Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Цистный эхинококкоз человека: современная оценка состояния проблемы профилактики, диагностики и лечения рецидива заболевания
1.1. Этиология, патогенез и эпидемиология цистного эхинококкоза 14
1.2. Диагностика эхинококкоза печени и его рецидива 19
1.3. Цистобилиарные свищи и их клиническое значение 22
1.4. Сколецидные препараты и их эффективность 24
1.5. Патогенез рецидива эхинококкоза печени и терминологические особенности 28
1.6. Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и его рецидивах 30
1.7. Медикаментозное лечение эхинококкоза печени как окончательный метод лечения 33
1.8. Чрескожные пункционные малоинвазивные вмешательства в лечении эхинококкоза печени 35
1.9. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени 39
1.10. Тактика лечения больных при прорыве эхинококковой кисты печени в брюшную полость 43
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика материала клинических исследований.. 51
2.2. Общая характеристика методов исследования 56
2.3. Материал и методы экспериментальных исследований 58
Глава 3. Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и противорецидивная оперативная техника 60
Глава 4. Экспериментальная оценка влияния антипаразитарных препаратов контактного действия, используемых для санации брюшной полости, на гибель зародышевых элементов цистного эхинококка печени 81
Глава 5. Хирургическая тактика при прорыве эхинококковой кисты печени в брюшную полость 96
Глава 6. Результаты лапароскопической эхинококкэктомии из печени 104
Глава 7. Эффективность различных схем противорецидивной химиотерапии цистного эхинококкоза печени 120
Глава 8. Профилактика рецидива при чрескожных пункционных методах лечения эхинококкоза печени 126
Глава 9. Ранняя диагностика и верификация рецидива эхинококкоза печени 138
9.1. Ранняя диагностика рецидивного эхинококкоза печени 139
9.2. Верификация рецидивного эхинококкоза печени 149
Глава 10. Лечение рецидивных эхинококковых кист печени 161
Заключение 166
Выводы 195
Практические рекомендации 199
Список сокращений 202
Список литературы 203
- Сколецидные препараты и их эффективность
- Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и противорецидивная оперативная техника
- Результаты лапароскопической эхинококкэктомии из печени
- Верификация рецидивного эхинококкоза печени
Сколецидные препараты и их эффективность
В гидатидной жидкости содержится большое число протосколексов и других зародышевых элементов, способных трансформироваться в новые кисты [61]. Поэтому не вызывает сомнения, что прорыв кисты в брюшную полость или разлив гидатидной жидкости по ходу операции может привести к рецидиву болезни [202, 251, 286]. Профилактика такого развития событий обеспечивается комплексом мероприятий, которые были объединены в принципы апаразитарности и антипаразитарности по А.З.Вафину [31]. Одним из ключевых моментов апаразитарности и антипаразитарности эхинококкэктомии является обеззараживание элементов паразитарной кисты во время операции, поскольку по ходу хирургического вмешательства невозможно исключить обсеменение протосколексами и другими зародышевыми элементами перикистозной зоны [147, 148]. Несмотря на рутинность данного этапа эхинококкэктомии, в отдельных публикациях подвергается сомнению целесообразность введения антипаразитарного раствора до вскрытия кисты [166, 273]. Это связано с развитием в отдельных случаях склерозирующего холангита, а также отсутствием объективных доказательств по токсичности препарата и действенности его на зародышевые элементы эхинококка, в частности на зародышевые элементы дочерних кист [168, 174, 252]. Сколецидный препарат, используемый во время эхинококкэктомии, должен быть относительно дешевым, быстро приводить к полной гибели зародышевых элементов, а также не иметь местных и системных побочных эффектов [154].
Среди различных сколецидных агентов, используемых в прошлом, формалин был одним из первых и наиболее часто используемых. Несмотря на свою эффективность, он в настоящее время не используется из-за связанных с ним токсических осложнений [168].
Имеется немало публикаций по сколецидной активности других препаратов, используемых при эхинококкэктомии [202]. В частности, Besim H с соавт. (1998) пришли к выводу, что наиболее эффективен 1-10% раствор комбинированного препарата Savlon (15% цетримид и 1,5% хлоргексидин) при экспозиции 5-10 минут. Близкими к нему по эффективности оказались 95% этиловый спирт, 20% раствор NaCl, 1,5-3% перекись водорода, 50-100% бетадин [11, 173].
Исследования по поиску препаратов с оптимальным сочетанием сколецидной активности и безопасности продолжаются. Caglar R. с соавт. (2008) [174] в эксперименте оценил эффективность 0,9% NaCl (для контроля), 20% NaCl, 20% нитрата серебра, Альбендазола 20 мг/см3, 50% раствора декстрозы, 20% маннита и раствора Aminomix-1 при экспозиции от 5 до 60 мин. на взвеси протосколексов in vitro. При этом было установлено, что гибель всех протосколексов (полное их окрашивание эозином) отмечена при экспозиции 20% нитрата серебра в течение 20 минут, 50% декстрозы и раствора Aminomix-1 в течение 30 минут, 20% NaCl и 20 % маннита в течение 45 минут. При экспозиции Альбендазола наблюдалась гибель 65% протосколексов в течение первых 5 минут, а через 60 минут – 70% протосколексов. Авторы пришли к выводу, что Aminomix - 1, 20% раствор маннита и 50% раствор декстрозы более предпочтительны к использованию при эхинококкэктомии, поскольку они легко доступны, безопасны при попадании в сосуды, и имеют равное или более высокую эффективность, чем 20% NaCl.
Abbas A.E. с соавт. (2012) [151] провели исследование сколецидной активности водно-спиртовых и хлороформенных экстрактов чеснока, семян тыквы сквош и семян фундука. В качестве критерия гибели протосколексов было использовано свойство окрашивания их в нативном препарате эозином. Авторы установили, что все исследованные экстракты в той или иной степени обладают сколецидным эффектом. Однако только экстракт чеснока при концентрации 50 мг/мл и экспозиции в течение 60 минут приводил к гибели до 98-99% протосколексов. Между тем, авторы признаются, что необходимо удостовериться в эффективности и безопасности данного препарата в клинических условиях.
Adas G. с соавт. (2009) проанализировали эффективность метаболитов Альбендазола в качестве сколецидного агента контактного действия in vitro [154]. По сравнению с 20% NaCl, 3% H2O2, цетримидом, Альбендазол сульфоксид и Альбендазол сульфон обладали большим сколецидным эффектом, обеспечивая гибель 98,4-98,6% протосколексов при 5 минутной экспозиции и 99,5-99,6% – при экспозиции в 10 минут.
Этиловый спирт как сколецидный агент, как правило, предпочтителен при чрескожном пункционном лечении эхинококкоза [168], хотя и при нем отмечены случаи склерозирующего холангита, преимущественно при высоких концентрациях препарата. Аналогичные проблемы наряду с высокой сколецидной эффективностью обнаружились и у других вышеприведенных препаратов.
Так, Sathyanarayana M.V. с соавт., (1996) описали случай развития метаболического ацидоза при использовании комбинированного раствора цетримид-хлоргексидин [289]. Michalodimitrakis M. с соавт. (2012) сообщили о летальном случае из-за гипернатремии при лапароскопической эхинококкэктомии с использованием гипертонического раствора в качестве сколецидного агента [250]. Stoianov G. с соавт. (1998) приводят наблюдение развития склерозирующего холангита при использовании 30% раствора NaCl во время эхинококкэктомии [309]. Belghiti J. с соавт. (1986) обобщили пять случаев склерозирующего холангита после эхинококкэктомии, вызванного 2% формалином (у 2 пациентов) и 20% раствором NaCl (в 3 случаях) [166].
Непосредственная роль сколецидных препаратов в развитии склерозирующего холангита была продемонстрирована в ряде экспериментальных исследований. Так, Hosseini S.V. с соавт. (2008) [219] показали, что через 6 месяцев после введения в желчные пути кроликам 0,5% раствора нитрата серебра у 58% животных развился склерозирующий холангит, а при использовании 20% хлороформного экстракта чеснока – у 8% кроликов.
Tasev V. С соавт. (2000) [316] изучили влияние интрабилиарного введения наиболее часто используемых в клинической практике сколецидных препаратов 20% раствора NaCl, 10% повидон-йода, 3% перекиси водорода. Гистологическая оценка внепеченочных желчных протоков и паренхимы печени, проведенная через 10 и 90 дней, показала, что наиболее заметные изменения развились после введения 20% раствора NaCl, довольно слабые после введения 10% повидон-йода и наименьшие после введения 3% перекиси водорода. Перидуктальный склероз был отмечен у трех крыс и только после введения гипертонического раствора.
Таким образом, анализ публикаций показывает, что нельзя назвать идеальным ни один из используемых в настоящее время сколецидных препаратов. Важнейшим фактором, определяющим эффективность сколецидного агента, наряду с обеспечением быстрой и полной гибели зародышевых элементов паразитарной кисты, является его патологическое влияние на желчные пути и на брюшинный покров.
Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и противорецидивная оперативная техника
В нашем клиническом материале различные варианты эхинококкэктомии печени из лапаротомного (традиционного) доступа выполнены у 623 пациентов. Все операции выполняли под общим комбинированным наркозом.
Базовым принципом при выполнении оперативного вмешательства при эхинококкозе печени, который не подвергается нами сомнению, является соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности в полном объеме. Составляющие принципа апаразитарности и антипаразитарности достаточно подробно опубликованы в работах А.З.Вафина и его учеников [31], а также в других публикациях. Во всех случаях, включенных в данный раздел, при оперативном вмешательстве соблюдались основополагающие принципы апаразитарности и антипаразитарности.
Задача данной части исследования заключалась в оценке значимости различных особенностей поражения печени и выбора оперативной техники с точки зрения эффективности профилактики рецидива заболевания. Для этого учитывались: а) динамика кумулятивной вероятности развития рецидива в первые 3,5 лет после вмешательства при условии активного наблюдения за больными; б) частота рецидива заболевания к этому сроку.
Доступ к кисте при эхинококкозе печени является одним из значимых факторов успешности проведения комплексных интраоперационных противорецидивных мероприятий. Из лапаротомных доступов при кистах печени наиболее часто использовали косой подреберный доступ в различных вариантах (233 больных). Реже – срединные доступы (189 пациентов) или трансректальный доступ справа (201 пациент). В зависимости от числа кист, их локализации, глубины залегания в паренхиме печени и других особенностей объема вмешательства выбранный доступ не всегда оказывался удобным, обеспечивающим достаточно комфортное выполнение манипуляций на всех кистах. Неудобный доступ, как правило, ограничивает возможность быстрой одномоментной эвакуации паразитарных элементов кисты, полноценного обзора полости кисты, а также обработку стенок фиброзной полости. Удобство оперативного доступа было оценено нами путем опроса хирургов, выполнявших эхинококкэктомии из печени и изучением протоколов операций. Оценка проводилась по двухбальной шкале: доступ удобный и неудобный.
Акцент внимания делали на удобстве доступа в плане условий для полноценного соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности. Так, удобным доступ был признан у 477 пациентов, неудобным - у 146 пациентов. Сравнительная оценка динамики кумулятивной вероятности развития рецидива в первые 3,5 года после вмешательства в зависимости от удобства доступа представлены на рис. 6. Динамика вероятности безрецидивного течения в группе с удобным оперативным доступом и неудобным оказалась сравнимой и не имела статистически достоверного различия (Критерий Гехана=0,06; р=0,95).
К исходу 3,5 лет после оперативного вмешательства рецидив был зарегистрирован у 41 (7,8%) из 529 пациентов. Частота рецидива к этому сроку при удобном варианте оперативного доступа составила 31 (7,8%) из 399 пациентов, а при неудобном - 10 (7,7%) из 130 пациентов (х2=0,00; р=0,95).
Локализация эхинококковой кисты в печени является важным фактором, влияющим на результат вмешательства. При размерах кисты до 5 см локализация кисты может быть охарактеризована однозначно. При кистах большего размера можно говорить лишь о преимущественной сегментарной локализации кисты. По тактико-техническим особенностям оперативного вмешательства локализацию эхинококковых кист печени можно разделить на несколько вариантов: первый вариант - преимущественная локализация в III, IV, V сегментах; второй вариант - преимущественная локализация во II и VI сегментах; третий вариант - преимущественная локализация в VII и VIII и I сегментах. Подразделение кист печени по признаку преимущественности локализации, на наш взгляд, придает большую определенность в прогнозировании технических сложностей при их удалении.
В данном разделе анализировали только наблюдения с солитарным эхинококкозом (517 пациентов). Первый вариант локализации кисты наблюдался у 178 (34,4%) пациентов с солитарным эхинококкозом печени. При таком варианте локализации кисты доступ к кисте был наиболее удобен и осуществлялся из верхнесрединного разреза. Кисту можно было пунктировать и вскрыть как через диафрагмальную, так и через висцеральную поверхность печени. Нередко операцию приходилось сочетать с холецистэктомией, что и было выполнено у 12 пациентов.
Аспирация содержимого кисты и удаление оболочек может быть осуществлено применением мощного аспиратора или иными специальными приспособлениями (ложка, черпак, окончатые зажимы и др.). При этом киста отграничивалась от окружающих тканей салфетками, смоченными антипаразитарным раствором. При антипаразитарной обработке стенок остаточной полости все отделы должны быть доступны обзору, что важно при многокамерных «коралловидных» полостях (5 пациентов).
Ревизия остаточной полости также не представляет больших затруднений. Для ревизии может быть использован лапароскоп (эндовидеоскопия остаточной полости для диагностики цистобилиарного свища выполнена нами у 3 пациентов), а также интраоперационный датчик ультразвукового аппарата. Интраоперационное УЗИ в подобных случаях использовался у 16 пациентов с кистами СЕ3, СЕ4 и СЕ5 типов, что обеспечило обнаружение небольших перикистозных кист-сателлитов у 2 пациентов. Кисты вскрывали и санировали через остаточную полость.
При втором варианте локализации кисты доступ к ней несколько затруднен, и, в связи с этим, для полноценного соблюдения всех требований принципа апаразитарности и антипаразитарности необходим более широкий оперативный доступ и частичное пересечение связок печени с низведением органа. Подобный вариант локализации кисты наблюдался у 187 (36,2%) пациентов с солитарным эхинококкозом. При этом выбор места проведения пункции и вскрытия кисты частично ограничен передне-медиальной поверхностью кисты. Для пункции приходится использовать короткие иглы. В остальном противорецидивные мероприятия могут быть выполнены в полном объеме, как и при первом варианте локализации кисты.
Третий вариант локализации кисты имел место у 152 (29,4%) пациентов с солитарным эхинококкозом печени. При таком варианте локализации кисты доступ к ней наиболее сложен, в особенности при небольших ее размерах.
Полноценное проведение интраоперационных противорецидивных мероприятий здесь существенно затруднено. При расширении оперативного доступа и рассечении связок лишь немногим улучшаются условия проведения различных этапов эхинококэктомии. При относительно больших кистах эвакуация паразитарных элементов и ревизия остаточной полости существенно облегчается.
Результаты лапароскопической эхинококкэктомии из печени
Для лечения эхинококкоза печени предложены различные методы: медикаментозное лечение Альбендазолом, чрескожные пункционные методы и различные методы хирургического вмешательства от радикальной резекции печени с кистой до простой эхинококкэктомии с ликвидацией остаточной полости. Ввиду большого распространения заболевания в развивающихся странах, где часто ограничены хирургические ресурсы, ВОЗ рекомендует чрескожные методы вмешательства в сочетании с медикаментозным лечением как альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам [265].
Особое положение в ряду методов лечения занимает лапароскопическая эхинококкэктомия из печени, сочетающая в себе преимущества малоинвазивных вмешательств и возможность применения различной оперативной техники от резекции органа до ушивания остаточных полостей [321]. Однако методика не лишена недостатков и не решенных проблем [341]. Одним из главных препятствий к широкому внедрению лапароскопической техники в хирургию эхинококкоза печени является опасность разлива гидатидной жидкости при эвакуации содержимого кисты с развитием рецидива и (или) анафилактической реакции [321]. Между тем, патогенез рецидива сложен [12] и ведущая роль в нем лапароскопической эхинококкэктомии как метода, по мнению некоторых авторов, может быть преувеличена [165].
Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени нами выполнена с 2005 года у 86 пациентов. На первом этапе освоения методики показания к операции были строго ограничены солитарным эхинококком 3-5 сегментов печени с кистами 5-8 см исключительно CL-типа или CE1-типа. В подобных случаях лапароскопические манипуляции не затруднены и, как правило, в кистах нет цистобилиарных фистул, осложняющих выполнение этапов вмешательства. В последующем, показания к операции постепенно расширялись. В настоящее время, показанием к лапароскопической эхинококкэктомии считаем сочетание следующих критериев: а) кисты CL, CE1 и CE3 типов по классификации ВОЗ с локализацией во 2-6 сегментах печени; б) частичное поверхностное расположение кисты; в) размер кисты не менее 5 см; г) отсутствие в печени кист с затрудненным лапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов, интрапаренхиматозные кисты любого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов. В нашей клинической практике мы применяли лапароскопическую операцию при наличии до 3 кист печени. Однако считаем, что для планирования лапароскопической эхинококкэктомии печени оптимально наличие не более двух кист.
Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени нами считалась противопоказанной при: а) беременности и отказе от контрацепции в ближайшие месяцы после вмешательства ввиду обязательности проведения лечения Альбендазолом; б) отсутствии информированного согласия пациента на этот вид вмешательства; в) морбидном ожирении (ИМТ 40 кг/м2); г) появлении выраженных побочных эффектов Альбендазола при дооперационном его применении, потребовавшее отмены препарата; д) отсутствии видимой (при УЗИ) реакции кисты при предоперационном применении Альбендазола.
Все пациенты, которым была выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия из печени, получали Альбендазол в дозировке 10-13 мг/кг/сутки в течение 2 недель до вмешательства и в послеоперационном периоде в течение 4 недель.
Диагноз заболевания был основан на данных ультразвукового исследования, и, реже, данных компьютерной или магнитно резонансной томографии. При множественном эхинококкозе считаем обязательным выполнение КТ или МРТ.
Ультразвуковому исследованию отводилась ведущая роль при определении хирургической тактики, так как исследование легко и быстро осуществимо и обладает высокой информативностью в плане определения локализации и числа кист, а также возможностью прогнозирования осложнений на различных этапах вмешательства.
Лапароскопическую эхинококкэктомию выполняли с использованием эндоскопической стойки и набором инструментов фирмы Karl Storz (Германия). Инструменты, специально разработанные для лапароскопической эхинококкэктомии, нами не применялись. Известно, что такие инструменты активно разрабатываются и эффективно внедряются в клиническую практику [265]. Считаем, что разработка подобных инструментов позволит значительно расширить показания к лапароскопической эхинококкэктомии.
Для сравнительной оценки клинической эффективности лапароскопической эхинококкэктомии его результаты были сопоставлены с результатами у 159 пациентов, оперированных лапаротомным доступом за аналогичный период. В эту группу сравнения отбирались пациенты со схожей формой поражения по числу кист, их размерам, локализации и фазы развития. Группы не были рандомизированными, однако, статистически достоверных различий по основным клиническим характеристикам в группах сравнения не наблюдалось (табл. 7).
Мы применяем следующую технику лапароскопической эхинококкэктомии из печени. После наложения пневпоперитонеума до 10-14 мм рт. ст. чуть выше пупка вводят 10 мм порт для лапароскопа с камерой и, чуть ниже мечевидного отростка, 10 мм порт для манипулятора. Дополнительно вводят два 5 мм порта в правом подреберье и правой боковой области живота по передней аксиллярной линии. Проводят ревизию, рассечение спаек с кистой и идентифицируют кисту на поверхности печени (рис. 28).
Место предстоящей пункции изолируют марлевыми салфетками (рис. 29).
Намечают место предстоящей пункции и вводят в брюшную полость пункционную иглу. Место проведения пункции и последующего вскрытия кисты с эвакуацией ее содержимого должно быть максимально высоко (рис.3), потому что вся взвесь из зародышевых элементов, как правило, оседает, и при подтекании гидатидной жидкости из места пункции зародышевые элементы в ней содержатся в минимальном количестве.
Перед пункцией кисты максимально снижают давление в брюшной полости, держа под визуальным контролем кончик пункционной иглы, приложенной к месту проведения пункции. При включенном аспираторе, подключенном к пункционной игле, кисту пунктируют (рис. 30). Во избежание соскальзывания спадающегося хитина с иглы должны быть максимально ограничены излишние манипуляции. По мере снижения давления в кисте зажимом захватывают фиброзную капсулу кисты у места прокола. Гидатидную жидкость максимально аспирируют. Далее, давление в брюшной полости доводят до 10-14 мм. рт. ст. и продолжают поэтапное выполнение вмешательства: инъекция в кистозную полость 20% раствора хлористого натрия в объеме не более 1/3 аспирированной жидкости; 5 минутная экспозиция; реаспирация жидкости из кисты; цистотомия электрохирургическим способом (рис. 31) и эвакуация хитиновой оболочки в эндоконтейнер (рис. 32); аспирация остатков содержимого кисты с контролем на возможное наличие цистобилиарного свища; многократное протирание полости марлевыми шариками, смоченными 96% спиртом (рис. 33); капитонаж остаточной полости или же иссечение свободных лоскутов фиброзной капсулы (рис. 34); ликвидация остаточной полости (рис. 35); установка страховочного дренажа.
К дополнительным лапароскопическим манипуляциям, выполняемым в отдельных случаях при наличии показаний, следует отнести ушивание цистобилиарного свища (выполнена 4 пациентам), субтотальная перицистэктомия (выполнена 16 пациентам с небольшими поверхностно расположенными кистами) и холецистэктомия (выполнена 5 пациентам).
Верификация рецидивного эхинококкоза печени
Рецидивный эхинококкоз наблюдался у 74 (10,4%) больных, включенных в исследование. Рецидив заболевания у этих пациентов был выявлен как при активном целенаправленном наблюдении, так и по обращаемости. К моменту верификации рецидива длительность послеоперационного периода составила 88+69 месяцев (медиана - 72 (35; 124) месяцев).
Клинические проявления у больных с рецидивным эхинококкозом отличались разнообразием и неспецифичностью. Однако на возможность рецидива заболевания не указывал ни один из имеющихся клинических симптомов, за исключением наличия пальпируемого округлого подвижного образования в области послеоперационного рубца (1 пациент), пальпируемой опухоли в брюшной полости (2 пациента), отхаркивания фрагментов хитина при кашле (1 пациент). В остальных случаях проявления, беспокоившие пациентов, могли указывать на различные заболевания органов брюшной полости и(или) легких. В 59 (79,7%) наблюдениях клинические проявления вовсе отсутствовали, и рецидив заболевания был заподозрен на основании данных ультразвукового и рентгенологического исследований, выполненных с профилактической целью. В 13 (17,6%) случаев рецидив заболевания был выявлен, как было отмечено выше, в результате активного комплексного динамического наблюдения на ранней (доклинической) стадии развития.
Как видим, в большинстве случаев (за исключением пациентов, у которых рецидив был выявлен в результате активного целенаправленного обследования в динамике) рецидивный эхинококкоз явился «случайной» находкой при проведении обследования пациента в связи с имеющейся клинической симптоматикой со стороны других органов или при профилактическом обследовании. Тем не менее, у значительной части этих пациентов рецидивные кисты имели достаточно большие размеры и(или) признаки многолетнего развития паразита в органах, что подтверждает возможность скрытого многолетнего развития рецидивных эхинококковых кист.
Для верификации рецидива нами были применены: иммуноферментный анализ (все пациенты); ультразвуковое исследование (все пациенты); рентгенография грудной клетки (7 пациентов) или компьютерная томография (19 пациентов); магнитно-резонансная томография (16 пациентов).
Результаты проведения иммуноферментного анализа у больных с рецидивным эхинококкозом представлены на диаграмме (рис. 45).
Положительные результаты РИФА в титрах 1:200 и выше (истинно положительные результаты) были у 59 (79,7%) пациентов. В то же время, ложно отрицательные и сомнительные результаты отмечены у 15 (20,3%) пациентов с рецидивным эхинококкозом. Чувствительность метода составила 79,7%.
Хорошая чувствительность метода позволяет использовать его для верификации рецидива заболевания. Однако следует учитывать высокую, как было показано выше, частоту ложноположительных результатов в первые несколько лет после операции. Таким образом, ценность ИФА для верификации рецидива высока при относительно больших (более 3 лет) сроках после оперативного лечения.
При ультразвуковом исследовании выявленные при рецидиве заболевания кисты имели различную структуру. В соответствии с ультразвуковой классификацией кист по ВОЗ рецидивные кисты CL-типа были выявлены у 11 пациентов (рис. 46). Кисты характеризовались тонким ровным (редко, умеренно неровным) контуром и анэхогенным содержимым. Как правило, это кисты размерами до 3,5 см (не более 5 см). В содержимом кисты не наблюдалась эхогенная взвесь и иные включения. Гиперэхогенный контур не выражен.
Дифференциальная диагностика подобных кист в ближайшие 1-3 года после операции, несмотря на отсутствие патогномоничных для эхинококка ультразвуковых симптомов, не представляла больших затруднений в большинстве случаев. За паразитарный характер кисты указывали следующие моменты: отсутствие данной кисты до вмешательства, увеличение кисты в размерах при повторных УЗИ. Сложности возникали при отсутствии достоверной информации о характере поражения до вмешательства, характере выполненного вмешательства и данных контрольного ультразвукового исследования в первые 1-2 месяца после вмешательства.
Очень важным следует считать информацию, полученную через 1-2 месяца после завершения оперативного вмешательства и последующих манипуляций (после удаления всех дренажей) при множественном эхинококкозе печени.
Отдельные остаточные полости небольших размеров могут симулировать рецидивные кисты. Лишь сопоставив протокол УЗИ с протоколом исследования в ближайшие месяцы после операции, удается идентифицировать подозрительную кисту как рецидивную.
В относительно более поздний период, более 3-5 лет после операции, при отсутствии динамического ультразвукового исследования идентифицировать кисту CL-типа как эхинококковую достаточно сложно. Принципиального значения в верификации диагноза не имела и компьютерная томография. В подобных случаях у 6 пациентов мы применяли пункцию кисты под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием аспирата. Наличие зародышевых элементов в аспирате и (или) отслоенной кутикулы от фиброзной капсулы при УЗИ в момент аспирации жидкости свидетельствовали о паразитарном характере кисты.
У 4 пациентов отслоение кутикулы вызывалось проведением курса химиотерапии Альбендазолом. Данная методика для дифференциальной диагностики кист CL-типа предложена И.Г.Ахмедовым (2006) [4, 12]. Диагностическое значение при этой провокационной пробе имеет не только отслоение кутикулы в период проведения химиотерапии (рис. 47), но и существенное повышение титров антител к эхинококку при повторном ИФА после химиотерапии.
В 2 наблюдениях при выявлении кисты CL-типа в отдаленном послеоперационном периоде мы контролировали динамику повторным УЗИ каждые 6 месяцев. Устойчивый рост кисты и обнаружение ее удвоенного контура позволяло верифицировать рецидивную эхинококковую кисту.
Отметим, что ложноположительные результаты верификации рецидива заболевания при кистах CL и CE1 типов мы наблюдали в 21 случаях. За рецидивные кисты были приняты остаточная полость (19 пациентов) и непаразитарные кисты (2 пациента). В этих случаях по ряду ультразвуковых признаков кисты были схожи с паразитарными кистами (рис. 48). Эти пациенты по ходу исследования были исключены из выборки.
В 41 случае при рецидиве заболевания выявленные кисты имели ультразвуковую картину CЕ1-типа (рис. 49). Верификация паразитарного характера кисты основывалась на выявлении удвоения контура кисты и наличия эхогенной мелкодисперсной взвеси, быстро выпадающей в осадок. Ложно положительных результатов при кистах подобного типа мы не наблюдали.
В 12 случаях рецидивные кисты имели ультразвуковую картину CЕ2-типа. Верификация паразитарного характера кисты основывалась на выявлении кисты сотового вида с множеством анэхогенных тонкостенных жидкостных включений с различного размера эхоплотной структурой. Подобные кисты свидетельствуют о длительном (многолетнем) паразитировании кисты. При небольших размерах кист сотовый вид может быть не явным, с единичными ячейками в кисте (рис. 50).
Выявление кист CЕ2-типа в ближайшие 3-5 лет после операции свидетельствуют о недостаточно тщательном до- и (или) интраоперационном обследовании пациента (в настоящее исследование подобные больные не включены). У всех пациентов, у которых были выявлены рецидивные кисты CЕ2-типа, длительность послеоперационного наблюдения составила более 10 лет. Ложно положительных результатов при кистах CЕ2-типа мы не наблюдали.