Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время единственным эффективным способом лечения рака желудка является полное хирурпіческое удаление всех пораженных злокачественным процессом тканей. Это мероприятие, которое дает возможность надеяться либо на излечение или по меньшей мере на продление жизни больного (А.А. Русанов 1979, А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко 1987, А.Ф. Черноусое и соавт.1991). Среди существующих методов оперативного лечения рака желудка, несмотря на почти вековую историю, одним из наиболее распространенных является гастрэктомия (С. Schlatter 1897, М. Fujhnaki et al. 1972, A. Paolini et al. 1986, В. П. Лау 1990, В.И. Новожап 1992).
По данным отечественной и зарубежной печати летальность при гастрэктомии колеблется от 5% до 30% и более (Е.Ф. Странадко 1980, А.А. Климентов и соавт.1991, М.З. Сигал и Ф.Ш. Ахметзянов 1990, N. Kockel et В. Ulrich 1991, R.J. Donelly et al. 1991). Наиболее сложным и самым ответственным этапом гастрэктомии является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, т.е. формирование анастомоза с пищеводом. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов несостоятельность анастомоза с пищеводом и связанные с ней гііоішо-септпчеекіїе осложнения составляют основную группу среди причин смертности пациентов после гастрэктомии (Ю.Е. Березов 1976, Е.Ф. Странадко 1980, Я.Д. Витебский и соавт. 1986, V. Smirmotis et Q. Morritt 1990, и др.). Легальность при развитии несостоятельности швов анастомоза с пищеводом достигает 40-100 % (Б.Е. Петерсон 1972, К.Ж. Му-сулмапбеков, Б.И. Малюченко 1975, , А.И. Саенко 1980, А.Ф. Черноусов и совт.1991, И.П. Кролевец и Д.И. Демин 1994, R. Harring et al.1971, A.S. Hennreck et D.G. Grauford 1976, 11. Rinecker 1991 н др.). При сравнении среднего уровня летальности после гастрэктомии с данными последних лет нельзя не отметить постепенного снижения процента обшей послеоперационной смертности за счет улучшения анестезиологического пособия, эффективного ведения послеоперационного периода, и т.д. Однако летальность при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза остается на высоком уровне и не имеет заметной тенденции к снижению (А.И. Пирогов и соавт. 1987, Н.М. Кузин и соавт.1992, М.Н. Давыдов и соавт.1992, S. Fan et al. 1988 и др.).
Среди многочисленных разработок целью которых является улучшение непосредственных результатов гастрэктомии, в настоящее время
наметилось два основных направления: первое - это совершенствование способов формирования пищеводного соустья и второе - улучшение методов дренирования области анастомоза с пищеводом как превентивной меры профилактики развития гнойно-септических осложнений в случае возникновения несостоятельности пнщеводно-кишечного анастомоза (В.И. Русаков и соавт.1983 и 1984, А.А. Клименков и соавт.1989, Э.Г Цейликман и соавт.1990, П.В. Шелешко н соавт. 1991, В.Ф. Касаткин и соавт.1990, А.А. Гринберг и соавт. 1994, М.М. Ravitch, F.M. Steichen et R. Walter 1991 и т.д.).
Цель настоящей работы - улучшение непосредственных результатов гастрэктомии по поводу рака желудка за счет снижения послеоперационной летальности от несостоятельности пищеводного анастомоза на основе сравнительного анализа результатов применения нового способа формирования инвагинацнонного анастомоза с пищеводом и нового метода дренирования околоанастомозного пространства при гастрэктомии, разработанных в клинике кафедры общей хирургии УрГМА.
Задачи исследования :
-
Провести сравнительный анализ структуры послеоперационных осложнений гастрэктомии при различных методиках ее выполнения.
-
Провести сравнительный анализ причин и структуры госпитальной летальности после гастрэктомии при разлігчньїх методиках ее выполнения.
-
Изучить непосредственные результаты гастрэктомии с применением нового способа формирования инвагинацнонного анастомоза с пищеводом на опорных швах и нового метода дренирования околоанастомозного пространства пнщеводно-кишечного анастомоза.
-
Усовершенствовать способ формирования инвагинацнонного анастомоза с пищеводом на опорных швах.
-
Обосновать осуществление дренирования околоанастомозного пространства пнщеводно-кишечного анастомоза по принципу герметической замкнутой полости.
Впервые на большом клиническом матсриате изучены непосредственные результаты применения инвагинацнонного анастомоза с пищеводом на опорных швах.
Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные результаты применения при гастрэктомии нового метода дренирования околоанастомозного пространства пищеводно-кншечного анастомоза по принципу герметической замкнутой полости и устройства для его осуществления.
Впервые на практике показана возможность излечения несостоятельности пншеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии без развития гнойно-септических осложнений и повторных оперативных вмешательств.
Разработан новый способ формирования компрессионного инваги-шшнонного анастомоза с пишеводом (приоритетная справка № 95108571/14-015559 от 11.10.1995).
Пііаішиехкаалійушіасіїиіайоїьь
На основе опыта выполнения гастрэктомии с использованием различных методик формирования пищеводно-кишечного анастомоза разработан, апробирован и внедрен в рабогу хирургических отделений ГКБ № 40 г. Екатеринбурга способ формирования инвапшационного анастомоза с пищеводом на опорных швах.
Разработан п внедрен в практику хирургических отделений ГКБ № 40 г.Екатеринбурга способ дренирования околоанастомозного пространства пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии и устройство для его осущест&пения.
По результатам работы усовершенствован способ формирования инвапшационного анастомоза с пищеводом на опорных швах, а также разработан способ формирования компрессионного инвапшационного анастомоза с пищеводом, который в настоящще время проходит апробацию в клинике общей хирургии Уральской государственной медицинской академии на базе ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.
Проведенное исследование позволило установить, что разработанный в клинике способ дренирования околоанастомозного пространства после racq)3KTOMiiii предотвращает развитие гнойно-септических осложнений при несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза и способствует ее ликвидации.
Апробация рнбиш. Материалы диссертации отражены в 6 публикациях, имеется приоритетная справка па изобретение № 95108571/14-015559 от 11.10.1995 года. Основные положения работы доложены на
клинической конференции «Новое в технике' гастрэктомии» в городской клинической больнице № 40 (г. Екатеринбург, 1994), на Межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии» (г. Екатеринбург, 1994), на I областной конференции «Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины» (г. Екатеринбург, 1995), на XVI областной научно-практической конференции онкологов «Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения» (г. Первоуральск, 1996), на итоговой годовой научной сессии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, 1996), на заседаниях областного научно-практического общества хирургов Свердловской области (1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, принята к рассмотрению ВНИИГПЭ заявка на изобретение «Способ формирования инвапшационного компрессионного анастомоза с пищеводом».
Реализация работы. Разработанные в клинике способ формирования инвашнашюнного анастомоза с пищеводом и метод дренирования околоанастомозного пространства ппщеводио-кншечного соустья используются в хирургических отделениях городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 133 страницах. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 209 работ отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 27 таблицами.