Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Общая реакция организма при ожогах 13
1.2. Местная реакция организма при ожогах, классификация ожогов 14
1.3. Хирургические принципы лечения ожогов 17
1.4. Методы подготовки гранулирующей раны к аутодермопластике 18
1.5. Роль инфекции в раневом процессе 21
1.6. Критерии готовности раневой поверхности к пластике. Варианты пластического закрытия раны. Критерии успешности аутодермопластики. Способы документирования раневого процесса 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Объект исследования 29
2.1.1. Характеристики ультразвукового кавитатора 37
2.2. Методы контроля эффективности лечения 40
2.2.1. Цифровое документирование раневого процесса 40
2.2.2. Лабораторные методы исследования крови 46
2.2.3. Цитологическое исследование 47
2.2.4. Бактериологический метод, ПЦР 47
2.2.5. Инструментальные методы исследования 49
2.2.6. Оценка результатов аутодермопластики 51
2.2.7. Статистическая обработка материала 51
Глава 3. Микробиологическая оценка ожоговых ран при различных вариантах местного лечения 53
3.1. Микрофлора ожоговых ран у больных 53
3.2. Особенности изменения микробиологического пейзажа на этапе стационарного лечения 59
3.3. Результаты исследования чувствительности патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам 64
Глава 4. Клинико – лабораторная и инструментальная оценка результатов лечения больных с глубокими ожогами с применением ультразвукового дебридмента 71
4.1. Сроки и объемы оперативного лечения 71
4.2. Динамика раневого процесса 75
4.3. Результаты аутодермопластики 84
4.4. Результаты цитологического исследования 88
4.5. Динамика изменений микрокровотока 98
4.6. Динамика показателей лактата и ЦИК 103
4.7. Сравнительная оценка результатов лечения больных с глубокими ожогами 106
4.8. Алгоритм подготовки раны к аутодермопластике, прогнозирование результатов успешности оперативного лечения 113
Заключение 116
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Роль инфекции в раневом процессе
- Микрофлора ожоговых ран у больных
- Результаты цитологического исследования
- Алгоритм подготовки раны к аутодермопластике, прогнозирование результатов успешности оперативного лечения
Роль инфекции в раневом процессе
Начальная реакция организма на внедрение микробов в ткани протекает одинаково и не зависит от вида возбудителя. Она связана, в первую очередь, с развитием воспалительной реакции [14, 31, 88, 66, 76, 77, 102, 152]. Ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную, является функциональное состояние поврежденных тканей, в первую очередь, перфузия ткани и состояние воспалительной реакции. Инфекция развивается в обширных, бактериально загрязненных ранах, которые содержат большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, служащих питательной средой для бактерий [77, 62, 102, 165, 128]. Значительную восприимчивость к инфекционным осложнениям создают потеря защитного барьера кожи и иммуносупрессия, которые связаны с ожоговой травмой [37, 49, 86, 77, 56].
В Национальном отчете по ожоговым больным США (NBR) приводятся данные о трех главных осложнениях у пациентов с ожогами, таких как: флегмона, пневмония и инфекции мочевыводящих путей [77, 120, 166]. При этом наиболее частым осложнением у пациентов с ожогами, не находящихся на искусственной вентиляции легких, является флегмона [141, 163]. По результатам исследований выявлено, что на долю инфекционных осложнений приходится 30%-75% всех смертельных исходов у пациентов с ожогами [160, 161]. У ожоговых пациентов в 8,5-11 раз увеличивается риск смерти в случае, если инфекционные осложнения вызваны микроорганизмами, которые обладают устойчивостью ко многим лекарственным препаратам. Здесь инфекция обычно начинается с бактериальной колонизации (бактерии содержатся в биопленках), причем исходные бактерии легко колонизируют раневую поверхность через ряд экзогенных и эндогенных путей. Затем колонизация может прогрессировать до системной инфекции, где уровень летальности может достигать 75% [127, 155, 182].
Чем дольше сохраняется колонизация, тем больше вероятность системной инфекции [81, 102, 168]. Кроме того, считается, что риск системной инфекции увеличивается пропорционально размеру раны [77, 102, 127]. Следовательно, микробиологическая оценка ожоговых ран, особенно когда присутствуют клинические признаки инфекции или если имеется отрицательная динамика в локальном раневом процессе, важна для терапии [17, 18, 20, 19] и формирует стандарт ухода за раной. Результаты достаточно большого количества клинических исследований [24, 60, 51, 52, 55 - 59] доказали, что высокие показатели обсемененности раневой поверхности были связаны с более неблагоприятным клиническим прогнозом.
Под влиянием значительного воздействия применяемых антибактериальных препаратов произошли большие изменения в этиологической структуре возбудителей гнойных инфекций. На первое место вышли стафилококки (Staphylococcus aureus), грамотрицательные бактерии (пор. Enterobacteriales, Pseudomonas aeruginosa). Эра современной антимикробной терапии изменила спектр бактерий, а также появилась новая угроза – инфицирование условно патогенными грибами (р. Candida). За последнее время зарегистрировано много случаев вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус, аденовирус). Несомненно, что вышеуказанные процессы требуют эффективных методов местного лечения раны [3, 5, 8, 114, 150].
Причиной лизиса трансплантатов, в числе прочего являются гипопротеинемия, анемия, повышенная иммунологическая реактивность, механические повреждения пересаженных трансплантатов, а также формирование биопленок на раневой поверхности. Биопленка определяется как окруженная матрицей совокупность организмов, находящихся на раневой поверхности.
Эта матрица продуцируется бактериями и обычно упоминается как EPS (внеклеточные полимерные вещества) или «слизь». Матрица сочетается с другими веществами в окружающей среде ткани с образованием структуры, известной как гликокаликс. Конфокальная и электронная микроскопия показали, что биопленки имеют определенную структуру [35, 37, 68, 137]. У них есть открытые каналы, связанные с питанием и удалением продуктов метаболизма [123, 133, 137, 187]. Недавние исследования ультраструктуры матрицы биопленки показали характерный сотовый внешний вид [169]. Состав матрицы биопленки сильно варьируется и содержит различные белки, полимеры, сложные углеводы и воду. Организмы в биопленках обычно объединяются вместе для формирования четко определенных структур с помощью механизма, называемого «Quorum Sensing» [77, 102, 123, 137, 149, 157]. К микроорганизмам, способным создавать биоплёнки на ожоговых ранах, относятся Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli [123, 137].
Биопленки могут состоять из микроорганизмов не только одного вида. В их составе могут быть два и более различных вида. В составе биопленок микроорганизмы продуцируют полисахариды, значительно уменьшающие адгезию аутодермотрансплантатов к раневой поверхности. Функция биопленки остается до конца не изученной, но микроорганизмы, образующие пленку, становятся устойчивы к антибиотикотерапии и бактерицидному воздействию иммунной системы [11, 14, 15, 17, 120, 119, 132]. Это говорит о необходимости поиска новых эффективных местных антисептиков, а также методов подготовки поверхности раны к пластическому закрытию [1, 21, 24, 77, 125, 173].
Известно, что антисептики по сравнению с антибиотиками показывают более высокую антимикробную активность (в том числе вирулицидную и фунгицидную) в отношении основных групп микроорганизмов, находящихся в ожоговых ранах [77, 159], к ним медленнее развивается устойчивость микроорганизмов. Кроме того, многие антисептики имеют следующие положительные качества по сравнению с антибиотиками: доступность, удобство в использовании, более низкая стоимость. Актуальной проблемой медицины является поиск новых наиболее эффективных препаратов для лечения инфекций кожных покровов.
Одним из наиболее доступных и при этом эффективных в практике врача-комбустиолога антисептических препаратов для местного применения, который можно использовать как для непосредственной обработки ран, так и в составе раневых покрытий и влажновысыхающих повязок, является полигексанид -антисептик местного действия. Препарат обладает бактерицидным эффектом широкого спектра действия против бактерий и грибов, осложняющих лечение раны, особенно против стафилококков, энтерококков, синегнойной палочки и пор. Enterobacteriales, таких как E. coli. Широкий антибактериальный и фунгицидный эффект полигексанида сохраняется как при добавлении альбумина, так и в присутствии цельной человеческой крови. В этих условиях наблюдается бактерицидный эффект при времени воздействия 15-30 минут. После местного применения полигексанида системного всасывания антисептика обнаружено не было. Также системного всасывания не было обнаружено в случаях промывания или постоянного орошения обширных хирургических ран в ходе операций, которые продолжались более 2-х часов без применения жгута, а также при использовании повязок с антисептиком для перевязок ран на протяжении нескольких недель [21, 23, 30, 135, 186].
Выполнение аутодермопластики может осложнится регрессом трансплантатов [42]. Это обуславливает необходимость проведения повторного пластического закрытия раневого дефекта. Всё это значительно увеличивает продолжительность стационарного лечения и может привести к грубому рубцеванию поврежденной поверхности [7, 183].
«Угроза фатальных осложнений в условиях длительно существующего раневого процесса и нарастающего истощения значительно уменьшает шансы тяжело обожженного на выздоровление» (Альтшулер Е.М. и соавт., 2003). При определенном стечении обстоятельств и создании благоприятных условий для неосложненного раневого процесса возможно добиться максимально полного приживления АДТ и приблизить длительность пребывания больного в стационаре к оптимальным срокам [13, 42]. Большим препятствием на пути к этому является синдром отторжения аутодермотрансплантатов (СОА), обозначенный в англоязычной литературе как «graftloss» - «потеря пластики», в русскоязычной специальной литературе именуемый чаще всего «лизисом» трансплантатов (Livingston D.H. et al., 1990). В англоязычной специальной литературе для обозначения «лизиса» аутодермотрансплантатов используются также термины: graftinfection, progressiveepithelialloss, graft-woundsyndrome, graftlossregardlessoftreatment, graftfailure, autograftlosssecondary и прочие.
Микрофлора ожоговых ран у больных
Изучен локальный микробный пейзаж ожоговых ран пациентов ожогового центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница», установлено соответствие общемировой тенденции. Мониторинг микрофлоры ожоговых ран в конкретном отделении стационара конкретного региона необходим, полученные данные позволяют выявлять основных возбудителей инфекционного процесса и их антибиотикорезистентности, что используется в персонализированной этиотропной терапии пациентов.
У больных, включенных в исследование, при посеве биоптата в первые сутки исследования рост был получен в 32,2% случаев (Таблица 3.1).
В первые сутки госпитализации пациентов с ожогами в составе микробного пейзажа превалировали грамположительные микроорганизмы, доля которых – 69,6% [95% ДИ=55,68-81,9] и представлены Staphylococcus spp, а также Enterococcus spp. и Corynebacterium spp. (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). Доминирующим микроорганизмом в первые сутки госпитализации является S. aureus - изолированы в 47,9% [95% ДИ=33,75-62,22] случаев (22 из 46 штаммов). В 26% [95% ДИ=14,49-39,5] случаев выделены неферментирующие грамотрицательные бактерии, среди них доминировали P. aeruginosa (15,2%), значимым микроорганизмом является и Acinetobacter baumannii. На долю Enterobacteriales приходилось 4,4% [95% ДИ=0,45-12,14]. Роста дрожжеподобных грибов р. Candida не наблюдалось.
Доля ассоциаций микроорганизмов в биоптате составила 31%, монокультуры получены в 69% случаев (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). Состав контаминантов ожоговой раны в первые сутки госпитализации представлен следующими видами метициллинчувствительные Staphylococcus aureus и P. aeruginosa (21,4%); метициллинчувствительные S. aureus и метициллинчувствительные Staphylococcus epidermidis (28,6%); метициллинрезистентные S. aureus и Corynebacterium spp. (21,4%); P. aeruginosa и Proteus vulgaris (14,3%).
На 10-е сутки пребывания в стационаре ожоговых больных при посеве биоптата рост был получен в 92,1% случаев (Таблица 3.1). При этом доля ассоциаций микроорганизмов в биоптате составила 36,6% [95% ДИ=26,57-47,26] (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). При исследовании биоптатов у ожоговых больных на 10-е сутки в составе микрофлоры преобладали грамотрицательные микроорганизмы, выделенные в 51,2% случаев. На долю неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) приходилось 37,6% [95% ДИ=29,67-45,88] случаев, при этом среди них доминировали Acinetobacter calcoaceticus, а также Pseudomonas aeruginosa. Среди представителей Enterobacteriales (13,6% [95% ДИ=8,38-19,85]) доминировали Klebsiella pneumonia и Proteus spp.
Грамположительные микроорганизмы выделены в 47,3% [95% ДИ=38,99-55,69] случаев и представлены преимущественно Staphylococcus spp, в том числе в 34,6% [95% ДИ=26,86-42,77] случаев выделены S. aureus, а также Enterococcus spp. Дрожжеподобные грибы р. Candida выделены в 1,5% случаев.
На 20-е сутки пребывания в стационаре ожоговых больных при посеве биоптатов отделяемого рост был получен в 93,2% случаев (Таблица 3.1). Доля ассоциаций микроорганизмов в биоптате составила 29% [95% ДИ=18,97-40,19] (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). При исследовании биоптата у ожоговых больных на 20 е сутки в составе микрофлоры преобладали грамотрицательные микроорганизмы, выделенные в 55,4% случаев. На долю неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) приходилось 38% [95% ДИ=28,4-48,1] случаев, при этом среди них доминировали Pseudomonas aeruginosa, а также Acinetobacter calcoaceticus.
Среди представителей Enterobacteriales (17,4% [95% ДИ=10,39-25,77]) доминировали Klebsiella pneumoniae и Proteus spp. Грамположительные микроорганизмы выделены в 44,6% [95% ДИ=34,63-54,8] случаев и представлены преимущественно Staphylococcus spp, в том числе в 41,3% [95% ДИ=31,49-51,47] случаев выделены S. aureus (Таблица 3.2). Дрожжеподобных грибов р. Candida выделено не было.
На 30-е сутки пребывания в стационаре ожоговых больных при посеве биоптата рост был получен в 95,2% случаев (Таблица 3.1). Доля ассоциаций микроорганизмов в биоптате составила 42,5% [95% ДИ=27,78-57,93] (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). При исследовании биоптата у ожоговых больных на 30-е сутки в составе микрофлоры преобладали грамположительные микроорганизмы, выделены в 51,5% [95% ДИ=39,45-63,23] случаев и представлены преимущественно Staphylococcus spp., в том числе в 38,3% [95% ДИ=26,97-50,07] случаев выделены S. aureus (Рисунок 3.1). Грамотрицательные микроорганизмы выделены в 45,61% случаев. На долю неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) приходилось 35,3% [95% ДИ=24,25-46,97] случаев, при этом среди них доминировали Pseudomonas aeruginosa, а также Acinetobacter calcoaceticus. Среди представителей Enterobacteriales (10,3% [95% ДИ=4,26-18,57]) доминировали Klebsiella pneumoniae. Дрожжеподобные грибы р. Candida выделены в 2,9% [95% ДИ=0,25-8,18] случаев.
На 40-е сутки пребывания в стационаре ожоговых больных при посеве биоптата рост был получен в 83,3% случаев. Доля ассоциаций микроорганизмов в биоптатах составила 46,7% [95% ДИ=20,9-73,49] (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). При исследовании биоптата у ожоговых больных на 40-е сутки в составе микрофлоры преобладали грамотрицательные микроорганизмы, выделены в 65,6% случаев. На долю неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) приходилось 53,1% [95% ДИ=35,97-69,86] случаев, при этом среди них доминировали Pseudomonas aeruginosa (37,5% [95% ДИ=21,80-54,68]). Представители Enterobacteriales были выделены в 12,5% [95% ДИ=3,50-25,96] случаев. Грамположительные микроорганизмы выделены в 34,4% [95% ДИ=19,20-51,46] случаев и представлены преимущественно Staphylococcus spp., в том числе в 34,4% [95% ДИ=7,39-33,92] случаев выделены S. aureus (Рисунок 3.2). Дрожжеподобные грибы р. Candida выделены не были.
На 50-е сутки пребывания в стационаре ожоговых больных при посеве биоптата рост был получен в 100% случаев (Таблица 3.1). Доля ассоциаций микроорганизмов в биоптате составила 69,2% (Рисунок 3.1, Рисунок 3.2). При исследовании биоптата у ожоговых больных на 50-е сутки в составе микрофлоры преобладали грамотрицательные микроорганизмы, выделены в 71,7% случаев. Представители Enterobacteriales были лидирующими микроорганизмами и выделены в 41% [95% ДИ=26,26-56,62] случаев. На долю неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) приходилось 30,7% [95% ДИ=17,40-45,88] случаев, доминировала Pseudomonas aeruginosa (17,9% [95% ДИ=7,63-31,30]). Грамположительные микроорганизмы выделены в 18% [95% ДИ=7,70-31,42] случаев и представлены преимущественно Staphylococcus spp., в том числе в 10,3% [95% ДИ=2,86-21,62] случаев выделены S. aureus (Рисунок 3.2). Дрожжеподобные грибы р. Candida выделены в 10,3% [95% ДИ=2,86-21,62] случаев.
Изменение доли ассоциаций микроорганизмов в зависимости от времени нахождения пациентов в стационаре увеличилось с 31,0% при поступлении до 69,2% на 50-е сутки госпитализации, результаты более наглядно указаны на нормированной гистограмме с накоплением (Рисунок 3.2).
Результаты цитологического исследования
Во всех анализируемых группах перед оперативным лечением присутствовали воспалительный, некротический, дегенеративно – воспалительный, регенераторно - воспалительный типы цитограмм. Полиморфизм последних обусловлен давностью термической травмы, неоднородностью рельефа ран, обширной площадью ран (Рисунок 4.8). Выполнение цитологического исследования обширной раневой поверхности — трудозатратный и ресурсоемкий процесс, достоверность результатов в этих условиях неоднозначны, поэтому цитологическое исследование во всех группах производилось лишь в области предстоящего дебридмента или некрэктомии, а также на 5-е, 10-е сутки после операции проводилось исследование АДТ; в случае деградации трансплантата проводилось исследование его воспринимающего ложа (Рисунок 4.9).
В группе 1 в зависимости от сроков лечения цитограммы больных распределились следующим образом. Перед оперативным лечением у больных преобладал воспалительный тип – 36,6%; некротический – 30%; дегенеративно воспалительный – 20 %; регенераторно – воспалительный 13,3% типы. На 5-е сутки после операции наблюдалось преобладание цитограмм регенераторно -воспалительного типа – 53,3%; воспалительного – 33,3%; регенераторного 16,6; дегенеративно-воспалительного – 13,3% типа. К 10-м суткам после операции основная масса препаратов была представлена регенераторным – 43,3% и регенераторно-воспалительным – 36,6% типом, в 13,3% случаев наблюдался воспалительный и в 3,3% дегенеративно - воспалительный тип (Рисунок 4.10).
В группе 2 перед оперативным лечением преобладал воспалительный тип цитограмм в 40% случаев; некротический тип – 26,6%; регенераторно-воспалительный – 16,6%; дегенеративно - воспалительный – 16,6%.
В послеоперационном периоде на 5-е сутки наблюдалось преобладание цитограмм регенераторного – 53,3%; регенераторно - воспалительного – 36.6%; воспалительного – 10% типа. На 10-е сутки после операции наблюдалось преобладание цитограмм регенераторного – 66,6%; регенераторно воспалительного типа – 20%; воспалительного типа – 13,3% типа (Рисунок 4.11).
В группе 3 в зависимости от сроков лечения цитограммы больных распределились следующим образом. Перед оперативным лечением у больных преобладал воспалительный тип – 46,6%; некротический – 30%; дегенеративно -воспалительный – 16,6 %; регенераторно – воспалительный 3,3%. На 5-е сутки после операции наблюдалось преобладание цитограмм регенераторно -воспалительного типа – 50,0%; регенераторного – 46,6%; воспалительного – 3,3%. К 10-м суткам после операции основная масса цитограмм была представлена регенераторным – 86,6%; регенераторно-воспалительным – 6,6%; в 6,6% случаев наблюдался воспалительный тип (Рисунок 4.12). Рисунок 4.12. Цитограмма пациентов 3 группы в динамике
Проводимое лечение на пятые сутки после операции в группах 2 и 3 характеризовалось преобладанием регенераторно-воспалительного и регенераторного типов цитограмм, с увеличением доли регенераторного типа на 10-е сутки после операции. В группе 1 на 10-е сутки после операции регенераторный тип цитограммы наблюдался у 13 больных; в группе 2 у 20 пациентов; в группе 3 у 26 пациентов, составляя 43,3%, 66,6%, 86.6% случаев соответственно.
Деградация АДТ сопровождалась преобладанием воспалительного либо дегенеративно-воспалительного типа цитограммы, клинически - области воспринимающего ложа трансплантата возникало «ослизнение», в ранах появлялся «блеск» (Рисунок 4.13). Программа компьютерного анализа раневой поверхности Wound Analyzer распознавала указанные параметры как ослизненную ткань, (slought tissue (англ.)) маркируя ее (ткань) желтым цветом (Рисунки 2.7-2.8, 4.13-4.15). Появление «ослизнения» ран в группах 1, 2 на 5, 10 сутки после операции сопровождалось появлением дегенеративно – воспалительного типа цитограмм и присутствием в ране одной из ассоциаций микроорганизмов: A. baumannii и K. pneumoniae и MRSA; P. aeruginosa, K. pneumonia и A. baumannii; P. aeruginosa и A. baumannii; P. aeruginosa и K. pneumoniae; MRSA и P. aeruginosa; K. pneumoniae и MRSA; A. сalcoaceticus и Candida albicans и K. Pneumonia.
Средние данные изменения раневой поверхности области глубокого ожога до операции, а также на 5 и 10 сутки у пациентов 1,2,3 групп после операции в соотношении тканей некротической, грануляционной, эпителизирующей (в т.ч. пересаженные АДТ) представлены на нормированных гистограммах с накоплением (Рисунки 4.14 – 4.16.). Перед оперативным лечением у больных 1 группы в среднем преобладала на 70% раневой поверхности грануляционная ткань, на 30% поверхности раны некротическая ткань. На 5-е сутки после операции наблюдалось преобладание эпителизирующей ткани на 71% раневой поверхности, на 15% наблюдалась грануляционная ткань, ослизнение наблюдалось на 14% площади ран. К 10-м суткам после операции раны была представлены эпителизирующей тканью на 79% раневой поверхности, на 13% наблюдалась грануляционная ткань, ослизнение наблюдалось на 8% площади раны.
Алгоритм подготовки раны к аутодермопластике, прогнозирование результатов успешности оперативного лечения
Успешно проведенная АДП позволяет восстановить кожные покровы в оптимальные сроки. Необходимым условием приживления АДТ является подготовка воспринимающего его ложа. Традиционная подготовка раны может быть длительной и не всегда эффективной, приводящей к формированию гипертрофических грануляций, хронизации раны. Проведение ЛДФ, анализа раневой поверхности и клинических данных позволили разработать лечебно -диагностический алгоритм подготовки раны к пластическому закрытию и прогнозирования результатов приживляемости АДТ.
Главным условием максимально возможных результатов приживления АДТ (0,95-1,0) при АДП, по нашему мнению, является радикальность проведенной некрэктомии и снижение бактериальной обсеменённости ран.
Критерием пригодности раневой поверхности к АДП служит перфузия раны не менее 3,1 п.ед., в случае перфузии раны менее 3.1. п.ед. рекомендуется проведение дебридмента раневой поверхности. Ультразвуковой дебридмент предпочтителен в связи с меньшей травматичностью метода, нежели тангенциальное иссечение гранулирующей раны, однако в случае неэффективности НЧУК рекомендуется проведение тангенциального иссечения гранулирующей раны (ТИГР). При бактериальной обсемененности раны 105 КОЕ/мл и более, а также при наличии в ране ассоциаций микроорганизмов рекомендуется проведение НЧУК с раствором 0,02% полигексанида в качестве акустической среды (Рисунок 4.27).
Оценкой эффективности, выполненной АДП служит появление перфузии АДТ, регистрируемой на 5-е сутки после операции (лазерный доплеровский флоуметр BLF21, (Transonic Sistems Inc., США) датчик тип L), перфузия АДТ свыше 5,1 п.ед. позволяет говорить о полном приживлении АДТ. Перфузия АДТ в интервале [2,1 5,1] п.ед. позволяет судить о частичном регрессе АДТ, показатели перфузии менее 2,1 п.ед. говорит о полном регрессе АДТ (Рисунок 4.28).
Увеличение показателей перфузии на 10-е сутки после операции позволяет говорить об успешно выполненной АДП. В эти сроки производится оценка результатов проведенной АДП.