Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные способы прогноза и профилактики инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при артропластике коленного сустава (обзор литературы) 12
1.1. Частота и структура осложнений артропластики коленного сустава. Удельный вес случаев местных гнойно воспалительных осложнений в зоне хирургического вмеша
1.2 Результаты лечения инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленного сустава 22
1.3. Современные методики прогноза инфекционных осложне ний в зоне операции при артропластике коленного сустава 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 53
Глава 3. Прогноз инфекционных осложнений хирургического вмешательства при эндопротезиро вании коленного сустава 61
3.1 Факторы прогноза гнойно-воспалительных осложнений в зоне хирургического вмешательства при эндопротезировании коленного сустава 61
3.2. Разработка математической модели формирования инфекционных осложнений в зоне операции при артропластике коленного сустава з
ГЛАВА 4. Возможности оптимизации эндопротези-рования коленного сустава с учетом профилактики инфекционных осложнений хирургического вмешательства 90
4.1 Алгоритмы амбулаторного и стационарного ведения пациентов при планировании и осуществлении эндопротезирования
коленного сустава. Их обоснование 90
4.2. Исходы артропластики коленного сустава с учетом применения математического прогноза гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства 101
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Перспективы дальнейшей разработки темы 116
Список сокращений 11 7
Список литературы
- Результаты лечения инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленного сустава
- Методы исследования
- Разработка математической модели формирования инфекционных осложнений в зоне операции при артропластике коленного сустава
- Исходы артропластики коленного сустава с учетом применения математического прогноза гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Достижения ортопедии и травматологии в последние десятилетия не подвергаются сомнению. Вместе с тем, результаты лечения пострадавших от травм и пациентов с ортопедическими заболеваниями не всегда оказываются положительными (Миронов С.П. с соавт., 2014; Скворцова В.И., 2014). Численность контингента пациентов с ортопедо-травматологической патологией во всем мире остается многочисленной и уступает по частоте только случаям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Тихилов Р.М. с соавт., 2014).
Среди достижений травматологии и ортопедии в последние годы особое место занимает артропластика коленных суставов. Эндопротезирование коленных суставов (ЭКС) позволяет достигать положительных результатов не всегда. Осложнения этой хирургической операции составляют от 3 до 31% от всех случаев ЭКС (Song S.J., 2014; Kremers H.M. et al., 2015; Ward D.T. et al., 2015). Структура негативных последствий артропластики коленного сустава (КС) неоднородна (Слободской А.Б. с соавт., 2015; Butt U. et al., 2011). Констатируются как местные, так и общие осложнения. Значительную часть компликаций составляют гнойно-воспалительные осложнения ЭКС (Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А., 2012; Клюшин Н.М, с соавт., 2015; Inacio M.C.S. et al., 2014; Watts C.D.et al., 2014; Siegel G.W. et al., 2015).
На научных форумах разного уровня и в современной литературе (как отечественной, так и зарубежной) ведутся оживленные дискуссии по вопросам, касающимся улучшения результатов ЭКС. Однако, сведения о возможностях прогнозирования и предотвращения гнойно-воспалительных осложнений при артропласти-ке КС и данные о результатах оказания медицинской помощи при констатации инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после ЭКС остаются противоречивыми (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2014; Слободской А.Б. с соавт., 2015; Фадеев Е.М, с соавт., 2016; Friedman R. et al. 2014; Siqueira, M.B.P. et al., 2015). Поэтому изучение вопросов, связанных с методиками прогнозирования и особенностями профилактики ИОХВ при эндопротезировании коленного сустава является актуальной темой медицинских научных исследований.
Сохраняющийся риск развития гнойно-воспалительных осложнений при ЭКС может быть расценен, как побудительный мотив к разработке методик предоперационного планирования и подготовки, а также способов ведения послеоперационного периода при эндопротезировании коленного сустава.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на проведение многогранных научных исследований отечественными и зарубежными авторами в рамках создания и внедрения в медицинскую практику новых методов прогнозирования и профилактики ИОХВ, многие вопросы предотвращения гнойно-воспалительных осложнений при артропластике коленного сустава оказываются без исчерпывающих ответов. При оказании медицинской помощи населению, нуждающемуся в ЭКС, задачи научного обоснования путей улучшения результатов этой операции, нередко, остаются без аргументированного решения.
Цель исследования: Улучшить результаты эндопротезирования коленных суставов на основании разработки и применения алгоритма и математической мо-
дели прогноза и профилактики инфекционных осложнений области хирургического вмешательства.
Задачи исследования
1. Оценить результаты хирургического лечения больных, нуждающихся в
эндопротезировании коленного сустава, определить удельный вес местных гной
но-воспалительных осложнений.
-
Выявить факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства при проведении артропластики коленного сустава и оценить весомость их в количественном выражении.
-
Разработать алгоритмы обследования и лечения пациентов, которым планируется эндопротезирование коленных суставов, с учетом возможностей системы математического моделирования гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны и оценить их эффективность.
-
Научно обосновать основные пути профилактики инфекции области хирургического вмешательства при артропластике коленного сустава.
5. На основании применения прогноза местных гнойно-воспалительных
осложнений и применения алгоритма обследования и лечения больных достичь
уменьшения частоты этих осложнений у пациентов, перенесших эндопротезирова-
ние коленного сустава.
Научная новизна исследования
Разработаны и впервые оценены в количественном выражении прогностические критерии инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленного сустава. Доказано, что наиболее значимыми являются интраоперационные критерии.
Доказано, что при прогнозе инфекции области хирургического вмешательства может быть применено 20 прогностических критериев. Среди них 15 определяются до хирургического вмешательства, 4 – во время эндопротезирования коленного сустава и 1 – после операции. Прогноз развития местных гнойно-воспалительных осложнений при артропластике коленного сустава необходимо проводить, применяя как дооперационные прогностические критерии, так и интра-операционные и послеоперационные факторы.
Впервые результаты эндопротезирования коленного сустава оценены при проспективном исследовании учетом данных математического прогноза гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны.
Установлено, что математическая модель прогноза инфекции области хирургического вмешательства оправдывает себя. Если при лечении пациентов без учета результатов математического прогноза гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 5,3% случаев, то прогнозирование, на основании модели, и своевременная целенаправленная профилактика позволяют снизить частоту ИОХВ до 2,3%.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана и апробирована математическая модель прогноза инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленного сустава. При применении этой модели с вероятностью 95% можно прогнозировать развитие ИОХВ как в периоде предоперационной подготовки, так и
уточнять прогноз с учетом сведений, полученных в ходе хирургического вмешательства. Компьютерная программа, созданная на основе этой модели, проста в применении и не требует специфических навыков программиста.
Сформулированы практические рекомендации по профилактике местных гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, переносящих артропластику коленного сустава: перенос планового хирургического лечения без подготовки в случае высокого риска развития инфекции области хирургического вмешательства; выполнение эндопротезирования коленного сустава с применением схем антибио-тикопрофилактики (до операции, во время нее и после вмешательства), отраженных в алгоритмах; применение рекомендаций по видам и объемам обследований в послеоперационном периоде и др.
Обоснована возможность использования алгоритма обследования и лечения пациентов, нуждающихся в эндопротезировании коленного сустава, с применением современных технологий прогноза.
Показано, что соблюдение этого алгоритма у больных, нуждающихся в арт-ропластике коленного сустава, позволяет прогнозировать инфекцию области хирургического вмешательства как до операции, так и во время вмешательства; проводить предоперационную подготовку (коррекцию сопутствующей патологии, диетотерапию, медикаментозную терапию и др.); осуществлять профилактические мероприятия в отношении гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, функциональные, статистические методы исследования. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 19 до 84 лет, обратившиеся в клинику для эндопротезирования коленного сустава. Предмет исследования – факторы риска развития перипротезной инфекции при эндопроте-зировании коленного сустава.
Положения, выносимые на защиту:
-
При выполнении эндопротезирования коленного сустава интраопераци-онные осложнения развиваются в 6,2% наблюдений. В послеоперационном периоде осложнения в зоне хирургического вмешательства развиваются в 7,3% случаев. При стандартном подходе к артропластике коленного сустава инфекция области хирургического вмешательства констатируется в 5,3% случаев. При прогнозировании и оптимизации профилактических мероприятий частота местных гнойно-воспалительных осложнений снижается до 2,3%, т.е. в 2,3 раза.
-
Прогноз инфекции области хирургического вмешательства должен осуществляться комплексно, с учетом дооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска, к которым относятся возраст, половая принадлежность, наличие и характер сопутствующей патологии, индекс массы тела, длительность предоперационного периода, способ фиксации эндопротеза, продолжительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, характер течения послеоперационного периода и др.
-
Эндопротезирование коленного сустава необходимо проводить только в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на данный вид ме-
дицинской деятельности, где есть организационные и технологические возможности прогнозирования и устранения негативных последствий артропластики коленного сустава. В алгоритме обследования и лечение пациентов, при планировании им артропластики коленного сустава, должно быть предусмотрено прогнозирование инфекции области хирургического вмешательства, с выделением среди пациентов групп риска и комплекс профилактических мероприятий. Применение в повседневной практической деятельности данного алгоритма, улучшает качество медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании коленного сустава.
4. Для профилактики развития местных гнойно-воспалительных осложнений при эндопротезировании коленного сустава необходимо: до операции – в случае неблагоприятного прогноза проводить предоперационное планирование и подготовку пациентов с учетом данных прогноза. После окончания курса подготовки необходимо повторно оценить факторы риска, а во время вмешательства – оценить прогноз с учетом дополнительных прогностических интраоперационных критериев. При высоком риске развития инфекции области хирургического вмешательства применяются разработанные алгоритмы диагностики и лечения и специальные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики.
Степень достоверности и апробация результатов.
Общие результаты исследования оценены на основании анализа сведений о двух группах больных (ретроспективной и проспективной), перенесших первичное эндопротезирование коленного сустава. С учетом применения современных методов, используемых в лечебно-диагностическом процессе, и технологий статистической обработки полученных данные являются достоверными, а результаты исследования - обоснованными.
Результаты исследований доложены на: III конгрессе травматологов и ортопедов г. Москвы с международным участием «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен» (Москва, 2016), XII Всероссийской научно-практической конференции на тему «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), V Всероссийском межрегиональном конгрессе «Балтийский медицинский форум» (Санкт-Петербург, 2016), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летнему применению гипса в Европе и России «Междисциплинарное взаимодействие в реабилитации и ортотерапии» (Санкт-Петербург, 2016); междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Лечение артрозов. Вс, кроме замены сустава» (Казань, 2016), Крымском форуме травматологов-ортопедов (Ялта, 2016), международной конференции травматологов-ортопедов «Применение современных технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии» (Москва, 2016), XII Межрегиональной научно-практической конференции «Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2016).
Теоретические и практические результаты диссертационной работы
внедрены и используются в клинической работе ряда лечебно-
профилактических учреждений Санкт-Петербурга: в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №120», в клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Северо-
Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»; СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГБУЗ «Многопрофильная больница №2», а также в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии им В.А.Оппеля и травматологии, ортопедии и ВПХ ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова».
Личное участие автора в получении результатов. Автор определил цель и сформулировал задачи исследования, изучил сведения отечественной и зарубежной литературы по этому вопросу, составил программу работы, разработал учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения опроса, выполнил сбор и обработку материалов, обобщил и проанализировал результаты исследования. Лечение пациентов проспективной группы осуществлялось при непосредственном участии автора. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 90%, в проведение экспертной оценки - 85%, в обработку материала - 90%, в обобщение и анализ результатов исследования - 100%.
Объем и структура диссертации
Результаты лечения инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании коленного сустава
Несмотря на интенсивное развитие хирургических технологий и прогресс фармакологии, местные гнойно-воспалительные осложнения после операций являются актуальной проблемой современной медицины (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Finch, R.G. et al., 2010; Renaud A. et al., 2012; Parvizi J. et al., 2013). Что касается инфекционных осложнений хирургического вмешательства при ортопедо-травматологических операциях, то они также не имеют устойчивой тенденции к снижению (Петрова Н.В., 2008; Винчель Р.В., 2009; Зайцева О.П., 2009; Давыдов Д.В., 2010; Хорошилов В.Ю., 2011). Вместе с тем, численность контингента населения, у которого констатируются ортопедические заболевания или травмы неуклонно растет (Белохвостикова Т.С., 2005; Кузьмин И.И., 2010). Причины этого кроются в увеличении продолжительности жизни населении, урбанизации, росте частоты техногенных аварий и дорожно-транспортных происшествий и др. (Туркин А.А., 2010; Kurtz S. et al., 2007). Многие авторы считают, что травмы и ортопедическая патология занимают второе место (после болезней сердечно-сосудистой системы) в общей структуре заболеваний и первое – среди причин первичной инвалидности (Миронов С.П. с соавт., 2014; Ulrich S.D. et al., 2008; Parvizi J. et al., 2011; Zi-Sheng A. et al., 2012).
Что касается ситуации в Российской Федерации, то у каждого третьего (среди взрослого населения) верифицируются заболевания суставов. При этом 30 – 40% из них нуждаются в хирургическом лечении (Москалев В.П. с соавт., 2001; Надеев А.А., 2014; Тихилов Р.М. с соавт., 2014). Операции по замене крупных суставов широко вошли в клиническую практику в России с начала XXI века. В эти годы появился национальный проект «Здоровье», и правитель ством РФ был разработан и осуществлен ряд целевых программ, что позволило многократно увеличить число операций эндопротезирования крупных суставов и получить высокотехнологичную медицинскую помощь сотням тысяч людей. В 1994 году во всех лечебно-профилактических учреждениях РФ выполнено около 3000 операций по замене тазобедренного и коленного суставов, а в 2013 – 54000 эндопротезирований (Корнилов Н.В., 1994; Миронов С.П, с соавт., 2014). Однако этот показатель постоянно растет, т.к. потребность в артропла-стике крупных суставов в РФ составляет около 300000 операций в год (Шапиро К.И., с соавт., 2003; Загородний Н.В. с соавт., 2011).
Похожая ситуация наблюдается и в США и странах Западной Европы. Так, по данным S.Kurtz et al. (2007), в 2005 году в клиниках США было выполнено около 500000 операций по замене коленного сустава, а к 2030 году ожидается увеличение этого показателя до 3,34 млн в год, увеличившись, по сравнению с 2005 годом на 673%.
Вместе с тем, в настоящее время оценка общего количества эндопротези-рований суставов в общемировом масштабе проблематична, т.к. не во всех странах ведутся национальные регистры (учет операций по замене суставов). Такие регистры существуют во многих странах западной Европы (Швеция, Норвегия), в США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии и др. (Тихилов Р.М, с соавт., 2014).
Система наблюдения за результатами эндопротезирования суставов стала крайне востребована в связи с интенсивным ростом числа проведенных хирургических вмешательств по замене суставов имплантами уже к концу XX века. Национальный регистр (как самая оптимальная система, учитывающая как общее количество операций, так и результаты артропластики) впервые появилась в Швеции в 1975 г. Впоследствии подобные организационные структуры были созданы в Северной Америке и других странах Европы. В дальнейшем это сделало возможным на примере большого числа наблюдений проводить рандомизированные исследования и ежегодно публиковать как отчеты, так и научные труды на их основе, а также участвовать с докладами на медицинских форума разного уровня (Тихилов Р.М. с соавт., 2014).
Артропластика коленного сустава – значительная операционная травма (Володин Ю.С, 2007; Нисиченко Д.В., 2010; Грицюк А.А. с соавт., 2010; Berend K.L. et al., 2009; Huddleston J.I. et al., 2009; Parvizi J. et al., 2011; Duchman K.R. et al., 2015; Florschutz A.V. et al., 2015). Пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 60% среди больных, перенесших ЭКС (Загреков В.И., Та-ранюк А.В., 2007; Ежов И.Ю. с соавт., 2010; Yun H.H. et al., 2009; Vasukutty N.L. et al., 2012; Abolghasemian M. et al., 2013; Weiser M.C. et al., 2015).
В настоящее время ведущими производителями созданы множество видов имплантов. Собственно, техника эндопротезирования отработана на высоком уровне, однако риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде сохраняется (Хон В.Э., 2015; Pulido L. et al., 2008; Koulouvaris P. et al., 2009; Shah К. et al., 2009; Iorio R. et al., 2012; Song, S.J., 2014; Shahi A., Parvizi J., 2015). Это обстоятельство является побудительным мотивом для проведения поиска факторов риска при проведении эндопротези-рования на разных этапах лечения больного: до операции, во время вмешательства и после него. (Ударцев Е.Ю., 2011; Жаровских О.С., 2013; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2014; Everhart J.S. et al., 2013; Kremers H.M. et al., 2015; Sakellariou V.I. et al., 2015). Знание и учет факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства при артропластике коленного сустава необходимы для разработки алгоритма и программы профилактики.
Методы исследования
Для периоперационной антибиотикопрофилактики за 60 минут до разреза кожи применялся цефазолин в дозировке 2,0 г внутривенно и ванкомицин – 1,0 г внутривенно. При констатации аллергической реакции на пенициллины вводились антибиотики, адекватные в отношении грамположительных бактерий – клиндамицин или грамотрицательной микрофлоры – азтреонам.
При констатации поверхностной ИОХВ, сопровождающейся выраженной интоксикацией или на фоне низких функциональных резервов организма, а также верификации глубокой инфекции области хирургического вмешательства антибиотикотерапию осуществляли в сроки от 2 до 7 суток до получения данных бактериологического исследования, в котором определялся как возбудитель, так и его чувствительность к антибактериальным препаратам, после чего осуществлялась коррекция антимикробной терапии.
В случаях обнаружения Staphylococcus aureus MSSA использовались следующие антибиотики: офлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно в сочетании с метронидазолом 0,5 г 3 раза в сутки также врутривенно; клиндамицин 0,6 г 4 раза в сутки внутримышечно; амоксиклав 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно; сульбактам 1,5 г 3 раза в сутки внутривенно.
Если подтверждалось наличие Staphylococcus aureus MRSA, то спектр антимикробной терапии расширялся. В этих случаях использовали: ванкомицин 15 мг/кг веса 2 раза в сутки внутривенно; рифампицин 0,6 г внутривенно в сочетании с метронидазолом 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно или применяли рифампицин в дозировке 0,4 г внутривенно в сочетании с фузидиновой кислотой 0,5 г 3 раза в сутки per os. В случаях верификации другой микрофлоры (Acinetobacter baumanii, Еnterobacteriacae, Pseudomonas aerugino-sa и др.) терапия корригировалась индивидуально с учетом чувствительности микроорганизмов. В ряде случаев (у больных выраженной системной воспалительной реакцией, не фоне неэффективности предшествующей терапии) использовали препараты резерва (меропенем, тиенам). Лечение антибиотиками пациентом с глубокой ИОХВ после артропластики коленного сустава после устранения очага инфекции и имплантации антимикробного спейсера осуществляли в сроки до 3 мес., что давало возможность как купировать инфекционный процесс, так и осуществить профилактику парапротезной инфекции, а также уменьшить вероятность ее развития после реэндопротезирования
Больные, госпитализированные в клинику травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова для осуществления тотального эндо-протезирования коленного сустава, проходили обследование по стандарту, принятому в клинике. С целью выявления избытка или недостатка массы тела у пациентов определялся индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: где: I – индекс массы тела, который измеряется в кг/м2, m – масса тела в кг; h – рост человека в метрах. Показатели индекса массы тела у взрослых людей находятся в пределах 18,5 – 25 расценивался как норма. Величина ИМТ от 25 до 29,9 расценивались, как "избыточная масса", а 30 и выше квалифицировались, как "ожирение". Если ИМТ находился в пределах 16,5 – 18,49, то трактовался, как "недостаток", а меньше 16 – "выраженный дефицит" массы тела (Report of the WHO, 1997).
При изменении пульса частоту сердечных сокращений менее 60 ударов в мин. Расценивали как брадикардию, а свыше 90 в мин., как тахикардию. (Мурашко В.В., Струтынский А.В., 1991). Устойчивое повышение диастолического артериального давления выше 90 – 95 мм рт. ст. и/или систолического АД более 140 – 160 мм рт. ст. позволяло поставить диагноз «артериальная гипертензия». Понижение артериального давления менее показателей 105/65 мм рт. ст. трактовались как «артериальная гипотония» (Морган-мл Дж.Э., Михаил М.С., 2000).
Методы лабораторных исследований
Всем 988 пациентам осуществлялся стандартный лабораторный анализ крови. Общеклинический анализ крови проводился на анализаторе Coulter LH 500 (США). Биохимический анализ крови – на анализаторе СОВАS INTЕGRА 400+ фирмы RОСНЕ (Австрия, Швейцария) и биохимическом анализаторе KONELAB 20 (Финляндия). Измеряли ряд показателей: общий анализ крови, исследование биохимических показателей крови (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, амилаза, щелочная фосфатаза, К+, Na+, С-реактивный белок и др.). Показатели свертывающей системы крови (активность протромбина, время свертывания крови, уровень фибриногена в сочетании с фибринолитической активностью, время рекальцификации плазмы) выявляли на анализаторе гемостаза STA Compact (Франция).
Химический анализ мочи осуществляли на анализаторе мочи биохимическом Aution Max 4030 (Япония). Микроскопию мочи проводили на анализаторе микроскопии мочи IRIS IQ 200 Elite (Япония).
При подозрении на гнойно-воспалительные осложнения в операционной ране или при их развитии осуществляли бактериологическое исследование тканей и жидкостей с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Разработка математической модели формирования инфекционных осложнений в зоне операции при артропластике коленного сустава
Массивная кровопотеря во время ЭКС чаще всего обусловливается значительным по объему хирургическим вмешательством при выраженных склеротических и кистозных изменениях тканей, нарушениями гемостаза, наличием интраоперационных осложнений и др. Среди пациентов I группы (без ИОХВ) случаи кровопотери в объеме, превышающем 1 л, во время вмешательства были зафиксированы в 9% наблюдений, а в группе II (с ИОХВ) более, чем в 2 раза чаще – в 16,3% (p 0,05) (таблица 3.19, рисунок 3.3). Таким образом, данные об объеме кровопотери также учтены воспалительных осложнений после ЭКС. при прогнозировании гнойно
Таким образом, особенности выполнения артропластики коленного сустава существенно влияют на прогноз ИОХВ: особенно значимыми критериями являются степень интраоперационной кровопотери и длительность операции. Повторное прогнозирование инфекционных осложнений, выполняемое после проведения ЭКС, позволит существенно уточнить степень риска развития ИОХВ и скорриги-ровать профилактические мероприятия.
К таким мероприятиям относятся: повторное прогнозирование с учетом сведений, полученных после артропластики коленного сустава, выделение групп риска развития ИОХВ, мониторинг послеоперационного периода с назначением УЗИ зоны хирургического вмешательства.
Прогностический фактор риска ИОХВ, выявляемый после операции, у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава По данным ретроспективного анализа, в послеоперационном периоде у некоторых больных были диагностированы гематомы в зоне хирургического вмешательства. Данные о значимости наличия гематомы, как прогностического фактора формирования ИОХВ, отражены в таблице 3.20.
Как следует из данных, представленных в таблице 3.20, наличие гематомы в зоне операции после проведения ЭКС является прогностическим критерием развития ИОХВ и учтено при создании программы прогноза. Так, гематомы в группе больных с неосложненным течением послеоперационного периода выявлялись у 14,9% больных, а среди пациентов с ИОХВ – в 23,2% случаев (в 1,6 раз чаще).
Таким образом, среди всех параметров анализа в ретроспективной группе наблюдения выявлено 20 факторов риска (прогностических критериев), предрасполагающих к развитию гнойно-воспалительных осложнений в зоне операции у пациентов после проведения им артропластики коленного сустава. 15 из них используются для прогноза в предоперационном периоде, 4 – интраоперационно и один – в послеоперационном периоде. Знание, комплексный учет этих критериев и применение математического моделирования при проведении ЭКС дает возможность прогнозировать ИОХВ, а также позволяет сделать алгоритм прогноза эффективным. Разработка математической модели формирования инфекционных осложнений в зоне операции при артропластике коленного сустава
В работе при построении математической модели формирования инфекционных осложнений в зоне артропластики коленного сустава применен метод последовательного анализа, являющийся клинико-статистическим методом (Вальд А., 1960). Преимущества его состоят в возможности осуществления прогноза по неполному набору признаков (возможны дополнения с учетом новых данных), в соответствии требованиям универсальной последовательности, в предотвращении субъективизма и эмпиричности в отношении к исследуемым параметрам.
При разработке математической модели прогноза ИОХВ изучены 80 предполагаемых критериев прогноза. Среди них выявлено 20 параметров (15 дооперационных, 4 – выявляемых во время операции и 1 – послеоперационный). Данные о 20 этих параметрах и о частоте их встречаемости отражены в разделе диссертации 3.1.
Дооперационные, интраоперационные и послеоперационный весовые коэффициенты признаков прогноза развития гнойных осложнений в зоне операции, а также частота их констатации у больных, перенесших артропластику коленного сустава продемонстрированы в таблицах 3.21 – 3.23.
У всех 20 факторов прогноза был вычислен индекс соотношения частоты его встречаемости: в неосложненном послеоперационном периоде к случаям, в которых констатирована ИОХВ. Коэффициент прогноза представлял собой 10-кратно увеличенный натуральный алгоритм этого индекса, что было сделано для удобства при расчете. Таблица 3.22 - Структура интраоперационных весовых коэффициентов критериев прогноза развития ИОХВ у пациентов, перенесших ЭКС
Исходы артропластики коленного сустава с учетом применения математического прогноза гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства
В течение первых суток после операции больная находилась в отделении анестезиологии и реанимации, где осуществлялся постоянный мониторинг основных жизненных функций, и осуществлялось медикаментозное лечение. Начата послеоперационная профилактика, которая продолжилась после перевода пациентки в отделение: послеоперационная антибиотикопрофилактика антибактериальным препаратом широкого спектра действия 7 суток. - мониторинг отделяемого по дренажам, его бактериологический анализ; - на 3-е сутки послеоперационного периода (08.04.2013 г.) – ультразвуковое исследование зоны операции, при котором выявлена гематома в пределах подкожной клетчатки, не сообщающаяся с полостью сустава (рисунок 4.6). - пункция и дренирование гематомы (в объеме – 30 мл); - пациентка активизирована на 2-е сутки после операции (ходьба с техническими средствами реабилитации), назначен комплекс лечебной физкультуры, ношение компрессирующего трикотажа. Осуществлялась инфузионная терапия, антикоагулянты (клексан 40 мг подкожно в околопупочную область 1 р/сут., витамины группы В).
Бактериологическое исследовании пунктата из гематомы не выявило роста микроорганизмов. Последующий послеоперационый период проходил без особенностей. Общий койко-день – 17 суток. Консультирована амбулаторно через 3, 6 и 12 мес. ИОХВ не выявлено. (рисунок 4.7).
Клиническая оценка результатов эндопротезирования КС через 12 мес. (по шкале «The Oxford Knee Score») – «хорошо» (25 баллов). Качество жизни (по «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» ВОЗ 2001 г.) – хорошее (14 баллов).
ИП перед операцией у больной К. был зафиксирован на уровне «– 9,5», после вмешательства он ухудшился, составив «–20,7». Это обстоятельство предполагало высокий риск развития местных гнойно-воспалительных осложнений. Однако, пациентке был проведен комплекс профилактических мероприятий в соответствии с рисунками 4.2 и 4.3, что позволило избежать ИОХВ и достичь хороших результатов лечения. Проявление настороженности у больных из групп риска и применение на практике этих алгоритмов при ЭКС позволило, в данном случае, избежать инфекции области хирургического вмешательства.
Таким образом, разработанные алгоритмы профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений при осуществлении артропластики коленного сустава эффективны и могут, в ряде случаев, предотвращать ИОХВ. Вместе с тем, все предложенные алгоритмы позволяют моделировать возможные исходы по принципу «что будет, если…» и дают возможность врачу планировать некоторые параметры лечения (тип анестезиологического пособия, тип импланта, риски интраоперационного кровотечения и др.).
Исходы артропластики коленного сустава с учетом применения математического прогноза гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства
Инфекция области хирургического вмешательства теоретически (виртуально, сугубо по данным математического моделирования) предполагалась у 9 (5,2%) пациентов среди 174 больных ретроспективной группы. У всех этих 9 больных из группы высокого риска развития ИОХВ, а также в 48 (27,6%) случаях неопределенного прогноза применялись алгоритмы профилактики.
У больных с высоким и умеренным риском развития ИОХВ после артропластики коленного сустава применяли профилактические мероприятия – расширенная предоперационная подготовка, оптимизация трафика в оперблоке, осуществление постоянного мониторинга, медикаментозная терапия, соответствующая факторам риска развития ИОХВ (антибиотикопрофилактика и анти-биотикотерапия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, дез-интоксикационная терапия, симптоматическая терапия и др.).
При осуществлении всего комплекса профилактических мероприятий из 9 (5,2%) гипотетически спрогнозированных высоких рисков развития местных гнойно-воспалительных осложнений, реально ИОХВ верифицирована у 4 (2,3%) пациентов, перенесших артропластику коленного сустава.
Частота наблюдений ИОХВ у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава с учетом данных прогноза результатов операции Клиническая апробация алгоритмов профилактики развития ИОХВ после тотальной артропластики коленного сустава у больных из группы риска продемонстрировала возможность снижения частоты развития ИОХВ в 2,3 раза (с 5,3% до 2,3%) (рисунок 4.8). Анализ полученных результатов ретроспективной и проспективной групп исследования подтверждает правильность выбора прогностических критериев местных гнойно-воспалительных осложнений при ЭКС.
В общей структуре операций ортопедо-травматологического профиля как в России, так и за ее пределами наблюдается ежегодная тенденция увеличения числа случаев эндопротезирования коленного сустава. Как и любое другое хирургическое вмешательство, так и артропластика КС в ряде наблюдений сопровождается послеоперационными осложнениям, среди которых превалирует ИОХВ. Несмотря на несомненные достижения хирургии и травматологии и ортопедии, устойчивой тенденции к снижению частоты местных гнойно-воспалительных осложнений во всем мире не отмечается.
Достижение хороших и отличных результатов лечения пациентов, нуждающихся в артропластике коленного сустава, находятся в прямой зависимости от грамотных и последовательных действий врачей на всех этапах медицинской помощи. Предлагаемые алгоритмы профилактики ИОХВ при эндопротезирова-нии КС позволяют оптимизировать действия специалистов лечебно-профилактических учреждений, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах и дают возможность улучшить результаты лечения данного контингента больных за счет предотвращения развития ИОХВ.
Операция по замене коленного сустава имплантом используется уже многие десятилетия. Показания к ЭКС на сегодняшний день расширяются за счет возможности оперировать больных с исходно низкими функциональными резервами организма. Сведения, полученные при работе над диссертацией, показывают, что улучшить результаты лечения больных, которым показана артропластика коленного сустава можно за счет применения комплекса профилактических мероприятий в отношении ИОХВ, что, в ряде случаев позволяет предотвратить это осложнение.