Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
ГЛАВА III. Выраженность энтеральнои недостаточности, оцененной по интенсивности перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации, при различных формах острого перитонита 42
3.1 Интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эн догенной интоксикации при распространенном серозном перитоните 42
3.1.1. Интенсивность перекисного окисления липидов и активность фос-фолипазы А2 в плазме крови общего и локального кровотока при распространенном серозном перитоните 42
3.1.2. Уровень эндогенной интоксикации в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном серозном перитоните 45
3.2 Интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эн догенной интоксикации при распространенном гнойно фибринозном перитоните 48
3.2.1. Интенсивность перекисного окисления липидов и активность фос-фолипазы А2 в плазме крови общего и локального кровотока при распространенном гнойно-фибринозном перитоните 48
3.2.2. Уровень эндогенной интоксикации в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном гнойно-фибринозном перитоните 52
3.3. Определение уровня и прогностические критерии энтеральной недо статочности при различных формах перитонита
ГЛАВА IV. Влияние этоксидола на энтеральную недоста точность при различных формах острого перитони ТА 60
4.1. Воздействие этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эндогенной интоксикации при распростра ненном серозном перитоните 60
4.1.1. Влияние этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы Аг в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном серозном перитоните 60
4.1.2. Влияние этоксидола на уровень эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при распространенном серозном перитоните 64
4.2. Воздействие этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эндогенной интоксикации при распростра ненном гнойно-фибринозном перитоните 67
4.2.1. Влияние этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы А2 в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном гнойно-фибринозном перитоните 67
4.2.2. Влияние этоксидола на уровень эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при распространенном гнойно-фибринозном перитоните 72
4.3. Уровень и прогностические критерии энтеральной недостаточности при различных формах острого перитонита на фоне применения этоксидола 75
ГЛАВА V. Энтеральная недостаточность у больных с раз личными формами острого перитони та 80
5.1. Клиническая характеристика больных с различными формами острого перитонита 80
5.2. Интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эндогенной интоксикации у больных с различными формами острого перитонита 84
5.3. Энтеральная недостаточность у больных с различными формами острого перитонита 89
Обсуждение 91
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Литература 121
- Интенсивность перекисного окисления липидов и активность фос-фолипазы А2 в плазме крови общего и локального кровотока при распространенном серозном перитоните
- Уровень эндогенной интоксикации в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном гнойно-фибринозном перитоните
- Влияние этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы Аг в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном серозном перитоните
- Интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эндогенной интоксикации у больных с различными формами острого перитонита
Интенсивность перекисного окисления липидов и активность фос-фолипазы А2 в плазме крови общего и локального кровотока при распространенном серозном перитоните
Под этим термином «молекулы средней массы» понимают тип средне-молекулярных пептидов, фрагменты нуклеиновых кислот и ароматические аминокислоты (Рубцов Г.К., 2013). Основной их источник - усиление неферментативного протеолиза, в том числе и белков крови, в результате которого образуются продукты высокой функциональной активности, оказывающие многообразное повреждающее действие на организм (Келина Н. Ю. и др., 2002; Копытова Т.В., 2006; Елеева М.А.-К, 2013). В генезе ЭИ молекулам средней массы придают большое значение, так как установлено, что их концентрация в сыворотке крови сопоставима с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями ЭИ (Логинов В.Н., 2009; Ско-пичев В.Г., 2010; Кулигин А.В., 2012).
Молекулы средней массы нарушают функциональное состояние митохондрий, повреждают гепатоциты, дезинтегрируют функции лимфоцитов, нарушают кроветворение, синтез гемоглобина, эритропоэз. Причиной усиления образования средних молекул может быть усиление общего обмена и катаболизма белковых молекул (Карякина Е.В., 2004). В зависимости от стадии развития болезни отмечается повышение уровня разных фракций молекул средней массы. Наиболее тяжелое течение эндотоксикоза связывают с длинноволновой фракцией (при длине волны 280 нм) (Суровикина М. С. и др., 2000). Соотношение фракций сред-немолекулярных пептидов крови может быть использовано как прогностический показатель (Безручко Н.В., 2012). По данным Э. С. Горовица с соавт. (1998), существуют лекарственные вещества, которые влияют на степень корреляции между уровнем молекул низкой и средней массы и клиническими проявлениями эндотоксикоза при ОП. Так, таковыми являются водные растворы некоторых антибиотиков (пенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин). Они обладают индивидуальными спектрами поглощения в исследуемом диапазоне, что может существенно завышать результаты определения молекул низкой и средней массы в крови.
Исследованиями установлено, что часть токсинов с гидрофобными свойствами находится в плазме крови практически полностью в связанном состоянии, в виде комплексов с альбуминами (Грызунов Ю. А., Добрецов Г. Е., 1994). Однако именно эти гидрофобные токсины следует считать наиболее агрессивными (Киселева Р.Е., 2007). Состояние сывороточных альбуминов определяют по общей и эффективной концентрациям альбумина (Гаджи-ев Н.Дж., 2012; Шумилина О.В., 2012).
ОП является наиболее опасным и тяжелейшим осложнением острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости (Савельев B.C., 2012; Гаджиев Н.Дж., 2012; Зурнаджьянц В.А., 2014). Новые методы интенсивной терапии позволяют достаточно эффективно бороться с патологическим процессом в брюшной полости, но летальность при этом, по данным разных авторов, остается высокой и варьирует, в зависимости от распространенности патологического процесса, в диапазоне от 9 % до 67 %, а в ряде случаев приближается к 100 % (Гостищев В. К. и др., 2002; Костючен-ко К. В., 2004; Малков И. С. и др., 2007; Савельев B.C., 2009; Савельев B.C., 2013).
Выявлено, что патогенез ОП складывается из взаимосвязанных функциональных и органических изменений в организме, таких как: 1) нарушение неирогуморальнои регуляции, характеризующееся изменением соотношения биогенных аминов - катехоламинов, серотонина, гистамина, плазматических протеаз, кининов, а так же тканевых метаболитов - молочной, пировиноградной, адениловой и других кислот; 2) изменения со стороны сердечнососудистой системы, появляющиеся в результате нарушений сосудистого тонуса, сократительной функции миокарда и объема циркулирующей крови; 3) изменения в гемо- и лимфомикроциркуляции, развивающиеся вследствие диспротеинемии (гипоальбуминемии, гиперглобулинемии), гиповолемии и гемоконцентрации, замедление скорости кровотока, изменения формы и объема эритроцитов; 4) нарушения в эндокринной системе и обменных процессах (белковом, углеводном, жировом, электролитном и др.); 5) динамическая (функциональная) кишечная непроходимость, связанная с интоксикацией, нарушением нейрогуморальной регуляции и микроциркуляции; 6) интоксикация: а) аутокаталитическая (гистамин, серотонин, кинины); б) метаболическая (аммиак, молочная, пировиноградная, адениловая кислоты); в) микробная (Власов А. П. и др., 2008).
Анализ причин летальных исходов у больных с ОП свидетельствует, что более чем в 80 % наблюдений причиной смерти является развитие ПОН на фоне прогрессирующей эндотоксемии и иммунодепрессии (Милюков В.Е., 2009; Фастова И.А, 2011; Долгих В.Т., 2015; Матусевич Е.А., 2015).
Согласно А. Г. Гусейнову (2000), по частоте возникновения компоненты ПОН располагаются в следующем порядке: 1) синдром дыхательных расстройств - 80,8 %; 2) синдром почечной дисфункции - 78,9 %; 3) инфекци-онно-токсический шок - 46,8 %; 4) синдром печеночной дисфункции - 30,8 %; 5) стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта - 4,2 %.
Существуют два основных пути, по которым может развиваться синдром ПОН (Гринев М. В. и др., 2001). При первичной ПОН существует прямое поражение органов и, как следствие, нарушение их функции. Вторичная ПОН является осложнением системного ответа на воспаление в виде дисфункции тех или иных органов, расположенных в отдалении от инфекционного очага. В то же время ПОН является универсальной клинико-физиологической основой любого критического состояния, а процесс ее формирования не является специфичным и не зависит от этиологии критического состояния (Данилов И.А., 2011; Григорьев Е.В., 2014). Токсические компоненты, образующиеся в результате продолжающегося конфликта агрессивного начала с брюшиной, становятся своеобразным триггером, запускающим механизмы аутодеструкции в различных органах и системах, а связанные с ними нарушения общего гомеостаза могут становиться самостоятельными и прогрессировать.
Таким образом, развитие патологического процесса при ОП сопровождается повреждением нескольких органов и систем организма (Сарап П.В., 2008; Алексеев Д.В., 2011; Фастова И.А., 2011; Здзитовецкий Д.Э., 2012).
Согласно современным представлениям, эндотоксикоз является сложным, многофакторным патологическим процессом, весьма поликазуальным в начальной фазе своего развития и постепенно приобретающим не менее сложный, но все более универсальный характер, зависящий от основного звена - системной гипоксии тканей со всеми ее сложными метаболическими последствиями (Непомнящих В.А., 2011; Тимошин Д.С, 2012; Ляличкина Н.А.,2013).
ЭИ, сопровождающая патогенез ОП (Жидовинов А.А., 2007; Терещенко О.А., 2012; Мехтиев Н.М., 2013), в результате прогрессирования в большинстве случаев и обусловливает высокую летальность (Кчибеков Э.А., 2010).
Уровень эндогенной интоксикации в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном гнойно-фибринозном перитоните
При сравнительном анализе интенсивности процессов перекисного окисления липидов в плазме крови общего и локального кровотока оказалось, что на органном уровне эти изучаемые процессы протекали с большей интенсивностью, чем на организменном. Различия исследованных аналогичных показателей на разных уровнях составляли 10,34-199,58 % (р 0,05).
Показанный материал доказывает, что независимо от формы острого воспаления в брюшной полости у животных на всех (организменном и органном) уровнях наблюдается изменение интенсивности свободно-радикальных процессов липопереокисления и активности фосфолипазы Аг в сторону их нарастания, а активности супероксиддисмутазы - снижения. При гнойно-фибринозной форме перитонита эти явления выражены в большей степени. Использование имеющего фармакологического стандарта ведения послеоперационного периода первые сутки не позволяет сдерживать эти патологические процессы и они прогрессируют. Лишь только на 3-5 сутки после оперативного вмешательства отмечается их регресс.
Исследования в послеоперационном периоде показали, что уровень гидрофобных продуктов эндогенной интоксикации первые сутки после операции продолжал возрастать и только с 3-х суток - отмечена тенденция к его снижению. Однако на всех ступенях послеоперационного наблюдения количество молекул средней массы было выше нормы на организменном уровне в 1,28-2,21 раза (р 0,05), а на органном - в 1,85-2,48 раза (р 0,05). Аналогичная картина, только наоборот, отмечена при изучении содержания гидрофобных продуктов. Концентрация альбумина первые сутки продолжала снижаться и повышалась только с 3-х суток (рис. 3.11). эис. 3.11. Уровень гидрофобных продуктов эндогенной интоксикации в плазме крови при гнойно-фибринозном перитоните Резерв связывания альбумина на организменном уровне был достоверно ниже нормы на 47,82, 35,69 и 22,56 %, а на органном - на 55,89, 46,87 и 34,93 % соответственно этапам динамического наблюдения.
Через сутки после операции индекс токсичности был достоверно выше нормального значения в общем кровотоке в 3,98 раза, а локальном - в 4,94 раза; на 3-й сутки - соответственно в 2,81 и 3,74 раза и на 5-е сутки - в 1,95 и 2,67 раза (рис. 3.12).
Уровень индекса токсичности в плазме крови при гнойно-фибринозном перитоните При сопоставлении показателей эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока оказалось, как и в предыдущей группе опытов, что на органном (кишечник) уровне выраженность эндотоксикоза была сильнее по сравнению с органным. Разница исследованных аналогичных показателей в разных кровотоках составила 5,05-49,40 % (р 0,05).
Приведенные фактические данные подтверждают факт, установленный в первой группе экспериментальных исследований, что моделирование острого перитонита приводит к возникновению эндогенной интоксикации, более выраженной на органном (кишечник) уровне по сравнению с организ-менным. Стандартизированная терапия острого воспаления брюшины не смогла в первые пять суток после санации брюшной полости нормализовать выявленные патологические изменения.
Определение уровня и прогностические критерии энтеральной недостаточности при различных формах перитонита у экспериментальных животных при различных формах перитонита проводили, базируясь на сопоставлении клинических данных и результатах биохимических исследований крови.
В группе опытов, где моделировали серозный перитонит через сутки после операции в большинстве наблюдений отмечено отсутствие перистальтики кишечника, а в брюшной полости наблюдался воспалительный процесс - гиперемия и мелкоточечные кровоизлияния на париетальной брюшине, серозный выпот. Коэффициент кишечной перистальтики на данном этапе наблюдения оценивался в 1,75 балла. На 3-й и 5-е сутки послеоперационного наблюдения почти у всех экспериментальных животных восстанавливалась в той или иной степени кишечная перистальтика - слабая или активная. Коэффициент кишечной перистальтики в эти сутки экспериментального исследования равнялся соответственно 0,75 и 0,25 баллов. Явления воспаления в брюшной полости стихали. При моделировании гнойно-фибринозного перитонита на первом этапе (через сутки после операции) экспериментального исследования у всех животных наблюдалось отсутствие кишечной перистальтики (коэффициент кишечной перистальтики оценивался в 2,00 балла), выраженные воспалительные процессы в брюшной полости - гнойно-фибринозный выпот с наложениями фибрина на петлях кишки, париетальная брюшины ярко гиперемиро-вана, инфильтрирована с множественными кровоизлияниями. В одном наблюдении отмечено начало формирование нескольких межкишечных абсцессов. На 3-й сутки после санации брюшной полости у половины животных восстановление кишечной перистальтики не было, а в других случаях -она была слабая (коэффициент кишечной перистальтики равнялся 1,50 балла). Процессы воспаления в брюшной полости стихали, однако сохранялись кровоизлияния, инфильтрация и гиперемия париетальной брюшины, наложения фибрина на петлях кишок, серозно-фибринозный выпот. Во всех наблюдениях в брюшной полости наблюдался в той или иной степени выраженности спаечный процесс. В двух случаях формировались межкишечные абсцессы. На конечном этапе (5-е сутки после операции) послеоперационного наблюдения у всех животных кишечная перистальтика восстанавливалась, однако лишь в одном случае она была активная, в остальных - слабая (коэффициент кишечной перистальтики достигал 0,75 балла). Явления воспаления в брюшной полости стихали, но выявлялся спаечный процесс, который в одном опыте был выраженным. В одном наблюдении отмечены множественные межкишечные абсцессы с небольшим количеством серозного выпота в брюшной полости.
Влияние этоксидола на интенсивность перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы Аг в плазме крови органного и ор-ганизменного кровотока при распространенном серозном перитоните
Причины развития СЭИ многообразны. Чаще всего он возникает при патологии, связанной с деструкцией тканей, нарушением обмена веществ, снижением активности систем естественной детоксикации. Одной из основных причин развития ЭИ является ОП.
Несмотря на выдающиеся успехи современной медицинской науки, ОП остается одной из наиболее тяжелых и грозных видов патологии брюшной полости, вопросы адекватного лечения которой окончательно не решены (Осочук С. С, Коневалова Н. Ю., 2004; Петров В. П. и др., 2006). Новые методы интенсивной терапии позволяют достаточно эффективно бороться с патологическим процессом в брюшной полости, но летальность при этом остается достаточно высокой и варьирует, в зависимости от распространенности патологического процесса, в диапазоне от 9 % до 67 %, а в ряде случаев приближается к 100 % (Костюченко К. В., 2004; Малков И. С. и др., 2007).
Выраженный эндотоксикоз, развивающийся при ОП, значительно ограничивает возможности естественных механизмов детоксикации, включающих монооксигеназную детоксицирующую систему печени, иммунную и выделительную системы, так как под воздействием эндотоксинов происходит срыв компенсаторно-адаптационных механизмов. В прогрессировании ЭИ при ОП значительную роль играет кишечник. Патологические изменения, происходящие в нем, связанные как с воспалительным процессом в брюшной полости, так и операционным вмешательством, приводят к развитию синдрома энтеральной недостаточности (СЭН), который включает в себя комплексное нарушение всех функций кишечника: моторной, секреторной, всасывательной (Теплий В. В., 2004; Гельфанд Б. Р. и др., 2008). При этом частота возникновения данного синдрома при ОП достаточно высока и составляет 45-85 % (Снигоренко А. С, Шевченко В. П., 2000). Данные литературы свидетельствуют о том, что большую роль в развитии СЭИ играет интенсификация свободнорадикального окисления липидов (СРОЛ).
Таким образом, углубленное изучение молекулярных механизмов нарушений липидного обмена в аспекте их патогенетической значимости в формировании ПОН при эндотоксикозе перитонеального генеза является основной направляющей научного поиска эффективных методов лечения этого грозного патологического состояния.
Очевидно, что при выборе нового способа коррекции расстройств го-меостаза и нарушений морфо функционального состояния органов детокси-кационной системы при ЭИ в первую очередь следует принимать во внимание его патогенетическую направленность и полифункциональность. Следовательно, перспективным направлением фармакокоррекции является применение препаратов с антиоксидантным типом действия (Казначеева Е. В. и др., 2002; Брискин Б. С. и др., 2003; Кармен Н. Б., 2003; Владимиров Ю. А. и др., 2004; Urano S. et al, 1992; Cuzzocrea S. et al., 1999), чему и посвящена данная диссертационная работа.
Целью исследования было на основе оценки взаимосвязи локальных (кишечник) и организменных гомеостатических расстройств в плазме крови, а так же моторики кишечника разработать прогностические критерии энте-ральной недостаточности при остром перитоните.
Воссоздание серозного воспаления в брюшной полости у экспериментальных животных приводило к интенсификации процессов перекисного окисления липидов в плазме крови как на организменном, так и органном уровне. В общем и локальном кровотоке количество молекулярных продуктов свободно-радикальных процессов липопереокисления увеличивалось по сравнению с нормой соответственно на 36,17-83,05 и 54,42-116,56 % (р 0,05), а активность фосфолипазы Аг - в 13,18и 17,79 раза (р 0,05). Активность су-пероксиддисмутазы уменьшалась в плазме крови на организменном уровне на 70,91 % (р 0,05), а на органном - на 72,46 % (р 0,05). Через сутки после операции отмечено дальнейшее увеличение количества коньюгатов и ТБК-активных продуктов, которое в общем кровотоке было выше нормы соответственно на 76,95 и 139,70 % (р 0,05), а в локальном - на 130,01 154,90 % (р 0,05). Только с 3-х суток после санации брюшной полости выявлялась тенденция к снижению уровня молекулярных продуктов перекисного окисления липидов в обоих кровотоках, но и на конечном этапе (5-е сутки) - нормализации этих показателей не зафиксировано. На организменном активность фосфолипазы А2 в плазме крови через сутки после операции достоверно превосходила норму в 14,69 раза, на 3-й сутки - в 8,87 раза и на 5-е сутки - в 2,44 раза; а на органном - в 19,25, 13,31 и 5,63 раза (р 0,05) соответственно ступеням наблюдениям. Активность супероксиддисмутазы на всех этапах исследования была ниже нормального значения в общем кровотоке на 42,12-62,82 % (р 0,05), а в локальном - на 48,48-67,19 % (р 0,05). При проведении сравнительного анализа между показателями, позволяющие охарактеризовать интенсивность свободно-радикальных процессов липопереокис-ления, оказалось, что в плазме крови на органном (кишечник) уровне изменения были выражены в большей степени чем на организменном. Это подтверждалось тем, что на всех этапах экспериментального исследования между цифровыми значениями выявлялись достоверные различия, которые среди количества молекулярных продуктов перекисного окисления липидов составляли 12,76-58,87 %; активности фосфолипазы А2 - 37,35-58,28 % и супероксиддисмутазы - 15,21-22,46 %.
Полученные данные показывают, что при серозном перитоните у экспериментальных животных в плазме крови общего и локального кровотока резко интенсифицируется процессы перекисного окисления липидов, нарастает активность фосфолипазы А2 и угнетается активность супероксиддисмутазы. Стандартизированное фармакологическое обеспечение послеоперационного периода первые сутки не оказывает существенного влияния на эти процессы, и они продолжают нарастать. Проявление лечебного эффекта наблюдалось только на 3-5 сутки после операции.
Интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность эндогенной интоксикации у больных с различными формами острого перитонита
Анализ полученных данных свидетельствует, что включение этоксидола в комплекс лекарственных препаратов, применяемых в послеоперационном периоде при остром перитоните, позволило снизить явления энтеральнои недостаточности. Это подтверждается клинической картиной и прежде всего более ранним купированием воспалительного процесса в брюшной полости и восстановлением кишечной перистальтики, а так же расчетами индекса энтеральнои недостаточности и прогностического индекса энтеральнои недостаточности, базирующиеся на биохимических исследованиях плазмы крови общего и локального кровотока. Проведенные исследования с этоксидолом при серозном и гнойно-фибринозном перитоните еще раз подтверждают эффективность разработанных прогностических критерий энтеральнои недостаточности при остром воспалении брюшины.
Для оценки энтеральной недостаточности у пациентов с различными формами перитонита проведен анализ 24 клинических наблюдений, которые были разбиты на 2 группы. В первой (п=12) группе больных во время операции обнаружен серозный перитонит, во второй (п=12) - гнойно-фибринозный перитонит. Сопоставление пациентов с различными формами перитонита в группах по возрасту, полу и нозологической форме, приведшей к острому воспалению брюшины, не выявило существенной разницы между ними. При исследовании показателей общего анализа крови при поступлении оказалось, что во второй группе больных уровень гемоглобина был выше по сравнению с первой на 9,08 % (р 0,05), количество лейкоцитов - на 32,61 % (р 0,05), палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов - соответственно на 80,00 и 13, 48 % (р 0,05) и СОЭ - на 53,90 % (р 0,05). После проведения предоперационной подготовки всем больным под общим обезболиванием выполнялось оперативное вмешательство, которое заключалось в удалении деструктивно измененного червеобразного отростка или ушивании прободной язвы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для определения степени тяжести состояния больных с различными формами перитонита и вероятного прогноза заболевания рассчитан Мангеймский индекс перитонита. Оказалось, что в первой группе больных перитонитом он был равен 9,33±2,69 (I степень тяжести), а во второй - 22,17±2,61 (II степень тяжести). Восстановление кишечной перистальтики в первой группе больных отмечено в большинстве наблюдений первые 2-3-и сутки послеоперационного периода, а во второй - на 3-4-е сутки. При этом появление перистальтических шумов в группе больных с серозным перитонитом у большинства больных появлялись на первые сутки послеоперационного наблюдения, тогда как в группе больных с гнойно-фибринозным перитонитом - на 2-3 сутки после операции.
Клинические наблюдения показывают, что при серозном перитоните у больных энтеральная недостаточность не выражена, а у ряда пациентов отсутствует или быстро купируется, так как уже на первые сутки аускульта 113 тивно выслушиваются кишечные шумы. Это можно объяснить тем, при данной форме поражения брюшины явления воспаления стихают в более ранние сроки. В то же время при гнойно-фибринозном перитоните поражение брюшины воспалительным процессом более выражено, что и обуславливает развитие выраженной энтеральной недостаточности и ее сохранения в раннем послеоперационном периоде.
Независимо от формы перитонита у всех больных при поступлении в хирургическую клинику в плазме крови в той или иной степени выраженности отмечена интенсификация процессов перекисного окисления липидов. Количество молекулярных продуктов свободно-радикальных процессов ли-попереокисления у больных первой группой нарастало по сравнению с нормой в 1,83-2,10 раза (р 0,05), а второй - в 2,28-2,92 раза (р 0,05), что составляло разницу между показателями 24,52-38,74 % (р 0,05). Активность фос-фолипазы А2 в первой группе увеличивалась в 3,35 раза (р 0,05), а во второй - в 6,44 раза (р 0,05), что было больше относительно предыдущей группы на 51,75 % (р 0,05). Стандартизированное ведение послеоперационного периода больных как с серозным, так и гнойно-фибринозным перитонитом не смогло влиять на интенсивность перекисного окислений липидов и выявленные патологические процессы первые двое суток после операции продолжали нарастать. Через сутки после операции уровень коньюгат в первой группе пациентов был выше нормы в 2,28 раза (р 0,05), а ТБК-активных продуктов - в 2,42 раза (р 0,05). Во второй группе больных аналогичные показатели превосходили нормальные значения соответственно в 3,10 и 3,08 раза (р 0,05). На 2-е сутки послеоперационного наблюдения количество коньюгат и ТБК-реагирующих продуктов у больных серозным перитонитом превосходило нормальный уровень соответственно в 2,26 и 2,03 раза (р 0,05), а у пациентов с гнойно-фибринозным воспалением брюшины - в 3,27 и 2,59 раза (р 0,05). Только через 3-е суток после операции выявлялась тенденция к снижению интенсивности процессов липопереокисления, но и на этом этапе послеоперационного наблюдения количество молекулярных продуктов пере 114 кисного окисления липидов в первой группе больных было выше нормы на 76,09-108,99 % (р 0,05), а во второй - на 124,55-107,58 % (р 0,05).
В обеих группах больных перитонитом активность фосфолипазы А2 через сутки после операции продолжала увеличиваться и в первой - была выше нормы в 6,43 раза (р 0,05), а во второй - в 8,55 раза (р 0,05). Со 2-х суток послеоперационного наблюдения отмечено снижение активности фермента. В то же время активность фосфолипазы Аг в первой группе больных достоверно превосходила нормальное значение в 5,94, 5,37 и 4,83 раза (р 0,05), а во второй группе - в 7,88, 7,21 и 6,28 раза (р 0,05) соответственно этапам послеоперационного наблюдения. Изменение интенсивности процессов перекисного окисления липидов в раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп сопровождалось развитием эндогенной интоксикации. Об этом свидетельствовало увеличение гидрофильных продуктов эндотокси-коза относительно нормы у больных первой группы на 47,54-102,83 % (р 0,05), а второй - на 77,59-159,10 % (р 0,05). Наблюдалось снижение концентрации альбумина, которая у пациентов с серозным перитонитом была ниже нормы на 10,78-21,52 % (р 0,05), а у больных с гнойно-фибринозным перитонитом - на 17,58-31,21 % (р 0,05). Индекс токсичности возрастал соответственно группам в 1,29 и 2,61 раза (р 0,05).