Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .12
1.1. Язвенный колит .12
1.2. Семейный аденоматоз толстой кишки 13
1.3. Анатомия тазового дна и особенности иннервации органов малого таза .14
1.4. Принцип хирургического лечения больных с язвенным колитом и семейным аденоматозом толстой кишки с формированием илеорезвуара .23
1.5. Ранние и поздние осложнения после формирования илеорезервуа-ра...28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 33
2.1. Общая характеристика основной и контрольной групп 33
2.2 Клинические и инструментальные данные перед операцией .36
2.3. Оценка непосредственных результатов .38
2.5. Функциональные исследования 39
2.6. Изучение состояния функции тазовых органов в отдаленном послеоперационном периоде методом заочного анкетирования 41
2.7 Статистические методы анализа данных .44
ГЛАВА 3. Технические особенности выделения прямой кишки и формирования илеорезервуара .45
3.1 Техника прецизионного выделения прямой кишки при колпроктэктомии с использованием оригинальных устройств .45
3.2 Методика формирования илеорезервуара .55
ГЛАВА 4. Ближайшие послеоперационные результаты и оценка функционального состояния тазовых органов после колпроктэктомии с применением техники прецизионного выделения прямой кишки с помощью оригинальных устройств в сравнении с традиционным выделением 60
4.1 Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений 60
4.2 Анализ частоты дизурических расстройств .61
4.3 Анализ частоты анальной инконтиненции .62
4.4 Анализ наличия копулятивных расстройства 65
Заключение 68
Выводы .77
Практические рекомендации .78
Список сокращений и условных обозначений .79
Список литературы
- Семейный аденоматоз толстой кишки
- Клинические и инструментальные данные перед операцией
- Методика формирования илеорезервуара
- Анализ частоты дизурических расстройств
Семейный аденоматоз толстой кишки
Наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки снабжаются соматическими (от полового нерва) и вегетативными нервами, которые переплетаются между собой в пучках циркулярных мышечных волокон (Ениг В., 1996). Данилов А.Б. установил общность соматовегетативной иннервации мышц тазового дна, мочеполовой диафрагмы, сфинктеров прямой кишки (Данилов А.Б., 1991). Это определяет сочетанное взаимодействие перечисленных и их компенсаторно-приспособительные возможности в условиях патологии.
Прямокишечные тазовые органы представлены преимущественно постган-глионарными волокнами, отходящими от холинергических (парасимпатических) нейронов тазового сплетения. Часть нервных волокон относится к преганглио-нарным и входит в синаптические контакты с длинно-аксонными нейронами (клетками Догеля I типа) мышечно-кишечного сплетения прямой кишки. Группа других нервов достигает у мужчин сплетений, окружающих семенные пузырьки и предстательную железу, а у женщин – влагалище.
Наружный сфинктер прямой кишки и кожа вокруг анального отверстия ин-нервируется ветвями полового нерва, отходящего от полового сплетения (Канде-лис Б.Л., 1973). В составе ветвей этого нерва имеются двигательные и чувствительные нервы. Собственно, сами нервы подходят непосредственно к наружному сфинктеру. Факт осуществления иннервации этим нервом доказывается целым рядом исследований, в том числе функциональными исследованиями (Ellis R., 2010). Например, A. Shafik в опытах с электростимуляцией нижнего прямокишечного нерва (ветвь полового нерва), добился повышения тонуса наружного анального сфинктера (Shafik A., 2007).
Подавляющее большинство авторов едины во мнении, что именно ветви полового нерва иннервируют наружный сфинктер заднего прохода. Волокна глад-комышечных клеток, формирующих внутренний сфинктер заднего прохода, ин-нервируются подчревными нервами симпатической нервной системы (Mowatt G, 2007).
Иннервация мышц тазового дна и в частности мышцы, поднимающей задний проход, представляет особый интерес вследствие важной роли этой структуры в осуществлении функции прямой кишки. Кроме того, возможно повреждение двигательных ветвей мышцы, поднимающей задний проход, и прочих мышц при выполнении целого ряда хирургических вмешательств на промежности и органах малого таза, в первую очередь на прямой кишке.
По данным K. Yusuke et al., утверждает, что повреждение нерва мышцы, поднимающий задний проход, в ходе ТМЭ не просто маловероятно, а практически невозможно (Yusuke K. et al., 2009).
Также важно отметить нервное сплетение, расположенное над анальным каналом, находится в связи с нервным сплетением в области кишечных сфинктеров. Последнее распределяется в обоих сфинктерах прямой кишки и образуется ветвями нижнего прямокишечного сплетения, нервными стволиками, сопровождающими верхние и нижние прямокишечные артерии, отдельными тазовыми нервами и ветвями половых нервов. В пределах этого сплетения происходит переплетение соматических, симпатических и парасимпатических, чувствительных и двигательных волокон.
A. Shafik выявил взаимоотношение наружного анального сфинктера и луковично-пещеристой мышцы (Shafik A., 2007). Поверхностные волокна глубокой порции наружного анального сфинктера образуют три мышечных пучка к половому члену - один средний и два боковых. Срединный пучок внедряется в кавернозные тела полового члена. По сути, он является «мышцей-ретрактором пениса». А латеральные группы волокон – «мышца-компрессор луковицы пениса» - входят в мембрану промежности. Всю эту конструкцию автор предлагает называть ано-генитальной мышцей. Е существование он объясняет сокращением наружного сфинктера и эрекцию при стимуляции головки полового члена или электростимуляции нижнего ректального нерва.
В своей работе H. Fritsch акцентирует внимание на ведущей роли мышечного аппарата прямой кишки и утверждает, что неповрежденные мышцы тазового дна, топографические взаимоотношения тазовых органов и анатомия промежности имеют большее значение, по сравнению с тазовыми связками (Fritsch H., 1995).
Эти данные были подтверждены с помощью рентгеновской мультиспираль-ной компьютерной томографии D.Li et al., которые исследовали мускулатуру тазового дна в трех функциональных состояниях: покоя, сокращения прямой кишки (е сфинктеров) и дефекации (D.Li et al., 2007). Было обнаружено, что мышца, поднимающая задний проход, в сидячем положении имеет воронкообразную форму, при сокращении она поднимается и уплощается, а в фазу дефекации опускается, принимая чашеобразную форму. Из этого авторы сделали вывод: в процессе дефекации анус опускается и не существует мышцы, которая поднимала его в прямом смысле этого слова. Лобково-прямокишечная мышца поднимает задний проход только во время сокращения. Получается, что мышца, поднимающий задний проход, в действительности его не поднимает, е основной функцией является открытие анального отверстия в процессе дефекации. В то же время закрытие анального отверстия является ведущей функцией собственно лобково-прямокишечной мышцы.
Клинические и инструментальные данные перед операцией
Функциональные исследования выполнялись в отделение функциональной диагностике №2 НИИ-ККБ№1 им.С.В. Очаповского.
Выполнялась аноректальная манометрия, с помощью аппарата Stazionarie 2003 Menfis Biomedica S.r.l. Пациент ложится на левый бок. Маленькая гибкая трубка-катетер, размером с термометр, с баллончиком на конце, вводится в прямую кишку. Другим концом катетер подключен к прибору, измеряющему давление. Для оценки рефлекторной деятельности прямой кишки баллончик на конце катетера может быть накачан. Потом пациент должен сжать, расслабить мышцы сфинктера, или сделать опорожняющее движение анальным сфинктером, в это время измеряется давление мышц сфинктера. При сжатии пациент подтягивает мышцы сфинктера, пытаясь не выпустить ничего из прямой кишки. При опорожнении пациент пытается сделать акт дефекации.
Также определяли состояние автономной иннервации с помощью нейрофизиологического исследования: бульбокавернозный рефлекс, бульбоанальный рефлекс, игольчатая электромиография мышц тазового дна. Исследование проводилось на электромиографе – Menfis Biomedica MX 860.
Также выполнялась электромиография (ЭМГ) анального сфинктера, во время которой регистрируются биопотенциалы мышц анальной области.
Электрический потенциал мышц анального сфинктера записывается с помощью небольшого электрода, размещенного в области заднего прохода. Пациента просят расслабить сфинктер, затем сжать его и попытаться имитировать дефекацию. Биоэлектрические сигналы, связанные с сокращением мышц, регистрируются и отображаются на экране компьютера. Электромиография показывает степень скоординированности сокращений и релаксаций мышц анального сфинктера и мышц тазового дна. У пациентов с па 40 радоксальной скоординированностью мышц сфинктера и тазового дна во время имитации дефекации активность сжимающих мышц повышается вместо того, чтобы понижаться.
Нормальные показатели электромиографии анального сфинктера и низкое давление сжатия сфинктера, регистрируемые при манометрии, могут указывать на поддающиеся лечению дисфункции мышц сфинктера.
При этом, в зависимости от целей исследования, оценивается как произвольная, так и вызванная путем стимуляции активность нервно-мышечного аппарата.
ЭНМГ позволяет получать объективные характеристики функций нервно-мышечного аппарата с учетом возраста пациента, патогенеза и патоморфологии заболевания. Метод позволяет проводить топическую и дифференциальную диагностику при любом уровне поражения нервно-мышечной системы. Основные задачи, решаемые с помощью ЭНМГ: - Оценка состояния мышечной системы. - Анализ функции нервного аппарата. - Выявление изменений на уровне нервно-мышечной передачи. Разновидностью метода является игольчатая электромиография. Это метод регистрации и изучения биоэлектрической активности двигательных единиц мышцы с помощью игольчатых электродов. Игольчатая ЭМГ дает значительно больше информации, чем суммарная (интерференционная, глобальная) миография. С помощью электрода, введенного в двигательную точку мышцы, удается зарегистрировать изменения на самых ранних стадиях денервации.
Методика является инвазивной, заключается в ведении в мышцу игольчатых электродов и регистрацией затем потенциалов двигательных единиц (ПДЕ).
Всем больным проводилось уродинамическое исследование. Для исследования использовалась уродинамическая система Pico Compact состоящая из двух блоков: центральный блок и блок пациента. Центральный блок представляет собой тележку с компьютером, монитором и принтером. Блок пациента - это стойка с закрепленными на ней аксессуарами, необходимыми для выполнения уродина 41 мических исследований (водяная или газовая помпа, отведение для катетеров, датчики давления и др.) Производитель MENFIS BIOMEDICA SRL (Италия). При проведении урофлоуметрического исследования оценивались параметры: - максимальная объемная скорость мочеиспускания; - средняя объемная скорость потока мочи.
Методика формирования илеорезервуара
В настоящее исследование вошли 53 пациента. Критериями отбора пациентов в исследование являлась - колпроктэктомия с формирования тонкокишечного резервуароанального анастомоза по поводу хирургического лечения язвенного колита или семейного аденоматоза толстой кишки. Критерии исключения пациентов из исследования было: рак прямой кишки на фоне язвенного колита или семейного аденоматоза толстой кишки; десценция тазового дна; смерть больного в раннем послеоперационном периоде.
По поводу язвенного колита было прооперировано 35 больных, а семейного аденоматоза толстой кишки оперировано 18 пациентов.
Все больные были разделены на две группы. Первой группе пациентов выполнялось прецизионное межфасциальное выделение прямой кишки с применением оригинальных ретракторов (основная группа, n-29), во второй группе выделение прямой кишки производилось «слепое» выделение прямой с традиционным ретрактором (контрольная группа, n-24).
Хирургическое лечение состояло из двух или трех этапов, в зависимости от формирования «первичного» или «вторичного» резервуара. Первичные реконструктивные операции выполнены у 47 (88,68%) пациентов, отсроченные – у 6 (11,32%).
Причинами отказа от формирования тонкокишечного резервуара на первом этапе являлось тяжелое общее состояние больных, обусловленное тяжелым течением ЯК и выраженными метаболическими нарушениями (анемия, гипопротеи-немия, гипоальбуминемия).
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось общие клинические и инструментальные обследования, включающее в себя лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы диагностики. Использовались функциональные методы для оценки мышц тазового дна. Качество жизни и функциональные результаты оценивалось при помощи специальных опросников. Выделение прямой кишки является ключевым моментом для отдаленных функциональных результатов. В основной группе выделение проводилось в меж-фасциальном слое (техника ТМЭ). Технически сложным является выделение по задней полуокружности в месте копчикового изгиба прямой кишки, при травма-тизации в этом месте происходит повреждение дистальных ветвей тазового сплетения. Также технически сложным приемом является мобилизация по передней полуокружности у мужчин, так как высока вероятность повреждения нервных структур расположенных в области верхушек семенных пузырьков и предстательной железы, по причине их малой выраженности и трудной визуализации. Удаление автономных параорганных нервных сплетений приводит к дистальной денервации. Если травматизация происходит в области верхушек семенных пузырьков, то это приводит к ретроградной эякуляции при сохранении самостоятельного мочеиспускания. Травматизация в области предстательной железы или устья мочеточников развивает стойкое нарушение мочеиспускания с утратой способности к самостоятельному мочеиспусканию и полной эректильной дисфункции.
В связи с этим, в ходе проведенной работы были разработаны и внедрены оригинальные ретракторы, позволяющие сохранять автономные нервы таза и элементы вегетативной нервной системы.
Один из них - устройство для смещения прямой кишки при выполнении тотальной мезоректумэктомии, защищен патентом на изобретение №2495636 РФ.
Устройство содержит зеркало выгнутой формы для смещения прямой кишки, рукоятка которого прикреплена к проксимальному радиусному торцу ретрак-тора, с обводом для позиционирования ее в вертикальном направлении. На ди-стальном конце ретрактора предусмотрена дополнительная зауженная и вогнутая часть для обеспечения лучшей видимости операционного поля и выполнения тракции.
Устройство обеспечивает смещение прямой кишки, лучшую визуализацию по задней и боковой поверхности нижнеампулярного отдела. Положение прямой и сигмовидной кишки в клинке ретрактора с позиционированием в радиусном торце позволяет легко выполнять тракцию в любом направлении, постоянно удерживая препарат в умеренно натянутом состоянии.
Ещ одним оригинальным устройством является - ретрактор для отведения семенных пузырьков при мобилизации передней стенки прямой кишки, которое предназначено для визуализации при выделении передней стенки прямой кишки у мужчин, обеспечивает тракцию семенных пузырьков. Данное приспособление защищено патентом на полезную модель №118182 РФ.
Ретрактор для отведения семенных пузырьков, при мобилизации передней стенки прямой кишки, имеет рабочую часть и ручку. Отличается тем, что конец его рабочей части выполнен в виде двух полуокружностей диаметром 2,0 см, удаленных в центр рабочей поверхности друг от друга на 1,5-2,0 см. Соединяющий полуокружности край заовален и обращен вовнутрь рабочей части ретрактора, которая конгруэнтна лонному сочленению тазовых костей.
Выделения передней полуокружности прямой кишки у женщин выполняется в Дугласовом кармане, а у мужчин в ректовезикальном углубление. Ассистент, находящийся между ногами пациента, выполняет тракцию, при этом концом ре-трактора оттесняются семенные пузырьки, заоваленная часть рабочего края находится между ними, а полуокружности закрывают семенные пузырьки. Тем временем острым путем выполняется выделение прямой кишки в межфасциальном слое до предстательной железы, где имеется плотно сращена фасции Денонвилье с задней поверхностью капсулы предстательной железы, а затем до тазового дна.
Также в нашей клинике используется - устройство с разъемной наклонной рамой для операций в брюшной полости, которое имеет раму из трех разъемных частей с реечно-цевочным механизмом, регулирующим перемещение на прямоугольной части рамы, кронштейна, с размещенной на нем переставной опорой, фиксируемой винтом. Рама, или ее отдельная часть, крепятся к прямоугольному разъему, смонтированному на конце винта с гайкой, которые предназначены для регулирования расположения рамы и установлены в обойме поворотного сектора, имеющего радиусный паз для установки угла наклона рамы.
Анализ частоты дизурических расстройств
Особенно важно было в нашем исследование оценка отдаленных функциональных результатов. На начальном этапе, в ходе подбора пациентов для данного анализа, мы сталкивались с отказами от формирования илеорезервуара, так как больные имели негативную информацию в связи с самостоятельным изучением такой проблемы как качество жизни после оперативного вмешательства с реконструктивным этапом.
После выполнения оперативного вмешательства оценивались дизурические расстройства. Главным критерием являлось самостоятельное мочеиспускание после удаления мочевого катетера.
В основной группе дизурические расстройства не регистрировались, в контрольной группе у двух больных мужского пола отмечалась задержка мочи, что потребовало повторной катетеризации мочевого пузыря и прием 2-адреноблокаторов. Для подтверждения функциональных изменений проводилась урофлорметрия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. При этом и в контрольной, и основной группах имелись изменения, в основной группе меньше. Так, снижение МОС и СОС более чем на 10% от исхода в основной группе наблюдалось у 2 (6,89%) и у 3 (10,3%) пациентов соответственно.
Восстановление пассажа через заднепроходное отверстие – закрытие превентивной илеостомы – выполнялось через 6-12 недель после операции с формированием илеорезервуароанального анастомоза. До 2013 г. перед закрытием превентивной илеостомы под контролем рентген-аппарата выполняли резервуаро-графию на наличие дефектов в линии анастомоза. С 2013 г. это исследование проводилась под контролем компьютерной томографии, которая предоставляет возможность 3D моделирования, что существенно помогает в выявлении возможного дефекта шва илеорезервуароанальной конструкции.
Также перед закрытием превентивной илеостомы проводили нейрофизиологические исследования, включающие аноректальную манометрию и игольчатую электромиографию промежности. При аноректальной манометрии в контрольной группе у 18 (75%) пациентов определялось снижение показателей активности анального сфинктера в покое, а у 5 (20,83%) – асимметрия сфинктера. В основной группе асимметрии не выявлено, снижение показателей активности анального сфинктера в покое зафиксировано только у 2 (6,89 %) пациентов. В контрольной группе по сравнению с основной имелась аксонопатия пудендального нерва с обеих сторон. В основной же группе аксонопатия пудендального нерва регистрировалась только с одной стороны (преимущественно слева) у 13 (44,82%) больных.
После закрытия превентивной илеостомы через 6 и 12 месяцев для определения функции анального сфинктера использовали заочное анкетирование. Учитывая субъективность данного исследования, мы использовали несколько видов опросников по данной патологии: вопросы о частоте стула, ночном подтекании через анус кишечного содержимого, шкалу Векснера для определения наличия и степени инконтиненции. Кроме этого, учитывая частый стул, использовали опросник по качеству жизни при анальной инконтиненции (Fecal Incontinence Quality of Life).
Результаты полученные данные по шкале Векснера, показывают, что удержание в основной и контрольной группах через 12 месяцев лучше, чем через 6 месяцев, но в основной группе признаки инконтиненции проявляются в меньшей степени. У пациентов основной группы меньше изменился образ жизни, особенно по истечении 12 месяцев после операции.
Частота стула была разбита на интервалы – 1-2, 3-4, 5-6, 7 и более раз. Частота стула в первое послеоперационное полугодие в основной группе – от 3 до 6 раз, а в контрольной группе – от 5-6 и более 7 раз. Через 12 месяцев после операции выявлена взаимосвязь (r=0,93), что в основной группе у 79,31% пациентов частота стула – менее 4 раз, в то время как в контрольной группе у 86,96% стул 5 и более раз.
Результаты оценки качества жизни по шкале FIQL через 6 месяцев, показывают, что образ жизни (32,03 против 28,33 при p=0,45) и копинг/поведение (31,24 против 26,58 при p=0,72) в основной группе выше, чем в контрольной. Копулятивные расстройства также оценивались с помощью инструментальных данных и заочного анкетирования.
У мужчин перед закрытием превентивной илеостомы при комплексном нейрофизиологическом исследовании определяли бульбокавернозный рефлекс. В основной группе латентный период и рефлекторный порог были в пределах нормы, в контрольной группе отмечалось снижение латентного периода (норма – 37-41 м/с) при повышении рефлекторного порога (норма 30-50 мА), что косвенно говорит о расстройстве эрекции. С целью определения динамики среди пациентов через полгода бы проведен опрос по МИЭФ.
По результатам суммарный балл у пациентов основной группы статистически достоверен больше, чем у пациентов контрольной (p=0,34 через 6 мес и p=0,37 через 12 мес).
Основываясь на результатах исследования можно сделать вывод, что благодаря использованию оригинального ретрактора, копулятивные расстройства менее выражены.
Сексуальная дисфункция у женщин, в сравнении с мужчинами, не всегда оценивается корректно, уделяется внимание фертильности, а не половой жизни в целом. В связи с этим в рамках нашего исследования женщинам рассылали опросник ИЖСФ, в котором оценивали вопросы о возбуждении, удовлетворенности и боли (переменные, связанные с оперативным вмешательством). Одна пациентка основной группы не жила половой жизнью, в связи с этим основная группа в этом опросники представлена n = 15.
Результаты по шкале ИЖСФ показывают через 6 месяцев нет особых различий, а через 12 месяцев в основной группе имеются лучшие показатели среднего значения удовлетворенности (4,1 против 3,6, при p 0,05) и оргазма (3,5 против 3,0, при p 0,05).
Наши результаты показывают взаимосвязь, между способом мобилизации прямой кишки и развитием копулятивных расстройств, что говорит в пользу прецизионного межфасциального выделения.