Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15-57
1.1. Современные представления об этиопатогенезе и классификации механической желтухи и печеночной недостаточности 15-28
1.2. Современные методы ранней диагностики механической желтухи и печеночной недостаточности 29-37
1.3. Иммунологический дисбаланс при развитии и прогрессировании механической желтухи и печеночной недостаточности 37-42
1.4. Возможности исследования структуры и функции клетки 42-49
1.5. Современные принципы лечения механической желтухи и печеночной недостаточности 49-57
Глава 2. Материалы и методы исследования 58-88
2.1. Экспериментальное исследование 59-62
2.1.1 Экспериментальная модель механической желтухи 59-61
2.1.2 Методы исследования 61
2.1.3 Морфологические методы исследования у экспериментальных животных 62
2.2. Характеристика клинических групп пациентов, участвующих в исследовании 63-71
2.2.1 Лабораторные методы исследования 71-72
2.2.2 Инструментальные методы диагностики у исследуемых пациентов 72-73
2.3. Атомно-силовая микроскопия в исследовании состояния эритроцита, нейтрофила и гепатоцита 73-81
2.4 Аналитическая спектральная электронная микроскопия 81-83
2.5 Чрескожно-чреспеченочные рентгенконтрастные методы при устранении причины механической желтухи 83-87
2.6. Методы математического анализа полученных результатов 87-88
Глава 3. Оценка структурно-функциональных особенностей гепатоцита, эритроцита, нейтрофила при моделировании механической желтухи в эксперименте 89-132
3.1 Результаты атомно-силовой микроскопии гепатоцита, эритроцита и нейтрофила в зависимости от степени тяжести механической желтухи в эксперименте 89-108
3.2. Спектральная электронная микроскопия эритроцита в зависимости от степени тяжести механической желтухи в эксперименте 108-115
3.3. Морфогистологическая структура ткани печени у экспериментальных животных в зависимости степени тяжести механической желтухи 116-125
3.4. Диагностическая ценность атомно-силовой микроскопии в прогнозировании развития печеночной недостаточности при механической желтухе 126-133
Глава 4. Клинико-лабораторные, иммунологические особенности показателей, анализ структурных изменений эритроцитов у пациентов с механической желтухой 134-210
4.1. Оценка зависимости показателей интегральных гематологических индексов у пациентов с механической желтухой в зависимости от степени тяжести, признаков холангита и индекса печеночной недостаточности 134-140
4.2. Биохимические показатели у пациентов с механической желтухой в зависимости от степени тяжести, признаков холангита и индекса печеночной недостаточности 141-156
4.3. Выраженность когнитивных нарушений у пациентов с механической желтухой в зависимости от степени тяжести, признаков холангита и индекса печеночной недостаточности 156-161
4.4. Изменения клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с механической желтухой 162-176
4.5. Результаты атомно-силовой микроскопии клеток периферической крови у пациентов с высоким индексом печеночной недостаточности 176-190
4.6. Результаты электронной микроскопии эритроцитов периферической крови у пациентов с высоким индексом печеночной недостаточности 190-199
4.7. Эффективность мембранопротекторной терапии у пациентов с механической желтухой при высоком индексе печеночной недостаточности 199-210
Глава 5. Анализ лечения пациентов с механической желтухой 211-235
5.1. Общие принципы лечения пациентов с механической желтухой в зависимости от этиологии, степени тяжести и индекса печеночной недостаточности 211-220
5.2 Анализ результатов выполнения баллонной дилатации при стриктурах холедоха 221-226
5.3 Особенности этапного лечения пациентов с тяжелым течением механической желтухи у пациентов с высоким индексом печеночной недостаточности на фоне выраженных воспалительных изменений 227-235
Заключение 236-254
Выводы 255-257
Практические рекомендации 258-259
Список используемых в работе сокращений 260
Список литературы 261-310
- Современные методы ранней диагностики механической желтухи и печеночной недостаточности
- Результаты атомно-силовой микроскопии гепатоцита, эритроцита и нейтрофила в зависимости от степени тяжести механической желтухи в эксперименте
- Изменения клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с механической желтухой
- Особенности этапного лечения пациентов с тяжелым течением механической желтухи у пациентов с высоким индексом печеночной недостаточности на фоне выраженных воспалительных изменений
Современные методы ранней диагностики механической желтухи и печеночной недостаточности
Прогресс в диагностике МЖ сегодня определяется активным внедрением современных миниинвазивных визуализационных технологий: эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, эндовидеохирургических и других, а также их технических сочетаний, в соответствии с показаниями и целью клинического исследования [8, 22, 28, 111, 173, 439]. Своевременная и объективная диагностика заболевания, его этиологии, уровня и непосредственной причины обтурации желчных протоков, вызвавшую механическую желтуху, определяет конечный результат хирургического лечения [40], при этом в 10 - 42% клинических случаев возможны диагностические ошибки. По диаметру холедоха можно предполагать о наличии конкрементов: при диаметре 8 мм конкременты имеются у 6% пациентов; 10 мм – у 20%; более 15мм у 100% пациентов есть конкременты в общем желчном протоке. Также факторами риска наличия холедохолитиаза является женский пол, в анамнезе эпизоды печеночной колики.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в серой шкале, с цветовым картированием и возможностью получения (3D) трехмерного изображения доминирует в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи [22, 286]. Диагностическая технология эффективна для скрининга и позволяет установить обтурационный характер желтухи на основании расширенных желчных протоков [8, 236]. Чувствительность УЗИ в определении причин механической желтухи оставляет 70 - 90%, специфичность – 80 - 85% [110, 189, 425]. Максимальную информативность метод имеет в диагностике холелитиаза (холецистолитиаза, холедохолитиаза), опухоли головки поджелудочной железы и печени, сдавления желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами [22]. Однако и при диагностике холедохолитиаза чувствительность составляет 68%, специфичность 56% и точность 64%. Существует прямая зависимость между чувствительностью методики и размерами конкрементов: при диаметре камней до 25 мм чувствительность составляет 80%; диаметр 11 мм – 60%; 5 мм – 26%. Также выявлена зависимость и от диаметра холедоха: диаметр 27 мм – 85%; 14 мм – 67%; 8 мм – 23%. Несомненно, трудности вызывает проведение методики у тучных пациентов, при развитии парезе кишечника, а также осмотр ретродуоденальной части холедоха и БДС. Сообщается, что осмотреть общий желчный проток на всем протяжении возможно только в 26% случаев. Безусловным преимуществом проведения УЗИ является неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного дублирования полипозиционного исследования, выполнения других эффективных диагностически-лечебных методик под ультразвуковым наведением (установка стентов, дренажей, чрескожная холецистостомия, тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия и др.) [21, 26, 76, 77, 101, 110, 111, 150, 164, 228, 282, 302, 304, 305, 329 ].
Спиральная компьютерная томография (СКТ) неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики обтурационной желтухи [95], преимущественно в диагностике опухолей печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, холелитиаза с кальцифицированными конкрементами, сдавлении общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами, рецидивирующими опухолями, увеличенной головкой поджелудочной железы [165]. Диагностическая ценность метода возрастает с применением болюсного контрастирования, чувствительность достигает 85%, специфичность 88%. Метод имеет ограниченную доступность, вследствие локального стационарного расположения прибора, необходимости внутривенного контрастирования, лучевой нагрузки при исследовании [306].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) активно используется для диагностики заболеваний внутренних органов, в том числе гепатобилиарной системы [213, 367]. Высокопольные магнитно-резонансные томографы имеют высокую разрешающую способность, сокращение времени исследования, синхронизация с дыханием и пульсом исследуемого пациента обеспечивает качественное изображение внутренних органов и окружающих их тканевых структур [293]. Отдельные изображение протоков печени и поджелудочной железы при МР-холангиопанкреатикографии (МРХПГ) позволяет получить современное программное обеспечение томографов, что объективизирует диагностику холелитиаза, стриктур, внутрипротоковых опухолей [63]. Возможность создания трехмерных изображений протоков и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет не только диагностировать область препятствия желчеоттоку, но и визуализировать анатомическое взаиморасположение. По чувствительности МРТ превосходит имеющиеся визуализационные методы в диагностике этих заболеваний [213, 379]. В диагностике камней во внепеченочных желчных протоках диагностическая ценность метода достигает 90,3%, однако чувствительность метода снижается в диагностике микрохолелитиаза.
Ценность эзофагогастодуоденоскопии несомненна в диагностике патологического процесса в области большого дуоденального сосочка. Придается значение наличию и характеру отделяемой желчи, осмотру дуоденальной связки, наличию парапапиллярных дивертикулов, патологическим изменениям в области сосочка, размерам его устья [139].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретикография (ЭРХПГ) успешно применяется для диагностики МЖ [78] с конца 60-х годов прошлого столетия и в настоящее время считается «золотым стандартом» в диагностике МЖ. Чувствительность метода в диагностике холелитиаза, опухолей ЖП, воспалительных стриктур сопоставима с МРХПГ составляет 82%, специфичность - 83%, точность – 93% [111, 137, 138, 312]. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании бактериальных смывов и гистологического материала, а также с осуществлением активных лечебных мероприятий [78, 93, 120, 136, 193, 194]. Несомненно, способ диагностики является инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью развития осложнений при его проведении [64]. В ряде случаев не удается получить контрастное изображение желчных путей проксимальнее препятствия [111]. В 6% случаев проведение РХПГ является неэффективным из-за анатомических особенностей расположения Фатерова сосочка, перенесенной резекции желудка по Бильрот-2 и стеноза выходного отдела желудка. В 10% случаев методика дает ложноотрицательный результат, вследствие наличия мелких конкрементов и не расширенного общего желчного протока. Повышение давления в желчевыводящих протоках является фактором риска развития острого панкреатита, с частотой развития от 0,8% до 36% по данным разных авторов. Частота развития аллергических реакций на введение контрастного вещества регистрируется от 1 до 19% случаев [306].
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемый путем пункции желчного пузыря [26, 234, 269], альтернативная технология ЭРХПГ, но с антеградным контрастированием желчных путей [76, 120, 137, 138, 193]. Метод был разработан и внедрен в клиническую практику в 1952 году, диагностическая ценность составляет 98%. Имеет высокую чувствительность – 92%, специфичность – 91%, точность – 92%, при этом неудовлетворительные результаты исследования достигают 15-20% [82, 150, 210, 214, 270]. Основной причиной этого является отсутствие значимого расширения внутрипеченочных желчных путей, недостаточная квалификация специалиста [101]. Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с лечебными мероприятиями и также возможностью получения цитологического и гистологического материала [77, 193, 194]. ЧЧХГ является более дорогостоящим исследованием по сравнению с УЗИ и компьютерной томографией [65, 350]. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой, и сопровождается невысоким риском осложнений (менее 5%), такими как развитие внутрибрюшного кровотечения, желчеистечения, формирования внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей и развития холангита [76, 82, 101, 173, 210].
Эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ) используют при дистальном блоке, когда его причина остается неясной после применения УЗИ, МРХПГ, СКТ, ЭРХПГ [165, 332, 414]. Разработанный в конце 80-х годов метод доказал свою эффективность, а также безопасность, количество осложнений регистрируется 1 на 2000 случаев. Метод демонстрирует высокую диагностическую эффективность при небольших опухолях головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчно протока, микрохоледохолитиазе и других поражениях [64, 216, 318, 398]. Разрешение менее 1 мм достигается применением высоких частот до 12 МГц при проведении методики, что делает ее сопоставимой с КТ и МРТ. Недостатком эндо-УЗИ является невозможность сочетать диагностику с лечебными манипуляциями. Чувствительность метода в диагностике холедохолитиаза составляет 100%, специфичность 99% и точность 92% [165, 216, 361, 396].
Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с МЖ, следует отметить лапароскопию, при необходимости сочетаемую с биопсией, декомпрессионной холецистостомией [64, 80, 113, 146, 303, 315, 320, 353, 394, 424].
Результаты атомно-силовой микроскопии гепатоцита, эритроцита и нейтрофила в зависимости от степени тяжести механической желтухи в эксперименте
Наибольший интерес с точки зрения клинических исследований представляют изменения происходящие в гепатоцитах при моделировании механической желтухи. Понимание однонаправленности процессов, происходящих в гепатоците, эритроците и сегментоядерном нейтрофиле у экспериментальных животных в зависимости от тяжести механической желтухи позволит провести клинико-диагностические параллели. В работе использовали изображения отдельно лежащих гепатоцитов, полученные из биоптата ткани печени животных, после выведения их из эксперимента.
На рисунке 3.1 представлены гепатоциты полигональной формы с выраженной контурированной мембраной и четко очерченным ядром округлой формы, принадлежащий интактному животному группы контроля.
При проведении атомно-силовой микроскопии гепатоцитов эксперимнтальных животных с легкой степенью тяжести механической желтухи визуализировали нечеткость контуров мембраны клетки, очерченность ядра была выражена достаточно хорошо (рисунок 3.2).
При нарастании билирубинемии происходили более значимые изменения в структуре гепатоцита, мембрану клетки практически не визуализировали у животных с механической желтухой средней степенью тяжести, а ядро клетки значительно увеличивалось в размерах и разбухало (рисунок 3.3).
При исследовании линейных размеров гепатоцита у экспериментальных животных прослеживали общую тенденцию. Площадь гепатоцита значимо не изменялась при увеличении уровня билирубина, но при этом объем клетки статистически значимо увеличивался у животных с механической желтухой средней и тяжелой степеней тяжести. Кроме того, происходило значимое увеличение объема гепатоцита и стирание четкости его мембраны, что являлось косвенным признаком апоптоза и скорой гибели клетки. Следует отметить, что нарастание давления внутри гепатоцита, является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о повреждении клетки (таблица 3.1).
При исследовании структуры эритроцита материалом служили нативные образцы крови 36 экспериментальных животных (мини-пигов) с механической желтухой разной степени тяжести.
Для исключения механического воздействия клеток друг на друга и искажения их морфологии использовали метод мазка крови. В каждом образце сканировали 50-60 клеток, сканирование проводили двукратно, в первый раз оценивали морфологию клетки в целом, во второй раз проводили структурный анализ мембраны клетки.
Эритроциты периферической крови практически здоровых экспериментальных животных (п=7) являлись двояковогнутыми сфероцитами, мембрана клеток имела четкий контур, а цитоплазма - однородную структуру. Мембрана клетки имела трехслойное строение. Внутриклеточное содержимое эритроцита приобретало мелкозернистую структуру и характеризовалось равномерной электронной плотностью (рисунок 3.6).
На рисунке 3.7 представлены линейные размеры эритроцита здорового животного, наибольшее значение для дальнейшего изучения имел такой параметр клетки как глубина ямки.
У 9 экспериментальных животных была моделирована механическая желтуха легкой степени тяжести, при этом билирубин возрос до 11,50 [7,90; 12,00] мкмоль/л, р=0,01, активность фермента ГГТ составляла 68,0 [42,00; 74,00] Ед/л, р=0,003. При этом в 85-90% случаев цитоскелет эритроцита практически не подвергался изменениям, клетка имела форму двояковогнутого дискоцита. Морфология клетки изменялась с нарастанием уровня билирубина, однако при механической желтухе легкой степени тяжести у экспериментальных животных не было выявлено значимых изменений цитоскелета и линейных размеров эритроцитов (рисунок 3.8 – 3.9).
При моделировании МЖ средней степени тяжести у 10 экспериментальных животных уровень билирубина достигал 38,60 [28,40; 47,20] мкмоль/л, р =0,001, а активность ГГТ составила – 174,10 [136,10; 305,40] ед/л, р=0,001. При нарастании билирубинемии происходили статистически значимые изменения в морфологии эритроцита у экспериментальных животных. Клетка приобретала горизонтальную ориентацию в пространстве, а на билипидном слое мембраны появлялись шиповидные выросты (рисунок 3.10, 3,11)
При моделировании механической желтухи тяжелой степени у 10 экспериментальных животных показатели билирубина достигли значимого повышения до 101,50 [79,40; 180,10] мкмоль/л, р=0,002, при этом уровень ГГТ возрос до 445,00 [380,50; 560,40] ед/л. Морфология эритроцита подверглась значимой трансформации. Эритроцит деформировался, ямка была полностью утрачена, клетка приобрела двояковыпуклую форму (рисунок 3.12, 3,13).
Наибольший интерес представлял такой параметр как объем эритроцита, которой рассчитывали на основании линейных размеров эритроцита, его длины, ширины, высоты и глубины ямки (таблица 3.2).
При нарастании тяжести механической желтухи происходили следующие изменения морфологии эритроцита периферической крови у экспериментальных животных: глубина ямки в центре клетки уменьшалась, при этом происходило нарастание объема клетки, на фоне чего площадь под эритроцитом значимо не изменялась (таблица 3.3).
При нарастании уровня билирубинемии у экспериментальных животных не только уменьшается глубина прогиба мембраны, но и изменяется форма клетки: островершинность края мембраны эритроцита уменьшается и пропадает линейный участок между центром клетки и её краем, координаты максимальной высоты мембраны становятся размытыми. При тяжелой механической желтухе эритроцит полностью менял свою морфологию, ямка в центре клетки полностью исчезала, а мембрана становилась выпуклой. Таким образом, двояковогнутый сфероцит постепенно превращается в куполообразный стоматоцит, что находит свою графическое отражение на рисунке 3.14.
Изменения клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с механической желтухой
В I группе пациентов, включающей лиц с механической желтухой класса А без признаков холангита показатели клеточного и гуморального иммунитета не имели значимых отличий от показателей практически здоровых лиц, что в целом отражает общую тенденцию благоприятного течения патологического процесса у этой группы больных.
У пациентов 2-ой группы уровень лейкоцитов также не имел значимых различий с показателями группы контроля, он составил 6,81 [6,05;7,00], р=0,712. При этом, во 2 группе была выявлена абсолютная (0,74 [0,70; 0,92] 109/л) и относительная (12,32 [11,65; 13,70]%) лимфопения в сравнении показателями практически здоровых лиц (р=0,01). Отмечали снижение относительных популяций CD4+ (40,15 [34,65; 44,05] %) и CD8+ (27,41 [22,70; 29,93]%) в сравнении со здоровыми лицами и пациентами I группы (р=0,01), при этом общее число Т-лимфоцитов (CD3+) оставалось в пределах нормы и составляло 34,06 [34,03; 35,03]% и 0,27 [0,25; 0,32] 109/л.
Иммунорегуляционный индекс (CD4+/CD8+) соответствовал нормальным значениям за счет равномерного снижения субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Однако, не смотря на отсутствие значимых изменений в основных субпопуляциях лимфоцитов, можно предположить снижение функциональной активности клеток за счет снижения плотности рецепторов активации лимфоцитов, таких как HLA-DR+. Анализ показателей гуморального звена позволяет судить об относительном увеличение CD19+ (30,07 [28,87; 35,57]%) и тенденции к относительному увеличению CD72+ (52,20 [37,14; 54,80]%). Содержание NK- клеток (CD16+), клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) и клеток, несущих Fas-рецептор апоптоза (CD95+) в этой группе не отличались от показателей контроля.
Среднетяжелое состояние пациентов 3-ей группы было обусловлено нарастающей билирубинемией. Отсутствие воспалительных изменений, отраженных в показателях периферической крови, характеризовалось повышением уровня лейкоцитов до 7,12, [5,84; 8,92] 109/л, и незначимо отличающимся от контрольной группы соотношением основных популяций иммунокомпетентных клеток. Можно лишь отметить некоторое снижение абсолютной популяции Т-лимфоцитов уровень которых составил 162 0,68[0,52;1,12] 109/л р=0,001. Однако, у пациентов этой группы можно отметить некоторые нарушения функциональной активности клеток, проявляющиеся в снижении плотности рецепторов активации лимфоцитов таких как CD25+ (12,36 [8,90; 20,50]%), CD72 + (19,70 [13,40; 24,52]%) и HLA-DR+ (3,12 [2,52; 11,00]%).
В 4-ой группе был зарегистрирован умеренный лейкоцитоз 9,95 [8,32; 10,95] 109/л, и незначительное снижение числа лимфоцитов (26,35 [22,93; 32,6]%, 2,57 [2,07; 3,59] 109/л) в сравнении с пациентами 1-ой и 3-ей группы. Однако, численность популяции общего числа CD3+ лимфоцитов оказалась снижена за счет субпопуляций CD4+ как в количественном (0,74 [0,21; 1,43] 109/л), так и в процентном выражении (20,04 [10,00; 41,02]%). Помимо этого выявили значимое снижение клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ – 2 (CD25+) до 6,25 [2,05; 16,10]% и 0,19 [0,07; 0,40] 109/л в сравнении с пациентами 1-ой и 3-ей групп и практически здоровыми лицами. Значимых изменений в популяции В-лимфоцитов (CD19+) не было выявлено. Можно судить об угнетении функциональной активности лимфоцитов в сравнении с нормальными значениями, показателями 1-ой и 3-ой группы.
Иммунологические нарушения в данной группе можно классифицировать как легкой степени тяжести, не требующие иммунологической коррекции (таблица 4.22). Таблица 4.22 – Состояние клеточного иммунитета в исследуемых группах
В 5-ой группе иммунологический дисбаланс был обусловлен в основном присоединением холангита на фоне умеренной билирубинемии. Лейкоцитоз у этих больных, был значимо выше чем в 3-ей и 4-ой группе и составил 12,79 [11,52; 13,01] 109/л при этом в отличии от 4-ой группы лимфопения была более выраженной 20,33 [15,34; 21,12]%. Общее число Т-лимфоцитов также имело тенденцию к снижению при присоединении холангита. Уровень CD4+ значимо снижен как в абсолютном (0,33 [0,30; 0,68] 109/л.), так и в относительном значении 15,32 [9,36; 20,11]%. Нарушение иммунного статуса у данной группы пациентов можно расценивать как средней степени тяжести.
В 6-ой группе наблюдали иммунодефицит средней и тяжелой степени тяжести. Показатели характеризовались нарастанием лейкоцитоза до 12,52 [11,84; 13,12] 109/л и умеренной относительной лимфопенией 21,52 [17,48; 22,94]%, эти показатели значимо отличались не только от нормы, но и от значений в 3-ей, 4-ой и 5-ой групп. Популяция CD3+ лимфоцитов снижалась и достигала 16,53 [14,08; 36,45]%, 0,43 [0,29; 0,75] 109/л. Можно отметить значимое снижение клеточной активности за счет спада популяции CD4+ лимфоцитов (18,04 [10,23; 20,01]% и 0,36 [0,21; 0,65] 109/л) в этой группе, что на фоне относительно нормальной численности CD8+-лимфоцитов (18,32 [16,35; 20,04]%) приводило к снижению иммунорегуляторного индекса. Также у обследуемых пациентов значимо снижается функциональная активность В-лимфоцитов. Подобное состояние иммунологической реактивности у пациентов данной группы обусловлено сочетанием высокого риска развития печеночной недостаточности и развитием холангита, что значительно утяжеляет общее состояние пациентов класса В.
В 7-ой группе пациентов отмечались наиболее выраженные иммунологические изменения. Регистрировался лейкоцитоз 14,51 [12,88; 17,33] 109/л и относительная лимфопения 18,05 [13,05; 20,85]%, эти показатели значимо отличались не только от нормы, но и от значений в других исследуемых группах. Общее число Т-лимфоцитов было снижено и составляло 18,00 [12,50; 27,07]% и 0,39 [0,25; 0,70] 109/л. Относительное (12,00 [6,54; 18,62]%) и абсолютное (0,31 [0,16; 0,64] 109/л) количество CD4+ лимфоцитов в этой группе снижалось, что свидетельствовало о недостаточности хелперной активности лимфоцитов. Кроме того наблюдалось снижение абсолютного (0,27 [0,15; 0,55] 109/л) и относительного числа CD8+ лимфоцитов (13,00 [6,05; 26,75]%). На фоне которого наблюдали снижение показателя иммунорегуляторного индекса. Эти изменения можно рассматривать как тяжелый иммунодефицит, требующий проведения иммунокорригирующей терапии. Значимо снижалось абсолютное (0,19 [0,07; 0,33] 109/л) и относительное (8 [2,25; 15]%) число CD72+ лимфоцитов и клеток, экспрессирующих антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR+ клетки) (таблица 4.23).
На основании данных о популяционной структуре лимфоцитов можно судить о том, что у больных механической желтухой параллельно нарастанию уровня билирубина и присоединению воспалительных изменений в частности холангита, развивается иммуносупрессия, выраженная в снижении абсолютного и относительного количества CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+ лимфоцитов в периферической крови.
Особенности этапного лечения пациентов с тяжелым течением механической желтухи у пациентов с высоким индексом печеночной недостаточности на фоне выраженных воспалительных изменений
Клинически наиболее тяжелое течение механической желтухи наблюдали у пациентов 6-й и 7-й групп – это пациенты с высоким индексом развития печеночной недостаточности, возникшим на фоне выраженных воспалительных изменений. Несмотря на то, что пациенты 6-й группы относятся к классу В, а пациенты 7-й группы к классу С, в ходе исследования в обеих группах были выявлены общие закономерности течения патологического процесса, характеризующиеся развитием иммунодефицита, общим тяжелым состоянием и признаками когнитивных нарушений. Мы посчитали целесообразным применить общую хирургическую тактику для пациентов этих групп.
Основной причиной механической желтухи в данных группах явилось развитие рецидивного холедохолитиаза на фоне ранее удаленного желчного пузыря, в 6-й группе таких пациентов было 13 (37,14%), в 7-й группе 16 (45,71%). Согласно современным представлениям о тактике лечения механической желтухи, первым этапом лечения должна быть выполнена декомпрессия желчевыводящих путей. С этой целью у всех 29 пациентов была выполнена санация холедоха и чрескожно-чреспеченочное дренирование модифицированным дренажем (8,0F, 50 см, 038 ). Основным преимуществом данного способа являлась возможность восстановления естественного оттока желчи и более надежная фиксация его в желчных путях.
Всем 29 пациентам в течение суток от поступления в стационар была выполнена данная процедура. На момент поступления уровень билирубина в периферической крови составлял 304,50 [273,70; 420,10] мкмоль/л, уровень АлАТ составлял 195,40 [132,60; 247,20] ед/л, АсАТ – 184,75 [152,10; 250,40], ГГТ – 230,40 [176,50; 352,10] ед/л, что свидетельствовало о высокой активности цитолиза и холестаза. На фоне декомпрессии желчных путей, массивной инфузионной и антибактериальной терапии, улучшение происходило достаточно быстро, нормальные значения основных биохимических показателей достигались к 7-11 суткам.
При благоприятном течении патологического процесса, необходимость в стоянии дренажа составляла около 6 [4; 9] месяцев.
Эффективность предлагаемого способа может быть проиллюстрирована следующим клиническим примером.
Клинический пример №3. Пациент К., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на желтушность кожных покровов, кожный зуд, сухость во рту, периодические приступы болей в правом подреберье, ознобы, повышение температуры до 38,5 С. Из анамнеза известно, что давность желтухи у пациента составила 9 суток. За 2 года до текущей госпитализации был оперирован по поводу ЖКБ, острого калькулезного холецистита, разлитого серозного перитонита, была выполнена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы желтушной окраски, печень на 3 см выступает из под реберной дуги, край печени гладкий, плотный. Общий билирубин сыворотки крови при поступлении составил 284,60 мкмоль/л. Индекс печеночной недостаточности более 0,4. Признаки печеночной недостаточности и когнитивных нарушений при поступлении.
Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь. Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха тяжелой степени тяжести класс С.
Выполнена санация холедоха и чрескожно-чреспеченочное дренирование модифицированным дренажем. Для этого произвели правый боковой доступ и выполнили чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Под рентгенологическим контролем, иглой Чиба 18G, произвели пункцию внутрипеченочных желчных протоков, при попадании иглы в протоки произошло истечение мутной желчи с хлопьями, что является достоверным признаком попадания иглы во внутрипеченочные желчные протоки и наличия у пациента признаков холангита. Желчь направлена на бактериологическое исследование. Выполнили холангиографию с использованием контрастного вещества Визипак 320-30мл (рисунок 5.7).
На снимке визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, холедох расширен до 23 мм, имеется дефект наполнения, предположительно конкремент. В иглу была введена корзинка Дормиа с помощью которой был извлечен конкремент до 8 мм в диаметре и произведена санация холедоха. После устранения сладжа и восстановления проходимости холедоха проводник был введен в ДПК (рисунок 5.8).
По проводнику установили оригинальный дренаж, отверстия расположили над уровнем окклюзии, а баллон-фиксатор был установлен в просвете ДПК, его раздули, наполнив физиологическим раствором, это необходимо для надежной фиксации устройства. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дебит желчи за сутки достиг 900мл. Кал окрасился в коричневый цвет на вторые сутки, моча посветлела. На фоне массивной антибактериальной и инфузионной терапии температура нормализовалась на 5-ые сутки.
На 10 сутки уровень билирубина снизился до 48 мкмоль/л, произошла нормализация и других показателей – АлАТ- 45 ед/л, АсАТ-44 Ед/л, щелочная фосфотаза – 280 Ед/л, ГГТ- 103 ед. Дебит желчи 900мл. На представленной холангиографии (рисунок 5.9), выполненной на 10-е сутки, видно, что внутрипеченочные желчные протоки не расширены, контраст свободно поступает в ДПК.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 16-е сутки. Через 6 месяцев после выписки был удален дренаж.
Контрольная холангиография, выполненная через 1 год, представлена на рисунке 5.10.
Исход раннего послеоперационного периода у пациентов с тяжелой механической желтухой определяется, главным образом, выраженностью интоксикации обусловленной гипербилирубинемией и воспалительным процессом, а также функциональным состоянием печени.
На рисунке 5.11 представлен алгоритм лечебной тактики у пациентов с механической желтухой класса В.
Общая тяжесть состояния пациентов и проводимое оперативное лечение требовали от 3 до 7 суток пребывания в палате интенсивной терапии. Средний дебит желчи по дренажам в первые сутки составил 950 мл.
У 20 пациентов (68,97%) не было осложнений, связанных с выполнением оперативного вмешательства. У 9 пациентов (31,03%) развилась острая полиорганная недостаточность, у 3 (10,34%) пациентов в послеоперационном периоде отмечали появление гемобилии, в 2 случаях (6,90%) были выявлены - поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы, у 232
(3,44%) пациента возникло нагноение послеоперационной раны. Средний койко-день для пациентов составил 16 [12; 23] суток.
Как известно, механическая желтуха класса С характеризуется высокой летальностью, которая по литературным данным достигает 45% (Э.И Гальперин 2012г.). В ходе нашего исследования из 16 пациентов, подвергшихся предложенному лечению умерло 5, что составило 31,25%. У пациентов 6-ой группы летальность составила 15,38% (2 случая из 13 наблюдений), что соответствует литературным данным, однако, следует учитывать, что в 6 группе находились только пациенты класса В с признаками холангита и высоким индексом печеночной недостаточности. Общая летальность составила 24,13% (7 случаев). Причиной всех летальных исходов стало развитие полиорганной недостаточности.
У 12 пациентов 6-й (34,28%) группы и у 10 пациентов (28,57%) 7-й группы причиной развития механической желтухи являлась ЖКБ, острый калькулезный холецистит и холедохолитиаз, сопровождаемый в обеих группах явлениями холангита и высоким индексом печеночной недостаточности (более 0,4).
У 12 (54,55%) пациентов при поступлении были выявлены перитонеальные знаки, все эти пациенты были оперированы в экстренном порядке, выполняли лапаротомию, холецистэктомию, холедохолитотомию, санацию и дренирование холедоха, в 11 (91,67%) случаях предпочтение отдали дренированию холедоха по Керру, в 1 случае (8,33%) было выполнено дренирование по Вишневскому. В 9 (75,00%) случаях операция была закончена дренированием брюшной полости, в 3 (25,00%) случаях наложением лапаростомы. В данной группе было зарегистрировано 4 (33,33%) летальных исхода, причиной которых явилось развитие полиорганной недостаточности.