Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на достижения современной анестезиологии и реанима-тологии, значительное расширение возможностей антибактериальной терапии и детоксикации, совершенствование тактики оперативного лечения, распространенный перитонит остается частой причиной летальных исходов у больных хирургического профиля. Эти пока-!атели летальности достигают 18,5 - 50% и не имеют существенной енденции к снижению (Савчук Б. Д. 1979; Савельев В. С. и соавт. 1990; /Vittman D.H. et al 1996).
Известно, что течение перитонита во многом зависит от выраженно-:ти пареза кишечника (Сапожко А. Ю. и соавт. 1992; Livingston Е. Н. et al. 1990). Его трансформация в паралитический илеус и синдром кишечной недостаточности становится доминирующей причиной эндогенного инфицирования и токсинопродукции, создает условия для секвестрации кидкости, углубления гиповолемии, нарастания обменных расстройств 1 развития полиорганной недостаточности (Кубышкин В. А. 1989; Попо-!аТС 1991; ГельсЬанд Б Р 1996;Wittmann D Н 1990) Поэтому поосЬи-1актика и лечение паралитического илеуса являются важным, но недо-таточно разработанным направлением лечения перитонита
Большинство абдоминальных хирургов и патофизиологов считают ірогрессирование пареза кишечника результатом интоксикации и ги-юксии (Сафронов Б. Г. 1995; Telford G.L. 1993; Pastores S. et al 1996). :реди причин интестинальной гипоксии представляется важным фак-ор повышения внутрибрюшного давления (ВБД), которое происхо-іитза счет пареза и метеоризма кишечника, отека брюшины и висце->ального отека, а также напряжения мышц брюшной стенки. Общее 1егативное воздействие внутрибрюшной гипертензии (ВВП обычно вязывают с угнетением гемодинамики, функции дыхания и мочевы-(еления (Wittmann D. Н. 1990; Platell С. 1990; Ali J. 1992). Однако ко-1ичественная оценка изменений ВБД при перитоните отсутствует. Не тоеделена также степень влияния ВБГ на кишечную мотогэику Пред-слагаемая взаимозависимость ее нарушений и повышения ВБД на-юминает порочный патологический кт/г способгтт/ющий прерюя-цению паоеза кишечника в паралитический илеус ухудшающий его ечение и как следствие, течение перитонита с развитием полиорган
ной недостаточности. Для обоснования целесообразности коррекции В БД необходимы уточнение его патогенетической значимости, анализ результатов мониторирования этого давления при перитоните, определение критических значений ВБД и степени влияния на него зондо-вой декомпрессии кишечника. Для эффективной коррекции ВБД необходима разработка методов ушивания операционной раны, обеспечивающих максимальную декомпрессию брюшной полости.
Существующие разнообразные варианты открытого ведения лапа-ротомной раны и ее временного закрытия чреваты высоким риском развития эвентрации и послеоперационного грыжеобразования (Юх-тин В. И. и соавт. 1988, 1989). Профилактика этих осложнений во многом завистит от выбора того или иного вида хирургического шва и шовного материала (Кузин М. И. 1990; Буянов В. М. 1993; Ellis Н. 1977; Ratner D. 1994) Однако, предпочтения хирургов в отношении шовного материала по - прежнему индивидуальны. Коллективный хирургический опыт не располагает также бесспорным выбором оптимального шва в условиях высокого риска эвентрации.
Выраженность нарушений кишечной моторики при перитоните во многом зависит от степени интоксикации больного. Известно прямое повреждающее воздействие токсинов на клеточные и тканевые структуры кишечной стенки. Исходя из этого, детоксикация является важнейшим компонентом лечебной программы, направленной на обратное развитие пареза кишечника. Многие современные методы деток-сикации связаны с интенсивным развитием эфферентной медицины, то есть, физико - химическим моделированием естественных механизмов нейтрализации и выведения токсинов (Лопухин Ю. М. 1984, Шуркалин Б.К., Гуляев А.А. 1988). С учетом высокой значимости энте-рогенного характера интоксикации при перитоните, эффективным вариантом детоксикации является энтеральный вариант сорбционных методов. Тем более, что многосторонний характер действия энтеро-сорбции позволяет рассчитывать на возможность усиления ее эффективности при сочетании с другими эфферентными методами. Одним из таких перспективных вариантов является внутрисосудистое лазерное облучение крови (Земсков В. С, 1985; Svassand L О., 1990). Механизмы лазерной гемотерапии остаются предметом дальнейшего изучения и уточнения. (Петухов В.А. 1985; 1990; Юдин В. А. 1990; Ярема И.В. 1990; Ben-Zvi S., 1989). Все еще неоднозначно оценивают степень инвазивности этого метода (Шабаев В. П., 1982; Иванов А. С, 1989). Известный иммуностимулирующий эффект низкоэнергетической лазерной гемотерапии можно рассматривать как средство активации естественных механизмов детоксикации. Однако, данные, опубликованные по иммуностимулирующему воздействию ВЛОК при перитоните,
представляются недостаточными в отношении наиболее сложной категории пациентов пожилого и старческого возраста, а в отношении прямого детоксицирующего воздействия - противоречивыми.
Таким образом, профилактика и лечение паралитического илеуса -это актуальная проблема современной абдоминальной хирургии, решение которой является одним из путей улучшения результатов лечения распространенного перитонита.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилась разработка патогенетически обоснованного комплекса мероприятий, направленного на профилактику и лечение паралитического илеуса в условиях распространенного перитонита, основанного, в том числе на коррекции внутрибрюш-ного давления и повышении эффективности детоксикации.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности нарушений моторной и биоэлектрической активности тонкой кишки при изменении ВБД в условиях экспериментального перитонита, выявить причины их нарушений.
-
Разработать способ ушивания лапаротомной раны, позволяющий коррегировать внутрибрюшное давление. С учетом риска эвентрации и послеоперационного грыжеобразования, разработать в эксперименте меры профилактики этих осложнений..
-
Разработать способ регистрации внутрибрюшного давления, ассоциированный в единый алгоритм диагностики циркуляторных и двигательных нарушений тонкой кишки при перитоните. Определить уровень давления в брюшной полости, критический для трансформации пареза кишечника в паралитический илеус.
-
Оценить степень влияния трансназальной зондовой декомпрессии тонкой кишки на уровень внутрибрюшного давления у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита.
-
Опираясь на результаты эксперимента, обосновать целесообразность коррекции ВБД с помощью декомпрессивного закрытия лапаротомной раны.
-
Оценить эффективность декомпрессии брюшной полости в профилактике и лечении паралитического илеуса у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита.
-
Изучить возможности энтеросорбции и БЛОК в усилении детоксицирующего и иммуностимулирующего лечебного эффекта.
Научная новизна.
Впервые установлена зависимость между выраженностью перитонита 1 повышением давления в брюшной полости, определены уровни ВБД
являющиеся критическими для течения пареза кишечника и его трансформации в паралитический илеус. Впервые разработаны модели повышения ВБД в остром и хроническом экспериментах. Получены новые данные об ишемическом компоненте происхождения и развития рассматриваемой патологии. Эти результаты свидетельствуют в пользу нарушений интестинальной гемоциркуляции, развивающихся при повышении ВБД по типу венозного полнокровия. Разработан новый способ регистрации ВБД с мониторингом биоэлектрической активности тонкой кишки у больных, оперированных по поводу перитонита. С использованием лазерной допплеровской флоуметрии, прямой электроэнтеромиографии и мониторинга ВБД предложен новый алгоритм диагностики циркулятор-ных и двигательных нарушений тонкой кишки с обоснованием патогенетических методов их коррекции. В результате мониторинга ВБД впервые установлено, что при ушивании лапаротомнои раны наглухо давление в брюшной полости остается высоким, несмотря на трансназальную зондо-вую декомпрессию тонкой кишки. Разработан новый метод и показания для декомпрессивного закрытия лапаротомнои раны с использованием провизорного апоневротического шва. В целях профилактики эвентра-ции и послеоперационного грыжеобразования обоснован выбор оптимального варианта шва и доказаны преимущества нового шовного материала - полиуретановой нити. Впервые установлено позитивное влияние снижения ВБД на скорость обратного развития пареза тонкой кишки. Доказана, таким образом, высокая эффективность послеоперационной коррекции ВБД в комплексном лечении распространенного перитонита. Рассматривая состояние иммунитета, как показатель уровня интоксикации и один из естественных механизмов детоксикации, впервые выполнен сравнительный анализ результатов его медикаментозной стимуляции в реактивной, токсической стадиях перитонита и стадии полиорганной недостаточности. Получены новые данные о дифференцированном характере иммунного ответа больных пожилого и старческого возраста, зависящем от степени интоксикации. Версия о низкой восприимчивости этой категории больных к методам коррекции иммунных нарушений подтверждена неэффективностью медикаментозной стимуляции в токсической стадии перитонита и стадии полиорганной недостаточности. Впервые установлено также, что известного стимулирующего воздействия ВЛОК оказывается недостаточным для получения полноценного иммунного ответа у больных с глубокой интоксикационной и возрастной иммунодепрессией. Усиление деток-сицирующего и иммуностимулирующего лечебного эффекта впервые получено в результате сочетанного применения ВЛОК и энтеросорб-ции. Не исключено, что это явилось результатом взаимодополняющего и обоюдоусиливающего действия двух методов.
Таким образом, выполненные экспериментальные и клинические исследования позволили выдвинуть новую концепцию профилактики и лечения паралитического илеуса в условиях распространенного перитонита. Смысл разработанной лечебной доктрины заключается в новом подходе к воздействию на основные патогенетические факторы развития паралитического илеуса - интоксикацию и гипоксию путем коррекции ВБД и сочетания эфферентных методов детоксикации.
Практическая ценность.
Проведенные исследования показали, что в условиях распространенного перитонита послеоперационное течение пареза кишечника, среди прочих патофизиологических механизмов, зависит от уровня давления в брюшной полости. Сочетание регистрации ВБД с прямой электроэнтеромиографией (ЭЭМГ) является ценным диагностическим гестом позволяющим вносить коррективы в лечебную тактику Уста-новлено, что повышение ВБД до критического уровня равного 15 мм рт. ст., является показанием к декомпрессии брюшной полости. Снижение амплитуды биоэлектрической активности тонкой кишки ниже 1/3 от бе исходной величины является ТЗКИм Ж6 плохим прогностичє-ским ппизнаком в отношении развития папалитической кишрчной нр-проходимости Назоинтестинальная интубация тонкой кишки с ушиванием операционной раны наглухо не предотвращает в достаточной «ере развития Їісокойвну^^ іякоооеЗиВБ^ Шляются mZZ neKoZoJ^Hor^ закрытия лапаоотомноТ оаньГ
именно у^л5чи^Ю?^^ 2
Условиях оигк^
мян^
КП««паГг*^
IttlrnZl w« Z uJ?i, fоф "% и лечения пара-титического илеуса Она не исключает целесообразности зондовои
декомпрессии кишечника. Однако, с учетом значительной травматичное процедуры интубации тонкой кишки, декомпрессивное ушивание операционной раны позволяет ограничить уровень заведения ин-;естинального зонда 40 сантиметрами от связки Трейтца Кроме того-благоприятное течение послеоперационного периода у больных с де-сомпрессивным закрытием брюшной полости позволяет удалять ин-естинальный зонд в значительно более ранние сроки при полном ^становлении кишечной моторики. Это предупреждает развитие та-сих осложнений длительной назоинтестинальной интубации тонкой
кишки, как дыхательные расстройства, инфицирование проксимальных отделов желудочно - кишечного тракта и трахеобронхиального дерева, появление пролежней со стороны слизистой.
Обусловленные перитонитом выраженные изменения иммунитета, особенно у больных пожилого и старческого возраста, могут быть кор-регированы только в результате комплексной детоксикации и биостимуляции. Сочетанное применение БЛОК и энтеросорбции позволяет преодолеть низкую восприимчивость иммунитета к медикаментозной иммуностимуляции, в частности Т - активином. Весьма существенно, что этот положительный лечебный эффект можно получить у пациентов с токсической стадией перитонита и стадией полиорганной недостаточности. Разработанная программа интенсивной детоксикации и биостимуляции, предусматривающая использование с этой целью ма-лоинвазивных методов, позволяет существенно снизить процент послеоперационных осложнений, летальности и улучшить результаты лечения этой патологии в целом.
Внедрение в практику.
Изложенные в диссертации практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы N 4 города Москвы и Больницы скорой медицинской помощи №2 города Ростова - на - Дону.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Распространенный перитонит сопровождается повышением ВБД, обусловленным парезом кишечника и метеоризмом, отеком брюшины, висцеральным отеком и напряжением мышц брюшной стенки. Внутрибрюшная гипертензия способствует ухудшению органной микроциркуляции и развитию комплекса нарушений, приводящих к углублению пареза кишечника и трансформации его в паралитический илеус.
-
Клинический мониторинг, включающий контроль ВБД и биоэлектрической активности тонкой кишки, позволяет производить своевременную и объективную оценку состояния тонкой кишки, принимать адекватные меры, предупреждающие повышение давления в брюшной полости выше критического уровня. Наиболее чувствительным показателем обратно коррелирующим с уровнем ВБД и находящимся в прямой зависимости от уровня тканевой ок-сигенации является амплитуда медленных волн спонтанной элек-трической,активности гладких мышц тонкой кишки.
-
Коррекция ВБД позволяет предупредить трансформацию пареза кишечника в паралитический илеус и в значительной мере способ-
ствует его обратному развитию. Эффективным вариантом коррекции является декомпрессивное закрытие лапаротомной раны, увеличивающее объем брюшной полости, а также релаксация мышц брюшной стенки.
-
Оптимальным способом ушивания срединной операционной раны в условиях высокого риска эвентрации и послеоперационного грыжеобразования следует считать методику Smead - Jones с использованием полиуретановой нити.
-
Программа лечения пареза и паралича кишечника в качестве одного из важнейших направлений должна включать в себя комплексную детоксикацию и биостимуляцию. С учетом высокой значимости энтерогенного характера интоксикации при перитоните, эффективным вариантом детоксикации является одновременное применение энтеросорбции и БЛОК. Потенцируемый этим сочетанием иммуностимулирующий эсЬсЬект отражает активацию естест-венных механизмов детоксикации.
Апробация работы,
Результаты исследований доложены на совместном заседании кафедры общей хирургии педиатрического факультета и отдела физиологии МЛК РГМУ. Основные положения диссертации отражены в докладах на 154-ом заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области (1992 г.), на I -Московском международном конгрессе хирургов (1996 г.), на 31-ом (Саутгемптон. Великобретания, 1996 г.) и 33-ем (Падуя. Италия,1998 г.) конгрессах Европейского общества хирургических исследований, на 16-ом международном симпозиуме по желудочно-кишечной моторике (Мельбурн Авсгоалия 1998 г) на 9-ом Европейском симпозиуме по нейрогастроэтерологии и моторике (Маастрихт Нидерланды 1998 г) на 2468 - м заседании хирургического общества Москвы и Москов-ской области (1999 г.).
Объем и структура диссертации.