Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Способы формирования билиодигестивных анастомозов и наружного дренирования билиарной системы (обзор литературы) 9
1.1 Панкреатодуоденальная резекция 9
1.2 Общая характеристика билиодигестивных анастомозов 10
1.3 Виды наружного дренирования общего желчного протока 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1 Общая характеристика больных 24
2.2 Техника формирования гепатикоеюноанастомоза на наружном трансанастомозном дренаже 34
2.3 Методы статистической обработки 38
2.4. Алгоритм ведения больных с несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза 38
Глава 3. Результаты использования трансанастомозного дренажа при формировании гепатикоеюноанастомозов 40
3.1 Осложнения и летальность после панкреатодуоденальных резекций при различных способах дренирования гепатикоеюноанастомоза .40
3.2 Исходы несостоятельности гепатикоеюноанастомоза при ПДР 42
3.3 Особенности течения несостоятельности гепатикоеюноанастомоза 44
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 47
Выводы 53
Практические рекомендации 54
Список литературы 55
- Общая характеристика билиодигестивных анастомозов
- Общая характеристика больных
- Особенности течения несостоятельности гепатикоеюноанастомоза
- Обсуждение результатов исследования
Общая характеристика билиодигестивных анастомозов
Билиодигестивные анастомозы (БДА) – это соустья между структурами желчевыводящих путей и органами желудочно-кишечного тракта. В зависимости от характера патологического процесса и анатомических условий, билиодигестивные анастомозы формируются с желудком, двенадцатиперстной или тонкой кишкой. Данные анастомозы могут формироваться как с внутрипеченочными, так и с внепеченочными желчевыводящими протоками [81].
История становления билиодигестивных анастомозов, как основного метода внутреннего дренирования желчных путей, относится к концу XIX века. Первый билиодигестивный анастомоз, а именно, обходной холецистоеюноанастомоз при раке головки поджелудочной железы был сформирован Н.Д. Монастырским в 1887 г. [57]. Через год, в 1888 г., в Гермении, H. Riedel впервые выполнил холедоходуоденоанастомоз (ХДА) при холедохолитиазе. В России ХДА впервые сформировал С.И. Спасокукоцкий (1911 г.). В это время отношение хирургов к БДА, в частности ХДА, было крайне сдержанным. Только с появлением работ F. Sasse (1913 г.), который популяризовал эту методику, подробно описав ее преимущества, указав на возможность применения ее при холедохолитиазе, гнойном холангите, как альтернативу наружному дренированию, она получила распространение. Несмотря на то, что Sasse не является автором идеи ХДА, во многих руководствах эта операция именуется его именем [82]. Анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой впервые выполнил J. Bakes (1906 г.) с связи с опухолью головки поджелудочной железы.
Классификация билиодигестивных анастомозов [43, 81, 82, 84].
1) Холедоходуоденостомия.
I. По месту расположения соустья.
1. Наружный супрадуоденальный.
2. Наружный ретродуоденальный.
3. Внутренний (трансдуоденальный, супрапапиллярный).
II. По способу формирования соустья.
1. Латеро-латеральный.
2. Термино-латеральный. Наиболее распространенные способы: Сассе, Юраша, Юраша Виноградова, Финстерера, Флеркена, Мейо, Шалимова, Кохера.
2) Холедохоеюностомия.
I. По способу формирования соустья.
1. Латеро-латеральный.
2. Термино-латеральный.
II. По способу выключения петли тощей кишки межкишечным термино-латеральным межкишечным
3. Петля тощей кишки с латеро–латеральным анастомозом по Брауну.
4. Петля тощей кишки анастомозом по Ру - Холлендеру.
Наиболее распространенные способы: Виноградова (с заглушкой по Шалимову), Ру - Холлендера.
3) Гепатикоеюностомия.
I. По способу формирования соустья.
1. Латеро-латеральный.
2. Термино-латеральный.
3. Термино-терминальный.
II. По способу выключения петли тощей кишки
1. Петля тощей кишки с латеро–латеральным межкишечным анастомозом по Брауну.
2. Петля тощей кишки с термино-латеральным межкишечным анастомозом по Ру – Холлендеру.
Наиболее распространенные способы: Супо, Ситенко - Нечая, Готц – Сейпол - Кюриана.
Согласно некоторым авторам [57, 82], показаниями к наложению ХДА, являются:
1. Расширение холедоха до 2 см. и более при стенозе Фатерова сосочка.
2. Холангио – и холедохолитиаз.
3. Тубулярный стеноз терминального отдела общего желчного протока вследствие хронического панкреатита.
Формирование ХДА технически легко выполнимо, поскольку анастомозируемые структуры находятся в анатомической близости.
Несмотря на техническую простоту и кажущуюся физиологичность, ХДА имеет противопоказания, такие как:
1. Воспаление или истончение холедоха
2. Воспаление стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК)
3. Узкий просвет холедоха
4. Дуоденостаз
5. Механическая желтуха опухолевого генеза [15,35].
Помимо этого, к осложнениям в послеоперационный период, предрасполагает сама техника формирования ХДА. Так, при формировании латеро-латерального супрадуоденального ХДА из желчевыведения выключаются ретродуоденальная, панкреатическая и интрамуральная части холедоха, вместе со сфинктерным аппаратом Фатерова сосочка ДПК. Это способствует поддержанию хронического холангита, и в последствие рубцеванию анастомоза [48].
Второй особенностью данного вида ХДА является образование поданастомозного «слепого мешка», выключенной дистальной частью холедоха. В «слепом мешке» задерживается содержимое ДПК, желчный шлам, что также способствует рецидиву холедохолитиаза, развитию хронического панкреатита. Также при перистальтике ДПК происходит заброс ее содержимого в просвет общего желчного протока [99].
Термино-латеральные ХДА частично устраняют указанные проблемы, но при их формировании сохраняется дуодено - билиарный рефлюкс, который определяет степень воспалительных изменений в желчных протоках. Следует отметить, что наиболее конструктивно удачны ХДА по Юрашу и Юрашу Виноградову, т.к. при этих разновидностях анастомозирования, стенка ДПК рассекается в поперечном направлении, что дополнительно может профилактировать дуодено - билиарный рефлюкс [42, 110].
Учитывая данные факты, можно сделать вывод, что ХДА является порочным анастомозом, что также подтверждают многие отечественные авторитетные гепатопанкреатобилиарные хирурги. Но тем не менее, данный анастомоз продолжают использовать в своей практике многие хирурги, даже при опухолях периампулярной зоны. [17, 57, 107].
Наиболее оптимальным билиодигестивным анастомозом является холедохо - (гепатико) еюноанастомоз, причем предпочтение нужно отдавать анастомозу на выключенной У-образной петле тощей кишки по Ру – Холлендеру. Холедохо (гепатико) еюноанастомоз с межкишечным анастомозом, по Брауну, не позволяет в полной мере избежать вышеуказанных осложнений, даже при применении «заглушки» А.А. Шалимова, которые со временем подвергаются реканализации. По мнению В.И. Тарабрина, Ю.В. Хоронько [107], при наложении холедохо - (гепатико) еюноанастомозов, нужно изолировать 40-60 см. тощей кишки. Э.И. Гальперин, В.В. Бойко считают, что оптимальная длина отключенной петли тощей кишки по Ру, должна быть не менее 80-100см., и лишь тогда исключается заброс кишечного содержимого и анастомоз не подвергается рубцеванию.
Противники данного вида анастомоза заявляют о сложности таких операций, а также не довольны выключением из пищеварения значительного участка тонкой кишки [57].
В табл. 1. продемонстрированы показатели частоты несостоятельности БДА в различных клиниках.
Общая характеристика больных
Работа основана на наблюдении за 122 больными со злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной области, которые лечились в Окружной клинической больнице г. Ханты – Мансийска и Областном онкологическом диспанесере г Тюмень с 2007 по 2017 годы. Выборка осуществлялась сплошным методом. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) с формированием гепатикоеюноанастомоза была выполнена 122 больным с опухолями панкреатодуоденальной зоны, блокирующими билиарную систему на дистальном уровне. Все эти пациенты разделены на группу исследования и сравнения. В процессе набора материала была попытка исследовать течение несостоятельности билиодигестивного анастомоза, в завимости от техники анастомозирования. Но поскольку БДА в лечении механической желтухи по причине холедохолитиаза, доброкачественных стриктур и запущенных опухолей используются редко, мы не смогли найти достаточное количество пациентов для проведения исследования.
Характеристика групп.
Группа исследования составила 83 пациента (68%), которым была произведена ПДР с наружным трансанастомозным дренированием ГЕА. В группе сравнения, у 39 (32%) больных, производилась ПДР с дренированием ГЕА «потерянным» дренажем Вильмса – Дюваля – Смирнова (рис. 2).
Из исследования исключены больные, которым операция выполнена не по поводу опухолей панкреатодуоденальной зоны, а также больные, которые умерли в ближайшем послеоперационном периоде от причин, не связанных с несостоятельностью ГЕА. Наружные трансанастомозные дренажи удалялись на 10-14 сутки, в случае отсутствия признаков несостоятельности. При несостоятельности удалялись после ее устранения; «потерянные» оставлялись в анастомозе без какого-либо дополнительного контроля.
В группе исследования, 34 пациентам реконструктивный этап выполнялся трехпетлевым авторским способом (рис. 3) (Ионин В.П. - патент РФ на изобретение №2123293 от 20.12.1992 г.), 49 пациентам двухпетлевым способом (рис. 4); в группе сравнения всем пациентами реконструкция производилась на одной петле (рис. 5).
Проведен анализ сравнимости групп по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, по выраженности и длительности механической желтухи, по количеству этапов оперативного лечения (табл. 2).
По всем приведенным в табл. 2. показателям, группы исследования и сравнения были однородны. Панкреатодуоденальная резекция выполнялась всем больным при уровне общего билирубина не более 50 мкмоль/л.
Кроме того, произведено сопоставление групп исследования и сравнения по локализации опухолей панкреатодуоденальной зоны (табл. 3), исходя из которой можно сделать вывод, что различия по локализации опухолей статистически незначимы.
Достоверных различий в морфологии опухолей нет, преобладает аденокарцинома.
Изучаемые больные распределены по стадиям опухолевого процесса (таб. 5).
Статистически значимых различий у больных группы исследования и сравнения нет.
Из табл. 2-5 следует, что различия групп исследования и сравнения по всем анализируемым признакам статистически незначимы (p 0,05). Таким образом, материал однороден, указанные группы больных сравнимы.
Методики обследования. Критерии постановки диагноза.
Подразделение на возрастные группы произведено согласно периодизации, предложенной В.В. Бунаком [10].
При постановке диагноза использована классификация злокачественных опухолей по системе TNM Международного Противоракового Союза седьмого издания [98].
Целью обследования являлось предоперационное определение резектабельности опухолей и распространенности онкологического процесса.
Всем пациентам было проведено комплексное лабараторно инструментальное обследование.
Диагноз злокачественного образования до операции был выставлен на основании клинических, лабораторных, эндоскопических (ФГДС) данных (100% больных), данных УЗИ (100% больных), лапароскопии (30,8% больных), данных КТ органов брюшной и грудной полостей (100% больных) и холангиографии (ЭРХПГ и МРХПГ) (46% больных).
Лабораторное исследование заключалось в выполнении общего анализа крови, мочи, биохимического анализа, исследовании коагулограммы, кислотно-основного состояния крови, онкомаркеров и других показателей. Однако лабораторные методы исследования использовались лишь как дополнение к инструментальным, поскольку не обладают достаточной чувствительностью и достоверностью.
Морфологическая верификация опухоли большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки до операции проводилась путем гистологического исследования биоптата, полученного при ФГДС. Морфологического подтверждения диагноза опухолей других локализаций до операции получено не было.
При затруднениях в дифференцировке рака головки поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита у 24 больных выполнена интраоперационная биопсия образования со срочным гистологическим исследованием.
Лечение.
У 115 (94,3%) пациентов (78 больного группы исследования и 37 больных группы сравнения) в качестве первого этапа лечения была сформирована чрезкожная чрезпеченочная или операционная холангио - или холецистостомия. Потери жёлчи возвращались в тощую кишку через установленный фиброгастроскопом назоеюнальный микроирригатор. ПДР выполнили одномоментно 7 больным (5 больным группы исследования и 2 больных группы сравнения). У этих пациентов не имелось выраженной и длительной желтухи. Предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие и ведение в послеоперационном периоде у больных групп исследования и сравнения осуществлялись по единым принципам.
Критерии оценки результатов.
Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям:
частота несостоятельностей ГЕА;
послеоперационная летальность;
характер течения несостоятельности ГЕА;
частота релапаротомий:
- количество отделяемой желчи из брюшной полости;
- летальность при развитии несостоятельности ГЕА;
Оценка ближайших результатов проводилась в послеоперационном периоде на протяжении пребывания в стационаре. Система оценки ранних послеоперационных осложнений.
Оценка частоты и тяжести ранних послеоперационных осложнений проводилась по шкале D.Dindo – P.Clavien (табл. 6).
Особенности течения несостоятельности гепатикоеюноанастомоза
Мы исследовали суточный дебит отделяемого из брюшной полости после выявления несостоятельности гепатикоеюноанастомоза (табл. 9).
Данные табл. 9 свидетельствуют о том, что формирование гепатикоеюноанастомоза на наружном трансанастомозном дренаже при выполнении ПДР позволяет уменьшить количество суточного желчеистечения из брюшной полости при несостоятельности гепатикоеюноанастомоза с 346 до 70 мл.
При формировании ГЕА на «потерянном дренаже» у 3 пациентов в 7,69 % случаев из всех оперированных и в 50% случаев от числа несостоявшихся ГЕА, несостоятельность ГЕА приводила к развитию перитонита, в то время как при формировании ГЕА на наружном трансанастомозном дренаже этого не наблюдалось (p 0,01). Двое из трех пациентов (5,13%) с желчным перитонитом в группе сравнения умерли (p 0,038).
Пытаясь понять причины снижения тяжести протекания такого осложнения, как несостоятельность ГЕА у больных группы исследования, мы изучили взаимосвязь дебита желчи по наружному трансанастомозному дренажу и отделяемого по дренажу из брюшной полости (рис. 13).
По данным рис. 14, можно увидеть, что при возникновении несостоятельности гепатикоеюноанастомоза, большая часть желчи (81,7 % на 7 сутки) эвакуируется через наружный трансанастомозный дренаж, что снижает вероятность попадания этой желчи в брюшную полость и возникновение перитонита.
С целью изучения влияния на течение восстановления больных в зависимости от варианта дренирования билиодигестивного анастомоза, мы сравнили продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре на рис. 15.
В среднем, после панкреатодуоденальной резекции с применением наружного трансанастомозного дренирования ГЕА, пациенты находились в стационаре 15±6 суток, что более чем в два раза меньше, чем в контрольной группе, где эта цифра составляла 32±7 суток (p 0,05).
Обсуждение результатов исследования
При разработке новых вариантов формирования гепатикоеюноанастомозов были выдвинуты гипотезы на основе знаний о природе заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны и желчевыводящих путей, а также физиологии выработки желчи. Это позволило предположить большую эффективность собственных способов оперативных вмешательств за счет снижения частоты и тяжести последствий протекания осложнений. Мы ожидали повышения надежности гепатикоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции и, за счет этого – снижение общего числа осложнений, уменьшение числа несостоятельностей билиодигестивного анастомоза и желчных перитонитов, уменьшение риска хирургический пособий. Данные предположения подверглись проверке, способы которой описаны во 2 и 3 главах.
Характерным осложнением после наложения гепатикоеюноанастомозов – это несостоятельность данных анастомозов. Причины его – технические погрешности при выполнении анастомоза (редкие швы, натяжение тканей), рубцово-измененный гепатикохоледох, использование для анастомоза короткой петли тонкой кишки, отказ от наружного дренирования холедоха, печеночная недостаточность, билиарная гипертензия.
В современной хирургии для формирования билиодигестивных анастомозов используются современные монофиламентные нити минимального диаметра (4/0 и меньше), такие как биосин, PDS, мономакс. Предпочтителен однорядный непрерывный прецизионный шов, желательно с использованием увеличительной оптики, наружное дренирование анастомоза не рекомендуется [27]. Однако данные операции выполняются не только в клиниках федерального значения, но и в больницах регионального и районного уровня, где техническое оснащение и квалификация хирургов могут быть различны. В этом случае отказываться от наружного дренирования холедоха нецелесообразно.
Практически всегда, у пациентов, которым формируется билиодигестивный анастомоз, имеется исходная билиарная гипертензия. Но даже если билиарная гипертензия отсутствует, гепатикохоледох будет тонкостенным, что повышает риск подтекания желчи по ходу швов через сквозные проколы стенки. Наружный трансанастомозный дренаж снимает проблемы, связанные с повышением давления в билиарной системе, выполняя ее декомпрессию. Он выгодно отличается от других способов наружного билиарного дренирования тем, что после его удаления не остается дефекта в стенке желчного протока. Вероятность развития несостоятельности гепатикоеюноанастомозов ниже при декомпрессии билиарной системы. В случае развития этого осложнения вероятность самостоятельного «заживления» дефекта стенки анастомоза, сформированного на наружном дренаже, существенно повышается, а объем изливающейся в брюшную полость желчи – минимален. Указанные преимущества формирования гепатико -и холедохоеюноанастомозов на наружном трансанастомозном дренаже позволят снизить тяжесть протекания их несостоятельности.
Нами были проанализированы известные способы наружного нисходящего дренирования холедоха. Наиболее близким к предлагаемому виду дренирования, являются дренажи Фелькера (Voelcker 1910г.), А.А. Бельца (1930г.) и A. Dogliottti (1958г.). Данные авторы предлагали при реконструктивной или восстановительной хирургии холедоха один конец дренажной трубки располагать внутри холедоха (гепатикохоледоха), а другой транспапиллярно выводить в желудочно-кишечный тракт наружу через гастростому (по Dogliottti), дуоденостому (по Фелькеру) или еюностому (по Бельцу). Как показывает анализ данных литературы, дренирование холедоха через большой дуоденальный сосочек со вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки, чреваты образованием двенадцатиперстно – кишечно – желчного свища, для устранения которого требуются сложные оперативные вмешательства.
Известен патент (RU№2273496, МПК А 61 М 1/00, опубл. 10.04.2006 г.) на способ наружного дренирования гепатикохоледоха, включающий дренажную трубку - сторож и внутреннюю трубку меньшего диаметра с выступающим проксимальным концом, вводимым в пузырный проток или холедохотомный разрез. Дистальные торцы фиксируются на одном уровне. Внутренняя трубка на уровне проксимального конца внешней трубки снабжена набрасываемой петлей, закрепленной к краю внешней трубки. Внутренняя трубка выполнена с возможностью извлечения. Петля выполнена с возможностью захвата обеих ниток основания петли в эндошов гепатикохоледоха. Недостатком данной методики является возможность быстрой закупорки (инкрустации) дренажей солями желчных кислот, а также вероятность возникновения хронического холангита за счет одновременного пребывания двух инородных тел в гепатикохоледохе, что может способствовать повышенному рубцеванию в зоне гепатикоеюноанастомоза с последующим развитием стриктуры.
Также известен патент (RU№2218190, МПК А 61 М 27/00, опубл. 10.12.2002 г.) на способ наружного дренирования холедоха при лапароскопической холецистэтокмии. Данный дренаж выполнен в виде полиэтиленовой трубки со средством фиксации и нитью на проксимальном конце. Длина дренажа составляет 20 – 25 см., срез проксимального конца выполнен под прямым углом, а средство фиксации выполнено в виде муфты из кетгутовой лигатуры, расположенной на расстоянии 2 – 2.5 см. от среза трубки, при этом длина свободных концов нити на лигатурном узле составляет 1 - 1.5 см. Способ фиксации дренажа включает введение дренажа в общий желчный проток через надсеченный пузырный проток и герметичную фиксацию его в пузырном протоке. При этом дренаж с лигатурной муфтой полностью вводят в брюшную полость, проксимальный конец дренажа проводят в общий желчный проток, погружая герметизирующую лигатурную муфту на 1-2 мм. в просвет пузырного протока. Путем тракции дренажа достигают умеренного натяжения пузырного протока выше места введения дренажа. В данном положении клипируют концы лигатурного узла муфты и стенку пузырного протока максимально близко к дренажу. Через дополнительный троакарный прокол брюшной стенки выводят дистальный конец дренажа, определяя точку вывода таким образом, чтобы раневой канал брюшной стенки совпадал по направлению с ходом пузырного протока. Укорачивают дренаж до 10-12 см. и наращивают более толстой трубкой таким образом, чтобы при случайной тракции за нее происходило расхождение этого соединения, а не извлечение дренажа. Недостатками этого дренажа являются – фиксация с помощью кетгутовой лигатуры с неконтролируемым сроком рассасывания и прочностью, что может спровоцировать травму стенок холедоха, подтекание желчи мимо дренажной трубки, полное выпадение ее.
Предложенный нами метод дренирования, не предполагает транспапиллярного дренирования, является универсальным методом дренирования холедоха (гепатикохоледоха) при гепатико – и холедохоеюностомии как при холедохолитиазе, так и при реконструктивных операциях при раке периампулярной зоны. Помимо применения его при формировании гепатико - и холедохоеюноанастомозов, его также можно использовать при формировании панкреатикоеюноанастомоза. Задачей предложенного дренажа является улучшение результатов хирургического лечения больных с холедохолитиазом, стриктурами желчных протоков, опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, путем снижения риска возникновения внутрибрюшных осложнений, уменьшения периода стационарного лечения, а также сроков реабилитации и восстановления.
Поставленная задача решается тем, что при формировании терминолатерального или латеролатерального гепатико – или холедохоеюноанастомоза, применяется трансанастомозное дренирование дренажной трубкой с боковым отверстием, которая через перфорированную петлю кишки перитонизируется и выводится на переднюю брюшную стенку.
Эффективность предполагаемого способа трансанастомозного дренирования внепеченочных желчных протоков обусловлена следующими факторами:
- Дренаж из внепеченочных желчных протоков выводится через просвет билиодигестивного анастомоза, что облегчает формирование указанного анастомоза, т.к. исключается возможность захвата задней губы анастомоза при формировании передней.
- Выведение дренажа через просвет тощей кишки исключает необходимость рассекать стенку гепатикуса или холедоха, т.е. снижает травматизацию и исключает возможность подтекания желчи в брюшную полость.