Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Возможности прогнозирования и предупре-ждения инфекционных осложнений в зоне опера-ции при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литературы) 12
1.1. Частота и структура осложнений эндопротезирования тазо бедренного сустава. Удельный вес случаев глубоких инфекцион ных осложнений области хирургического вмешательства 14
1.2 Результаты лечения глубокой инфекции зоны операции при эндопротезировании тазобедренного сустава 20
1.3. Прогноз гнойных осложнений в зоне хирургического вмеша тельства при эндопротезировании тазобедренного сустава 27
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.1 Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Прогноз глубоких инфекционных осложне-ний в зоне операции при эндопротезировании тазо-бедренного сустава 56
3.1 Прогностические факторы глубокой инфекции области хи-рургического вмешательства при эндопротезировании тазобед-ренного сустава 56
3.2. Математическое моделирование развития глубокой инфек ции области хирургического вмешательства при эндопротезиро вании тазобедренного сустава з
ГЛАВА 4 Пути повышения эффективности оказания медицинской помощи при проведении эндопроте-зирования тазобедренного сустава 84
4.1 Обоснование алгоритмов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных в плане предотвращения глубоких инфекционных осложнений области операции при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава 84
4.2. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у паци-ентов с учетом данных математического прогноза глубоких инфек-ционных осложнений зоны операции 95
Заключение 98
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Перспективы дальнейшей разработки темы 107
Список сокращений, используемых в диссертации 108
Список литературы
- Результаты лечения глубокой инфекции зоны операции при эндопротезировании тазобедренного сустава
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Математическое моделирование развития глубокой инфек ции области хирургического вмешательства при эндопротезиро вании тазобедренного сустава
- Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у паци-ентов с учетом данных математического прогноза глубоких инфек-ционных осложнений зоны операции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В общей структуре заболеваемости численность контингента пациентов с ортопедо-травматологической патологией остается значительной во всем мире, уступая лишь случаям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Тихилов Р.М. с соавт., 2011 Миронов С.П. с соавт., 2014; Voigt J. et al., 2015). Успехи травматологии и ортопедии в последние десятилетия несомненны, однако результаты лечения больных ортопедическими заболеваниями и пострадавших от травм нередко оказываются неудовлетворительными (Ключевский В.В, с соавт., 2010; Скворцова В.И., 2014; Duchman K.R. et al., 2015).
Эндопротезирование тазобедренных суставов (ЭТБС) далеко не всегда приводит к достижению положительного эффекта. Осложнения этого хирургического вмешательства составляют от 2 до 27% от всех случаев ЭТБС (Шаповалов В.М. с соавт., 2010; А.Рот, 2014; 2006; Hamilton H., Jamieson J., 2008; Lindsay W. et al., 2011; Weiser M.C. et al., 2015). Причины негативных последствий замены тазобедренного сустава протезом неоднозначны (Ахтямов И.Ф. с соавт., 2010; Khatod M. et al., 2014; Eka A., Chen A.F., 2015). Особое внимание привлекают местные инфекционные осложнения данной операции (Грицюк А.А. с соавт., 2010; Lindsay W. et al., 2011; Bjerkan G.A. et al., 2012; Kremers H.M. et al., 2015).
В современной литературе и на научных форумах разных уровней обсуждаются вопросы, касающиеся улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в ЭТБС. Вместе с тем, сведения о возможностях прогнозирования, профилактики и оказания медицинской помощи при констатации ИОХВ после ЭТБС остаются противоречивыми (Ильин А.А. с соавт., 2009; Gilson M. et al., 2010; Rasouli M.R. et al., 2014; Thornley P. et al., 2015). Поэтому изучение проблем, связанных с прогнозированием, особенностями диагностики и предупреждением ИОХВ при эндопротезировании тазобедренного сустава является актуальной темой научных медицинских изысканий. Наиболее остро эти аспекты возникают при констатации глубокой инфекции области хирургического вмешательства (ГИОХВ) после артропластики тазобедренного сустава, что ведет к госпитализации пациентов в хирургические подразделения ЛПУ и к повторным операциям (Жаровских О.С., 2013; Агаджанян В.В. с соавт., 2014; Marsh J. et al., 2009; Konopka J.F. et al., 2015). Это обстоятельство является побудительным мотивом к поиску выбора методик предоперационного планирования, проведения вмешательства и ведения послеоперационного периода при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на проведение многогранных научных исследований отечественными и зарубежными авторами в рамках создания и внедрения в медицинскую практику новых методов прогнозирования и профилактики ИОХВ, многие вопросы предотвращения глубоких гнойно-воспалительных осложнений при артропластике тазобедренного сустава оказываются без аргументированных ответов. При оказании медицинской помощи населению, нуждающемуся в ЭТБС, задачи научного обоснования путей улучшения результатов этой операции нередко остаются без аргументированного решения. Все изложенное послужило основанием для планирования и проведения настояще-
го исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты эндопротезирования тазобедренных суставов за счет разработки и применения алгоритма прогнозирования и профилактики глубокой инфекции области хирургического вмешательства.
Задачи исследования
-
Изучить результаты лечения больных, перенесших тотальное эндопроте-зирование тазобедренного сустава, выявить удельный вес глубоких гнойных осложнений.
-
Определить прогностические критерии глубокой инфекции области хирургического вмешательства при проведении операций по замене тазобедренных суставов и оценить их в количественном выражении.
-
Разработать программу прогноза и уточнить основные пути профилактики развития глубоких гнойно-воспалительных осложнений в зоне операции при планировании пациентам артропластики тазобедренного сустава.
4.Научно обосновать и разработать алгоритм обследования и лечения больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренных суставов, с учетом системы математического прогноза глубокой инфекции области хирургического вмешательства, оценить его эффективность.
5.Определить пути улучшения результатов эндопротезирования тазобедренного сустава на основании применения прогноза и использования алгоритма обследования и лечения пациентов, перенесших артропластику тазобедренного сустава.
Научная новизна исследования
При проведении диссертационного исследования выявлены и впервые количественно оценены прогностические критерии глубоких инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава. Доказано, что наиболее значимыми являются интраоперационные критерии.
Установлено, что при прогнозе может быть использован 21 параметр, среди которых 17 учитываются до операции, 3 – во время вмешательства и один – после эндопротезирования. Доказано, что прогноз развития глубоких инфекционных осложнений при артропластике тазобедренного сустава необходимо осуществлять на основании как дооперационных прогностических факторов, так и с учетом ин-траоперационных и послеоперационных данных.
Установлено, что математическая модель прогноза глубокой инфекции области хирургического вмешательства и своевременная целенаправленная профилактика местных инфекционных осложнений себя оправдывают, позволяя снизить их частоту в 2,4 раза.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана и прошла апробацию компьютерная программа прогноза глубокой инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава. При использовании этой программы с вероятностью 95% можно прогнозировать развитие глубокой инфекции области хирургического вмешательства как в предоперационном периоде, так и уточнять прогноз, применяя
данные, полученные в ходе операции. Компьютерная программа не сложна в употреблении и не требует навыков программиста.
Созданы практические рекомендации по профилактике глубокой инфекции области хирургического вмешательства с учетом данных математического моделирования: отказ от планового хирургического лечения без подготовки в случае высокого риска развития глубоких инфекционных осложнений; выполнение артропластики тазобедренного сустава с применением схем антибиотикопрофилакти-ки (до операции, во время нее и после вмешательства), отраженных в алгоритмах; применение рекомендаций по видам и объемам обследований в послеоперационном периоде и др.
Разработан и апробирован алгоритм обследования и лечения пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием современных технологий. Соблюдая этот алгоритм, у таких больных целесообразно прогнозировать глубокие гнойные осложнения как до операции, так и во время вмешательства; проводить предоперационную подготовку (коррекцию сопутствующей патологии, диетотерапию, медикаментозную терапию и др.); осуществлять профилактические мероприятия в отношении глубокой инфекции области хирургического вмешательства.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования – больные, перенесшие эндопротези-рование тазобедренного сустава.
Положения, выносимые на защиту:
-
При стандартном подходе к ЭТБС осложнения артропластики тазобедренного сустава отмечаются у 16,7% больных. Среди них интраоперационные констатируются в 7,5%. После проведения ЭТБС осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем верифицируются в 2,2% случаев; глубокие инфекционные осложнения в зоне хирургического вмешательства в – 1,7% наблюдений при уровне послеоперационной летальности 0,4%.
-
Для профилактики развития ГИОХВ при артропластике тазобедренного сустава необходимо: до операции – в случае неблагоприятного прогноза проводить предоперационное планирование и подготовку пациентов с учетом данных прогноза. После окончания курса подготовки прогноз повторяется, а во время вмешательства – еще раз уточняется с учетом дополнительных прогностических критериев. Критерии прогноза включают в себя доступные клинические параметры.
-
Во время обследования пациентов, которым показано ЭТБС, необходимо прогнозировать развитие ГИОХВ с целью своевременного применения адекватных мер профилактики. Комплексный прогноз не может проводиться на основании отдельных факторов. Только общий учет параметров с применением математического моделирования дает возможность прогнозировать течение послеоперационного
периода в плане развития ГИОХВ.
4.Алгоритмы обследования и профилактики ГИОХВ, при планировании артропластики тазобедренного сустава, должны включать в себя прогноз гнойно-воспалительных осложнений с выделением среди пациентов групп риска и меры их предупреждения и устранения. Целесообразно использовать 3 алгоритма. Первый подразумевает профилактические мероприятия на амбулаторном этапе. Второй – во время предоперационного обследования и подготовки пациента к артро-пластике. Третий алгоритм учитывает интраоперационные данные и предполагает применение мер по предупреждению развития ГИОХВ после имплантации тазобедренного сустава.
5. Эндопротезирование тазобедренного сустава необходимо осуществлять только в лицензированных подразделениях стационаров, где имеются возможности полноценного обследования пациентов до операции и в послеоперационном периоде, что позволяет не только прогнозировать, но и устранять негативные последствия артропластики. При применении прогноза и профилактических мероприятий частота ГИОХВ снижается с 1,7% до 0,7%.
Степень достоверности и апробация результатов.
Результаты исследования оценены на основании разработки данных о двух группах пациентов (ретроспективной и проспективной), перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. С учетом применения современных методов, используемых в лечебно-диагностическом процессе, и технологий статистической обработки полученных данных результаты исследования являются достоверными и обоснованными.
Результаты исследований доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ И.И. Мечникова и памяти профессора А.В. Рака (Санкт-Петербург, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» (Казань, 2013); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2013), 2 научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Телетрансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2014), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), VI Съезде травматологов республики Армения (Ереван, 2014); X Всероссийском юбилейном съезде травматологов ортопедов (Москва, 2014). IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала» (Санкт-Петербург, 2014), Всероссийской конференции с международным участием
«Профилактическая медицина – 2014» (Санкт-Петербург, 2014), IV конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2015).
Теоретические и практические результаты исследований внедрены и используются в клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»; ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р.Р.Вредена», СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», а также в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии им В.А.Оппеля и травматологии, ортопедии и ВПХ ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» и на кафедре травматологии и ортопедии ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р.Р.Вредена».
Личное участие автора в получение результатов. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения опроса, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90 %, в проведение экспертной оценки - 85 %, в обработке материала – 90 % , в обобщении и анализе результатов исследования – 100 %.
Объем и структура диссертации
Результаты лечения глубокой инфекции зоны операции при эндопротезировании тазобедренного сустава
Варианты замены ТБС синтетическими аналогами изучались с конца XIX века (Николенко В.К. с соавт., 2009). Что касается отечественных источников литературы, то впервые о замене головки бедренной кости искусственным протезом сообщил Д.К.Языков (1953). В этой статье применено название «внутрисуставное протезирование тазобедренного сустава».
На сегодняшний день опыт эндопротезирования тазобедренных суставов постоянно подвергается переосмыслению и совершенствованию. При производстве имплантов применяются все более совершенные материалы для увеличения срока службы эндопротеза (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Ильин А.А, с соавт., 2009; Миронов С.П., 2010; Berend K.L. et al., 2009; Kido K. et al., 2009; Lbbeke A. et al. 2010; Namba R.S. et al., 2012; Rasouli M.R. et al., 2014).
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (Приказ МЗ и СР №320, 2007; Приказ МЗ и СР №201-н, 2010; Голикова Т.А., 2011) и улучшения Государственного финансирования в России к 2010 – 2011 гг. положение с эндопротезированием крупных суставов улучшилось. Однако, проблема удовлетворения потребности населения в ЭТБС пока полностью не решена (Миронов С.П. с соавт., 2014).
Центры эндопротезирования суставов развернуты во многих странах, они успешно функционируют. В каждом из таких центров осуществляется от 900 до 2000 вмешательств по замене ТБС в год (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Артемьев Э.В. с соавт., 2010; Krych A.J. et al., 2009; Mortazavi S.M.J. et al., 2010; Parvizi J.et al., 2011; Рот А., 2014).
Однако результаты эндопротезирования тазобедренного сустава нельзя признать однозначно положительными. Они зависят от многих факторов: возраста, виза сопутствующих заболеваний, длительности предоперационной подготовки, типа эндопротеза и способа его фиксации и многих других факторов (Загородний Н.В. с соавт., 2013; Миронов С.П. с соавт., 2014; Berend K.L. et al., 2009; Bozic K.J. et al., 2012; Khatod M. et al., 2014).
Осложнения после артропластики тазобедренного сустава в послеоперационном периоде можно разделить на местные и общие; как те, так и другие могут быть инфекционными и неинфекционными. (Зайцева О.П., 2009; Lai K. et al., 2007; Schrama J.S. et al., 2010; Ahmed A.A.et al., 2011).
Убедительный рост числа операций по замене тазобедренного сустава во всем мире сопровождается наличием сообщений об осложнениях этой операции. Чаще всего речь идет об инфекционных осложнениях, вывихах импланта, повышенном износе материалов в узле трения, нестабильности бедренного и вертлужного компонентов, дебрис-синдроме, металлозе, остео-лизе, переломах протезов, и др. (Маркелова Е.В, с соавт., 2008; Николенко В.К. с соавт., 2009; Havard D. et al., 2009; Mont M.A. et al., 2010; Van Kleunen J.P. et al., 2010; Momohara S. et al., 2011).
Методы оценки результатов артропластики тазобедренных суставов неоднозначны. Это обстоятельство обусловлено разными подходами к проведению хирургических вмешательств, разными видами имплантов и отсутствием общепризнанной универсальной оценки результатов лечения (Нико-ленко В.К. с соавт., 2009; Миронов С.П., 2010; Божкова С.А. с соавт., 2013; Nath R. et al., 2010; Parvizi J. et al., 2011; Khatod M. et al., 2014).
Что касается уровня летальности при эндопротезировании тазобедренных суставов, то он отмечается в пределах 0,2 – 4,5% (Плиев Д.Г., 2009; Phillips C.B. et al., 2003; Gandhi R. et al., 2009).
Среди неблагоприятных исходов артропластики тазобедренного сустава чаще всего констатируются инфекционные осложнения в зоне операции (Гажонова В.Е., Абельцев В.П., 2007; Ефименко Н.А. с соавт., 2009; Винчель Р.В., 2009; Бенько А.Н., Кезля О.П., 2014; Kuo A. et al., 2009; Marks R., 2009; Procter L.D. et al., 2010). Случаи ГИОХВ верифицированы в 1 – 5% наблюде 16 ний (Ежов И.Ю. с соавт., 2010; Tyllianakis M.E. et al., 2010; Peel T.N. et al., 2011; Namba R.S. et al., 2013).
Среди других компликаций ЭТБС особое место занимает тромбоэмбо-лическая болезнь. Тромбоэмболические осложнения вен нижних конечностей разной степени выраженности имеются у 40 – 60% пациентов после эндопро-тезирования тазобедренного сустава (Бернакевич А.И, с соавт., 2009; Нико-ленко В.К. с соавт., 2009, Белов М.В., с соавт., 2010; Копенкин С.С., 2010; Слободской А.Б. с соавт., 2014; Bremer A.K. et al., 2011). Тромбоэмболия легочной артерии (по сведениям некоторых исследователей), находится на уровне 2 – 20% случаев. Показатели летальности при этом осложнении довольно высоки и составляет 0,7 – 4% наблюдений (Шрейберг К.А., Кузьмин И.И., 2011; Загородний Н.В. с соавт., 2011; Глущенко И.А., Мироманов А.М. 2014; Phillips C.B. et al., 2003; Pedersen A.B. et al., 2011; Lin P.K. et al., 2012; Adams A.L. et al., 2013).
Еще одно осложнение артропластики тазобедренного сустава – нестабильность компонентов импланта (Машков В.М. с соавт., 2005; Волокитина Е.А. с соавт., 2011). По мнению В.К.Николенко с соавт. (2009), базирующемся на опыте ЭТБС более, чем у 1500 больных, нестабильность компонентов эндопротеза приводит к повторной установке эндопротеза в 116 (7,5%) наблюдений.
Интраоперационные переломы диафиза бедренной кости сопровождают эндопротезирование ТБС в 0,4 – 5% случаев (Ежов И.Ю., 2010; Шаповалов В.М. с соавт., 2010; Streit M.R et al., 2011; Masterson S. et al., 2012). Чаще всего это интраоперационное осложнение отмечается при имплантации эн-допротеза бесцементной фиксации (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008; Srivastav S. et al., 2008). По сведениям, представленным этими исследователями, интраоперационные переломы бедренной кости при установке имплан-тов цементной фиксации во время первичного эндопротезирования встречаются менее, чем у 1% оперированных, а при бесцементной фиксации – ораз-до чаще – у 3% пациентов. Во время осуществления ревизионного ЭТБС частота констатации переломов бедренной кости (при цементной фиксации) достигает 3 - 6,3%, а при имплантации типа «press-fit» – от 17,6 до 46 % (Marks R. et al., 2009; Streit M.R. et al., 2011).
Многие исследователи полагают, что ЭТБС можно проводить исключительно в условиях специализированных травматолого-ортопедических подразделений лечебно-профилактических учреждений (Ключевский В.В., 2007; Кузьмин И.И., 2010; Пичхадзе И.М. с соавт., 2011; Youm T. et al., 2005; Lazarinis S et al., 2010). Вместе с тем другие авторы допускают возможность проводить артропластику тазобедренного сустава в хирургических подразделений муниципальных учреждений здравоохранения (Лапшинов Е.Б. с со-авт., 2012; Хачатрян Е.С., 2014). Некоторые специалисты акцентирует свое внимание на квалификации оперирующего ортопедо-травматолога (Зайцева О.П., 2009). Однако объективизировать квалификацию специалиста довольно сложно.
Из осложнений ЭТБС неинфекционного характера довольно часто отмечены неврологические нарушения: 0,7 – 3%. К этим осложнениям относятся: повреждение седалищного нерва, мышечные контрактуры, слабость отводящей мышцы бедра и др. (Ежов И.Ю. с соавт., 2010; Vasukutty N.L. et al., 2012). При реэндопротезировании число неврологических осложнений удваивается (Белов М.В. с соавт., 2010).
Вывих головки эндопротеза наблюдается у 0,2 – 11% пациентов. Подавляющее большинство из них (77%) констатируется в течение первого года после ЭТБС (Грицюк А.А. с соавт., 2010).
Общая характеристика клинических наблюдений
Для профилактики послеоперационных осложнений при определении возбудителя Staphylococcus aureus MRSA назначались препараты: клиндами-цин 600 мг 4 раза в сутки в/м, амоксиклав 1,2 г 3 раза в сутки в/в, ампициллин сульбактам 1,5 3 раза в сутки в/в, офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в/в с метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки в/в, пенициллин 12 млн. ЕД/сут. При определении возбудителя Staphylococcus aureus MRSA - рифампицин 600 мг в/в с метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки в/в, рифампицин 400 мг в/в с фу-зидиновой кислотой 500 мг 3 раза в сутки per os, Ванкомицин 15 мг/кг веса 2 раза в сутки в/в. При определении возбудителя Pseudomonas aeruginosa – це-фтазидим 2 г 2 раза в сутки в/в, ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в/в. При определении возбудителя Acinetobacter baumanii, enterobacteriacae – ампициллин сульбактам 1,5 3 раза в сутки в/в, офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в/в. Пациенты с выраженной системной воспалительной реакцией, которые ранее уже получали выше перечисленные препараты получали меропенем 1 г 3 раза в сутки в/в с ванкомицином 15 мг/кг веса 2 раза в сутки в/в. Антибактериальную терапию больным с глубоким нагноением после эндопротезиро-вания коленного и тазобедренного суставов после радикальной хирургической обработки и установки спейсера проводили в течении 3 месяцев, что позволяло купировать гнойный процесс, провести профилактику парапротез-ной инфекции и снизить вероятность ее возникновения в послеоперационном периоде реэндопротезированиия. 2.2. Методы исследования
Все пациенты, поступавшие для проведения первичного тотального ЭТБС, проходили стандартное комплексное клиническое обследование. Для классификации степени ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). где: m — масса тела в килограммах; h — рост в метрах, и измеряется в кг/м2. Параметры ИМТ у взрослых в диапазоне 18,5 - 25 расценивался как норма. Показатели ИМТ от 25 до 29,9 считали "избыточным весом", а 30 и более -"ожирением". Значения ИМТ в диапазоне 16,5 - 18,49 классифицировались как «недостаточная масса тела», а менее 16 – «выраженный дефицит массы тела» (Report of the WHO, 1997)
Брадикардией считали частоту сердечных сокращений менее 60 в мин. Тахикардия верифицировалась при частоте сердечных сокращений более 90 в мин. (Мурашко В.В., Струтынский А.В., 1991).
Артериальную гипертензию диагностировали при устойчивом повышении диастолического АД более 90 – 95 мм рт. ст. или систолического АД выше 140 – 160 мм рт. ст. Артериальная гипотония констатировалась при снижении АД ниже 105/65 мм рт. ст. (Морган-мл Дж.Э., Михаил М.С., 2000). Методы лабораторных исследований Общеклинический анализ крови осуществлялся на автоматическом гемолитическом анализаторе МЕК-8222J/K (Япония). Основные биохимические показатели получали на аппарате COBAS INTEGRA 400 фирмы ROCHE Проводилось измерение 20 параметров, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин,С-реактивный белок, электролиты, альбумин, общий белок, мочевина, билирубин, амилаза, щелочная фосфатаза) и др. На коагулографе ACL-200/Thousand series. Определяли параметры свертывающей системы крови: время сверты 51 вания крови, время рекальцификации плазмы, активность протромбина, уровень фибриногена в сочетании с фибринолитической активностью При развитии инфекционного процесса в зоне выполнения операции, а также при подозрении на ИОХВ проводили бактериологическое исследование жидкостей и тканей с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Методики инструментальных исследований
В период госпитализации по показаниям выполнялись рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, фиброгастродуодено-скопия, УЗИ органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей, УЗИ зоны оперативного вмешательства.
Во время рентгенологического исследования важное значение придавалось взаимоотношениям кости и имплантированного тазобедренного сустава. При анализе отдаленных результатов первичного тотального эндопро-тезрования ЭТБС изучались признаки стабильности и нестабильности им-планта, результаты формирования неоартроза или артродезирования; степень резорбции костной ткани в плане риска остеопороза или наличия дебрис-синдрома, характер изменений в тканях при ГИОХВ. Определяли степень миграции металлоконструкций. При развитии инфекционного процесса производили фистулографию.
Фиброгастродуоденоскопию выполняли эндоскопами фирмы «Olympus Optical Co. Ltd» (Япония). При эндоскопическом исследовании изучали наличие, характер, выраженность, изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
УЗИ проводилось на аппаратах Sonoline SL-1 (Siemens) и Xario (Toshiba) линейными датчиками от 5 до 12 МГц по методике Marnix T. van Holsbeeck с применением режимов цветного доплеровского картирования и энергетического допплера. При ультразвуковом исследовании особое внимание обращалось очаговые и дегенеративные изменения паренхиматозных органов. Важное значение придавалось оценке гипо- и гипреэхогенных участков различной формы в зоне проведения операции.
Функциональное состояние системы кровообращения оценивалось по результатам ЭКГ, которую регистрировали в состоянии покоя в 12 общепринятых отведениях. Методики оценки осложнений в послеоперационном периоде С целью диагностики осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в последующем выполнялись: объективное обследование больного, проводились клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенологические методы исследования зоны операции и легких (в том числе спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография), ультразвуковое сканирование мягких тканей области хирургического вмешательства, пункция при подозрении на образование ИОХВ. По показаниям осуществлялись и другие методы обследования. Проводилось бактериологическое исследование тканей или жидкостей из зоны операции с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальной терапии.
Математическое моделирование развития глубокой инфек ции области хирургического вмешательства при эндопротезиро вании тазобедренного сустава
Во время амбулаторного обследования больных, нуждающихся в ЭТБС целесообразно проводить прогноз развития ИОХВ с целью выявления групп риска (схема 4.1). Врач-хирург амбулаторно-поликлинического учреждения определяет показания для планового эндопротезирования тазобедренного сустава (асептический некроз головки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости, остеоартроз тазобедренного сустава, и др). Далее применяются прогностические критерии с 1 по 13 включительно (табл. 3.22). При нахождении суммарного индекса прогноза в интервале от +14 и выше, мероприятия профилактики глубоких гнойно-воспалительных осложнений не проводятся.
Эти больные составляют группу низкого риcка развития глубоких инфекционных осложнений и госпитализированы в стационар для проведения ЭТБС без проведения специфических профилактических мероприятий.
В случаях констатации ИП от –14 до +14 (группа умеренного риска) или менее – 14 (группа высокого риска) целесообразно осуществлять мероприятия профилактики, по окончании которых ИП определяется повторно.
С целью иллюстрации приводим пример клинического наблюдения. Пациент С., мужчина в возрасте 63 лет, и/б 15662/5. Обратился к хирургу поликлиники по месту жительства в марте 2012 г. по поводу асептического некроза правого ТБС 3 ст. Среди сопутствующей патологии верифицированы: ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст. Язвенная болезнь желудка. Диагностика травмы или заболевания, определение показаний к ЭТБС, расчет индекса прогноза Прогноз неблагоприятный ИП меньше «- 14» Группа высокого риска Прогноз неопределенный ИП от «- 14» до «+ 14» Группа умеренного риска Прогноз благоприятный ИП больше «+ 14» Группа низкого риска Проведение специальных профилактических мероприятий, направленных на предотвращение ГИОХВ - отказ от проведения ЭТБС в весеннее время года - коррекция сопутствующей патологии (подготовка ССС: назначение препаратов для нормализации АД; коррекция нарушений питания и углеводного обмена: диета, консультация гастроэнтеролога, ФГДС; респираторная подготовка: отказ от курения; муколитики, отхаркивающие препараты; лечение сопутствующей патологии мочевыделительной системы) - обследование и лечение у аллерголога в случаях диагностики непереносимости лекарственных средств или других агентов. госпитализация
Алгоритм профилактики ГИОХВ при планировании проведения ЭТБС на этапе амбулаторного обследования Хронический пиелонефрит. Больной не работает, находится на пенсии, инвалид II группы по общим заболеваниям. Аллергии на пищевые продукты и лекарства в прошлом не выявлено. Пациент на момент осмотра в амбулаторно-поликлиническом учреждении находился в удовлетворительном состоянии. При физикальном исследовании рост 175 см, масса тела 84 кг. ИМТ = 20,4 (норма). Группа крови А (II).
Индекс прогноза по 13 параметрам, определяемым на амбулаторном этапе, составлял «-24,9», что позволило расценивать пациента, как относящегося к группе риска в плане развития ГИОХВ. В госпитализации ему было отказано. Амбулаторно выполнено: ЭКГ с последующим осмотром терапевта, коррекция гипотензивной терапии; курс противоязвенной терапии (после ФГДС и консультации гастроэнтеролога); госпитализация в клинику назначена на июнь 2012 года.
Пациент поступил в ортопедо-травматологическое отделение в октябре 2012 г. При обследовании прогноз уточнен. При поступлении в стационар и в предоперационном периоде отмечались нормальные цифры пульса и артериального давления (Ps 72 в мин., АД -125/85 мм рт. ст.). Индекс прогноза по 13 параметрам, определяемым на амбулаторном этапе, составлял «+3,5» и вышел из неблагоприятной зоны, расположившись в зоне неопределенной.
Во время нахождения в клинике: риск анестезии по ASA 2. Предполагалась спинномозговая анестезия. Запланирована артропластика с применением тотального ЭТБС цементной фиксации. Период расширенной предоперационной подготовки составил 9 суток. Расчет ИП, осуществлялся по 19 параметрам и констатирован на уровне «+19,0» (низкий риска развития ГИОХВ).
Объем операции – тотальное бесцементное эндопротезирование правого ТБС. Продолжительность операции – 1 ч. 05 мин. Кровопоте-ря – 300 мл. Местных и общих осложнений во время операции не было. (рис 4.1). После выполнения вмешательства ИП составил «+ 33,8».
За время послеоперационного периода осложнений не было. На 10 сутки сняты швы с операционной раны. Пациент выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Через 12 месяцев после эн-допротезирования был осмотрен в условиях клиники. За время наблюдения в течение 12 мес. ГИОХВ не было (рис. 4.2).
Таким образом, использование алгоритма профилактики ГИОХВ (рис. 4.1) при планировании проведения ЭТБС на этапе амбулаторного обследования дает возможность провести подготовку пациента и свести к минимуму риск развития ГИОХВ в зоне оперированного тазобедренного сустава.
Вместе с тем, использование данного алгоритма не всегда дает возможность расположения индекса прогноза в зоне низкого риска ГИОХВ, однако в большинстве случаев позволяет увеличить показатель ИП за счет лечения сопутствующих заболеваний и, таким образом, снизить вероятность развития глубоких гнойных осложнений.
Алгоритм профилактики глубоких гнойно-воспалительных осложнений на этапе стационарного лечения при проведении ЭТБС
При создании алгоритма предоперационного прогноза и профилактики ГИОХВ при артропластике тазобедренного сустава, предусмотренного во время госпитализации больного в стационар (рис. 4.3), реализуется проведение профилактических мероприятий и включает определение ИП по 18 параметрам. Также, как и на этапе амбулаторного прогноза, среди пациентов выделя 89 ются три группы риска: высокий риск развития ГИОХВ (ИП меньше – 14); умеренный риск ГИОХВ (ИП от – 14 до + 14) и низкий риск (ИП больше + 14). В случаях констатации высокого или умеренного риска ГИОХВ пациенту проводят комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение вероятности развития ГИОХВ: - планирование ЭТБС в зимнее или летнее врем года; - коррекция деятельности сердечно-сосудистой системы: коррекция АД, водно-электролитного баланса; назначение кардиотонических препаратов; - подготовка дыхательных путей: дилатация воздухоносных путей с введением теофиллина и глюкокортикоидов; применение препаратов, разжижающих секрет (отхаркивающие препараты, муколитики); проведение санацион-ной фибробронхоскопии; - коррекция углеводного обмена и нарушений питания у пациентов, страдающих сахарным диабетом; - консультация гастроэнтеролога, ФГДС. При необходимости назначение гастропротекторов; курс консервативного лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; - лечение сопутствующей патологии мочевыводящих путей (уросептики, почечная фитотерапия); - устранение расстройств внутриклеточного гомеостаза: введение антиок-сидантов (-токоферол, антиоксиданты, аскорбиновая кислота), ферментов, катализирующих обмен веществ (неотон, милдронат, актовегин); - назначение антигистаминных средств; - проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) 1,0 внутривенно при индукции наркоза); - трансфузия перед анестезией в объеме 1,5 л, с соотношением коллоиды-кристаллоиды 1:2;
Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у паци-ентов с учетом данных математического прогноза глубоких инфек-ционных осложнений зоны операции
Во время выявления прогностических критериев и разработки программы прогноза глубоких гнойных осложнений у больных, перенесших ЭТБС, были выявлены мы, среди различных клинических и субклинических критериев, выявили признаки, достоверно значимые для прогноза ГИОХВ.
Средний возраст больных с неосложненным течением послеоперационного периода зафиксирован на уровне 63,5 ± 5,6 лет, у пациентов с ГИОХВ после артропластики тазобедренного сустава – 61,3 ± 4,7 лет (р 0,05). Однако при поиске корреляции между и риском развития глубокой инфекции области хирургического вмешательства и возрастом подтверждено, что больные в возрасте от 50 до 69 лет наиболее подвержены этому осложнению (p 0,05).
Во время анализа данных о гендерных признаках констатируется статистически достоверная разница: в группе пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода мужчины составили 22%, а среди больных с ГИОХВ – 33% (p 0,05). Этот показатель расценен как фактор риска развития глубоких гнойных осложнений.
При анализе сведений о сопутствующей патологии были также выявлены и количественно оценены статистически достоверные различия в обеих группах больных. К факторам риска отнесены сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь); дыхательной системы, (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная астма); наличие в анамнезе хронической язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; заболеваний мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит), а также констатация цереброваскулярной болезни (ДЭII, ДЭ III). Все эти виды сопутствующей патологии являлись негативными прогностическими критериями риска развития ГИОХВ.
Аллергические реакции в анамнезе констатированы у пациентов с глубокими нагноениями после ЭТБС в 1,5 раза чаще, чем в группе пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (16,5% и 10,3% соответственно). Этот показатель был также учтен в качестве фактора риска развития ГИОХВ (p 0,05).
У всех пациентов перед проведением ЭТБС определялся индекс массы тела. Как снижение, так и повышение ИМТ в плане прогноза глубоких гнойных осложнений расценивались как неблагоприятный фактор прогноза (p 0,05).
Случаи переломов шейки бедренной кости оказались в меньшей степени подвержены риску развития ГИОХВ после эндопротезирования тазобедренного сустава. В группе больных с неосложненным течением послеоперационного периода пациентов с ПШБК было 17,6%, а среди больных с ГИОХВ – 10,5% (p 0,05).
Длительность периода предоперационной подготовки также была учтена при составлении программы прогноза развития ГИОХВ после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава. Больных с длительностью периода предоперационной подготовки свыше 13 дней в группе с неосложненным течением было 14,2%, а в группе с ГИОХВ составил 23,5% (p 0,05).
Риск анестезии (ASA), как интегральный фактор, был расценен у 310 пациентов как 2 степень, а в 583 случаях – как 3 степень. Этот параметр был использован в качестве прогностического фактора: больные с 2-ой и степенью риска анестезии отмечены в обеих группах исследования с разной частотой: 36,3% в группе с благоприятным течением послеоперационного периода и 20,0% в группе с ГИОХВ (p 0,05).
Типы анестезиологического пособия при ЭТБС также использовали в качестве прогностических критериев. Наибольший риск развития ГИОХВ отмечается у больных, которым проводился эндотрахеальный наркоз. Пациенты, ко 102 торым проведен ЭТН, в группе с ГИОХВ составили 16,5%, а среди наблюдений с неосложненным течением послеоперационного периода – 8,2% (p 0,05).
При выполнении ЭТБС выявлены следующие прогностические критерии развития ГИОХВ: фиксация эндопротеза, длительность операции и объем крово-потери. Импланты бесцементной фиксации в группе больных без осложнений использованы в 35,6% случаев, а среди случаев ГИОХВ – в 48,3%. Следовательно, факт имплантации эндопротеза бесцементной фиксации может быть использован в качестве неблагоприятного прогностического критерия (p 0,05).
Что касается длительности операции, то в группе наблюдений с неослож-ненным течением послеоперационного периода больных, продолжительность хирургического вмешательства которых превышала 2 часа, было 26,1%. В группе больных с ГИОХВ таких случаев было 49,4% (p 0,05).
При констатации объема интраоперационной кровопотери более 1л, эти пациенты отмечены среди случаев с глубокими нагноениями в 33%, а в группе больных с неосложненным течением послеоперационного периода – в 5,1% (p 0,01). Сведения об объеме интраоперационной кровопотери стали самым весомым фактором прогноза ГИОХВ.
В целом в результате выполнения диссертационного исследования, выявлен 21 прогностический критерий. Для прогноза в предоперационном периоде используются17 из них, интраоперационно – 3 и в послеоперационном периоде – один. Знание и учет этих критериев при проведении тотального ЭТБС позволяет осуществлять прогноз глубоких инфекционных осложнений хирургического вмешательства. Вместе с тем, каждый отдельно взятый параметр не дает точного представления о вероятности развития ГИОХВ. Только их комплексный учет и применение математического моделирования позволило сделать алгоритм прогноза эффективным.