Введение к работе
Актуальность. Поражение спинного мозга у большого количества больных приводит к развитию тяжелого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах (Волкова О.В.,1978; Степанян-Такаканова А.М.,1959). Тяжесть этого процесса обусловлена характером, протяженностью, уровнем и степенью повреждения спинного мозга. Наиболее грубо этот процесс развивается при травматическом повреждении спинного мозга, ярко проявляясь появлением язв мягких тканей или пролежней.
Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга (Гинзбург Р.Д.,1959; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И.,1973). Риск развития этого осложнения у больных с повреждением спинного мозга наивысший по сравнению с другими группами больных. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается у этой группы больных с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, и утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм бактерий таких как Pseudomonas acrugenosa, Staphylococcus auerus и Proteus mirabilis, приводит к развитию тяжелого гнойного процесса, часто приводящего к смерти этих больных, или развитию амилоидоза внутренних органов (Лившиц А.В., Басков А.В., 1983; Угрюмов В.М., 1969).
Больных с повреждениями спинного мозга, имеющими пролежни мягких тканей, боятся и «не любят» врачи практически всех специальностей. Нейрохирургии - из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов, и отсутствия навыков лечения гнойных ран и проведения пластических операций по закрытию дефекта мягких тканей. Травматолога и хирурги общего профиля - из-за основного тяжелого неврологического статуса, и отсутствия навыков ухода за этой категорией больных. Этих больных при наличии даже небольших пролежней не берут в санатории и реабилитационные центры, так как им противопоказано проведение реабилитационных мероприятий, из-за опасности генерализации гнойного процесса. Поэтому, они вынуждены лечится в гнойных отделениях городских, сельских больницах по месту жительства или дома. Многие из этих больных гибнут от септических осложнений.
Ранее лечеішем пролежней в нашей стране занимались некоторые спинальные отделения и реабилитационные спинальные центры. Наиболее сильные школы находились в Саратове, Допецке, Новокузнецке, Караганде, Киеве. Большой вклад в разработку подходов
к лечению пролежней у больных с повреждением спинного мозга сделали З.В.Базилевская, Е.И.Бабиченко, О.Г.Коган, А.А.Золович, В.Л.Аранович, И.И.Волковой. К сожалению, в настоящее время большинство этих учреждений, лечением пролежней на должном уровне заниматься перестало, и лечат этих больных малочисленные энтузиасты.
Оказание помощи больным этой категории сЪпряжено с большими трудностями, так как до сих пор нет единой тактики профилактики развития пролежней и их лечения. Отсутствуют руководства посвященные этой проблеме. Они необходимы врачам общего профиля и специалистам занимающихся этими больными в поликлиниках, районных, городских стационарах, куда в основном эти больные вынуждены обращаться.
В настоящее время, в зарубежных странах, получило развитие профилактическое направление, включающее введение обязательного протокола обследования больных с повреждением спинного мозга, содержащее сведения о различных факторах риска развития пролежней, использование в клинической практике различных противопролежпевых устройств и средств ухода и личной гигиены (Allman R.M. et al.,1986; Bergstrom N. et al., 1992; Nawoczenski D., 1987; Noble P.C., 1981; Yareony G.M., et al. 1995). Полученные результаты за последнее десятилетие, показали высочайшую экономическую пользу от применения этих методов профилактики. Так, только использование таблиц, по определению степени тяжести факторов риска, позволяет на 15% снизить количество пролежней, у больных с неврологическими проблемами(Ьее В, et al.,1998).
К сожалению, у нас в стране профилактическое направление практически отсутствует. Лечение этих больных, в большинстве случаев консервативное, осуществляется мало эффективными антибактериальными препаратами. До сих пор, основными антибиотиками в стационарах являются ампициллин и оксациллин, реже линкомицин и гентамицин. Существующая госпитальная инфекция давно имеет хорошую устойчивость к этим препаратам. Препараты, к которым флора чувствительна, не производятся отечественной промышленностью, и крайне дороги.
К счастью, в последние годы появились новые антибактериальные формы, для местного применения, вызвавшие революцию в гнойной хирургии. Это мази на гидрофильной основе. Их эффективность в десятки раз более высока, чем эффективность традиционно применяемых мазей. Это позволяет в настоящее время более успешно санировать и лечить гнойные раны, а также готовить их к оперативному вмешательству.
Развитие методов пластической хирургии мягких тканей в условиях гнойного процесса стало возможно только благодаря достижениям в гнойной хирургии, появлениям новых антибактериальных препаратов. Однако эта область хирургии остается областью с высочайшим риском развития осложнений. Этот факт, является основной причиной низкой хирургической активности пролежней, как в нашей стране, так и за рубежом. В среднем оперируется 20-25% пролежней 3 и 4 степени. В большинстве случаев пролежни предпочитают лечить консервативно, не смотря на высокие экономические затраты.
Подготовка пролежня к операции занимает обычно так же очень много времени, в связи с чем, проводится она в основном амбулаторно.
До недавнего времени, практически единственным хирургическим вмешательством, являлась свободная кожная пластика по Ревердену или Девису. Эта методика была хорошо отработана и изучена З.В.Базилевской, В.Н.Биличем, В.Л.Арановичем. Авторы подробно описали показания и противопоказания к этому методу вмешательства. С помощью свободной кожной пластики можно закрыть тканевые дефекты разных размеров, однако, особенность этих операций заключалась в кропотливой и длительной подготовки пролежня к операции. Это было связано с тем, что для успешного проведения операции необходима подготовленная соответствующим образом раневая поверхность, покрытая хорошо васкуляризированными грануляциями. Иногда этот период растягивается на очень длительный срок. После свободной кожной пластики пролежень эпителизируется в течение 1-2 месяцев. Нередко требуется дополнительная пересадка кожных лоскутов. В общей сложности период лечения пролежня может растянуться на 4-6 месяцев.
Образующийся после операции рубец, к сожалению очень нежный и легко травмируется при нагрузках, приводя к рецидиву пролежня, так называемому пролежню рубца, консервативное лечение которого обычно не эффективно. Многие виды пролежней имеющих подлежащие полости, или остеомиелит, оперировать этим методом нельзя.
Небольшое количество работ отечественных и иностранных авторов, посвященных другим пластическим методам закрытия тканевых дефектов, таким как перемещенный лоскут по Филатову, Лимбергу и т.д., не всегда могут быть использованы у больных с повреждением спинного мозга, в связи с высоким риском осложнений.
До настоящего времени отсутствуют критерии подготовленности нролежня к операции, не отработаны показания и противопоказания к пластическим методам
хирургического лечения пролежней. Кроме того, не ясны были возможности пластических операций при множественных, больших и гигантских пролежнях, размеры которых составляли 10 - 15 и иногда 20 см в диаметре. Любое осложнение приводило к образованию еще более значительного дефекта тканей.
Останавливали хирургов от радикальных операций и другие причины. Из них наиболее серьезными были, и остаются до сих пор - наличие тяжелого нейродистрофического процесса в мягких тканях, развивающегося в связи с повреждением спинного мозга и наличие остеомиелита подлежащей кости. Обострения этого процесса, не смотря на успешно проведенную операцию, часто приводят к рецидиву пролежня, образования гнойных свищей мягких тканей.
Целью работы было разработать и внедрить в практику комплексную систему профилактики и лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга и улучшить, таким образом, качество оказания помощи этой группе больных.
Исходя из этих целей, задачи исследования были следующие:
-
Изучить современные основы профилактики развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга и выделить основные специфические факторы риска присущие этим больным.
-
Разработать и внедрить в практику систему хирургической профилактики развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга, с помощью восстановления чувствительности в зонах имеющих наибольший риск их появления.
-
Разработать протокол обследования больных имеющих пролежни мягких тканей, позволяющий проанализировать особенности их развития и выявить основные причины их появления и зависимость от времени, степени и характера повреждения спинного мозга.
-
Определить место различных пластических операций в хирургическом лечении пролежней. Разработать показания и противопоказания к ним. Определить степень готовности пролежня к хирургической операции.
-
Разработать и усовершенствовать методы подготовки пролежней к хирургическим операциям. Разработать и адаптировать методы пластических операций, применительно к больным с нарушением чувствительности, произвольных
движений и функций тазовых органов вследствие повреждения спинного мозга, в условиях тяжелой госпитальной инфекции.
-
Провести сравнительный анализ результатов различных типов пластических операций у больных с повреждением спинного мозга и на его основе разработать алгоритм хирургического лечения пролежней у этой категории больных.
-
Выявить осповные осложнения после операции, провести анализ их появления и выработать меры профилактики их развития.
Работа в этом направлении проводилась в отделении хирургии позвоночника и спинного мозга НИИ нейрохирургии нм.акад.Н.Н.Бурденко, находящаяся на базе 19 ГКБ г. Москвы, с 1978 года. Материалом послужили больные имеющие пролежни мягких тканей, связанные с повреждением спинного мозга, т.е. самый тяжелый, и мало перспективный контингент неврологических больных.
Первый этап в хирургическом лечении пролежней начался с 1978 года разработкой метода пластики пролежня местными тканями с использованием активного дренирования раны с длительным промыванием ее растворами антисептиков. Предварительные результаты хирургического лечения, полученные в 1980 году позволили доказать преимущества этого метода. Его применение позволило значительно сократить количество осложнений, уменьшить время заживления раны и количество рецидивов.
В настоящее исследование, начатое с 1980 года, вошел анализ хирургического лечения 804 больных с травматическим поражением спинного мозга имеющих пролежни различной локализации и степени тяжести. Пластика пролежня местными тканями с применением активного дренирования раны, использовалась как основная до 1992 года включительно. С ее помощью оперировано 322 больных. У 82 % больных заживление раны было первичным натяжением. Больные с обширными, длительно существующими пролежнями, спастическим синдромом, составляли группу с высокой степенью риска и искшочались из группы пластических операций. Им выполнялась свободная кожная пластика по Ревердепу. За этот период она была выполнена 53 больным. В течение первого месяца пролежни закрылись более чем у 50 % больных.
С 1993 года в клинике начался второй этап хирургии пролежней. Стала использоваться, помимо пластики пролежней местными тканями, пластика пролежней перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутами на ножке. Эти
методики в сочетании с активным дренированием раны позволили значительно расширить показания к оперативному вмешательству. В настоящее время, благодаря этому арсеналу методов, можно оперировать пролежни практически любого размера и расположения.
За последние 5 лет, с 1993 по 1998 годы, оперировано 429 больных с пролежнями мягких тканей, развившихся в разные периоды травматической болезни спинного мозга.
Научная новизна исследования.
Разработана комплексная система профилактики и лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга на основании проведения анализа характера и структуры гнойных осложнений у этой группы больных, выявления основных причин приводящих к развитию пролежней и препятствующих их заживлению. Она включает в себя применение новых методов подготовки больного к оперативному вмешательству и использование разработанных в клинике алгоритмов, позволяющих выбрать наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства.
Получило дальнейшее развитие идея Н.Н.Бурденко о возможности восстановления утраченной произвольной функции органа или ткани у больных с повреждением спинного мозга путем создания окольного пути их иннервации. Разработана методика по невротизации S2-S3 корешков спинного мозга межреберными нервами с другой зоной иннервации, которая позволила восстановить контроль за состоянием кожи в области седалищных бугров и промежности у больных с грубым анатомическим поражением спинного мозга.
Практическая значимость.
Созданы алгоритмы лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга, позволяющие врачам любых специальностей, соприкасающихся с этими больными, выбрать правильную лечебную тактику.
Широкое использование хирургических методов закрытия пролежней позволило добиться значительного улучшения результатов лечения и ускорения заживления пролежней, что привело к значительному сокращению экономических затрат связанных с проведением лечения пролежней у больных с повреждением спинного мозга.
Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению пролежней. Разработана система подготовки к оперативному лечению пролежней, выявлены критерии подготовленности пролежней к пластическим операциям.
Разработанные в клинике оригинальные методы хирургического лечения пролежней пластикой местными тканями и перемещенным кожным лоскутом. Приведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения.
Описаны основные осложнения, возникающие после операции, и даны рекомендации по профилактике их развития и методах лечения.
На основании опытов Н.Н.Бурденко создана методика операции, позволяющая восстановить утрачешгую чувствительность кожи, путем невротизации задних корешков спинного мозга межреберными нервами.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, 19 ГКБ г. Москвы, санатория им.Н.Н.Бурденко г. Саки и других лечебных учреждений России.
Основные положения диссертации неоднократно докладывались на научных конференциях НИИ нейрохирургии, научно-практических конференциях 19 ГКБ, Всесоюзном съезде неґірохирургов, Международных конференциях и конгрессах (в 1991 году, 1993 году в Испании, в 1996 году в Югославии, в 1999 году в Индии). На материалах клиники проходило практическое обучение нейрохирургов из разных городов России.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на ... стр. собственного текста, содержит 104 рисунка и 59 таблиц.
Указатель литературы включает 400 источников, из них 116 отечественных.