Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о этиопатогенезе, диагностике и лечение послеоперационного остеомиелита (обзор литературы) 14
1.1 Историческое и современное представление об остеомиелите 14
1.2 Представление об этиопатогенезе послеоперационного остеомиелита с современных позиций 15
1.3 Современные тенденции в лечение послеоперационного остеомиелита .19
1.4 Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, как способ лечения послеоперационного остеомиелита 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика пациентов 32
2.1.1. Общая характеристика ретроспективной группы пациентов 32
2.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов 32
2.2. Методика анализа ретроспективной группы больных 37
2.2.1. Методика оценки результатов рентгеновского исследования 37
2.2.2 Микробиологические методы и обработка их результатов 37
2.2.3. Методика оценки отдаленных результатов лечения 38
2.3. Метод исследования влияния антибактериальных препаратов на сократительную активность лимфатического и венозного сосуда 38
2.3.1. Объект исследования
2.3.2. Методика приготовления препарата з
2.3.3. Методика проведения эксперимента 39
2.4. Методика проведения пациентам лимфотропной антибактериальной терапии 40
2.5. Методика оценки эффективности лечения пациентов 41
2.5.1. Методика клинической оценки эффективности лечения 42
2.5.2. Методика лабораторной оценки эффективности лечения 43
2.6. Методика статистической обработки материалов 45
ГЛАВА 3. Проблемы лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара 46
3.1. Общая характеристика группы больных хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившихся на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении многопрофильного стационара 48
3.2. Анализ возможных причин возникновения послеоперационного остеомиелита у данной группы больных 50
3.3 Характеристика микробного спектра отделяемого 51
3.4. Анализ лечения пациентов 56
3.5. Результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара 61
3.6. Обсуждение результатов 64
ГЛАВА 4. Экспериментальное исследование влияния антибиотиков на сократительную активность лимфангиона и портальной вены крысы 65
4.1. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором ампициллин/сульбактама 65
4.2. Сократительная активность вены при перфузии раствором ампициллин/сульбактама 68
4.3. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама 70
4.4. Сократительная активность вены при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама 72
4.5. Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама) 74
4.6. Сократительная активность вены при перфузии раствором имипенем/целастатина (тиенама) 76
4.7.Обсуждение результатов 77
ГЛАВА 5. Результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей при использовании лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим блоком лимфотока 80
5.1. Динамика клинической картины заболевания пациентов основной и контрольной группы 80
5.1.1. Динамика лихорадки у пациентов контрольной и основной групп 80
5.1.2 Динамика субъективного самочувствия пациентов опытной и контрольной групп 81
5.1.3 Динамика болевого синдрома у пациентов опытной и контрольной группы 82
5.1.4..Динамика локальных признаков воспаления у пациентов опытной и контрольной группы 83
5.2. Характеристика микробного спектра отделяемого у пациентов опытной и контрольной группы пациентов 90
5.3. Изменения лабораторных показателей у пациентов опытной и контрольной группы 92
5.4. Осложнения лимфотропной антибактериальной терапии при послеоперационном остеомиелите 95
5.5. Отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей получавших традиционную и лимфотропную антибактериальную терапию 97
5.6. Обсуждение результатов 98
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список
Литературы 1
- Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, как способ лечения послеоперационного остеомиелита
- Методика оценки отдаленных результатов лечения
- Анализ возможных причин возникновения послеоперационного остеомиелита у данной группы больных
- Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама
Эндолимфатическая и лимфотропная антибактериальная терапия, как способ лечения послеоперационного остеомиелита
Остеомиелит - это заболевание, известное человечеству еще в древности. Согласно исследованиям Д.Г, Рохлина, у людей живших полторы тысячи лет назад были обнаружены следы перенесенного остеомиелита, который чаще всего локализовался в костях нижних конечностей. [145]. Упоминание о том, что воспалительный процесс может поражать кости, имеется в трудах Гиппократа, Аббу Али Ибн- Сины, К. Галена, Цельса [1,55,152]. У древних славян остеомиелит получил всевозможные народные названия, такие как «костоеда», «волос». Однако собственно термин «остеомиелит» был введен только в 1831 году Рейно.
В истории проблемы остеомиелита экзогенного происхождения выделяют три условных этапа. Первый - с древних времен, до появления огнестрельного оружия. В тот период речь могла идти о собственно посттравматическом остеомиелите. Второй этап - с конца пятнадцатого века до конца второй мировой войны. С появлением огнестрельного оружия, возникает расцвет огнестрельного остеомиелита [119].
Огромный стимул в разработке различных методов лечения остеомиелита, как частого осложнения костно-суставных ранений, дала Великая Отечественная война. Проблема широко изучалась со всех сторон [20,56,133]. Начало третьего периода связано с широким применением оперативного метода лечения в травматологии и ортопедии и, как следствие, возрастанием числа послеоперационных остеомиелитов. [35,46,64,70,76,85,95,112,113, 119,159,165,198,200,201]. Учитывая актуальность проблемы, на данный момент имеется огромное число всевозможных исследований, так или иначе относящихся к этому вопросу. Большинство исследований посвящено диагностике, лечению и профилактике заболевания.
Термин «послеоперационный остеомиелит» впервые ввел С.С. Гирголав в 1938 году. Под ним подразумевалось гнойное осложнение оперативных вмешательств на костях по поводу их заболеваний. Однако, периодически использовались и другие термины, например, А.В. Каплан использует термин «раневой остеомиелит», под которым автор объединяет все виды экзогенного остеомиелита[87]. Часть авторов относят послеоперационный остеомиелит к посттравматическому [6,95,110,142,163,186, 190,192,194,197,198]. Другие же остеомиелит, возникший после «чистых» операций, выделяют в отдельную группу. При этом, некоторые авторы считают данное заболевание ятрогенией [2,119,206].
Частота возникновения остеомиелита, к сожалению, остается высокой и не имеет тенденции к снижению даже в специализированных травматолого-ортопедических учреждениях[12,13]. По данным А.В. Рака, чаще всего остеомиелитом осложняется внутрикостный металлоостеосинтез (28,2%); при комбинированном остеосинтезе с использованием нескольких различных конструкций в сочетании с костной пластикой частота осложнений составила 11,3%; при остеосинтезе накостными пластинами - 10,0%; винтами - 9,8%; при чрескожном внеочаговом остеосинтезе - 8,4%.[119]. При выполнении так называемых «чистых» ортопедических операций (чаще всего речь идет об эндопротезировании суставов), частота возникновения остеомиелита составила по данным различных авторов от 1,5 до 9,6% [37,94,119,157,207,210].
Практически все авторы отмечают, что в подавляющем большинстве случаев, в качестве возбудителя заболевания у больных выявлялся стафилококк - от 48,2 до 76,2%, чаще всего, золотистый. Гораздо реже встречались протей, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк и грибы [22,31,60,105,119,161,193]. В большинстве случаев выделяются монокультуры (до 83% у различных авторов) [9,13,15,22,43]. Из ассоциаций бактерий преобладают Staph, aureus и Ps. aeroginosa. (до 54%)[22]. При этом, чем длиннее анамнез заболевания, тем чаще выявляются полиинфекции [9,13,15,22,43,180,191,205]. Г.Д. Никитин с соавт. объясняют это явление следующим образом. В начале заболевания в посевах преобладают монокультуры, но при хроническом течении и, как следствие, частых госпитализациях к ним присоединяются внутрибольничные штаммы, которые постепенно вытесняют первоначального возбудителя. [119].
Причины возникновения остеомиелита довольно многообразны. Чаще всего их разделяют на пять основных групп: тактические ошибки(8,11%), технические(42,7%), санитарно-эпидемические (31,2%), соматические (11,7%) и организационные причины (6,3%) (проценты по данным Г.Д. Никитина.) [119].
К тактическим ошибкам авторы относят позднее проведение операций, к которым имеются прямые показания, неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде. Также, практически все авторы сходятся во мнении, что в настоящее время показания к оперативному лечению чрезвычайно расширены, и это также способствует увеличению числа осложнений [23,61,66,75,111,119].
К техническим причинам, способствующим развитию заболевания, многие авторы относят травматичность операции, а также грубые манипуляции, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, скелетирование костных отломков, неправильный подбор металлических конструкций. [18,23,61,66,83,103,119,124,171]. В частности, Грицанов А.И. с соавторами проанализировали отдаленные результаты металлоостеосинтеза сложными конструкциями. Авторы сообщают о таких осложнениях, как переломы креплений, металлоз конструкций, коррозия металла, формирование свищей. [69]. Некоторые авторы связывают частоту возникновения осложнения с длительностью операции [118].
К техническим причинам также относят нестабильный остеосинтез [19], оставленные инородные тела, недостаточный гемостаз[119].
Санитарно-эпидемические причины, также достаточно часто способствуют развитию остеомиелита. В эту группу относят нарушение асептики, носительство госпитальных штаммов микроорганизмов, загрязненность воздуха и предметов внешней среды [23,57,61,66].
К соматическим причинам относят наличие у пациента ряда заболеваний так или иначе связанных с изменением состояния иммунной реактивности больных [11,24,40,51]. Таким больным некоторые авторы рекомендуют по возможности обходиться консервативными методами лечения, либо проводить наименее травматичные операции [103,119].
Методика оценки отдаленных результатов лечения
Анализ данной группы больных осуществлялся на основании историй болезни пациентов. При этом данные анамнеза, объективный статус больных, результаты обследования, а также методы лечения больных заносились в индивидуальную регистрационную карту, разработанную автором. Далее, данные обобщались и подвергались анализу.
Методика оценки результатов рентгеновского исследования. Всем пациентам группы при поступлении проводилась рентгенография пораженного сегмента конечности в двух проекциях. После чего данные оценивались врачом-рентгенологом. При анализе историй болезни рентгенограммы данных больных также оценивались автором.
Микробиологические методы и обработка их результатов. У большинства пациентов производилось бактериологическое исследование отделяемого из послеоперационной раны или из свища. Посев забирался методом глубокого мазка и помещался в транспортную среду. После чего, в бактериологической лаборатории Больницы Святого Великомученика Георгия осуществлялось выделение возбудителей. При получении изолятов, методом дисков осуществлялось определение их чувствительности к основным антибактериальным препаратам, используемым при лечении таких больных. Далее, результаты посевов анализировались автором с помощью компьютерной программы WHONET.
Объект исследования. Экспериментальным материалом данной части исследования являлись участок портальной вены белой крысы и передний брыжеечный лимфатический сосуд белой крысы, длиной 8-10 мм. Объекты были выбраны на основании исследований Р.П. Борисовой, согласно которым основные физиологические свойства лимфангионов человека (специализация фазного и тонического пула миоцитов; автоматия; полимодальная возбудимость; механизмы нейрогенного и гуморального контроля) присущи лимфангионам крысы, благодаря чему последние являются адекватной моделью лимфангионов человека. [32]
В эксперименте использовались белые крысы, длиной 21 - 25 см и массой тела 180 - 210гр. Животные содержались в стандартных условиях вивария, со свободным доступом к пище и воде. Непосредственно перед экспериментом животное забивалось, после чего в процессе препаровки производился забор участка портальной вены и участка брыжейки тонкого кишечника. Далее, с помощью светового микроскопа производилось выделение переднего брыжеечного лимфатического сосуда, длиной 8-10 мм, на который с двух сторон накладывались лигатуры. После выделения, препарат сразу помещался в приготовленный непосредственно перед экспериментом раствор Кребса. Данный раствор перед использованием был аэрирован газовой смесью 95% ( и 5% 0( в течение 30 минут. После аэрации производился контроль рН раствора с помощью рН-метра "рН-340". В экспериментах использовались растворы, имеющие рН 7,3 - 7,4. 2.3.3.Методика проведения эксперимента.
Объект фиксировался в рабочей камере из оргстекла объемом около 10мл, куда через отверстие в задней стенке камеры подавался тот же термостатированный проточный раствор (t =37,1 - 37,2 С). Нагревание омывающей жидкости производилось специальным электротермостабилизатором проточных растворов (рацпредложение ЛСГМИ N 1110 от 23 марта 1988 г., Гашев А.А.), контроль температуры осуществлялся при помощи введенного в полость камеры термометра. Регистрация сократительной активности объекта осуществлялась с использованием механоэлектрического преобразователя 6МХ1С. Вся тоническая и фазная сократительной активности регистрировались с помощью самописца Н3031-8. Тестируемый препарат, находящийся в специальных сосудах для подачи раствора, вводился в камеру при сохранении стабильной температуры и скорости протока. Раствор антибиотика нагревался посредством теплообменника для электротермостабилизатора проточных растворов с нестабильным током жидкости (рацпредложение ЛСГМИ N 1110 от 23 марта 1988 г., Гашев А.А.). При этом теплоносителем служила дистиллированная вода, нагревавшаяся вторым электротермостабилизатором.
Во всех проводимых исследованиях в качестве растворителя для лекарственных препаратов использовали раствор Кребса. В экспериментах использовались следующие препараты: 1) Ампициллин/сульбактам в концентрации 0,5 мкг/мл, 50мг/мл и 200 мг/мл; 2) Цефоперазон/сульбактам в концентрации 16мкг/мл, 200мг/мл и 400 мг/мл; 3) Тиенам (имипенем/целастатин) в концентрации 4 мкг/мл, 50мг/мл и 200мг/мл. Далее, для каждого воздействия антибиотика фиксировались среднее значение амплитуды и частоты фазных колебаний объекта. Затем, высчитывалась интенсивность функционирования системы (ИФС) по следующей формуле: ИФС = v х Аср, где v - частота фазных колебаний объекта в минуту Аср - средняя амплитуда фазных колебаний объекта. По изменению ИФС делались выводы об изменении сократительной активности объектов. При этом снижение показателя по сравнению с исходным уровнем говорило о подавление сократительной активности сосуда, а повышение указывало на обратное. Всего было произведено по 45 воздействий на 15 изолированных отрезков лимфатических и 15 венозных сосудов крысы. Перед воздействием антибиотика, оценивалась фоновая тоническая и фазная сократительная активность объекта при отмывании его чистым раствором Кребса. Вычисленная при этом интенсивность функционирования системы(ИФС) принималась за 100%. Время воздействия каждой концентрации на объект составляло не менее 20 минут. Результаты оценивались на 5 и 15 минуте воздействия тестируемого вещества
Методика проведения пациентам лимфотропной антибактериальной терапии Лимфотропная антибактериальная терапия осуществлялась по следующей методике. Инъекционную иглу вводили в первый межпальцевой промежуток (зона скопления слепых окончаний лимфатических капилляров). Инфузия осуществлялась с помощью инфузомата LINEOMAT, в котором фиксировался шприц, соединенный с иглой с помощью перфузора. Раствор для инфузии приготавливался следующим образом. Стандартная доза ампициллин/сульбактама либо цефоперазон/сульбактама разводилась в 5 мл 0,25% раствора новокаина. Приготовление раствора осуществлялось непосредственно перед началом инфузии. Раствор антибиотика в объеме 5 мл вводился в течение часа. Инфузии проводились один раз в сутки. В зависимости от динамики клинической картины заболевания, осуществлялось от 5 до 7 инфузии. В случае выявления устойчивости возбудителя к используемому антибиотику, производилась смена его на второй препарат. При этом у 13 пациентов основной группы, антибактериальная терапия начиналась с введения ампициллин/сульбактама, а у 12 с введения цефоперазон/сульбактама. Среди пациентов, получавших ампициллин/сульбактам, 3 больным (23%) производилась смена антибиотика на цефоперазон/сульбактам на третьи сутки лечения, после получения результатов микробиологического посева. Ни одному пациенту из получавших цефоперазон/сульбактам, смена антибиотика не потребовалась. Было принято решение не использовать в клинической части исследования антибиотик тиенам в виду его дороговизны и недоступности для многих стационаров периферии.
Анализ возможных причин возникновения послеоперационного остеомиелита у данной группы больных
В эксперименте использовался антибиотик ампициллин/сульбактам в тех же концентрациях, что и в опыте с лимфатическим сосудом. Методика разведения препарата была аналогичной.
При воздействии на портальную вену раствором ампициллин/сульбактама в концентрации 0,5 мкг/мл, ИФС уменьшалась на 26±2,8%, составив 74,6±2,8% от изначальной. При этом преимущественно уменьшалась амплитуда фазных сокращений вены, при практически неизменной частоте сокращений. Данный результат регистрировался уже на 5 минуте воздействия и был аналогичным на 15 минуте воздействия. При этом, как и в опытах с лимфатическим сосудом, воздействие препарата было обратимым, и сократительная активность полностью восстанавливалась после 15-20 минутного отмывания раствором Кребса. р-р Кребса ампициллин/сульбактам
При использовании в опыте ампициллин/сульбактама в концентрации 50мг/мл, результат существенно не отличался от результата, полученного в опытах с малой концентрацией. ИФС на 5 и 15 минуте воздействия препарата составила 70,4±1,9% от изначальной, уменьшившись, соответственно, на 29,6±1,9%. При этом также преимущественно отмечалось уменьшение амплитуды сокращений, (рис.4.3) Действие антибиотика было обратимым в 100% опытов. Рис 4.3. Воздействие ампициллин/сульбактама в концентрации 50мг/мл на сократительную активность портальной вены крысы
Воздействие на портальную вену крысы раствором ампициллин/сульбактама в концентрации 200мг/мл также приводило к торможению сократительной активности объекта, (рис. 4.4) ИФС на 5 минуте воздействия составила 50,2±2,3% от изначальной величины. Этот же результат сохранялся и на 15 минуте воздействия. При этом, в опытах, как со средней, так и с максимальной концентрацией антибиотика, преимущественно менялась амплитуда фазных сокращений вены. Частота сокращений, как и в опытах с малой концентрацией, практически не менялась. Обратимость действия антибиотика также не вызывала сомнения во всех опытах.
Воздействие ампициллин/сульбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность портальной вены крысы.
Таким образом, воздействие ампициллин/сульбактама на портальную вену крысы, в отличие от воздействия на лимфатический сосуд, давало однозначный тормозный эффект. Однако при этом ни в одном случае не было достигнуто полное блокирование фазной сократительной активности, как это наблюдалось в опытах с лимфатическим сосудом. При этом во всех случаях воздействие было обратимым. Таблица 4.1 ИФС портальной вены и лимфатического сосуда крысы при воздействии ампициллин/сульбактама в различных концентрациях
Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сулъбактама. В экспериментах использовался цефоперазон/сульбактам в трех различных концентрациях, рассчитанных аналогичным способом, что и в опытах с ампициллин/сульбактамом. В качестве минимальной концентрации использовалась усредненная МІЖ антибиотика для основных возбудителей 16мкг/мл. Сухой порошок антибактериального препарата также разводился раствором Кребса, для приготовления необходимой концентрации, непосредственно перед экспериментом. Известно, что данный препарат выпускается в единственной дозировке - 1000мг/1000мг (цефоперазон/сульбактам), поэтому в данном эксперименте мы ориентировались на его рекомендуемую разовую минимальную и максимальную дозу для взрослых - 1г и 2г, разведенные в 5 мл раствора. Таким образом, используемые в опытах средняя и максимальная концентрации препарата составили соответственно 200мг/мл и 400 мг/мл. Результаты воздействия оценивались аналогичным способом с помощью показателя ИФС. Оценка производилась на 5 и 15 минуте воздействия.
Воздействие антибиотика в минимальной концентрации оказывало, как и в случае с ампициллин/сульбактамом, стимулирующий эффект на лимфатический сосуд. ИФС на 5 минуте воздействия составляла 128,4±3,1%, при этом на 15 минуте результат был аналогичным. Частота и амплитуда фазных сокращений при этом возрастали приблизительно одинаково. Тонус оставался неизменным. После отмывания объекта раствором Кребса в течение 15-20 минут, сократительная активность уменьшалась до изначальных результатов.
При повышении концентрации антибиотика до 200мг/мл, во всех экспериментах наблюдалось тормозное воздействие на моторику лимфатического сосуда. ИФС на 5 минуте воздействия составляла 32,3±4,1% от изначальной. При этом отмечалось уменьшение, как амплитуды, так и частоты фазных сокращений.(рис.4.5) Как и во всех остальных опытах, воздействие было обратимым.
Воздействие цефоперазон/сулъбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы
При воздействии на объект максимальной концентрации цефоперазон/сульбактама, фазная сократительная активность, как и в экспериментах с ампициллин/сульбактамом, к пятой минуте воздействия полностью прекращалась в 100% опытов (рис.4.6). Восстановление параметров фазной активности до исходного уровня наблюдалось после отмывания лимфатического сосуда раствором Кребса максимально в течение 20 минут в 100% случаев. Р-р Кребса цефоперазон/сулъбактам
Воздействие цефоперазон/сулъбактама в концентрации 400мг/мл на сократительную активность лимфатического сосуда крысы 4.4. Сократительная активность портальной вены крысы при перфузии раствором цефоперазон/сулъбактама.
В эксперименте использовался антибиотик цефоперазон/сульбактам в тех же концентрациях, что и в опыте с лимфатическим сосудом. Методика разведения препарата была аналогичной.
При воздействии раствора цефоперазон/сульбактама в минимальной концентрации на портальную вену крысы, отмечалось умеренное снижение фазной сократительной активности объекта. ИФС на пятой минуте воздействия составляла 73,4±3,4% от изначальной. При этом, наблюдалось уменьшение амплитуды при практически сохранившейся частоте сокращений. На пятнадцатой минуте воздействия результат был аналогичным. Как и во всех предыдущих опытах, воздействие препарата было обратимым.
При воздействии на объект раствором цефоперазон/сульбактама в концентрации 200мг/мл, наблюдалось дальнейшее подавление его фазной сократительной активности (рис.4.7.). На пятой минуте воздействия, ИФС составила 69,8±3,4% и оставалась аналогичной на пятнадцатой минуте воздействия. При этом наблюдалось дальнейшее уменьшение амплитуды, тогда как частота сокращений уменьшалась незначительно. После 6-10 минут отмывания раствором Кребса, сократительная активность полностью восстанавливалась. Рис4.7 Воздействие цефоперазон/сулъбактама в концентрации 200мг/мл на сократительную активность вены
При воздействии на объект максимальной концентрации цефоперазон/сульбактама (400мг/мл), наблюдалось еще более выраженное подавление фазной сократительной активности вены, (рис.4.8) ИФС на пятой минуте воздействия составляла 51,6±2,7% от изначальной. Данный результат сохранялся и на пятнадцатой минуте. Ни в одном из опытов не наблюдалось полного подавления фазной активности объекта. ИФС вены полностью восстанавливалась через 7-10 минут отмывания раствором Кребса. Рис 4.8. Воздействие цефоперазон/сулъбактама в концентрации 400мг/мл на сократительную активность вены
Насосная функция лимфангиона при перфузии раствором цефоперазон/сульбактама
Проблема послеоперационного остеомиелита и в настоящее время не теряет своей актуальности. Доля данной патологии в структуре заболевания, по данным С.А. Линника, возросла с 5-15% в 60е годы XX века до 30-40% в 2010г. [104] Это связано в первую очередь с ростом числа тяжелых травм, а также популярностью оперативного лечения таких больных. Данная проблема является социально значимой в связи с тем, что большинство таких больных являются людьми трудоспособного возраста, а стоимость содержания и лечения таких больных довольно высока.
Важной проблемой является то, что за последние годы резко возросла резистентность основных возбудителей заболевания к большинству антибактериальных препаратов. В особенности существенно наросла устойчивость к антибиотикам золотистого стафилококка, основного возбудителя заболевания.
Пациенты, страдающие хроническим послеоперационным остеомиелитом многократно госпитализируются в стационары города, получают множественные курсы антибактериальной терапии, что способствует росту устойчивости возбудителя, а также приобретению новых внутрибольничных штаммов. Количества специализированных коек для таких больных катастрофически не хватает, и большинство из них получают лечение в гнойно-септических отделениях многопрофильных больниц города. В условиях таких отделений, как правило, технически трудно осуществлять радикальное лечение таких больных. К тому же, такого рода отделения испытывают хронические перегрузки.
Учитывая актуальность проблемы, на данный момент имеется огромное число всевозможных исследований, так или иначе относящихся к этому вопросу. Большинство исследований посвящено диагностике, лечению и профилактике заболевания. По распространенности, трудности диагностики, разнообразию проявлений, сложности лечения и высокой частоте осложнений остеомиелит занимает ведущее место среди прочих гнойно-хирургических инфекций. Естественно, что одним из важнейших компонентов в лечении является рациональная антибактериальная терапия. Для использования в данной области антибиотики должны обладать такими свойствами, как остеотропность, биодоступность, соответствие спектра действия главным возбудителям заболевания и.т.д. Учитывая спектр действия препаратов, а также частоту устойчивости к ним основных возбудителей остеомиелита, оптимальными для лечения можно считать ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам либо цефепим, а также имипенем.
Согласно современным представлениям, лимфатическая система имеет структурные образования, способные реагировать на воздействие лекарственных препаратов. Это позволяет влиять на регуляторные и восстановительные процессы, как в самой системе, так и в других органах. Одним из направлений лимфологической коррекции нарушенных функций является лимфокоррекция и лимфосупрессия (лекарственное насыщение лимфатической системы) - лекарственная терапия нарушенных функций лимфатических сосудов и нодулярного аппарата. (Р.Х. Хафизьянова с соавт., 2006г). Именно данному направлению посвящено наибольшее количество исследований и трудов.
Введение препаратов в лимфатическое русло осуществляется двумя способами: прямой лимфотропной терапией (эндолимфатически) - введение препаратов непосредственно в лимфатические сосуды и узлы - и непрямой лимфотропной терапией (введение препаратов в клетчаточные пространства, с последующей их резорбцией в лимфатическую систему). При этом второй метод является более простым и доступным для клинического применения. Большее количество исследований посвящено лечению хирургических инфекций различной локализации, путем лимфотропного введения антибактериальных препаратов. Все изученные антибиотики в той или иной степени оказывают тормозное действие на сократительную активность лимфангиона (Андреевская М.В., 1995г; Н.А. Бубнова с соавт, 2000г) Однако для создания высокой длительной концентрации антибиотика часто дополнительно применяется временный фармакологический блок лимфотока. Это достигается использованием в качестве растворителя препарата 0,5% раствора новокаина. Выбор антибактериального препарата также влияет на степень торможения сократительной активности лимфатических сосудов. Традиционно для лимфотропной антибактериальной терапии использовались лишь несколько антибиотиков, к которым в настоящее время у большинства возбудителей выявлена высокая резистентность. Действие современных антибиотиков на лимфатическую систему, а также эффективность их лимфотропного введения таким больным в настоящий момент не изучены. Таким образом, зная действие современных остеотропных антибиотиков на сократительную активность лимфангиона, возможно использование этих препаратов для данного варианта лечения больных остеомиелитом, что позволит и дальше улучшать результаты лечения таких больных.
Нами были проанализированы 183 истории болезни пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей, находившихся в гнойно-септическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия на стационарном лечении в период с 2000 по 2009 годы. Средний койко-день составил 12,5±9,5 суток. Мужчины составили 66% (121), женщины 34% (62). Средний возраст составил 49 лет. По локализации процесса преобладали пациенты с остеомиелитом болыпеберцовой кости и бедра. У большинства пациентов срок давности заболевания превышал два года. Больные из этой группы имели в анамнезе многократные госпитализации. У многих из них, отмечались регулярные рецидивы остеомиелита по 3-4 раза в год. В общей сложности, у некоторых больных длительность наличия симптомов остеомиелита достигала 23 лет. Среди значимых сопутствующих заболеваний у пациентов преобладали патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.
Также присутствовали пациенты с хроническим вирусным гепатитом, ВИЧ инфекцией. Многие пациенты имели достаточно низкий социальный статус. 23,5% пациентов нигде официально не работали. 27% страдали хроническим алкоголизмом. Еще 10% - наркотической зависимостью. Встречались лица БОМЖ и страдающие психической патологией. Таким образом, в данной группе был велик процент социально незащищенных людей, что в целом характерно для пациентов гнойно-септического отделения.
Самым частым оперативным вмешательством предшествующим развитию остеомиелита в данной группе являлся экстрамедуллярный внутриочаговый металлоостеосинтез. Чуть реже - интрамедуллярный внутриочаговый остеосинтез и внеочаговый остеосинтез (спицевой остеомиелит). Значительно реже встречались пациенты после эндопротезирования.
При анализе возможных причин развития послеоперационного остеомиелита у данных больных было выяснено, что лишь у 39,9% развитие заболевание могло быть обусловлено эндогенными причинами (сахарный диабет, тяжелые облитерирующие заболевания сосудов, наркомания, ВИЧ инфекция и.т.д.). У остальных пациентов были либо явные или косвенные признаки наличия экзогенных причин, либо причину выявить не удалось. Среди прочего, у довольно большого количества пациентов (29%) имелись в анамнезе сведения, указывающие на наличие возможной санитарно-гигиенической причины возникновения заболевания (нагноение раны в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о высокой вероятности несоблюдения тех или иных норм асептики во время лечения этих больных). Встречались и явные тактические причины развития заболевания( выполнение внутриочагового металлоостеосинтеза пациентам с открытыми переломами).