Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Принципы хирургического лечения рака прямой кишки 10
1.2. Причины развития и комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде 17
Глава II. Материал и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования больных в дооперационном и послеоперационном периодах 32
Глава III. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования .36
3.1. Анализ результатов гематологических исследований 36
3.2. Результаты рентгенологического исследования больных в дооперационном периоде .37
3.3. Ультразвуковые признаки рака прямой кишки .39
3.4. Результаты эндоскопических исследований 43
3.5. Результаты морфологического исследования 45
3.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография .48
Глава IV. Хирургическое лечение рака прямой кишки
4.1. Предоперационные профилактические мероприятия .49
4.2. Хирургическое лечение при раке прямой кишки 51
4.3. Послеоперационные профилактические мероприятия .60
4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения рака прямой кишки .63
4.5. Микробиологический мониторинг в послеоперационном периоде 67
4.6. Рентгенологическое исследование больных в послеоперационном периоде .71
4.7. Прогностическая ценность факторов риска развития несостоятельности колоректального и колоанального анастомозов 73
Заключение 78
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Причины развития и комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде
- Методы исследования больных в дооперационном и послеоперационном периодах
- Результаты эндоскопических исследований
- Ближайшие результаты хирургического лечения рака прямой кишки
Введение к работе
Актуальность. В структуре заболеваемости злокачественными
новообразованиями населения стран мира колоректальный рак занимает одно из ведущих мест и максимальные показатели заболеваемости колоректальным раком, достигающие 32-60 на 100 000 населения, наблюдаются в странах Западной Европы, Российской Федерации, Северной Америки, Японии и Австралии [Абдрашитов Р.А., 1999; Гатауллин И.Г., 2011; Хачатярян Н.Н., 2011; Han F., Li H., 2010].
Большой контингент больных колоректальным раком составляют лица старших возрастных групп [Барсуков Ю.А. и соавт., 2011], причём 50-89% из них поступают в хирургические стационары с осложнёнными формами этого заболевания [Алиев С.А., 2008; Васильев В.В., 2008; Горбуров Г.Ф., 2009; Ho Y.H. A. 2010].
Основным методом лечения злокачественных опухолей прямой кишки
является оперативный. Операции по поводу рака - сложные, травматичные
вмешательства, во всех случаях сопровождающиеся вскрытием просвета прямой
кишки, которые нередко завершаются созданием различных кишечных анастомозов.
Эти особенности определяют высокую частоту послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений в хирургии рака прямой кишки [Гончаров И.В., 2004; Тулина И.А., 2010; Фурсов С.А., 2007; Mercury Study Group. 2006; Leester B., 2001].
В структуре послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки
перитониты и гнойно-септические осложнения занимают лидирующее место,
летальность от них остаётся высокой и достигает 18,6-76% [Женило М. В., 2009;
Коротков А.М., 2004]. Одним из перспективных путей профилактики и лечения
послеоперационных бактериальных воспалительных осложнений является
эндолимфатическое введение антибиотиков [Наумов Н.В., 2001; Наров Ю.Э, и соавт.,2007; Mekras A., 2011; Riss S., 2010].
Несмотря на все успехи хирургии и антибактериальной терапии, частота послеоперационных осложнений остаётся на высоком уровне до 70%, летальность варьирует от 0,5 до 28%. Наибольшее количество осложнений приходится на гнойно-воспалительные процессы, отмечающиеся в 18,3-24,6% наблюдений [Курбанов К.М. и соавт., 2004; Penninckx F., 2011; Szynglarewicz B., 2009]. В то же время, как показывает практика, технические приёмы, используемые для профилактики гнойных осложнений во время оперативного вмешательства, приводят к увеличению риска возникновения местных рецидивов [Шаппо Г.М., 2011; Smith J.D., 2012; C., 2006; Pescatori M.,2008].
Частота перифокального воспаления при раке кишки колеблется от 28% до 56%. Эффективной мерой профилактики развития гнойно-некротического процесса и, как следствие, несостоятельность анастомоза, кроме применения рациональной методики рассечения кишки и наложения швов, является обязательная санация области анастомоза со стороны просвета кишки. Чрезмерный рост определённых условно-патогенных бактерий определяет вероятность возникновения бактериальной транслокации через слизистые оболочки ЖКТ в кровь, лимфу, органы и ткани [Юлдошев Р.З., 2004; Mangell P., Thorlacius H., Syk I.,2012; Leester B., 2001; Bruin A.F., Gosselink M.P., 2012; Andrew M.L., Lovering M., 2012].
Летальность при несостоятельности швов анастомоза достигает 70% и не имеет тенденции к снижению [Яицкий А. и соавт., 2002; Biondo S. [et al.], 2011; F. Chao [et al.], 2011; Piecuch J. [et al.], 2012; Y. Nakayama [et al.], 2011; Lim J.F., [et al.], 2010].
Уделяя основное внимание техническим аспектам формирования
анастомозов полых органов, улучшению микроциркуляции в зоне анастомоза,
профилактике бактериальной контаминации брюшной полости при
выполнении резекции, недостаточно изучены вопросы регенерации
анастомозируемых органов и тканей [Царьков П.В., 2002; , 2012; Van Koperen P.J., 2009; Penninckx F., 2011; Park M. G. [et al.],2012. Однако, одной из причин развития несостоятельности швов анастомоза является невозможность в полной мере восстановить биопотенциал регенерации анастомозируемых тканей [Law W.L., 2005; Nagtegaal I.D., 2005; Chao F.2011].
Предпринимаемые в настоящее время меры профилактики не привели к существенному снижению числа гнойных осложнений. Поэтому разработка новых методов профилактики, основанных на снижении натяжения в области анастомоза и, как следствие, нарушение кровотока, представляется актуальной и клинически важной проблемой.
Целью исследования является улучшение ближайших результатов
хирургического лечения рака прямой кишки.
Задачи исследования:
-
Изучить характер, причины развития гнойно-воспалительных осложнений после резекции прямой кишки у больных раком прямой кишки, усовершенствовать способы диагностики и профилактики несостоятельности колоректального и колоанального анастомозов.
-
Разработать показания и противопоказания к наиболее рациональному методу хирургического воздействия на прямой кишке при низкой локализации злокачественных опухолей.
-
Изучить результаты комплексной профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой кишки.
Научная новизна работы заключается в детализации причин развития
несостоятельности анастомоза, ретракции низведённой кишки и
гнойно-воспалительных осложнений после передней и низкой передней резекций прямой кишки.
Разработаны критерии прогнозирования предрасполагающих факторов развития несостоятельности колоректального и колоанального анастомозов.
Впервые в исследовании подтверждена клиническая эффективность
разработанного, апробированного и внедрённого метода операции, который позволяет в значительной степени уменьшить выраженность послеоперационных осложнений, оптимизирует выбор объёма хирургического вмешательства у пациентов с раком прямой кишки, приводит к ранней реабилитации больных.
Определена рациональная тактика профилактики, диагностики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии рака прямой кишки.
Практическая значимость работы.
В результате изучения и применения рациональной тактики лечения разработан
способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при
наложении сигморектального и сигмоанального анастомоза, а также натяжения области
анастомоза, ретракции низведённого участка кишки. Показаны возможность
консервативного лечения частичной несостоятельности колоректального и
колоанального анастомоза, эффективность наложения сетки выше анастомоза и метод фиксации на надкостницу крестца с целью снижения натяжения в области анастомоза. Эффективным методом диагностики и ранней профилактики распространения гнойных процессов в этой зоне является эндоректальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование пресакрального пространства после резекции прямой кишки.
Наряду с этим с профилактической целью в пред-, интра-, и послеоперационном
периоде проводится целенаправленная антибактериальная терапия. Обоснована
необходимость учитывать чувствительность к антибактериальным препаратам микроорганизмов при выборе антибиотиков для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Профилактические, диагностические и лечебные мероприятия позволяют уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений и улучшить результаты их лечения, а также ближайшие исходы оперативного лечения рака прямой кишки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Низкая передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального и колоанального анастомоза с наложением сетки может быть рекомендована при локализациях опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки как операция выбора.
-
Наложение рассасывающейся сетки выше уровня анастомоза с поворотом на 450 в качестве заключительного этапа низкой резекции прямой кишки, является надёжным способом профилактики натяжения линии анастомоза и несостоятельности анастомоза, что позволяет добиться лучших непосредственных и отдалённых функциональных результатов.
3. Применение эндоректального и эндовагинального ультразвукового метода
исследования, пресакрального пространства после резекции прямой кишки, является
эффективным методом диагностики и ранней профилактики распространения гнойных
процессов в этой зоне.
Личный вклад автора в получении результатов исследования.
Автором лично обследованы больные, разработана медицинская документация и
заполнены индивидуальные карты обследования пациентов, проведены
инструментальные и лабораторные исследования. Автор лично принимал активное участие в обследовании и хирургическом лечении пациентов раком прямой кишки. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Публикация. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ 3 тезиса, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010г.), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010г.). Апробация диссертации проведена на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2014). (протокол №5 от 17.04.2014г.)
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в ходе
исследования данные используются в клинической практике отделения
колопроктологии на базе ГКБ №5 города Душанбе при лечении больных с раком прямой кишки, а также в учебной программе кафедры общей хирургии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы содержит 273 источника, 57% отечественной и 43% иностранной литературы.
Причины развития и комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде
В литературе данный симптомокомплекс получил название "синдром низкой передней резекции" [147,148,153,157,239,271].
Стандартная составляющая хирургического лечения этого заболевания – традиционная региональная лимфаденэктомия рака прямой кишки и должна выполняться систематически [2,44,97,103,215,227].
В литературе широко обсуждаются разные варианты и особенности оперативного и комбинированного лечения, использование сочетанных методов. Полученные результаты эффективности новых противоопухолевых препаратов (кампто, элоксатин, кселода) свидетельствуют о перспективности химиотерапии у больных с колоректальным раком, но не могут конкурировать с хирургическим методом лечения, который на сегодня остаётся основным и единственным способом, позволяющим надеяться на радикальное излечение [19,77,81,125,198,265].
В настоящее время среди основных принципов хирургического лечения рака прямой кишки, наряду с вопросами радикального удаления опухоли (мезоректумэктомии), улучшения показателей отдаленных результатов хирургического лечения, стоит немаловажный вопрос: реабилитация и улучшение качества жизни больных [1,7,141,205,230]. Особенно это касается пациентов трудоспособного возраста [6,7,99].
Применение высоких технологий для выполнения оперативных вмешательств, таких как электрохирургическое оборудование, позволяет сократить кровопотерю и использование шовных и перевязочных материалов [25,26,55,145,150,156]. Повышение эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки путем применения различных вариантов предоперационного облучения в сочетании с органосохраняющими операциями является актуальной проблемой современной онкологии. В мире было проведено больше 10 рандомизированных исследований, посвящённых различным режимам пред- и послеоперационной лучевой терапии, в которых показано, что применение предоперационной или послеоперационной лучевой терапии в дополнении к хирургическому вмешательству, и снижается частота местных рецидивов по сравнению с только хирургическим лечением [19,70,77,125].
При изучении трудовой реабилитации больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака прямой кишки, установлено, что около 70% из них возвращаются к труду после сфинктеросохраняющих операций, и только около 40% - после экстирпаций. Изложенные данные позволяют рекомендовать более широкое применение сфинктеросохраняющих операций, что, несомненно, улучшает социально-трудовую реабилитацию этого контингента больных [40,53,115,127,126].
В современной мировой практике широко распространена защита сфинктерсохраняющих вмешательств превентивным выведением коло илеостомы: она формируется в 70–100% подобных операций [146]. Обязательная превентивная стома требует повторной операции, которая также сопровождается хирургическим и анестезиологическим риском. Такие послеоперационные осложнения, как нагноение раны, перитонит, кишечная непроходимость, образование кишечных свищей, встречаются при реконструктивных операциях в 17–48% [48,123,134,144,243]. Однако превентивная стома не гарантирует отсутствие несостоятельности анастомоза, которая может развиться и на отключенной кишке.
Футлярная мобилизация, использование циркулярных степлеров и лапароскопической технологии позволяют выполнять сфинтерсохраняющие операции при локализации опухоли во всех отделах ампулярной части прямой кишки, с хорошими отдалёнными онкологическими и функциональными результатами. Применение новых технологий, уменьшая травматизм операций, позволяет повысить агрессивность хирургии при местнораспространённых формах рака прямой кишки и при отдалённых метастазах [38,95,103,129,150,254]. Неудовлетворённость функциональными результатами операций заставила многих хирургов при выполнении низкой передней резекции применять операции с моделированием из низводимых отделов кишки искусственного резервуара. С целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки было предложено создание тазовых толстокишечных резервуаров из петель низведённой кишки. Несмотря на лучшие функциональные результаты операций с использованием резервуарной техники, отрицательной стороной данного вмешательства были частые нарушения эвакуаторной функции, которые проявлялись запорами, что вынуждало пациентов применять слабительные препараты и очистительные клизмы [39,45,85,87,200], что также снижало качество их жизни. Нанесение трёх поперечных насечек выше колоректального анастомоза [17,53,115,126,146], модифицированный С - образный резервуар [68], трёх-петлевой [27,233] и шаровидный резервуары. По данным литературы, при резервуарном анастомозе частота несостоятельности швов не достигает 5%, в то время как при анастомозе "конец в конец" этот показатель у разных авторов колеблется от 5 до 20% [64,106,132,186,204,234].
Выполнение низких передних резекций имеет большой функциональный смысл. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, производимая при низких локализациях ампулярного рака, является калечащей операцией. Брюшно–анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки функционально более выгодные операции по сравнению с экстирпациями, однако функция континенции каловых масс и газов после них очень часто страдает. При низких передних резекциях функция сфинктеров прямой кишки практически не страдает, что значительно улучшает результаты операций [61,78,102,113,116,131].
Возникновение осложнений со стороны колоректальных, колоанальных анастомозов, в частности, анастомозита, несостоятельности швов, стриктуры обусловлено значительными техническими трудностями формирования указанных анастомозов вследствие глубокого расположения соединяемых отрезков ободочной и прямой кишки, ободочной кишки и анального канала в полости малого таза, анатомическими особенностями, а именно – разным морфологическим строением, функциональным предназначением, несоответствием диаметра соединяемых отрезков [3,4]. Нарушение функции анального держания, которое наблюдается после формирования колоанальных анастомозов, обусловлено эндоанальным размещением стенок и брыжейки отрезка ободочной кишки, статическим их воздействием на сфинктерный аппарат прямой кишки, ишемией и атрофией его мышечных волокон [2,4].
Методы исследования больных в дооперационном и послеоперационном периодах
Обследование больных с опухолью прямой кишки было комплексным и проводилось в соответствии с разработанным в клинике алгоритмом обследования.
Комплекс исследования включал в себя: S сбор анамнеза; S физикальное обследование; S клинико-лабораторные: клинический анализ крови, биохимический анализ крови; S определение онкомаркёров кровы РЭА. S анализ кала на скрытую кровь; S пальцевое исследование S рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшной полости, ирригоскопия, ирригография, проктография; S компьютерная томография органов брюшной полости; S ультразвуковое исследование органов брюшной полости, парааортальных лимфатических узлов; S ультразвуковое исследование эндоректальным и эндовагинальным датчиком. S эндоскопическое исследование: колоноскопия, ректороманоскопия; S бактериологическое исследование отделяемого из дренажей и выявление чувствительности к антибактериальным препаратам; S морфологическое исследование биопсийного материала и гистологическое исследование удалённых препаратов на операции. Учитывая тяжесть состояния больных и характер оперативных вмешательств, отдавалось предпочтение атравматичным и неинвазивным методам исследования.
Все клинико-лабораторные исследования проводились в центральной лаборатории ГКБ №5, под заведованием к.б.н. Амонова Б.П. Лабораторные и биохимические исследования (проводились всем больным) выполнялись на современных анализаторах. Клинические анализы крови проводились Анакиной Е.Э. на аппарате КФК 3., 2009 года выпуска, с использованием Микроскопа Микмед 5, 2006 года выпуска, производства России.
Биохимические анализы (табл.5) проводились Нуруллоевой Л.Т. на аппарате КФК 2 МП. Фотометр-фотоэлектрический 2000г, Россия, ФП-901 измерительные параметры 3,406,20, 2006г., производство Россия.
Рентгенологическое исследование грудной клетки и ирригография двойным контрастированием проводилась на рентгенаппарате EDR-750 B, medicor Rontgen, Made in Hungary (kva 50 ph 3/ Hz 50/60 V 380/220) в рентгенологическом отделении ГКБ №5 г. Душанбе, Гайнутдиновой В.И. и на цифровом рентген-аппарате PERLONG- Made in China, 2010г. Косимовой М.И.
Пациентам рентгенологическое исследование проводили в обязательном порядке. Это исследование включает два этапа: обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование прямой и ободочной кишки методом бариевой клизмы.
УЗИ брюшной полости выполняли на аппарате Siemens – G 60 S с использованием трансабдоминального конвексного датчика 3,5 МГц., эндоректального конвексного датчика частотой 6,5 МГц. Mindray, Hamburg Germany, поверхностного линейного датчика с частотой 7,5 МГц. специалистом по УЗИ Мухаммадиевой М. Я. в приёмном отделении ГКБ №5 г. Душанбе. Исследование проводили с целью выявления признаков воспаления органов брюшной полости (наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение кишечной стенки), распространённости онкологического процесса (состояние печени, парааортальных и регионарных лимфоузлов). Прямым ультразвуковым признаком опухоли являлось утолщение стенки органа, при выходе процесса за пределы стенки кишки, нарушалось чёткость наружного контура органа. Внутренний контур стенки, оставался чётким и ровным за счёт сдавления поверхностью датчика.
Ректороманоскопия прямой кишки с взятием щипковой биопсии выполнена аппаратом с волоконной оптикой производства завода «Красногвардеец», врачом эндоскопического кабинета приёмного покоя ГКБ №5 Мирзоевым А. Колоноскопия произведена гибким колоноскопом фирмы «OLIMPUS» GIF/LB-3R (Japan), специалистом к.м.н. Джумабоевым Б.Дж. Патогистологические исследования биопсийного материала и удалённого препарата проводились в патогистологическом отделении ГКБ №5, заведующим Тагойкуловым Э. и специализированной лаборатории патоморфологии центра онкологии Васиховым Ш. Проводили гистологическое исследование ткани опухоли прямой кишки, состояние кишечной стенки в краях резецированного участка, состояние регионарных лимфатических узлов в параректальной клетчатке. Забор материала осуществляли с помощью биопсии при ректороманоскопии и оперативным путём. Препараты фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Микробиологическое исследование проводилось на базе кафедры Микробиологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино, заведующий кафедрой д.м.н., проф. Сатторов С.С. В процессе исследования у больных выполнялись посевы перитонеального выпота из дренажей на 1, 3 и 5-е сутки после операции. В послеоперационном периоде смыв производили через установленные на операции в пресакральное пространство трубчатые дренажи. Использовались закрытые стерильные дренажные системы с заменой дренажных резервуаров каждые 24 часа.
Результаты эндоскопических исследований
В настоящее время отмечается неуклонной рост количества доброкачественных и злокачественных заболеваний прямой кишки. При этом увеличив число плановых операций, а также расширились показания к первичному восстановлению непрерывности кишечника наложением колоректального и колоанального анастомозов, чаще стали выполняться операции лицам работоспособного возраста.
Для определения вероятности факторов риска развития несостоятельности колоректального и колоанального анастомозов мы рассчитали коэффициент риска путём ретроспективного изучения данных 11-ти историй болезни, которые имели различные варианты несостоятельности толстокишечного анастомоза. Всех больных оперировали по поводу рака прямой кишки I, II и III стадии, у 6 (54,5 %) больных имел место рак средне ампулярного отдела с хронической непроходимостью, у 3 (27,3%) - сочетание кишечной непроходимости субкомпенсированной степени с перифокальным воспалением и у 2 (18,2%) - с кишечным кровотечением. Особенно выраженное повышение уровня кишечной секреции у больных с сочетанием декомпенсированной степени толстокишечной непроходимости с перифокальным воспалением отмечено у 3 (27,3%) больных. О состоянии моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника в предоперационном периоде судили по данным рентгенологического исследования, у 5 (45,5%) больных было отмечена атония толстого кишечника.
Сложность диагностики и лечения опухоли прямой кишки обусловлена не только её сравнительной частотой, но и тем, что опухоль этой локализации часто приводит к развитию хронической кишечной непроходимости, что наблюдалось у 6 (18,8%) больных из основной группы (n-32) и у 10 (33,3%) больных из контрольной группы (n-30). Осложнения опухолевого процесса - параректальное и/или перифокальное воспаление выявили у 8 (25%) больных из основной группы. В наши группы наблюдения больные с абсцессами малого таза, прорастанием опухоли стенок малого таза с перфорацией и абсцедированием не входили. Осложнения опухолевого процесса являлись показанием для госпитализации больных в стационар в плановом и экстренном порядке, где устанавливался диагноз, определялась тактика предоперационной подготовки, сроки и объём оперативного лечения. При раке прямой кишки развиваются интоксикация и нарушения гомеостаза (обнаружены у 10 (31,2%) больных из основной группы), которые частично поддались коррекции в предоперационной подготовке. Тактика предоперационного ведения больных зависела от времени, прошедшего от начала клинических проявлений заболевания до госпитализации в стационар, характера осложнений.
Сопутствующая патология встретилась у 54 (87%), оперированных по поводу рака прямой кишки, и лишь 8 (13%) были соматически относительно здоровы. Необходимо подчеркнуть, что в некоторых случаях, у одного и того же больного имелось более одного сопутствующего заболевания (например, ишемическая болезнь сердца + гипертоническая болезнь + сахарный диабет). У 24-х больных при поступлении был отмечен стул с примесью крови. Анемия тяжёлой степени выявлена у 8 больных из основной и 6 больных контрольной группы, которым проведена гемотрансфузия и введены железосодержащие препараты, и препараты стимулирующий эритропоэз. У 1 (1,7%) больного с тяжёлой анемией было гнойное осложнение в результате частичной несостоятельности колоанального анастомоза.
Восстановление первичной непрерывности кишечника проводилось всем 32 больным, несмотря на неодинаковый диаметр кишечника. Частичная несостоятельность колоанального и колоректального анастомоза отмечалась у 2 (6,25%) больных к концу первой недели в виде выделения из дренажа кишечного содержимого. Так как полость малого таза была адекватно дренирована и проводилась антибактериальная терапия, у больных не отмечались признаки перитонита.
Основным направлением при проведении адекватных мероприятий, направленных на предупреждение несостоятельности колоанального и колоректального анастомоза на всех этапах хирургического лечения, было использование прогностических критериев несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде. Однако тщательный статический и ретроспективный анализ причин возникновения несостоятельности кишечного анастомоза после первичного его наложения показывает, что большинство больных с развившейся в послеоперационном периоде несостоятельностью имели предрасположенность к ней, что можно было оценить с помощью объективных критериев уже в дооперационном периоде и получить дополнительно существенные сведения о характере и травматичности операции. При этом мы считали необходимым использование диагностических признаков и результатов клинического обследования, критерием для выделения больных в группу риска с высокой степенью вероятности развития в раннем послеоперационном периоде несостоятельности анастомоза (табл.12).
Ближайшие результаты хирургического лечения рака прямой кишки
В процессе исследования у больных выполнялись посевы перитонеального выпота из дренажей на 1, 3 и 5 сутки после операции. Использовались закрытые стерильные дренажные системы с заменой дренажных резервуаров каждые 24 часа. Периоперационная антибиотикопрофилактика проводилась в зависимости от чувствительности к антибактериальным препаратам (цефалоспорины III-IV поколения цефтриаксон или цефотаксим 2 гр в/в, за 30–40 мин. до операции. В послеоперационном периоде всем пациентам назначался цефтриаксон 1 гр 2 раза в сутки в/м, 5 дней и метронидазол 500 мг 2 раза в сутки в/в, 5 дней.
Грамотрицательная флора была чувствительна к карбапенемам (96%), фторхинолону (100% для Ps. aureginoza, от 60 до 70% для других грамотрицательных микроорганизмов), амикацину.
Чувствительность грамположительной флоры была иной: почти 100 % чувствительность определялась только к ванкомицину - 96,6 %, к рифампицину - 83%, к тетрациклину - 75%; чувствительность к другим антибактериальным препаратам была менее 50%.
Все 62 пациента получали в послеоперационном периоде антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения в сочетании с метронидазолом в течение 5 суток с целью предупреждения инфекционных осложнений. Результаты посевов перитонеального выпота можно было оценить уже через 24 часа - в случае отрицательного ответа, или через 48 часов - если проводилась верификация возбудителя и оценка его антибиотико чувствительности в случае положительного посева. Антибактериальная терапия продлялась еще на 5 дней после положительного посева в том случае, если на 3-и сутки в послеоперационном периоде сохранялись лейкоцитоз, повышение температуры тела более 37,5 С.
Из 10 пациентов с положительными посевами у 6 заменили антибактериальный препарат с учётом данных антибиотикограммы: в 60% — на фторхинолоны, в 20% — на карбапенемы и в 20% — на антибактериальные препараты других групп (защищённые пенициллины, гентамицин, тетрациклин). Таблица 11 Осложнения не воспалительного характера, развывшиеся в раннем послеоперационном периоде Характер послеоперационных осложнений Основная группа(n-32) Контрольная группа(n-30) Абс. % Абс. % Кровотечение из зоны анастомоза 1 3,1 1 3,3 Кровотечение из пресакрального сплетения с формированием гематомы 1 3,1 1 3,3 Нарушение мочеиспускания 1 3,1 2 6,6 Стойкий парез кишечника 2 6,2 5 16,6 Всего 5 15,6 9 В послеоперационном периоде контролировалось количество и характер отделяемого по дренажам, установленным в малом тазу и выведенным в левой подвздошной области.
Таким образом, на 3-и сутки после резекции прямой кишки по поводу рака целесообразно выполнять посев содержимого из дренажей (брюшной полости или пресакральных) и с учётом полученного ответа корректировать антибактериальную терапию, если существует необходимость в её продлении.
Следует отметить, что в обеих группах, независимо от объёма выполненных операций, отмечались гнойно-воспалительные осложнения. Но, тем не менее, у больных, которым выполнена передняя резекция прямой кишки по предложенной методике, эти осложнения составляют значительно меньший процент - 8%, по сравнению с больными, из контрольной группы 12,9% которым выполнена, такая же операция без дополнительной фиксации сеткой и формированием поворота. Это связано с тем, что при натяжении кишечника в области анастомоза ухудшается кровоснабжение, нарушается физическая и биологическая герметичность швов, что является причиной возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Возникновение воспалительных процессов в полости малого таза после сфинктеросохраняющих операций было связано с техникой выполнения оперативного вмешательства, так как, несмотря на неоднократную обработку полости прямой кишки, манипуляции выполнялись в инфицированной зоне (раневая поверхность полости малого таза, скопление крови, лимфорея), что является причиной развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
Результаты хирургического лечения рака прямой кишки показали, что
частота интра- и послеоперационных осложнений после передней и низкой передней резекции прямой кишки с наложением рассасывающейся сетки и поворотом на 450 градусов с дополнительной фиксацией на надкостницу крестца меньше, чем после передней и низкой передней резекции другими методами. При наложении рассасывающейся сетки выше уровня анастомоза и фиксации её на надкостницу крестца снимается натяжение в области анастомоза, тем самым способствуя поддержанию нормального кровотока, уменьшению гипоксии тканей, сохранению герметичности анастомоза, не происходит ретракция низведённого кишечника в послеоперационном периоде. В функциональном отношении при наложении рассасывающейся сетки с поворотом на 450 формируется изгиб стенки кишечника в виде складки или клапана, что в послеоперационном периоде замедляет эвакуацию каловых масс, повышается удерживающая способность неоректума, не появляются императивные позывы, характерные для низких передних резекций прямой кишки. Использование комплекса пред, интра- и послеоперационных мероприятий в основной группе больных способствовало уменьшению гнойно-воспалительных осложнений и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения рака прямой кишки (рис.27).