Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по проблеме усугубления печеночной энцефалопатии после портосистемных шунтирующих вмешательству больных с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии 11
1.1. Развитие печеночной энцефалопатии после портосистемных шунтирующих вмешательств, предпринимаемых по поводу жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии 11
1.2. Анатомо-функциональная взаимосвязь печени и кишечника (ось «кишечник-печень»), её значение в развитии энцефалопатии и возможности эффективного лечения 28
Глава 2. Материал и методы 38
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Диагностика печеночной энцефалопатии 48
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы 50
2.2.3. Методика статистической обработки полученных данных 56
2.3. Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) 56
Глава 3. Результаты профилактики и лечения постшунтовой энцефалопатии группах клинического исследования 63
3.1. Результаты лечения в I (контрольной) группе клинического исследования 63
3.2. Результаты профилактики и лечения постшунтовой энцефалопатии во II группе клинического исследования 72
3.2.1. Профилактика и лечение усугубления энцефалопатии во II клинической группе 73
3.2.2. Изменения параметров портального кровотока и их значение в прогнозировании риска развития постшунтовой энцефалопатии 80
3.3. Результаты профилактики и лечения постшунтовой энцефалопатии в III группе клинического исследования 87
Глава 4. Результаты сравнительного исследования в группах клинического наблюдения 101
Заключение 122
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список сокращений 138
Список литературы 140
- Развитие печеночной энцефалопатии после портосистемных шунтирующих вмешательств, предпринимаемых по поводу жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии
- Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
- Профилактика и лечение усугубления энцефалопатии во II клинической группе
- Результаты профилактики и лечения постшунтовой энцефалопатии в III группе клинического исследования
Развитие печеночной энцефалопатии после портосистемных шунтирующих вмешательств, предпринимаемых по поводу жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии
Портосистемные шунтирующие вмешательства являются хирургическими пособиями, которые находят использование при лечении жизнеугрожающих осложнений портальной гипертензии (ПГ) [14; 20; 27; 37; 58; 106; 127; 171; 265]. Операции подобного рода отличаются эффективностью, так как способствуют устранению повышенного давления в системе воротной вены (ВВ) - главного фактора патогенеза варикозных пищеводно-желудочных кровотечений (ВПЖК) и асцита, рефрактерного к медикаментозным мероприятиям (РА) [3; 22; 33; 77; 94; 101; 130; 190; 239]. Достигнутая шунтирующим вмешательством портальная декомпрессия обеспечивает редукцию проявлений ПГ и увеличение долгосрочной выживаемости этой тяжелой категории больных. Однако, выполненное хирургическое шунтирование неизбежно приводит к значительному увеличению поступления крови, оттекающей по брыжеечным венам и насыщенной продуктами жизнедеятельности кишечной микробиоты, в системный кровоток [17; 24; 58; 89; 108; 149; 215; 220; 224; 266]. Данный факт, в соответствии с многочисленными данными литературы, является определяющим в развитии частого осложнения любого шунтирующего пособия – постшунтовой энцефалопатии (ПШЭ) [15; 29; 64; 107; 111; 124; 135; 178; 197; 215; 234].
Большинство специалистов признают усугубление ПЭ неизбежным осложнением портосистемного шунтирующего хирургического вмешательства [14; 26; 29; 37; 52; 56; 75; 122; 132; 156; 199; 209; 229; 232; 234; 246; 263]. Авторы исследований замечают, что более часто ПШЭ возникает после создания прямых портосистемных шунтов по сравнению с так называемыми селективными или парциальными [24; 38; 58; 92; 111; 233; 265; 267]. Среди выполняемых в настоящее время операций подобного рода типичным представителем первых является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS/ТИПС) [24; 26; 54; 93; 96; 132; 171; 187; 229; 238; 246; 261; 265], вторых – формирование дистального спленоренального анастомоза (ДСРА), Н-образного спленоренального, «бок-в-бок» или Н-образного мезентерико-кавального [19; 20; 21; 58; 70; 85; 92; 125; 150; 177; 203; 213; 267]. В современной литературе, посвященной рассматриваемой проблеме, общепринятым стал термин «постшунтовая энцефалопатия» (ПШЭ), которым обозначается комплекс расстройств и изменений, регистрируемых клиническими, лабораторными и инструментальными диагностическими методами, развивающихся после выполнения шунтирующей операции [120; 156; 197; 218].
Считается общепризнанным, что вмешательства подобного рода наиболее эффективны при жизнеугрожающих осложнениях – варикозных пищеводно желудочных кровотечениях (ВПЖК) и асците, рефрактерном к медикаментозным мероприятиям [1; 3; 14; 22; 26; 36; 57; 91; 106; 127; 171; 190; 213; 239]. Они позволяют снизить портосистемный градиент давления (ПСГД), являющийся главным звеном патогенеза разрыва пищеводно-желудочных вариксов, приводящего к геморрагии, и устранить повышение давления в системе ВВ, которое в совокупности с диспротеинемией и гипоальбуминемией, характерными для ЦП, является одной из причин развития асцита [14; 20; 52; 76; 77; 127; 171; 246].
Анализ портосистемных хирургических пособий и истории развития шунтирующей хирургии ПГ не входит в круг вопросов, решаемых настоящей диссертационной работой, тем не менее следует отметить, что клиническое использование подобных вмешательств насчитывает более ста лет, чему посвящен подробный научный обзор Ю.В.Хоронько и соавт. «Портосистемные шунтирующие операции в хирургии портальной гипертензии: от фистулы Экка до процедуры TIPS/ТИПС» (2014) [92]. Портосистемная шунтирующая хирургия осложнённой ПГ прошла интересный исторический путь, который все годы её становления и развития находился в тренде прогресса хирургических технологий [22; 24; 27; 67; 77; 232]. Современный этап этого сложного раздела хирургии характеризуется наиболее частым применением двух типов вмешательств: 1) различными вариантами формирования спленоренального анастомоза (С-РА); 2) миниинвазивного эндоваскулярного пособия - операции TIPS/ТИПС. У операции формирования С-РА много сторонников благодаря её эффективности [37; 38; 56; 58; 91; 126; 127; 177; 203]. Однако, это шунтирующее вмешательство имеет ряд недостатков, к которым прежде всего относится трансабдоминальный лапаротомный характер доступа, высокая вероятность значительной кровопотери и эндотрахеальный наркоз, фармакологические компоненты которого у пациента с ЦП могут привести к усугублению ХПечН. Для большинства пациентов, находящихся в суб- и декомпенсированной стадиях ХПечН, соответствующих классам В и С по Child-Pugh, операция формирования С-РА может стать непереносимой, особенно в тех ситуациях, когда её предпринимают по поводу осложнённого течения ПГ цирротического генеза. Среди больных, нуждающихся в шунтирующем пособии, таких большинство. Согласно современным представлениям и в соответствии с рекомендациями консенсусов Baveno-IV, V и VI, формирование С-РА считается целесообразным лишь при компенсированной ХПечН [101; 142; 143; 254]. По этим причинам наиболее широкое использование среди трансабдоминальных лапаротомных шунтирующих вмешательств находят селективные варианты формирования С-РА, а именно, ДСРА и применение Н-образного аутовенозного или синтетического сосудистого трансплантатов [19; 70; 92; 125; 150; 177; 213; 267]. Следует отметить, что в последние два-три года появились отдельные публикации, в которых описано формирование ДСРА из лапароскопического доступа, а также с применением робототехники [21; 125; 267]. Авторы отмечают уменьшение травматичности вмешательств, что способствует улучшению их переносимости больными. Эффективной и малотравматичной альтернативой трансабдоминальным методикам создания портосистемного шунта является операция TIPS/ТИПС. Это вмешательство признано оптимальным шунтирующим пособием в комплексе лечения больных с ВПЖК. В качестве хирургической процедуры достижения портальной декомпрессии операция TIPS/ТИПС обозначена в Российских национальных клинических рекомендациях по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода [3; 94], впервые представленных хирургической общественности в 2013 г. и утвержденных Пленумом правления Российского общества хирургов в мае 2014 г. в Воронеже, которые стали полезным практическим инструментом для хирургов России. В качестве оптимального варианта портосистемного шунтирования операция TIPS/ТИПС обозначена в руководствах и рекомендациях международных профессиональных форумов и организаций – консенсусов по ПГ (BavenoIV-VI) [142; 143], Мировой гастроэнтерологической организации (World Gastroenterology Organization Global Guidelines) [190], многочисленных отечественных и иностранных специалистов [26; 54; 93; 96; 132; 171; 187; 229; 238; 246; 261; 265].
Данные о развитии ПШЭ после операции TIPS/ТИПС, приводимые различными авторами, друг от друга существенно не отличаются. Н.Г.Сапронова и соавт. (2013) [75] приводит цифру 44,1% возникновения этого осложнения, Л.П.Котельникова и соавт. (2014) [35] сообщают о 14-40%, М.Г.Ефанов и соавт. (2014) [24] – 10-44%, причем хроническая энцефалопатия имеет место у 5-20%, В.А.Самарцев и соавт. (2015) [73] – о 10-44%. Статистические показатели иностранных исследователей в значительной мере соответствуют таковым у отечественных авторов. Так, O.Riggio et al. (2012) [229], анализируя собственный опыт и опубликованные результаты коллег, приводят частоту развития клинических проявлений ПШЭ после выполнения операции TIPS/ТИПС с колебаниями от 25 до 45%. При этом они акцентируют внимание на том факте, что в действительности истинные показатели ниже, так как у 13-36% еще до шунтирующего пособия имели место признаки ПЭ. Аналогичные данные приводят и другие специалисты из разных стран: R.Altun et al. из Турции (2014) – 34,6% ПШЭ [106], S. Siramolpiwat из Таиланда (2014) – 20-31% [246], J. Yao et al. из Китая (2015) – 41,0% [263], M.Routhu et al. из Великобритании (2017) – 37,9% [231] и многие другие. В этой связи целесообразно привести обзорные статистические данные M. Rssle (2013) из университетской клиники Praxiszentrum (Freiburg, Германия), который под эгидой Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL) проанализировал многочисленные публикации европейских специалистов и заключил, что количество эпизодов ПШЭ варьирует от 15 до 48% [232], а также результаты обзора D.Suraweera et al. (2016) [249] из Калифорнийского университета, приводящих обзорные данные по американским источникам и сообщающих о 5-35% случаев развития ПШЭ.
Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
При выполнении операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) у 207 пациентов, включенных в настоящее исследование, применена общепринятая техника [26; 96; 187]. Пункция сосудов (правой внутренней яремной вены, бедренной артерии на раннем этапе применения методики и лучевой артерии с 2015 г.) и введение рентгенохирургических инструментов выполнялась под местной инфильтрационной анестезией 1-2% раствором лидокаина. Проведение анестезиологического пособия, обеспечивающего основной этап операции TIPS/ТИПС, имеет особенности. Наиболее травматичным для пациента является формирование внутрипеченочного канала иглами Rsch-Uchida или Colapinto, а также раздувание баллона и позиционирование стент-графта. Так как боль имеет висцеральный характер, она плохо устраняется опиоидами, поэтому в настоящее время нами используется безопиоидная аналгоседация применением дексмедетомидина кетамина и лидокаина путём пролонгированной дозированной инфузии. Методика позволяет устранить висцеральную боль, обеспечить эмоциональный и позиционный комфорт пациенту. Применяемая в подобном виде аналгоседация обеспечивает сохранение самостоятельного дыхания и обратную связь с пациентом. Ни в одном из 207 клинических наблюдений не понадобилось прибегнуть к эндотрахеальному наркозу, который, по нашему мнению, менее целесообразен при тяжелой фоновой патологии – ЦП, - приведшей к развитию ПГ.
Операцию TIPS/ТИПС выполняли в условиях рентгенохирургической операционной на аппарате Integra II производства компании General Electric (США) (рис. 2.14).
Пункцию внутренней яремной вены производили в точке, находящейся на пересечении заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и линии, проведенной от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 2.15).
Ангиографический проводник последовательно, через верхнюю полую вену и предсердный синус, позиционировали в нижней полой вене, далее по нему устанавливали интродьюсер и изогнутый катетер Rsch, которым катетеризировали правую печеночную вену (ППВ). С его помощью определяли давление заклинивания и производили расчет ПСГД - параметра контроля эффективности портальной декомпрессии, достигаемой операцией TIPS/ТИПС. Одновременно производили катетеризацию правой лучевой артерии (рис. 2.15) и устанавливали катетер в устье верхней брыжеечной артерии, что представляло собой подготовительные мероприятия для последующей мезентерикопортографии. Заметим, что до 2015 г. применяли бедренный доступ по M. Judkins.
Венозная фаза мезентерикографии даёт важную информацию об ангиоархитектонике ВВ, поэтому для установления анатомических ориентиров создаваемого портосистемного паренхиматозного канала её проводили синхронно с контрастированием ППВ (рис. 2.16).
В процессе следующего этапа вмешательства при помощи иглы Rsch-Uchidа (рис. 2.17) в паренхиме печени формировали канал, соединяющий ППВ и правую ветвь ВВ, создание которого контролировали прямой портографией (рис. 2.18). Следует заметить, что данный этап процедуры TIPS/ТИПС представляет исключительную важность по двум причинам: во-первых, он в значительной степени определяет успех операции в целом, так как на следующем этапе вмешательства канал после баллонной дилатации стентируют, что обеспечивает эффективную портальную декомпрессию; во-вторых, в момент проникновения в ВВ выполняется прямая манометрия, позволяющая установить давление в ВВ более точно, чем измерение давления заклинивания в правой печеночной вене.
Соответственно, и расчёт ПСГД по результатам прямой манометрии даёт более точный результат. При прямой манометрии в ВВ были зарегистрированы значения от 17 до 32 мм рт.ст (в среднем, 23,51±2,77). По сравнению с результатами измерений давления заклинивания погрешность составляла от 15-23%, что подтверждает мнение о меньшей точности последнего [96; 127]. Разница величин давления в ВВ и ППВ легла в основу расчёта ПСГД, составившего у наших пациентов 18,27±2,83 мм рт.ст., при крайних показателях от 14 до 26 мм рт.ст.
Следующим этапом операции являлась баллонная дилатация внутрипеченочного канала. Внутри него размещали баллон-катетер диаметром 8-10 мм (зависит от диаметра будущего шунта) и с помощью мини-помпы в нём создавали давление 11-15 атм, как правило, достаточное для формирования канала в уплотнённой цирротическим процессом паренхиме печени.
Наконец, на завершающем этапе вмешательства происходило размещение стента во внутрипеченочном канале. После извлечения системы доставки выполнялась контрольная ангиография, в процессе которой оценивалось состояние кровотока в созданном шунте и системе ВВ (рис. 2.19).
Описание техники операции TIPS/ТИПС, выполненной у наших пациентов, было бы неполным без упоминания о селективной эмболизации левой, а в ряде наблюдений, и задней желудочной вен (ЛЖВ/ЗЖВ). Именно эти сосуды являются ветвями системы ВВ, ответственными за развитие пищеводно-желудочной варикозной трансформации [27; 92]. Их выявление и последующую эмболизацию спиралями Gianturco считаем обязательными у пациентов, перенесших ВПЖК. Селективная эмболизация ЛЖВ/ЗЖВ способствует формированию тромба и прекращению кровотока от ВВ к пищеводно-желудочным вариксам. Среди 156 больных, подвергшихся операции TIPS/ТИПС по поводу ВПЖК, данная процедура была проведена у 141 (90,4%). Этапы представлены на рис. 2.20 и 2.21.
Профилактика и лечение усугубления энцефалопатии во II клинической группе
Как и в I (контрольной) группе, во II группе количественно преобладали пациенты, у которых показанием к проведению процедуры TIPS/ТИПС была пищеводно-желудочная варикозная трансформация, приведшая к ВПЖК, и высокий риск рецидива кровотечения – 71 (74,0%). Еще у 25 (26,0%) показанием к шунтирующему хирургическому пособию стал РА. По признаку выраженности ХПечН преобладали пациенты, находившиеся в суб- и декомпенсированной стадиях (классы В и С по Child-Pugh): 62 (64,6%) и 32 (33,3%), соответственно. Лишь у двоих больных (2,1%) с варикозной пищеводной геморрагией был установлен класс А по Child-Pugh. Такое распределение по выраженности ПечН характерно для пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ПГ, происходящими на фоне ЦП и подвергающихся портосистемным шунтирующим операциям. Средний балл, рассчитанный по методике Child-Pugh в этой группе – 9,07±1,16. При оценке по шкале MELD показатель составил 15,33±1,82 балла, что свидетельствовало об умеренном риске предстоящей операции TIPS/ТИПС (рис. 3.7).
Как и в I (контрольной) группе, у пациентов II группы процедурой TIPS/ТИПС в большинстве случаев была достигнута эффективная портальная декомпрессия, нашедшая клиническое выражение в редукции пищеводно желудочного варикоза, асцита и спленомегалии. Средняя длительность послеоперационного пребывания в отделении составила 6,21±0,84 койко-дня.
Для подтверждения эффективности и малой травматичности проведенного шунтирующего пособия следует привести динамику наиболее значимых анализов (табл. 3.3-3.4).
Операция TIPS/ТИПС удовлетворительно переносима пациентами, находящимися в суб- и декомпенсированной стадиях ПечН. Это подтверждается отсутствием клинических признаков кровопотери и несущественными изменениями послеоперационных значений гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в 1-7 сутки по сравнению с предоперационными величинами (рисх 0,05). Через 6 нед показатели гемоглобина и гематокрита незначительно превышают дооперационные: 95,9±11,0 х1012/л и 91,0±10,4 х1012/л для гемоглобина и 35,3±4,8% и 29,7±4,2% для гематокрита (рисх 0,05). Лейкоцитоз в течение первой недели после TIPS/ТИПС несущественно превышает дооперационные значения (5,6±1,3 и 6,0±1,1 х109/л по сравнению с исходным 3,3±0,7 х10/л, рисх 0,05). Как и у больных I (контрольной) группы, исходная тромбоцитопения (88,9±11,3 х10/л) сохраняется на 1-7 сутки после операции, но через 6 недель становится менее выраженной благодаря достигнутой портальной декомпрессии (100,8±13,0 х10/л, рисх 0,05).
Интерпретация изменений параметров биохимического профиля крови, показателей системы гемостаза и электролитов, приведенных в табл. 3.4, позволяет сделать следующее заключение.
Операция TIPS/ТИПС, будучи миниинвазивным хирургическим пособием, не оказывает существенного повреждающего действия на функцию печени и показатели системы гемостаза в первую неделю после проведенного вмешательства. Более того, по истечении 6 недель отмечается умеренное снижение уровня креатинина (с 97,4±12,0 мкмоль/л до 88,9±13,0, р 0,05), нарастание значительно сниженных вследствие цирротического поражения печени альбумина (с 31,0±4,1 г/л до 34,2±4,8 г/л, р 0,05) и фибриногена (с 2,28±0,39 г/л до 2,51±0,41 г/л, р 0,05).
В ряде наблюдений эффективность шунтирующего вмешательства со временем снижалась. При исследовании течения заболевания в отдаленном периоде у пациентов, подвергшихся операции TIPS/ТИПС по поводу состоявшегося варикозного кровотечения (71 больной), отмечено, что прогрессирование пищеводно-желудочного варикоза, выявленное при эндоскопическом исследовании, в 3-месячный срок произошло у 6 больных (8,5%), а рецидив геморрагии - у двоих (2,8%). Усугубление асцита у пациентов, операция TIPS/ТИПС у которых была предпринята в связи с РА (25 больных), в течение 3-х месяцев после вмешательства наблюдалось в 3-х наблюдениях (12,0%), причем в двух из них в первую неделю после операции поначалу отмечалась его частичная резорбция и редукция спленомегалии/гиперспленизма.
6-недельная летальность во II группе составила 1,0% (умер 1 пациент от нарастающей клинической картины ГРС 2 типа). С 4-го по 6 месяц рецидив пищеводного кровотечения отмечен у 3-х пациентов, произошедший на фоне дисфункции шунта вследствие тромбоза. Следует заметить, что в 2-х случаях из этих 3-х формирование внутрипеченочного портосистемного шунта не удалось дополнить селективной эмболизацией ЛЖВ/ЗЖВ. В эти же сроки умерли 5 больных. Уместно добавить, что у 4-х из них имела место декомпенсированная ПечН, соответствующая классу С по Child-Pugh. Смерть наступила на фоне прогрессирования основного заболевания – ЦП, усугубления гепатоцеллюлярной недостаточности и развития ГРС. Таким образом, летальность в течение первого полугодия составила 6,3% (умерли 6 больных). Годичная бестрансплантационная летальность - 18,8% (18 пациентов). Более наглядное представление даёт график трёхлетней выживаемости по Kaplan-Meier (рис. 3.8).
Прежде чем охарактеризовать данные о развитии ПШЭ у больных II клинической группы, целесообразно отметить, что латентная ПЭ была выявлена еще до проведения операции TIPS/ТИПС у 49 пациентов (51,0%), а ПЭ I стадии – у 17 (17,7%). Таким образом, доля больных без выявленной ПЭ составила менее трети - 31,3% (30 человек) (рис. 3.9). Данное обстоятельство логично вытекает из известного по многочисленным публикациям факта, согласно которому такое жизнеугрожающее осложнение, как пищеводно-желудочное кровотечение зачастую способствует усугублению ПЭ [3; 29; 36; 64; 190], что обусловлено не только фактом самой геморрагии и общими гемодинамическими расстройствами, но в значительной мере всасыванием продуктов распада и переваривания находящейся в просвете кишечника крови и своевременно и полноценно не эвакуированной [30; 89; 183; 206; 223].
Усугубление ПЭ в 6-недельный срок после операции TIPS/ТИПС выявлено у 18 пациентов (18,8%) II группы. В большинстве наблюдений (12) прогрессирование ПЭ произошло через 3-4 недели после шунтирующего пособия. Пациенты отмечали, что развитие эпизодов ПШЭ происходило на фоне нарушений функции кишечника в форме запоров. Чаще всего наблюдалось усугубление от латентной стадии, выявленной до шунтирования, до I-й стадии, диагностированной после TIPS/ТИПС (у 13), реже - от I-й стадии до II-й (у 2), а также эпизоды развития ПШЭ у больных, не имевших до вмешательства симптомов ПЭ (у 2).
После проведения операции TIPS/ТИПС, тотчас после поступления из операционной в палату, пациенту проводили инфузию препарата LOLA (15,0-20,0 г, растворенных в 800 мл физиологического раствора NaCl внутривенно медленно), затем продолжали дважды в день по 10,0 г в 400 мл физраствора на протяжении 2-3 дней, переходя затем на приём per os из расчета 10,0-15,0 г в сутки. Кроме того, обязательным было назначение лактулозы (20-60 мл в день per os), рифаксимина (800-1200 мг в день per os). Начиная со следующего дня после вмешательства и далее ежедневно до выписки пациентов подвергали тесту «связи чисел» (описанному в главе 2). причем больной собственноручно записывал свои фамилию, имя и отчество, что позволяло отметить изменения почерка, как раннего признака усугубления ПЭ, и своевременно внести соответствующую коррекцию в терапию ПШЭ. Следует также заметить, что одно лишь предположение о развитии данного осложнения являлось основанием для безотлагательного проведения более интенсивных лечебных мероприятий. Они подразумевали: (1) – инфузию препаратов LOLA 20,0-40,0 г, растворенных в 800-1000 мл физраствора внутривенно медленно на протяжении 3-5 суток; (2) – продолжение приёма лактулозы не только per os, но и введение её в клизмах из расчета 300 мл лактулозы + 700 мл воды; (3) – рифаксимин 1200 мг/сутки per os.
Назначения после выписки включали постоянный приём лактулозы per os, препаратов LOLA per os с регулярными курсами внутривенного введения (раз в 2 мес), а также рифаксимина, который, в отличие от I группы, назначали более длительными курсами (до 4-х недель) 3-4 раза в год. Большинство больных отмечали явления метеоризма после приёма препаратов лактулозы и приторный вкус препарата.
Что касается мер организационного характера, то нами была разработана и нашла своё использование с 2009 г. «Памятка пациенту», вручаемая вместе с выписной документацией, предпочтительно в присутствии проживающих с ним родственников. В «Памятке» подробно описана необходимость следовать определенному укладу, подразумевающему 4 пункта: 1) обеспечение ежедневного стула: 2) ограничение употребления в пищу продуктов, содержащих животный белок; 3) отказ от употребления алкоголя, спиртосодержащих и психотропных препаратов; 4) при возникновении у родственников предположения о неадекватном поведении пациента необходимо немедленно связаться с лечащим врачом клиники РостГМУ. Организационные меры предусматривали также регулярный мониторинг пациента – визиты в клинику раз в 3-6 мес для осмотра и тестирования пациента и УЗ-контроля функции шунта.
Результаты профилактики и лечения постшунтовой энцефалопатии в III группе клинического исследования
В III группу клинического исследования включены 53 пациента, подвергшиеся операции TIPS/ТИПС в 2015-17 гг. Организационные и лечебные мероприятия были аналогичны применённым во II группе и, помимо общепринятых для ведения больных, подвергающихся портосистемным шунтирующим пособиям по поводу осложненной ПГ цирротического генеза, включали некоторые меры, разработанные целенаправленно для снижения риска развития ПШЭ. Их целесообразно сгруппировать в 4 блока: (1) – предоперационный диагностический комплекс, включающий УЗ-исследование системы ВВ, тестирование пациентов на наличие ПЭ (в том числе латентной), консультацию невролога; (2) – интраоперационные мероприятия, предполагающие как минимум двукратное измерение ПСГД путем прямой манометрии в момент пункции ВВ на этапах создания внутрипеченочного портосистемного канала и завершения вмешательства после контрольной ангиографии, подбор оптимального диаметра стента, использование стентов с ПТФЭ-покрытием для обеспечения наилучших характеристик кровотока в шунте; (3) – организационные послеоперационные мероприятия, предполагающие регулярный мониторинг пациента, включая контроль со стороны проживающих с ним родственников, УЗ-контроль функции шунта, соблюдение пунктов разработанной «Памятки пациенту, подвергшемуся операции TIPS/ТИПС»; (4) – лечебно-профилактические мероприятия, включающие общепринятые диетические ограничения, применение препаратов лактулозы (преследующее двоякую задачу – создание кислой среды в толстой кишке для трансформации NH3 в менее энцефалотоксичную форму NH4+ и оказание слабительного эффекта), регулярный приём неабсорбируемого антибиотика из группы рифаксимина, а также препаратов LOLA не только в форме per os, но и парентерально внутривенно для нейтрализации аммиака. В отличие от II группы, у пациентов III группы описанные мероприятия сопровождались назначением серотонина адипината по 10-20 мг внутримышечно 2 раза в день на протяжении 2-х недель после операции и далее ежемесячными курсами продолжительностью по 5-7 суток. Дозировка и длительность зависели от полученных в процессе выполнения операции TIPS/ТИПС данных о величине ПСГД и разницы в значениях этого показателя до и после шунтирования. Назначение серотонина адипината в дополнение к лечебным мероприятиям, примененным у больных II группы, обусловлено необходимостью нормализации кишечной моторики для обеспечения эффективной элиминации кишечного содержимого, содержащего продукты жизнедеятельности микробиоты и, в частности, аммиак, которому принадлежит ведущая роль в развитии ПЭ [15; 30; 64; 111; 124; 149; 155; 256]. Известно, что серотонин является одним из ключевых фармакологических средств, применяемых при лечении моторных нарушений функции ЖКТ. Его воздействие на кишечную моторику через центральные и периферические нейромедиаторные пути хорошо изучено [8; 82; 87; 119; 162; 188].
III группа настоящего исследования характеризуется клинико диагностическими признаками, аналогичными таковым в I (контрольной) и II группах. Из общего количества 53 больных, включенных в III группу, у 39 (73,6%) показанием к проведению портосистемной шунтирующей операции TIPS/ТИПС было состоявшееся ВПЖК с высоким риском рецидива, а также асцит, рефрактерный к длительно проводимой терапии у 14 (26,4%) пациентов. У большинства пациентов ХПечН носила субкомпенсированный характер, соответствующий классу В по Child-Pugh - у 32 (60,4%), а еще у 20 (37,7%) -классу С (стадии декомпенсации). Средний балл по Child-Pugh в этой группе составил значение 8,85±0,91, а по прогностической шкале MELD - 14,88±1,71 (рис. 3.15).
Операция TIPS/ТИПС позволила у большинства пациентов эффективно снизить давление в системе ВВ. Достигнутая портальная декомпрессия реализовалась уменьшением выраженности варикозной трансформации пищеводно-желудочных вен и создала условия для уменьшения асцита и спленомегалии, что и отмечено в послеоперационном периоде. Объективную картину изменений, произошедших в первые 6 нед после операции TIPS/ТИПС, дополняет динамика общего и биохимического анализов крови, а также показателей системы гемостаза, представленная в табл. 3.6-3.7.
Изменения, произошедшие в основных показателях общего анализа крови в 1-7 сутки и по истечении 6 нед после вмешательства, свидетельствуют не только об отсутствии сколько-нибудь значимой кровопотери при проведении миниинвазивной процедуры портосистемного шунтирования, но и о малой выраженности воспалительного процесса в печеночной паренхиме после травмирующих её манипуляций в процессе выполнения поисковых движений иглой Rsch-Uchida при формировании внутрипеченочного канала. Следует заметить, что успеху данного этапа вмешательства способствует использование на диагностическом этапе, предшествующем операции TIPS/ТИПС, компьютерной спленопортографии и моделирование 3О-изображение внутрипеченочной ангиоархитектоники. Благодаря им формирование внутрипеченочного канала сопровождается меньшей травмой паренхимы.
Так, гемоглобин исходный 91,0±10,4 г/л, на следующие сутки - 89,7±7,7 г/л, через 6 нед - 95,9±11,0 г/л (рисх 0,05), гематокрит исходный 29,7±3,2%, через сутки - 28,4±4,9%, через 6 нед - 35,3±4,8% (рисх 0,05). Умеренное нарастание значений «красной» крови по прошествии 6 нед после вмешательства объясняется преобладанием пациентов с перенесенным ВПЖК и компенсаторными процессами относительно постгеморрагической анемии, в состоянии которой эти больные в большинстве своём подвергались операции TIPS/ТИПС. Что касается уровня лейкоцитов и изменений лейкоцитарной формулы, то послеоперационные значения (5,6±1,3 х10/л через сутки и 3,2±0,6 х109/л через 6 нед существенно не отличаются (рисх 0,05) от дооперационных (3,3±0,7 х10/л). Заметим, что лейкопения обусловлена явлениями гиперспленизма. Последний, кстати, обретает тенденцию к редукции благодаря достигнутой хирургической портальной декомпрессии, что спустя 6 нед проявляется нарастанием уровня тромбоцитов с исходных 88,9±11,3 х109/л до 108,8±13,0 х10/л. Динамика изменения биохимических показателей крови, а также параметров свёртывающей системы существенно не отличается от таковой, охарактеризованной в параграфе 3.2, посвященном аналогичным изменениям во II клинической группе (табл. 3.7).
Очевидным является факт достигнутой операцией TIPS/ТИПС портальной декомпрессии и удовлетворительная переносимость данной портосистемной шунтирующей процедуры большинством больных, в том числе находившихся в декомпенсированной стадии ХПечН (класс С по Child-Pugh) и имевших прогностические показатели, превышающие 18 баллов по шкале MELD (высокий риск). В этой группе наблюдения находились двое пациентов, риск вмешательства которых превышал 24 балла (очень высокий) и которые были успешно прооперированы. В обоих случаях вынужденным показанием к проведению TIPS/ТИПС стало продолжающееся варикозное пищеводное кровотечение и безуспешность примененных мер медикаментозного и эндоскопического гемостаза.
У пациентов III группы применялась общепринятая техника операции TIPS/ТИПС, описанная подробно в параграфе 2.3, дополненная у всех 39 больных с ВПЖК этапом селективной эмболизации ЛЖВ/ЗЖВ. Предпочтение отдавали стентам диаметром 8 мм с ПТФЭ-покрытием. Для эмболизации использовали от 1 до 4 спиралей Gianturco.
Показатели портальной гемодинамики являются средством объективного контроля хирургической декомпрессии системы ВВ. Их результаты до и после операции TIPS/ТИПС сгруппированы в табл. 3.8.
Как следует из приведенных данных, диаметр ВВ несколько уменьшился после операции, с 14,02±2,41 мм до 13,23±2,04 мм (р 0,05), а гепатофугальный кровоток, выявленный до вмешательства у 16 пациентов (30,2%), изменил направление на гепатопетальное. После TIPS/ТИПС отмечено ускорение кровотока в ВВ и СВ: Vлин ВВ увеличилась с 17,13±2,32 см/сек до 27,93±2,67 см/сек (р 0,05), Улин СВ - с 17,97±2,26 см/сек до 28,74±2,24 см/сек (р 0,05). Что же касается изменений объемной скорости кровотока, то в ВВ (Уобъем ВВ) она увеличилась с 640±360 мл/мин до 1544±588 (р 0,05). Изменения этих параметров кровотока представлены на диаграммах рис. 3.16.