Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв (экспериментально-клиническое исследование) Толстых, Михаил Петрович

Введение к работе

Актуальность проблемы комплексного лечения гнойных ран шличного генеза и трофических язв относится к числу наиболее февних и не стареющих проблем практической хирургии (В.К. "остищев и соавт., 1986; 1996; П.Г. Брюсов, 1991; Э.В. Луцевич и :оавт., 1991; 2001; Г.А. Кесян, 2001; В.И. Стручков и соавт., 1991). ],ля её решения предложено большое количество методов и средств, іднако, как считают большинство исследователей (Г.И. Клебанов, 1002; K.Rick, 1999) с точки зрения современных требований ни нтибактериальная, ни ферментная терапии, ни лазерное излучение, їй другие современные лечебные технологии (вакуумная аспирация, льтразвуковая кавитация, обработка ран пульсирующей струёй, активная" хирургическая обработка гнойного очага и т.д.) не казывают прямого влияния на свободнорадикальные реакции, нициирующие воспалительный процесс, а следовательно, на егуляцию воспаления и регенерацию, которые определяются ровней активности сбалансированнной системы эндогенной нтиоксидантной защиты (К.J. Davies, 1995). Влияние на нтйоксидантную защиту и тем более управление антиоксидантної! ащитой возможно с помощью экзогенных антиоксидантов (Г.И. Клебанов, 2002). Однако это направление в хирургии остаётся в астоящее время всё ещё на стадии первичного накопления атериала, работы, посвященные применению антиоксидантов с елью управления воспалением и регенерацией единичны (Ю.В.. 'лимов, 2000; Ё.Л. Ананьев, 2001; П.И. Толстых и соавт., 2001 и др.). В то же время, при существовании множества причин, арушающих процесс заживления ран, решение проблемы лечения -юйно-воспалительных заболеваний с помощью одних тгиоксидантов трудно, если не сказать невозможно. Самым частым

опасным по своей непредсказуемости осложнением нормального аневого процесса остаётся инфекция (Ю.А. Давыдов и соавт., 1995). величение резистентности бактерий к антибиотикам и ггисептическим средствам усложняет проблему и требует ізработки и совершенствования способов лечения ран.

В этом отношении использование текстильных металлохелатов

которых в качестве лиганда используется протсолитический ермент трипсин, а в качестве ионов комплексообразователей -:ребро и медь, а также современных гидрофильных и гидрофобных

4 аптноксидаптов и фотодинамической терапии может быть весьма перспективным направлением (Э.В. Луцевич и соавт., 2000; У.М. Корабоев, 2001; М.Н. Grosserode, 1991). Однако эти методы воздействия на раневой процесс ещё не достаточно изучены и мало известны широкому кругу практических врачей.

В связи с чем, мы сформулировали цель исследования -улучшить результаты лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв путём применения новых патогенетически обоснованных методов и средств, направленных на регуляцию воспаления и регенерации.

Для достижения цели определены следующие задачи исследования.

1. Произвести скрининговые исследования антибактериальных и антиоксидантних свойств текстильных металлохелатов и дать оценку целесообразности их клинического применения для комплексного лечения гнойных, огнестрельных пулевых ран и трофических язв в экспериментах in vivo.

2. Изучить с помощью модельных гомогенной и гетерогенной систем окисления аптиоксидантные свойства мексидола, диэтона, 5-фторурацила и комплектированных ионов меди в отдельности и в смеси для разработки оптимальной методики применения ферментов протеолиза, антиоксидантов и проантиоксидантов в процессе заживления ран.

3. Изучить медико-биологические свойства раневых покрытий, созданных на основе текстильных металлохелатов.

4. Изучить в эксперименте in vivo влияние на течение раневого процесса текстильных металлохелатов в отдельности, а также в сочетании с фотодинамической терапией по данным морфологических, бактериологических, планиметрических методов исследования, прижизненной контактной люминесцентной микроскопии и лазерной доплеровской флоумстрии.

5. Исходя из результатов изучения воздействия на процессы воспаления и регенерации, разработать новые методы лечения гнойных, пулевых огнестрельных ран и трофических язв.

6. На основании проведённых экспериментальных и клинических исследований внедрить в клиническую практику патогенетически

обоснованные методы лечения гнойных различного генеза и трофических язв.

Научная новизна

Впервые изучена антимикробная и аитифунгозная активность
новых биологически активных раневых покрытий на основе

текстильных металлохелатов на клинические и музейные штаммы микроорганизмов, в том числе, на неспорообразующие анаэробы, в отдельности и в сочетании с фотодинамической терапией.

На основании биофизических методов исследований доказано, что активность мексидола, диэтона и комплексированных ионов меди, включённых в раневые покрытия для уменьшения выраженности свободно-радикальных реакций в ранах и ускорения смены фаз заживления, проявляется в том, что:

1. мексидол способен к перехвату активных форм кислорода и к хелатированию Fe²⁺;

2. купрум-трис в концентрации 0-0,06 мг/мл ингибирует активные формы кислорода и другие свободные радикальные системы, а в смеси с мексидолом эффективность ингибирования ПОЛ возрастает в 1,5 раза за счёт аддитивного действия;

3. диэтон ингибирует реакции перекисного окисления липидов. Разработаны новые многокомпонентные биологически активные

раневые покрытия для профилактики нарушения заживления и лечения гнойных ран различного генеза (патенты RU №2149648 CI; RU №2127609 CI; RU №2143923 CI), предложен способ лечения длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв с использованием фотодинамической терапии и раневого покрытия купрум-трис-трипсин (патент RU №2149026 CI).

Впервые в эксперименте на основе результатов гистологических, гистохимических, микробиологических методов исследования и данных компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии и прижизненной контактной люминесцентной микроскопии изучено влияние новых раневых покрытий на основе текстильных металлохелатов меди и серебра на течение раневого процесса у крыс.

Впервые в эксперименте на крысах и собаках на модели огнестрельных пулевых ран дано обоснование эффективного использования текстильных металлокомплексов трипсина, меди и мексидола, иммобилизованных на диальдегидцеллюлозе, и на

основании проведённых исследований предложены методы их лечения.

Впервые в эксперименте обосновано использование текстильных металлохелатов меди или серебра и лиганда-трипсина в сочетании с фотодинамической терапией и произведена комплексная сравнительная оценка эффективности использования метода лечения трофических язв (патент RU №215812 CI).

Впервые на основании экспериментальных данных было обоснованна и подтверждена эффективность использования повязок с антиоксидантами синтетического и растительного происхождения в комплексном лечении вросшего ногтя (патент RU №2155013 СІ), в лечении трофических язв (патент RU №2149026 СІ).

Впервые разработана программа комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв с использованием текстильных металлохелатов и антиоксидантов в сочетании с фотодинамической терапией.

Практическая значимость работы

Разработаны новые методы лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв с использованием текстильных металлохелатов, антиоксидантов и фотодинамической терапии. Определены показания и противопоказания к их применению. Применение разработанных методик позволяет существенно улучшить результаты лечения ран, сократить сроки их заживления в 1,5-2 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

По результатам экспериментальных, медико-биологичеких и биофизических исследований получены разрешения МЗ РФ на клиническую апробацию новых перевязочных материалов дальцекс-трипсин-серебро, купрум-трис, купрум-трис-трипсин.

Разработанные методики лечения огнестрельных, длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв внедрены в деятельность хирургических отделений:

4. Центральной клинической больницы МПС России,

5. Государственного научного центра лазерной медицины МЗ России,

6. Городской клинической больницы №51,

7. Медико-санитарной части №33.

7 Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на: ТІ Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов" (Москва, 1995); научно-практической конференции "Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике" (Москва, 1995); Всероссийской молодёжной научной конференции "Интеллектуальный потенциал России - в XXI век" (С. Петербург, 1995); Всероссийском конкурсе на лучшую научную работу по естественным, техническим и гуманитарным наукам по разделу "Медицинские науки" (Москва, 1995); на International Wound Association the 5^th International Congress, (Tel-Aviv, 1998; 2000); на III Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, новых материалов и полимерных имплантантов", (Москва, 1998); втором Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике", (Москва, 1998), на II конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998; Москва, 2001), на международной конференции "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века" (Санкт-Петербург, 2001), на III Конгрессе с международным участием (Анталия, 2000) и на V Всероссийской конференции "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва, 2001), на III конгрессе ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова (Москва, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, а так же 6 патентов.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, имеет 44 таблицы, 77 рисунков. Указатель литературы включает 397 работ, в том числе 293 отечественных и 174 зарубежных авторов.