Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта (обзор литературы)
Глава 2. Теоретическое обоснование применения антихеликобактерной и антисекреторной терапии в профилактике эро-зивно-язвенных осложнений при операциях на органах забрюшинного пространства
Глава 3. Материал и методы исследования 39
Глава 4. Ведение периоперационного периода 47
4.1 Предоперационное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
4.2 Обследование на наличие инфицированности Helicobacter pylori
4.3 Особенности предоперационной подготовки 57
4.4 Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде
Глава 5. Структура послеоперационных осложнений и летальности
Глава 6. Медико-экономическая эффективность профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта
Заключение 85
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Теоретическое обоснование применения антихеликобактерной и антисекреторной терапии в профилактике эро-зивно-язвенных осложнений при операциях на органах забрюшинного пространства
- Обследование на наличие инфицированности Helicobacter pylori
- Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде
- Медико-экономическая эффективность профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта
Теоретическое обоснование применения антихеликобактерной и антисекреторной терапии в профилактике эро-зивно-язвенных осложнений при операциях на органах забрюшинного пространства
Операционная травма, стресс ведут к изменениям в иммунной системе. Исследованиями у значительного числа больных в иммунных тестах по снижению T-общих лимфоцитов, T-хелперов, B-лимфоцитов в количественном и функциональном аспекте можно заключить об угнетении иммунитета и резистентности организма к гнойной инфекции [73]. При гнойных осложнениях, зачастую сопровождающихся печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, как правило, выявляется ахлоргидрия [104]. Это позволяет утверждать, что в данном случае поражение слизистой оболочки не зависит от кислотно-пептической агрессии, а обусловлено ишемией тканей и нарушением метаболизма [98]. Системный и тканевой ацидоз при сочетании с повышенным содержанием мочевины обуславливает повреждение лизосомальных мембран клеток слизистой оболочки, внутриклеточную активацию лизосомальных ка-тепсинов и аутолитические процессы с образованием острых язв [108].
К другим ведущим факторам риска язвообразования относятся печеночная, дыхательная недостаточности, септические осложнения, пожилой или старческий возраст пациента. Вместе они составляют около 55% всех факторов риска [66]. Важное значение имеют также гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, злокачественные опухоли, истощение, острый панкреатит. Сочетание двух и более из этих факторов в несколько раз увеличивает риск яз-вообразования и возникновения кровотечений [61,65].
Открытие Helicobacter pylori повлекло за собой существенное изменение представлений о патогенезе язвообразования [79,109,121,142,156,163]. В настоящее время доминирующая роль в этом процессе отводится вышеназванной инфекции при разрешающем влиянии кислотно-пептического фактора и нарушении микроциркуляции, психическому и физическому стрессу. Helicobacter pylori имеет многочисленные факторы вирулентности, которые дают микроорганизму возможность выжить в полости желудка [82,107,137,151,155]. Избыточное количество хлористоводородной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях Helicobacter pylori – ассоциированного антраль-ного гастрита при относительном дефиците панкреатических бикарбнатов способствует увеличению времени закисления двенадцатиперстной кишки, обуславливает появление участков желудочной метаплазии, которые быстро заселяют Helicobacter pylori [13,23,52,97]. В дальнейшем при наличии дополнительных этиологических факторов на участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект [97,143,166].
Связь возникновения эрозивно-язвенных поражений с инфицированно-стью слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori выявляется не во всех случаях [88,168]. Примерно у 5% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и 15-20% больных с язвами желудка, заболевание развивается без участия этих микроорганизмов [8,15,165]. В.М.Говорун (2002) на основании определения в крови моноклональных антител к Helicobacter pylori выявил отсутствие связи клинических проявлений гастродуоденита с положительными результатами теста; обсемененность Helicobacter pylori не давала специфических клинических симптомов и не отражалась на состоянии желудочной секреции [23,24].
У ряда штаммов Helicobacter pylori формируется устойчивость к некоторым антибактериальным препаратам, в связи с чем эрадикация хеликобактерио-за достигается лишь у 20% больных, у остальных была получена клиническая ремиссия [128]. Проведение антихеликобактерной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уменьшило ургентность хирургических манипуляций [56,93,98,99], однако, возросла доля пилородуоденальных стенозов и хирургического резекционного пособия [99]. По данным Г.Г.Коротько [63] хели-кобактериоз не является специфичным для язвенной болезни. Helicobacter pylori мог наблюдаться как в связи, так и без воспалительной деструкции желудка, с наличием и без наличия клиники гастродуоденита [9,63,135,141].
В пользу того, что Helicobacter pylori имеет непосредственное отношение к язвенной болезни, выдвигаются следующие доводы: 1) частое обнаружение Helicobacter pylori при язвенной болезни - до 75% при язвенной болезни желудка и 95% при дуоденальных язвах; 2) заживление язв после эрадикационной терапии; 3) связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением Helicobacter pylori.
Против такого допущения свидетельствует, что в условиях эксперимента можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву. Язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции. Спонтанного заживления язвы не происходит с исчезновением Helicobacter pylori. С возрастом частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальных язв снижается [4, 5,107,113].
В 1983 г. Барри Маршалл (B.Marshall) и Робин Уоррен (J.Warren) установили наличие в желудке у больных язвенной болезнью микроорганизма, который первоначально называли Campylobacter pylori, а с 1989 г. его называют He-licobacter pylori, т.к. он отнесен к отдельному роду.
Helicobacter pylori — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы со множеством (4-6) жгутиков. Длина He-licobacter pylori — около 2,9 мкм, диаметр — 0,8 мкм. Она обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающем слизистую оболочку желудка. В последние годы Helicobacter pylori обнаружен в клетках слизистой оболочки желудка. Сохранную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori не колонизирует. При частом закислении луковицы двенадцатиперстной кишки там возникают участки желудочной дисплазии, где может существовать Helicobacter pylori. Непосредственно около бактерии Helicobacter pylori рН составляет примерно 7,0, а содержание питательных веществ вполне достаточно для жизнедеятельности микроба. Микроорганизм в состоянии существовать в условиях различной концентрации соляной кислоты в полости желудка: Helico-bacter pylori выживает при рН от 4,0 до 8,0, а при рН от 6,0 до 8,0 - успешно размножается. Именно при размножении бактерии становятся чувствительны к антибиотикотерапии. Наиболее благоприятное место для обитания Helicobacter pylori — антральный отдел желудка, однако при лечении антисекреторными препаратами рН там повышается, и бактерия может переселяться в дно и тело желудка. При неблагоприятных условиях, в частности, при антибактериальной терапии, Helicobacter pylori может переходить в кокковую форму [50,51,156].
В эпидемиологии Helicobacter pylori инфекции имеют значение возраст, географическое положение, социально-экономическое положение и профессия пациента [74,80]. Инфицирование Helicobacter pylori обычно осуществляется в детстве и при отсутствии лечения бактерия персистирует в организме неопределенно долго. Более чем у половины людей, инфицированных в возрасте до 20 лет, развивается хеликобактерный гастрит. Частота инфекции Helicobacter pylori среди детей от 2 до 8 лет в развивающихся странах составляет 10% в год и достигает почти 100% к взрослому возрасту. Особенно широко встречается He-licobacter pylori инфекция в Африке. В развитых странах инфицированность меньше. В западных странах среди бессимптомных носителей моложе 30 лет инфицировано около 20% населения, к 50 годам - более 50%. В странах Восточной Европы Helicobacter pylori встречается у 40-70% населения. Чем ниже социально-экономический статус населения, тем выше риск инфицирования. Возможно, это связано с чистотой питьевой воды и другими гигиеническими условиями, т.к. Helicobacter pylori передается per os.
Обследование на наличие инфицированности Helicobacter pylori
Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде является фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 суток после провоцирующих факторов (операция, шок, сепсис и др.), характеризуются практически полным отсутствием клинических симптомов и проявляются лишь своими осложнениями, в подавляющем большинстве случаев – гастродуоденальным кровотечением [26].
Установлено, что острые повреждения гастродуоденальной области развиваются в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротек-ции: секреции бикарбоната, муцина, пролиферации эпителия. Повышение кислотности желудочного содержимого является наиболее важным агрессивным фактором в этом процессе [27]. Известно, что в течение 10 суток после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка с наиболее выраженными изменениями на 3-6 сутки. Именно этот период является наиболее опасным в возникновении эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [28,146].
У части больных развитию острых повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки помимо возрастания кислотности желудочного сока могут способствовать и другие факторы агрессии, такие как дуоденогастральный желчный рефлюкс и гастропарез. При этом увеличивается продолжительность агрессивного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку. Вследствие послеоперационного пареза и нарушения двигательной функции желудка происходит увеличение объма содержимого желудка. По данным ряда авторов моторно-эвакуаторная функция желудка при неосложннном течении послеоперационного периода восстанавливается только к 4-5 суткам [3,30,31].
В условиях операционной травмы обильное кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки изменяется - развивается ишемия слизистой оболочки, гипотония, которые вызывают обратную диффузию ионов водорода, ацидоз, истощение буферных систем, гибель клеток эпителия, приводящие к повреждению целостности слизистой оболочки. Кроме того, на фоне хирургической агрессии происходят изменения в системе свертывания крови с наклонностью к тромбозам. Происхождение ишемии связывается с длительным рефлекторным спазмом сосудов, возникающим вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, с операционной кровопотерей и гиповолемией, которые приводят также к нарушению функции слизистого барьера. Длительная ишемия вызывает нарушения энергетического обмена, которые усиливаются в результате гиперкатаболизма на фоне операционной травмы. Энергетическая недостаточность клеток слизистой желудка снижает репаративную способность тканей в ответ на действие повреждающих факторов. Системный и тканевой ацидоз в сочетании с повышенным содержанием мочевины обуславливает повреждение лизосомальных мембран клеток слизистой оболочки, внутриклеточную активацию лизосомальных катепсинов и аутолитические процессы с образованием острых язв [36,44].
Операционная травма и стресс ведут к изменениям в иммунной системе – значительному снижению общих Т-лимфоцитов, T-хелперов, B-лимфоцитов в количественном и функциональном аспекте [44].
В настоящее время является общепризнанным постулат, что кроме избыточной продукции соляной кислоты, одну из ключевых позиций в развитии воспалительного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и в патогенезе гастродуоденальных язв играет инфекционный фактор. Воспалительная реакция, развивающаяся в результате воздействия Helicobacter pylori, создает предпосылки для повреждения желудочного эпителия [6,49,109].
Представленные сведения в определнной степени свидетельствуют о необходимости разработки новых и совершенствования уже известных методов эффективной профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с чем возникает необходимость в проведении антихеликобактерной и антисекреторной терапии с целью профилактики эрозивно-язвенных осложнений при операциях на органах забрюшинного пространства [50,56,68].
Для достижения эрадикации Helicobacter pylori в настоящее время используется комбинированная терапия, направленная на снижение кислотообразующей функции желудка и уничтожение Helicobacter pylori на поверхности слизистой оболочки [59,60,70].
В соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт-IV (Флоренция, 2010) в качестве эрадикационной терапии первой линии регламентируется тройная терапия длительностью 10-14 дней, включающая ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин [20,83,102].
В схемах эрадикации преимущество имеют те препараты, которые обладают более высокой биодоступностью, например амоксициллин и кларитроми-цин. Среди бета-лактамных антибиотиков единственным препаратом, полностью соответствующим установленным требованиям, является амоксициллин. Этот антибиотик обладает рядом уникальных свойств, позволяющих отнести его к препаратам первой линии в схемах эрадикации. Прежде всего, это высокая активность против Helicobacter pylori, реализующаяся за счт связывания с пенициллинсвязывающими белками и нарушения синтеза микробной стенки. Крайне важной особенностью амоксициллина является отсутствие клинически значимой устойчивости к этому антибиотику у Helicobacter pylori [67,69]. В послеоперационном периоде мы рекомендуем применение диспергируемых форм (таблеток) данного препарата для облегчения его перорального прима пациентам.
Поэтому, с целью профилактики возникновения эрозивно-язвенных поражений пищевода и гастродуоденальной зоны при операциях на органах за-брюшинного пространства в предоперационном и послеоперационном периодах нами предложена и использована следующая 10-дневная схема:
Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде
У 46 человек (49,5%), зараженных Helicobacter pylori, не наблюдалось макроскопических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что, по нашему мнению, обусловлено относительно недавним инфицированием.
Таким образом, обследование верхних отделов пищеварительного тракта с определением инфицированности Helicobacter pylori у лиц с опухолевой патологией органов забрюшинного пространства в предоперационном периоде должно проводиться в обязательном порядке. Методом выбора следует признать гастроскопию, которая позволяет не только визуально оценить состояние слизистой, но и взять материал для гистологического исследования, провести диагностику Helicobacter pylori. Из 103 пациентов в возрасте 25-75 лет 93 (90,3%) оказались инфицированы Helicobacter pylori. 47 больных (50,5%) из числа инфицированных имели специфические проявления в виде эрозий пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Все эрозивные поражения пищеварительного тракта в наших наблюдениях были ассоциированы с Helicobacter pylori. 46 пациентов из числа инфицированных не имели специфичной макроскопической картины поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, свидетельствующей о присутствии инфекции. Несмотря на это, они, на наш взгляд, составляют группу повышенного риска формирования острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде.
Проведенное в предоперационном периоде обследование позволило не только оценить исходное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и определить тактику предоперационной подготовки, выбрать пациентов, которым необходимо профилактическое лечение. Предоперационная подготовка начиналась с первого дня пребывания больного в стационаре. В основной группе (n=103) по результатам обследования без признаков инфицированности Helicobacter pylori выявлено 10 человек – 9,7% из числа обследованных. Данные пациенты исходно не имели эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. С учетом этих двух критериев – отсутствие инфицированности и эрозий или язв – никаких мер специфической профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в предоперационном периоде не проводилось. Предоперационная подготовка этих пациентов совпадала с таковой у всех пациентов группы срав 58 нения (п=91) и определялась состоянием больных и результатами лабораторных исследований. Проводимые мероприятия не отличались от общепринятых в хирургической практике, были направлены на коррекцию метаболических расстройств, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями, и основывались на следующих принципах:
Коррекция сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Инфузионная терапия в зависимости от тяжести состояния пациента, включающая переливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Препараты железа при показателях гемоглобина ниже 90 г/л и/или эритроцитов ниже 3,5 х1012/л. Переливание препаратов крови в предоперационном периоде не проводилось. Коррекция белкового обмена. При показателях общего белка ниже 56 г/л проводилось переливание одногруппной замороженной плазмы, альбумина и/или растворов аминокислот. Профилактика тромбоэмболических осложнений введением низкомолекулярных гепаринов с первого дня пребывания в стационаре и за 12 часов до операции. Стандартная антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения цефалоспоринов за 2 часа до операции. Таким образом, все 10 пациентов основной группы (п=103), не инфицированные Helicobacter pylori, равно как и все пациенты группы сравнения (п=91) в предоперационном периоде не получали никаких лекарственных средств, подавляющих желудочную секрецию, либо обладающих гастропротек-торным действием или антихеликобактерным действием.
Лица, инфицированные Helicobacter pylori (93 человека), в большей степени подвержены формированию осложнений со стороны пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде по сравнению с неинфицирован-ными пациентами. Несмотря на то, что 46 человек, инфицированных Helicobacter pylori, не имели макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, мы рассматриваем всех инфицированных пациентов как группу повышенного риска для развития осложнений со стороны пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде. В связи с чем считаем, что инфицированность Helicobacter pylori вне зависимости от макроскопических изменений слизистой, а также степени микробной обсе-мененности по данным гистологического исследования, является показанием для проведения специфической терапии как средства профилактики острых язв. Предоперационная подготовка пациентов основной группы (n=103), инфицированных Helicobacter pylori (93 человека), включала все мероприятия, проводимые пациентам группы сравнения и пациентам из числа основной группы, неинфицированным Helicobacter pylori. Существенным отличием являлось применение мер профилактики острых гастродуоденальных поражений в виде проведения специфической антихеликобактерной терапии и терапии, направленной на снижение кислотности желудочного сока. Проводимое лечение было направлено на уменьшение микробной популяции, снижение агрессивного воздействия Helicobacter pylori как фактора ульцерогенеза, на понижение кислотности желудка, что, в конечном итоге, должно привести к снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде. Эти пациенты (93 человека) получали профилактическое лечение в течение 3 суток до операции и 7 суток после операции по следующей схеме:
Медико-экономическая эффективность профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта
Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрюшинного пространства, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев [134]. Существуют группы риска - пациенты, которые наиболее подвержены возникновению послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. К ним относят инфицированных He-licobacter pylori. В 2000 году С.И.Пиманов [114] подтверждает влияние хелико-бактерной инфекции на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоде-нальной зоны и выделяет основные этапы воспалительной реакции в желудочном эпителии, что согласуется с данными многих исследователей [6,7,59,168].
В.А.Кубышкин [66] считает, что повышенная кислотность желудочного сока является важным фактором, предрасполагающим к осложнениям в послеоперационном периоде со стороны желудочно-кишечного тракта. Еще одним неблагоприятным фактором является сама операция на органах забрюшинного пространства, которая ведет к образованию так называемых «стресс-язв» [19,36].
Анализ литературы показал, что, несмотря на проведенные исследования по разработке схем профилактики эрозивно–язвенных поражений желудочно-кишечного тракта после оперативных вмешательств, не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно внедрялась и использовалась в здравоохранении, учитывая возможность применения парентеральных форм препаратов и обеспечивая короткий курс фармакотерапии. Все вышеизложенное позволяет сформулировать цели и задачи настоящего исследования. Цель исследования: снижение количества эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных на органах забрюшинного пространства.
Под нашим наблюдением в Астраханском областном онкологическом диспансере за период с 2010 по 2015 г находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов забрюшинного пространства. Возраст больных колебался от 25 до 75 лет. Из них мужчин – 107 (55,2%), женщин – 87 (44,8%). Наибольшее число пациентов (85 человек) находилось в возрастной группе 51-60 лет.
Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного новообразования почек, почечной лоханки и надпочечника. В исследование также включены пациенты с опухолью Вильямса. Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования исключены пациенты, длительное время (более 6 месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Исходя из локализации опухолевого процесса пациенты разделены следующим образом: Почечная паренхима 176 человек (90,7%) Почечная лоханка 4 пациента (2,1%) Опухоль Вильмса 5 человек (2,6%) Опухоли надпочечников 9 больных (4,6%)
При стадировании рака почки использована классификация по системе TNM (VII пересмотр, 2011 год). Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 27 человек (13,9%), II стадия - у 132 (68,0%), III стадия - у 24 (12,4%) и IV стадия диагностирована у 11 человек (5,7%).
Из 194 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 158 (81,4%) были радикальными, 36 (18,6%) - паллиативными.
Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная) - 103 человека и группа сравнения (ретроспективная) - 91 больной.
Все пациенты, включенные в исследование, дали согласие на обработку персональных данных и выполнение оперативных вмешательств. Кроме того, пациенты основной группы наблюдения (п=103) дали добровольное информированное согласие на участие в проводимом исследовании.
Основную группу пациентов (проспективная, п=103) составили лица, оперированные в Астраханском областном онкологическом диспансере в период с 2013 по 2015 г. Возраст больных от 25 до 75 лет. Из них мужчин - 60 (58,3%), женщин - 43 (41,7%). Наибольшее число пациентов (42 человека -40,8%) составили лица в возрасте от 51 до 60 лет.