиной селезенки и ее пригодности для использованием в целях эфферентной терапии.
Обнаружены морфологические изменения селезенки после гемоперфузии, объясняющие один из механизмов лечебного эффекта экстракорпоратьного подключения донорской ксеноселезенки в лочепни тяжелых больных.
Впервые изучены закономерности измепепня нейтрофилыюго опсопофагоцитоза, гуморального антибактериального и антиэндотоксинового иммунитета при гнойно-восиалительных заболеваниях в брюшной полости. С учетом зависимости снижения концентрации антител к эндотоксину и антигенам основных возбудителей от этиологии, тяжести и распространенности пюйно-воспалительного процесса в брюшной полости определена их прогностическая значимость.
Впервые обнаружено начичие существенного дисбаланса в уровнях иммунорсактив-ного н биологически активного фпбронектпна плазмы крови в зависимости от тяжести и распространенности пюйио-воспатительного процесса в брюшной полости. При средней тяжести и 1-II степени эндогенной пнюксикашш разница в уровнях иммунореактинного н биологически активного фибронектина составляет 20-30%. При дскомпенснровашюм рас-
ІГППСтЯІ Ї01ПТОМ ГЇеПИТОТПТТО KOTJІЮТТТтТТІІЯ в кроИИ T-T\1\TVHO\иМНМСС1СОГО и бїіТо ПППТЧРСКИ 11С— TtTRITOrO fnНОТЛої-ТГ*ЇГТТТїГ1 оТТрОТТГІ7ТЇЇР'ГҐЧЇ1 Т-ГІЇ^&~Р ТҐТЛТ'ГТІЇЦРОК'ОПО VnOвTTST
Впервые выявлены изменения кислородного метабопизма нейтрофшюв пернферической крови при се облучении ультрафиолетом, имеющие разнонаправленный характер в зависимости от исходного состояния.
Изучсио влиянис УФО крови на функциональпую активность нейтрофилов в зависимости от их эндогенной активации, установлены показания к его применению у больных с гнойно-септпческими осложнениями.
Впервые установлена различная иммунологическая реактивность доноров и пациентов к антигенам свиной селезенки, позволившая выявить группу людей с повышенпой чувствительностью к ксеноантнгенам.
Показана роль экстракорпорального подключения свиной селезенки больным с пюй-но-сепическими осложнениями для восстановления напряженности гуморального антиэндо-токсиновото и антибактериального иммунитета, повышения его уровня, уменьшения дисбаланса между иммупорсактивным и биологически активным фибронектином плазмы крови с
последующей разработкой показаний к гемосплсноперфузии при гнойно-воспалительных процессах н брюшной полости.
Впервые доказана высокая эффективность электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХЛР-анолита) в профилактике и лечении гнойных послеоперационных ран, на основании которого разработан способ лечения. (Патент РФ на изобретение №2131255 „Способ лечения гнойных pan". Федеральный институт промышленной собственности, г. Москва, 10.06.1999г.). Практическая значимость.
Разработан и внедрен новый подход к лечению гнойно-септических осложнений в неотложной абдоминальной хирургии па основании концептуатьиых положений патогенеза, предусматривающих использование донорской свиной селезенки и элекгрохимнчески активированного раствора для местного лечения гнойных осложнений послеоперационных ран.
Разработаны и внедрены критерии отбора свиной селезенки для проведения ГСП. Усо-зерщенствован и внедрен метод проведения ГСП на основе анатомо-физиологических особен-юстей свиной селезенки.
Выявлены различия в реактивности пациентов к антигенам свиной селезенки в записимости от 1руипьі крови, определены наиболее оптимальные сроки повторных сеансо» гомо-лілсноперф)зии. Изучены отдаленные результаты кссногемосплсноперфузик.
Разработаны и внедрены показания к иримснению УФО крови при различной раснро-траненности гнойно-воспалпгельного процесса в брюшной полости, определены оптимальные роки его проведения.
Разработан и внедрен новый метод лечения гнойных рай на основе ЭХЛР-анолита, пзу-сны огдаленные результаты применения ЭХАР-анолита.
Внедрение в практи<у системы прогпозирования и лечотия гнойно-септических ослож-спнй позволило снизить летальность на 24%, уменьшить количество осложнений на 25,5%, экратигь сроки репаративных процессов иослеоперацпонных ран на 2,3+0,1 дня и длнтсль-эсть пребывания больных в стационаре в среднем на 7,1 ±0,9 дня,
Внедрение результатов псследов1ния.
По материалам диссертации опубликованы 3 методические рекомендации, На основании атеятпого закона РФ, Российским агентством по патентам и товарным знакам выдан патент па юбретеиие № 2Ш255 „Способ лечения гнойных pан", по заявке № 97109107/14 (009281), 29.05.97г.( Федеральный институт промышленной собственности, г. Москва 10.06.1999г.),
получено 11 удостоверений на рационализаторские предложения, выпущен учебно-методический видеофильм.
Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены е практику отделения неотложной хирургии БСМП г.Казани, отделения хирургии КОБ №2 ст Казань, отделения абдоминальной хирургии Казанского онкологического центра МЗ РТ, лаборатории иммунологии и биохимии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояни{ Казанского государственного медицинского университета, на кафедре хирургии и эндохирур таи ,па кафедре медицины катастроф е курсом скорой н неотложной медицинской помощи Ка занской государственной медицинской акадсмии последипломного образования.
Апробация работы
Основные положення дисссртацин нашлн отражение в докладах и обсуждениях на еле дующих конференциях:
межкафсдрачьные и мсжбольннчные научно-практические конферснции БСМП i Казани (1990), Республиканского онкологического диспансера МЗ РТ (1992);
заседания научпо-медицинского общества хирургов Республики Татарстап, (199^ 1997,1998);
Всероссийская конференцня "Актуальпыс вопросы медицины катастроф"(Уф< 1990);
Всесоюзная конференция "Актуатьиыс проблемы химиотерапии бактериальны инфекцкй" (Москва, 1991);
Региональная научно-практическая конфсрепция " Современные методы диагш стики и лечения" (Тетюшн, 1993);
Республиканская научно-практическая конференция " Новые методы диагностик и лечения " (Набережные Челны, 1995);
I Международный конгресс хирургов (Москва, 1995);
Юбилейная научно-практическая конференция БСМП г. Казани "Актуальные в просы лечения распространенного перитонита "(Казань, 1996);
Юбилейная научно-практическая конфсрепция РМДЦ МЗ РТ "Современные мет ды диагностики и лечения " (Казань, 1996);
I международный симпозиум" Электрохимическая активация " (Москва , 1997);
Всероссийская научная конференция "Актуальные проблемы в хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998).
Структура и объем диссертации