Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти Мелешевич, Алексей Владимирович

Введение к работе

_:r:. (

.ел _ j, Актуальность проблема. Производственный травматизм - важная социальная и медицинская проблема. Особое место в ней занимают мелкие повреждения кисти, на долю которых приходится 80-$0% общего числа травм (Э.В.Луцевяч, 1967; А.В.Григорян и др., 1978; В.И.Стручков и др., 1984). Мелкие травмы кисти в 12-48,7;? случаев осложняются нагноительными процессами, лечение которых может продолжаться от нескольких дней до 2-3 недель, а в случае осложнения - до 1,5-2 месяцев (А.А.Киров и др., 1978; Flatt , 1979; Surace et ai , 1979; Hodrzewski, 1981). Среди заболевших преобладают рабочие производственных сфер народного хозяйства (68/0 среднего и молодого возраста (Е.В.Усольцева, К.И.Маш-кара, 1986). В целом по стране заболеваемость посттравматическими инфекционными осложнениями кисти составляет 0,5-1,0$ (М.И. Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; М.Я.Поликарлоэ а др., 1982). Следовательно, в общегосударственном масштабе затраты только на оплату листов нетрудоспособности больных с гнойно-воспалительными осложнениями микротравм кисти могут исчисляться десятками миллионов рублей. В силу этого проблема нагноения кисти, естествен-, но, должна привлекать внимание не только органы здравоохранения, врачей поликлиник, амбулаторий, медико-санитарных частой, но и социальные институты.

Вопросам гнойно-воспалигэльных осдокнений юасротравм кисти посвящено много специальных работ, в которых анализируется кли-нико-анатомические аспекты различных деструктивных форм панариция, флегмпнозно-абсцедирупцих процессов кисти и их хирургическое лечение (А.А.Лишке, А.И.Лунегов, 1977; А.В.І'рлгорян, В.К. Гостищев, Б.А.Костиков, 1978; Д.Ф.Скрипниченга и др., 1981; Э.В.Дуцевич, С.И.Финкелыптейн, 1982; В.А.Попов, В.В.Воробьев, IS86; Jaudeaux, Kiehon , 1974; Reill , 1975; Ueter , 1977; Danko, 1978; Boiadenghien, Mealaer , 1980).

Несмотря на это, в проблеме гнойно-воопалнтедьнкх поражений кисти остается много эмпиризма и неразрешенных вопросов. Прежде всего, до сих пор недостаточно глубоко изучен этнопато-генез посттравматических ооггоинфекционнкх процессов каста. Практически нет работ, освеаазднх производственный кякротроБиа-тизм в едином контексте профилактики и лечения острых инфекционных заболеваний кисти. Очень низка эффективность современных средств обработки микротравм, недостаточно изучены кэхвнязш в

источники их инфицирования, отсутствует рабочая классификация микротраш кисти. В амбулаторной практике не получили освещения вопроси превентивного лечения ранних фаз панариция, которое могло бы резко сократить трудопогери и процент тянелых форм панариция. Существующие классификации гнойно—воспалительных заболеваний кисти основаны только на клинико-анатомических признаках без учета специфичности структуры и состава мягких тканей фаланг пальцев, динамики и тяжести течения болезни. В связи с этим технические приемы оперативного лечения панариция нередко носят паллиативный характер, в 20-30$ случаев требуют повторного оперативного вмешательства и являются причиной развития осложненных форм панариция.(В.К.Огоновский, 1986; В.И. Юхтин и др., 1988). Следовательно, существует необходимость в разработке новых, патогенетически обоснованных, безрецидивных приемов хирургического лечения панариция и флегмон кисти. Недостаточно внимания уделяется методам послеоперационного ведения, дренирования ран и снятию инфекционно-травматического отека при лечении больных панарицием и флегмонозно-абсцедирующиїли процессами кисти.

Целью исследования явилась разработка эффективных этиопа-тогенетически обоснованных методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений микротравм кисти, способов превентивного и хирургического лечения панариция и флегмонозних процессов, основанных на новых представлениях о механизме возникновения и развития посттравматического гнойно-воспалительного очага.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

4. На архивном материале поликлиники & I г.Гродно изучить уровень распространенности заболевания, соотношение нозологических форм панариция, флегмон и абсцессов, определить трудопоте-ри и материальные затраты при гнойно-воспалительных осложнениях микрогравм пальцев и кисти за период с 1954 по 1963 год (4105 больных). Одновременно проверить эффективность предложенных нами новых организационных форм и методов лечения тех же заболеваний, сопоставляя результаты лечения с аналогичными показателями за период с 1964 по 1973 год (3940 больных).

5. На архивном и клиническом материале трех здравпунктов прядадьно-ниточного объединения (Ш0) г.Гродно дать клинико-анатомическую характеристику производственным микротравмам

пальцев и кисти и установить взаимосвязь вида повреждения с частотой развития панариция и флегмонозних процессов кисти так-ке по двум периодам: до введения разработанной нами методики санации микротравм 2,Ъ% йод-хлорэтиловой композицией и оздоровительных мероприятий среди рабочих ШО за период с. 1971 по 1975 гг. (4611 микротравм и 354 больных' панарицием) и после их внедрения с 1976 по 1981 гг. (3715 микротравм и 205 больных панарицием). Одновременно с этим разработать классификацию гнойно-воспалительных ослоЕнений микротравм кисти.

3. Произвести морфометрическое исследование различных структур мягких тканей кисти, с учетом долевого их соотношения дать научную интерпретацию патогенеза панариция и флегмонозних процессов кисти, предлоЕить новые, патогенетически обоснованные методы профилактики гнойно-воспалительных ослоазений микротравм, способы консервативного и оперативного лечения панариция и флегмон кисти. ''

4. Классифицировать гнойно-воспалительные процессы пальцев и кисти по клинико-анагомическим признакам, тянести и, главное, фазам течения и при этом указать на практическую необходимость наделения серознс-икфильтрагивной фазы заболевания, как самостоятельной нозологической единицы, которая поддается регрессии консервативными средствами лечения.

5. Экспериментально обосновать и внедрить з амбулаторно-поликлиническую практику способ пролонгированной местной гипотермии начальной фазы панариция и флегмон кисти о установлением параметров оптимальной терапевтической дозч.

6. Разработать и внедрить в амбулаторяо-пояЕклнническур практику собственные методы хирургического лечения гнойно-деструктивных фаз панариция и флегмонозних процессов кисти.

7. Внедрить в практику хирургического лечения панариция предложенные нами ниточные дренава, которые, в отличие от марлевых и резиновых, биологически инертны, обладают высокой капиллярностью и высушивающей способностью. Для снятия отека послеоперационной раны одновременно применить йод-хлорэтпловуп композицию как гипогермзческиЛ фактор, обгвдашнЗ к тему гэ высокой антибактериальной актн&чостью и повызахщгё ш^унобиодогл-ческую реактивность тканей.

ООНОЕКЫе ПОЛ0Г2Е2Я, ЕКНООСЗЭ ЕД 8Ц2ТУ:

I. Панариций и флегмоны кисти возникают посла юзротраед

площадью 3-9 миг. При этом наблюдается обратная зависимость между величиной площади повреждения коки и частотой возникновения панариция (рабочая классификация микротравм кисти)- Ведущая роль в развитии панариция принадлекит экзогенной микрофлоре, среди которой доминирует золотвстнй стафилококк (81$). Этиологическое значение эндогенной микрофлоры кисти в развитии панариция сомнительно. Количественное соотношение плотных, рыхлых волокнистых соединительнотканных элементов и жира ка различных фалангах, анатомических областях ж глубинах подкошой основы, дольчатый характер ее определяют особенности патогенеза панариция и флегмон кисти.

2. Профилактика инфекционных осложнений микротравм путем орошения 2,Ъ% йод-хлорэтиловой композицией (А.с. № II22324).

3. Лечение серозно-инфилътративной фазы панариция и флегмон кисти долкно проводиться консервативными средствами, в частности, местной пролонгированной гипотермией при помощи ' хлорэтяла или сконструированного нами аппарата "Гипотерм-І", а в гнойно-некротической - разработанными нами хирургическими методами и способами снятия инфекционяо-травматического отека:

а) тыльно-поперечным разрезом дастальной фаланги в проекции корня ногтевой пластинки (околоногтевой панариций); б) вскрытием гнойника циркулярным разразом с конусовидным иссечением инфицированной ткани (подкожный панариций с некрозом коей); в) разрезом через ногтевое лоне при подкошом или костном панариции дастальной фаланги (А.с. & II87802); г) после вскрытия панариция - дольчатым иссечением инфицированной клетчатки до дермального слоя; д) дренирование послеоперационных ран осуществлять прядью шовных хирургических нитей с последующим орошением околораневой зоны йод-хлорэтиловой композицией.

Научная новизна. Обобщив за 28-летнлй период большой архивный материал и проведя многоплановые экспериментально-клинические исследования, впервые а) систематизированы микротравмы кисти, осложняющиеся гнойно-воспалительными процессами; б) модернизирована и дополнена существующая классификация гнойно-воспалительных заболеваний кисти; в) произведена морфометрия структурных элементов мягких тканей патьцев и кисти и обоснова* патогенез панариция ж флегмонозних процессов.

Практическая значшоегь. На основании собственной концеп-

7 ции патогенеза гнойно-воспалительных ослоенєнкя микротравм кисти разработаны научно обоснованные способы их профилактики и лечения: I) способ сачогенеза микротравм путем их орошения 2,Ъ% раствором йод-хлорэтила; 2) метод пролонгированной местной гипотермии для лечения серозно-инфильтративкой фазы панариция распылением хлорэтила и с помощью сконструированного дозатора холода "Гипотерм-1"; 3) разработаны оригинальные способы хирургического лечения околоногтезого панариция, подкожного панариция с некрозом кони, подкожного или костного панариция дисталь— ной фаланги с хирургическим доступом через ногтевое лоне, а такте методика дольчатого иссечения инфицированной клетчатки после вскрытия панариция и флегмоны кисти с установлением оптимальных границ ее удаления; 4) применены в практике хирургического лечения панариция и флегмон кисти ниточные дренажи, про-тивоотечная терапия и холодовая аналгезия; 5) обоснованы критерии рентабельности и формы контроля работы хирурга поликлиники в области профилактики и лечения панариция.

Внедрение. 3 практику медицинских учреждений внедрены следующие положения и результаты работы: I) рабочая і:;-ассгфикацшг мікротравм кисти; 2) классификация панариция и флегмон кисти;

3. способ санации микротравм 2,5, йод-хлорэтиловой композицией;

4. собственные методы консервативного и хирургического лечения панариция и флегмон кисти; 5) способы ведения послеоперационного периода. На внедрение собственных методов профилактики и лечения панариция тлеется 8 актов, аппарат "Гипотер.5-1" экспонировался на выставке "Достижения медицинской науки в практику здравоохранения". Предложенный нами метод местной гипотермии для лечения начальной фазы панариция и флегмоны кисти получил одобрение в центральной печати и используется в медицинских уч-ревдениях страны (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Д.Ф.Скрзпни-ченко, М.Ф.Мазурик, Д.Г.Демянюк, 1981).

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доле— гены: на УП съезде хирургов БССР (1973); на ХІУ Пленуме Всесоюзного научного медицинского общества хирургов (Калининград, 1973); на совещании Правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов и проблемной комиссии по хирургии органов бршной полости, пищевода и вопросам гнойной хирургии ГУНИИ МЗ РСФСР "Асептика и антисептика" (Суздаль, 1379); на

8 И Всесоюзной конференция "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1986); на 4 научно-практических конференциях городской клинической больницы № I и мединститута (Гродно, 1971, 1972, 1978, 1980); на 6 заседаниях областного научного общества хирургов (Гродно, 1977, 1978, 1979, 1980, 1984, 198 на IX Республиканском семинаре по НИР в СЭС (Гродно, 1986); на научно-практической конференции Всероссийского научно-медицинского общества хирургов "Пути интенсификации научных разработок - в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988); на XXI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Краснодар, 1988); на 1-ой Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" (Москва, 1989). Диссертация обсувдена на межкафедральных совещаниях Белорусского, государственного института усовершенствования врачей (октябрь 1989) и Московского медицинского стоматологического института. им.Н.А.Семашко (ноябрь 1989).

Объем и структура работы. Диссертация изложена ка 327 страницах машинописного текста (без библиографии), включает 39 таблиц и 41 рисунок. Работа состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 430 источников, из них 298 отечественных и 132 иностранных авторов.