Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика групп больных 33
2.2. Методы обследования
2.2.1. Планиметрия 46
2.2.2. Бактериологическое исследование 47
2.2.3. Цитологическое исследование 48
2.3. Методы статистической обработки 49
ГЛАВА 3. Анализ результатов исследований 52
3.1. Исследование аутоплазменного гепаринового преципитата
(уровня фибронектина) и аутокератиноцитов (кожного экскориата) 52
3.2. Данные исследования электротермометрии 55
3.2.1. Особенности изменения параметров электротермометрии у больных с СДС и ТЯВЭ 55
3.2.2. Термометрия конечности основной группы и группы сравнения в зависимости от результатов лечения 68
3.3. Динамика регенерационных процессов 72
3.4. Оценка эффективности лечения на основании анализа результатов планиметрии ТЯ 79
3.5. Результаты цитологического исследования 80
3.6. Особенности изменения бактериальной флоры язвенной поверхности у пациентов основной группы и группы сравнения 87
3.7. Исследования качества жизни в ходе проводимого исследования 89
3.8. Результаты лечения 94
3.9. Отдаленные результаты лечения 97
Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Бактериологическое исследование
- Данные исследования электротермометрии
- Оценка эффективности лечения на основании анализа результатов планиметрии
- Исследования качества жизни в ходе проводимого исследования
Введение к работе
Лечение трофических язв нижних конечностей представляет собой сложную медико-социальную проблему. В Российской Федерации у 5 млн. человек имеются трофические нарушения, в том числе трофические язвы венозной этиологии (А.И. Кириенко 2003; Н. А. Ефименко и соавт., 2010; Н. А. Кузнецов и соавт., 2011; В. А. Кисляков и соавт., 2014). Эффективность лечения трофических язв венозной этиологии (ТЯВЭ) остаётся невысокой, существующие способы консервативного лечения часто не приводят к закрытию язвенного дефекта, снижается уровень качества жизни, переносятся сроки радикального оперативного лечения. Лечение пациетов с ТЯВЭ остаётся длительным, высокозатратным процессом (Е. В. Калинина и соавт., 2011; О. Ю. Олисова и соавт., 2014; Х. А. Абдувосидов и соавт., 2015; Cervelli, V. et al., 2008; Marks, R. et al., 2010). Совершенствование способов консервативного лечения пациентов с ТЯВЭ является актуальной задачей практического здравоохранения (И. В. Макаров и соавт.2008; М. В. Аралова., 2011; В. Н. Оболенский и соавт., 2011; Abbott S. et. аl., 2014). Возрастает число больных с трофическими язвами как наиболее частым проявлением синдрома диабетической стопы – СДС. Число больных сахарным диабетом (СД) каждые 10–15 лет удваивается. Около 10 % пожилых больных СД имеют язву или гангрену на стопе. ( В. С. Алексеева 2010; Ю. И. Сунцов и соавт., 2011; А. В. Войнов и соавт., 2012; Cohen, D. 2010). В мире каждые 30 секунд производится ампутация конечности вследствие СД (В.П. Кривощеков и соавт., 2015). Продолжительность лечения пациентов с СДС составляет от 4 недель до 2–3 месяцев и часто растягивается на годы, в связи с этим высока социальная значимость лечения СД (В. Д. Завадовская и соавт., 2014). Многие авторы отмечают, что до настоящего времени не решены многочисленные проблемы, связанные с лечением осложнений СД. (В. М. Бенсман 2010; Steinberg J. S. et al., 2010; А. Г. Павелкин и соавт., 2012; И. Н. Пиксин и соавт., 2015; Gben L. et al.,2012; В. Е. Славин и соавт., 2012).
Больные с ТЯВЭ и СДС составляют значимое число, как в хирургических стационарах, так и в амбулаторных условиях. Данные о консервативном лечении ТЯ при СДС в современной литературе малочисленны, практическая медицина нуждается в доступных методах лечения ( Б. Н. Жуков и соавт., 2011; Е. С. Яшина и соавт., 2012). Всё вышеперечисленное и послужило причиной для нашего исследования.
Цель исследования – разработать способ комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей с применением аутофакторов, стимулирующих регенерацию: клеток аутодермы (аутокератиноцитов) и аутоплазменного гепаринового преципитата, получаемого малыми порциями.
Основные задачи исследования:
-
Усовершенствовать метод получения плазменного гепаринового преципитата, получаемого малыми порциями, изучить градиент концентрации фибронектина в получаемом материале для лечения больных с трофическими язвами.
-
Разработать способ получения аутокератиноцитов, оценить их действие на регенеративные процессы.
3. Провести анализ эффективности консервативных мероприятий и регенерирующих
свойств, предлагаемых аутофакторов, путём проведения мониторинга электротермометрии
сегментов конечности и края трофической язвы (ТЯ).
4. Исследовать влияние местных стимулирующих факторов на течение раневого
процесса с изучением цитологического материала.
5. Оценить по данным тестов-опросников изменение уровня качества жизни в
исследуемых группах, определить группу с наибольшим положительным эффектом
предлагаемых для лечения аутофакторов.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение стимулирующих аутофакторов в комплексном лечении ТЯ нижних
конечностей позволяло значительно сократить сроки эпителизации и способствовало
улучшению уровня качества жизни пациентов.
-
Способ получения плазменного гепаринового преципитата малыми порциями и метод получения клеток аутодермы являются доступными в работе хирургической службы разного уровня.
-
Предлагаемый способ местного лечения ТЯ наиболее эффективен у больных с нейропатической формой СДС.
4. По данным цитологического мониторинга ТЯ, при СДС отмечалась меньшая
способность к процессу эпителизации по сравнению с ТЯВЭ.
Научная новизна работы.
1.Разработан и обоснован новый метод лечения трофических язв нижних конечностей стимулирующими регенерацию аутофакторами ( патент РФ № 2484837 от 20.06.2013).
2.Впервые по данным электротермометрии конечности изучено действие общих консервативных и местных методов лечения на динамику регенеративных процессов у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей различной этиологии.
3. Впервые изучены особенности цитологических характеристик трофических язв у пациентов с трофическими язвами венозной этиологии и синдромом диабетической стопы.
4.Проведена оценка качества жизни пациентов на фоне применения стимулирующих регенерацию аутофакторов в сравнении с изменениями при стандартных методиках местного лечения.
Практическая значимость. Полученные результаты улучшили эффективность
лечения пациентов, как с трофическими язвами венозной этиологии, так и при синдроме диабетической стопы. Наиболее выраженное положительное действие стимулирующих регенерацию аутофакторов выявлено в лечении пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы. Предложенный метод прост и доступен в применении. Он может быть рекомендован к внедрению в хирургических стационарах республиканских, городских больниц и ЦРБ, его использование возможно и в амбулаторной хирургической практике.
Применение стимулирующих регенерацию аутофакторов повышает уровень качества жизни пациентов по сравнению с традиционными методиками лечения.
Внедрение результатов исследования. Способ лечения ТЯ нижних конечностей стимулирующими аутофакторами внедрён в работу хирургических отделений БУЗ ГКБ № 6 МЗ УР, используется на кафедре общей хирургии ИГМА, в эндокринологическом центре БУЗ ГКБ № 6 МЗ УР. Выпущено информационное письмо МЗ УР для применения предлагаемого метода лечения трофических язв нижних конечностей в хирургической практике .
Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации темы 01.201462451.
Апробация диссертации. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на 3 Украинско-Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» 12-14 сентября 2013, г. Запорожье; на межрегиональной конференции эндокринологов и хирургов «Современные подходы к лечению синдрома диабетической стопы» 11 декабря 2014г., Ижевск. Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании ГБОУ ВПО ИГМА 24.06.2015. и на межкафедральном заседании хирургических клиник Ниж. ГМА 14.01.2016 г.
Публикации. По теме работы опубликовано 10 статей, 4 – в журналах ВАК. Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения трофических язв» от 18.08.2011 №2484837.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации.
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80 %. Участие основано
на изготовлении аутоплазменного гепаринового преципитата у пациентов основной группы,
заборе аутокератиноцитов, проведении местного лечения трофических язв стимулирующими
аутофакторами. Соискателем осуществлялись клинические исследования:
электротермометрия, планиметрия, забор мазков-отпечатков, изучение субъективного
состояния пациентов на основе данных тестов-опросников. Совместно с научным
консультантом, доцентом кафедры гистологии и эмбриологии человека ИГМА к. м. н.
А.А.Соловьёвым, осуществлялась окраска, фиксация и изучение получаемого
гистологического материала, оценка жизнеспособности аутокератиноцитов, анализ и систематизация цитологических данных. Соискателем осуществлялась разработка и внедрение в клиническую практику разработанных лечебных мероприятий. Готовились и оформлялись научные статьи, выступления на научно-практических мероприятиях.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 135 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 31 таблицей, 16 рисунками.
Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 170 отечественных и 38 зарубежных источников
Бактериологическое исследование
В настоящее время известно около 300 заболеваний и синдромов, приводящих к возникновению ТЯ (Савельев В.С. и соавт., 2013; Олисова О.Ю. и соавт., 2014). Появляются новые заболевания, приводящие к возникновению язвенных дефектов (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2014).
Все язвенные дефекты различаются по локализации, глубине, степени выраженности болевой реакции, имеют широкую вариативность размеров, показаний к тому или иному методу хирургического или консервативного лечения. Гемолимфоциркуляция, включая микрососудистый уровень, может нарушаться вследствие разнообразных патологических процессов (Савельев В.С. и соавт., 2013; Корейба К.А. и соавт., 2013; Учкин И.Г. и соавт., 2013).
Все существующие к настоящему времени способы лечения ТЯ не позволяют в достаточной мере справляться с данной проблемой. В индустриально развитых странах ТЯ приводят к нарушению трудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые. Лечение ТЯ является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Mc Guckin M. et al., 2002; Червяков В.Я и соавт., 2008; Griffin, M. et al., 2010; Калинина Е.В. и соавт., 2011). ТЯВЭ становятся не только причиной физических страданий, но и создают серьёзные психологические проблемы (Хафизьянова Р.Х.и соавт., 2011; Бегма А.Н. и соавт., 2014).
ТЯ – это дефект тканей с малой тенденцией к заживлению, возникший на фоне нарушений реактивности вследствие внешних и внутренних причин и который по своей интенсивности выходит за пределы адаптационных возможностей организма (Сапелкин С.В., 2002,2005).
По классификации СЕАР (1995) ТЯВЭ представляет собой дефект кожи и глублежащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 4 недель (С6-класс) (Chiesa R. et al., 2005). По другой классификации язвой называется дефект, не заживающий в течение 6 недель (Савельев В. С. и соавт., 2013).
В основе развития венозных трофических язв в абсолютном большинстве случаев лежат две нозологические формы – варикозная болезнь и ПТБ (Учкин И.Г. и соавт., 2013). В лечении ТЯВЭ существует «правило шести», разработанное M. A. Murphy: «Язва с положительной динамикой за 6 недель лечения при адекватной компрессии должна закрыться в течение 6-месячного периода» (Сапелкин С.В., 2002). Среди больных СД число лиц, имеющих ТЯ стоп, достигает 15% –25 % (Митиш В.А. и соавт., 2014). В.С. Савельевым (2001) приводится этиологическая частота ТЯ: варикозные – 52 %, артериальные – 14 %, смешанные – 13 %, посттромбофлебитические – 7 %, посттравматические – 6 %, диабетические – 5 %, нейрорефлекторные – 1 %, прочие – 2 %. Что касается смешанных ТЯ, то они имеют сложную этиологическую структуру, составляют от 30 до 40 % всех язвенных дефектов. Из них венозные язвы – 52 %, артериовенозные преобладанием венозной недостаточности – 18 %, артериовенозные с преобладанием артериальной недостаточности – 4 %, артериальные на фоне СД – 2 % ( Bi M. et al., 2010).
Другой значимой причиной язвенного процесса нижних конечностей является СДС (Бенсман В.М., 2010; Славин В.Е и соавт., 2012). Продолжительность лечения пациентов с СДС составляет от 4 недель до 2–3 месяцев и часто растягивается на годы. (Завадовская В.Д. и соавт., 2014). К образованию ТЯ при СД приводят сосудистые нарушения и нейропатические изменения. СДС – это, главным образом, гнойно-деструктивное поражение, около 85 % этих поражений составляют трофические язвы стоп. Микроваскулярные нарушения связаны с утолщением базальной мембраны капилляров, при этом нарушается миграция лейкоцитов, усиливается ишемия. При СД происходит глубокое повреждение эндотелиальных клеток, перицитов, что приводит к развитию тяжёлых сосудистых патологий. Характерной особенностью диабетической ангиопатии является поражение средней оболочки артерий – склероз Менкеберга, представляющий кальцификацию с образованием ригидного «трубопровода», вместо эластического сосуда. (Кошкина И.В. и соавт., 2014). Нейропатические нарушения вызывают снижение всех видов чувствительности, особенно болевой и вибрационной. Данные изменения делают больных с СД малочувствительными к микротравмам стоп, отсутствие своевременной медицинской помощи приводит в дальнейшем к развитию ТЯ. Распространённость диабетической полинейропатии составляет 60–90 %. У больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей происходит уменьшение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации. Нарушения микроциркуляции в нижних конечностях прогрессируют по мере увеличения тяжести сенсорной и автономной нейропатии. Данные явления отрицательно сказываются на процессах регенерации, нивелируют действие общей фармакотерапии. Нарушение процессов неоваскуляризации у больных СД способствует развитию ишемии нижних конечностей, формированию незаживающих трофических язв. В условиях избытка глюкозы эндотелиальные клетки и макрофаги утрачивают репаративные свойства (Calcutt N. A. et. al., 2009), повышается количество ММР, ингибируется пролиферация фибробластов, эндотелиальных клеток (M.J.Behne et al., 2002; Z.N.Savic et al., 2008; Мануленко В.В. и соавт., 2010; Удовиченко О.В., 2010; Стряпухин В.В., 2011; Оболенский В.Н. и соавт., 2012; Ахметянов Л. А. и соавт., 2012; Mendoza-Naranjo A. et al., 2012; Кузнецов Н.А. и соавт., 2013). У больных СД в условиях ангиопатии происходит снижение пролиферативного потенциала эпидермиса, снижение степени дифференцировки клеток супрабазальных слоёв эпидермиса. Раневой процесс усложняется, особенности течения проявляются во всех фазах раневого процесса, которые существенным образом удлиняются во времени и значительно осложняют лечение. К числу основных патогенетических механизмов, замедляющих течение репаративных процессов на фоне СД, относят микробную персистенцию, накопление некротизированных тканей, локальную гипоксию, дисбаланс продукции цитокинов, протеаз, клеточных и экстрацеллюлярных компонентов (Винник Ю.С. и соавт., 2015). Существенную роль в нарушении процессов репарации играют подавление пролиферативного потенциала и интенсификация процессов гибели клеток в ране вследствие изменения локальной продукции и эффектов полипептидных факторов роста (Зайцева Е.Л. и соавт., 2014). Микробный пейзаж при гнойно-некротических осложнениях СДС отличается разнообразием, полиштамным составом и высокой антибиотикорезистентностью. При нейропатической форме СДС преобладают анаэробные микроорганизмы, при ишемической и нейроишемической – резистентные аэробы и факультативные анаэробы (Калачев Е.В. и соавт., 2013). У больных СД наблюдается нарушение коллагенообразования: усиленный распад в первой фазе заболевания, во второй фазе - накопление биологически неактивного коллагена, что приводит к интенсификации процесса склерозирования и, как следствие, к снижению регенерационного потенциала тканей. К особенностям язвенного процесса при СД относятся снижение качества грануляционной ткани, дезорганизация процессов миграции и пролиферации кератиноцитов и фибробластов, дисбаланс между аккумуляцией и ремоделированием компонентов экстрацеллюлярного матрикса (Cao Y. et al., 2003; Зиновьев Е.В. и соавт., 2010; Маслова И.С., 2010; Волчегорский И.А. и соавт., 2012; Горшунова Г.Н. и соавт., 2014).
Данные исследования электротермометрии
Длительность язвенного процесса у больных с ТЯВЭ от 6 месяцев до 5,5 лет. Все больные данной группы на догоспитальном этапе осматривались ангиохирургом, получали амбулаторное лечение у хирурга по месту медицинского обслуживания. В случае длительного язвенного анамнеза курсы лечения в условиях общехирургического стационара или отделения дневного стационара Республиканского клинического кардиологического диспансера.
У 17 (51,5±10,4%) больных имелся 1 язвенный дефект, у 11(33,3±8,2%) – 2 и более, у 5 (15,2±7,1%) наблюдалось двустороннее поражение нижних конечностей. Все ТЯВЭ располагались в нижней трети голеней в паралодыжечной области. Язвы характеризовались неровными краями. Размеры колебались от 4 см до 71 см. В случае полиязвенного поражения лечение аутофакторами проводилось наиболее большой ТЯ. Подавляющее количество язв было уплощено (0,1–0,3 см). Края ТЯВЭ отличались уплощённостью, имелись явления периульцелярного дерматита и экземы в 12 случаях (44±10,4%).
В группе сравнения пациенты с ТЯВЭ при варикозной болезни нижних конечностей составили 8 (28,6±8,1%), ПТБ были обусловлены ТЯ у 20 пациентов (71,4±11,5%). Морфологическая картина язвенного процесса в группе сравнения была аналогична проявлениям язвенного поражения основной группы. Язвы в группе сравнения были плоские у 25 (89±5,8%) пациентов, у 14 (50±9,3%) имелись периульцелярные изменения.
Пациенты с СДС. При ТЯ с СДС у 19 (51,2±8,2%) пациентов боли в области язвенного дефекта либо отсутствовали, либо были невыраженными. Преобладали жалобы, связанные с полинейропатией нижних конечностей, – различные парестезии, гипер-или гипостезии. Превалировали боли в нижних конечностях, возникающие в покое и в ночное время. Интенсивность была различной: от «бегания мурашек, покалывания» до «сдирания кожи» по образному описанию больных. Интенсивность боли была от умеренной до сильной, значительно нарушающей сон. Отмечалось выраженное снижение качества жизни. Подробнее жалобы данной группы больных отражены в таблице шкалы общей оценки нейропатии. У больных с ТЯВЭ наличие язвы сопровождалось выраженным болевым синдромом, усилением боли при нагрузке в течение дня, к концу дня отмечалось усиление отёчности у 34 пациентов (60 ± 8,1%) случаев. На догоспитальном этапе все больные получали местное лечение в виде влажно-высыхающих повязок с водными антисептическими растворами, повязками различных фирм производителей. Проводились курсы различных физиотерапевтических процедур (переменное магнитное поле, магнитолазеротерапия и т.д.). Большинство больных основной группы – 24 (85,0 ± 6,7%) лечились амбулаторно у хирурга с частотой посещения от 2 до 10 раз в месяц. Находились в домашних условиях, посещая хирурга эпизодически – 4 (15,0 ± 5,7%). Среди больных с ТЯВЭ 16 (58,0 ± 8,1%) и 28 (75,0 ± 7,1%) с СДС регулярно принимали рекомендуемые лекарственные препараты – флеботоники, антибиотики, препараты тиоктовой кислоты, витамины, дезагреганты и т.д. Остальные больные регулярного приёма препаратов не отмечали.
Пациенты обеих категорий исследуемой группы субъективного улучшения самочувствия в ходе проводимого лечения не отмечали, также не наблюдали и уменьшения площади язв. Среди пациентов с СДС 30 (82,0 ± 6,3%), а среди страдающих ТЯВЭ 19 (67,0 ± 7,7%) пациентов являлись инвалидами в (85±9,5%) 2-й и 3-й групп. Всем пациентам, включённым в основную и группу сравнения, при поступлении проводилась санация ТЯ водными антисептическими растворами. При наличии периульцелярного дерматита на края язвенного дефекта наносилась мазь, содержащая кортикостероиды. Перевязки в зависимости от выраженности воспаления в язве проводились ежедневно или через день. По очищении язвенной поверхности от экссудата больным группы сравнения продолжали местное лечение водными антисептическими растворами . Больным основной группы проводилось лечение наложением на язвенную поверхность ауто-ПГП и КЭ. Ауто-ПГП получали по оригинальной методике небольшими порциями до 0,3 – 0,4 мл на курс лечения до шести наложений. КЭ получали с передней поверхности кожи бедра, забор материала производили с соблюдением правил асептики и антисептики в условиях перевязочной хирургического отделения. Данные манипуляции проводились без обезболивания, не имели противопоказаний к выполнению, хорошо переносились больными.
Всем больным с ТЯВЭ проводилась компрессия эластическим трикотажем. Лечебный эффект компрессионного воздействия связан с реконструкцией венозного возврата – перевод ретроградного кровотока в физиологический антеградный, за счёт сдавления поверхностных вен и вен-перфорантов, улучшением лимфатического дренажа. Применялся трикотаж 2-го класса компрессии (23-32 мм рт. ст.) и 3-го класса (33–46 мм рт. ст.), преимущественно в дневное время.
Исходя из того, что бактериальная контаминация угнетает репаративные процессы в ТЯ, в большинстве случаев присутствует ассоциативная микрофлора с преобладанием грамм – отрицательных микроорганизмов, всем больным назначалась антибактериальная терапия. Использовались бактерицидные антибиотики в среднетерапевтической дозе. Применялся парэнтерально ципрофлоксацин (в подавляющем большинстве случаев) или амоксициллин, перорально назначался метронидазол. Длительность антибактериальной терапии составляла от 9 до 12 дней. Больным с ТЯВЭ в обеих группах для коррекции нарушений флебогемодинамики назначались системные флебопротекторы. Лечение пациентов с СДС сопровождалось функциональной разгрузкой. Проводилась коррекция гипергликемии пероральными сахароснижающими препаратами и инсулинами различной продолжительности действия. Проводилось лечение имеющихся нейро-ангиопатических нарушений согласно существующим рекомендациям.
Оценка эффективности лечения на основании анализа результатов планиметрии
По данным рисунков видно, что коэффициент благоприятного лечения (отношение благоприятных исходов лечения к неблагоприятным) в основной группе с СДС 30/7=4,3, с ТЯВЭ 19/9=2,1. В группе сравнения коэффициент благоприятного лечения с СДС 14/26=0,6, с ТЯВЭ 15/13=1,2. Таким образом, применяемая методика наиболее эффективна у пациентов с СДС, превышение коэффициента благоприятного лечения основной группы над группой сравнения 4,3/0,6=7,2, аналогичное соотношение у пациентов с ТЯВЭ 2,1/1,2=1,75.
Отмечено положительное действие наносимых аутофакторов на уменьшение размеров ТЯ. Уменьшение язв малого размера отмечено на 90% (0,4 см) к 20-му дню. Язвы среднего размера уменьшились до 30,5% (3,9 см); максимальный результат зарегистрирован на 25-й день лечения. Язвы больших размеров уменьшились до 47,7% (14,6 см); данный эффект достигается к завершению курса лечения.
В группе пациентов с ТЯВЭ также отмечено положительное действие применяемого метода лечения. ТЯВЭ малого размера уменьшились до 30,6% (1,9 см), среднего размера – до 40,6% (7,8см), большого размера – до 27,7% (8,9 см), обширные ТЯВЭ уменьшились до 40,2% (24,5см). Отмечена особенность ТЯВЭ в том, что они в отличие от группы СДС имели обратную зависимость: язвы большого размера быстрее уменьшались в размерах. Исключения составляют обширные язвы.
Необходимо пояснить, что увеличение размеров ТЯ по окончании лечения в сравнении с предшествующими наблюдениями связано с тем, что основная часть благоприятных исходов была выписана в сроки 20-25 койко-дней. Основную долю пациентов в сроки свыше 25 койко-дней составили пациенты с сохраняющимися ТЯ, т.е. неблагоприятные исходы (табл. 19).
Уменьшение размеров ТЯ уступает значениям основной группы. В числе пациентов с малыми размерами ТЯ уменьшение отмечено до 41,5 % (1,7см2). ТЯ среднего размера уменьшились до 69,5% (11,4см2), большого размера 64,7 % (22,5см2).
Критерийзнаков +P=0,113 В группе пациентов с ТЯ группы сравнения также отмечено отставание значений уменьшения ТЯ по сравнению с пациентами основной группы. Уменьшение язв малого размера отмечено до 53,4% (3,9см), язвы среднего размера уменьшились до 71,2% (14,8см), большого размера уменьшились до 42,8% (16,4см), язвы обширные до 59,8% (33,3см).
У пациентов с ТЯВЭ малого размера(n=17) в группе сравнения на 20-й, 25-й дни отмечены более предпочтительные результаты планиметрии по сравнению с основной группой (1,6 см, 1,1 см). Данное явление объясняется особенностями выписки больных из стационара, переводом в другие отделения. Максимальный эффект лечения ТЯВЭ малого размера без стимулирующих аутофакторов отмечен к 20-25-му дню.
Среди аналогичных пациентов основной группы (n=6) регенеративные процессы продолжаются и после прекращения нанесения аутофакторов, и к окончанию лечения (28-32-е сутки) размеры язв в 4,8 раз меньше, чем в группе сравнения. Резюмируя полученные данные, делаем вывод о положительном действии наносимых аутофакторов на уменьшение размеров ТЯ.
Уменьшение размеров язв в числе пациентов с малыми размерами ТЯ с СДС (n=29) отмечено до 10,3% (0,4см) на 20-й день лечения, в группе сравнения (n=17) до 41,5% (1,7см), максимально к окончанию лечения. С ТЯВЭ малых размеров в основной группе отмечено уменьшение до 30,6% (1,9см), в группе сравнения – до 53,4% (3,9см) к окончанию лечения.
Уменьшение ТЯ со средними размерами в основной группе с СДС (n= 5) до 30,5% (3,9 см), в группе сравнения (n=15) до 78,0% (12,8см) к 25 дню лечения. С ТЯВЭ основной группы (n=11) отмечено снижение до 40,6% (7,8см), у аналогичных пациентов в группе сравнения (n=3) до 71,2 % (14,8см), наиболее выражено различие к окончанию лечения.
Язвы больших размеров в основной группе при СДС (n=3) уменьшились до 52,6% (16,1 см), в группе сравнения (n=5) до 64,7% (27,7см) к 25 дню лечения. ТЯВЭ в основной группе (n=8) уменьшились до 27,7% (8,9см), в группе сравнения (п=5) до 42,8% (16,4см) к окончанию лечения. Обширные язвы основной группы при ТЯВЭ (п=3) по завершении лечения уменьшились до 40,2% (24,5см), в группе сравнения (п=4) до 59,8% (33,3см).
Поскольку ТЯ являются локальным проявлением (следствием) заболевания целостного организма, решено при анализе динамики состояния ТЯ у пациентов учесть наличие таких обстоятельств как различия локализации, исходных и конечных размеров ТЯ и продолжительности лечения.
Проведено сравнение между собой не абсолютных начальных и конечных значений площади ТЯ в различных сочетаниях (как это было сделано при анализе интегральных показателей), а разницы их относительных величин, выраженных в процентах, отражающих степень заживления язвенных дефектов.
Для этого был осуществлён перевод абсолютных планиметрических значений, представленных в см2, в относительные единицы - в проценты. Исходный размер площади ТЯ - Si - для каждого из случаев был принят равным 100%. При полной эпителизации ТЯ её конечная площадь S2 приравнивалась к 0%. В случаях частичного закрытия дефекта мы в процентах оценивали разницу между исходной и конечной площадью ТЯ SA(SI-&).
Полиморфность изучаемого материала - диапазон различий размеров ТЯ, различная этиология, неравномерная скорость изменения размеров ТЯ -обусловливает малую достоверность данных по представленной методике. Поэтому для оптимизации изучения достоверности полученных данных мы применили более детализирующий способ по Т-критерию Манна-Уитни zT.
Исследования качества жизни в ходе проводимого исследования
Оценивались физикальные данные: деформации стоп, нарушение целостности кожных покровов стоп, вибрационная чувствительность. Анализировались данные, связанные с болевым синдромом, – выраженность, интенсивность, субъективная характеристика. Улучшение субъективных ощущений с уменьшением или ликвидацией болевых ощущений, связанных с различными проявлениями нейропатии и ишемии. Кроме того, само наличие раневого дефекта, даже при отсутствии хронического болевого синдрома, требует длительных, иногда годами, мероприятий, связанных с перевязками, визитами в медицинские учреждения и многие другие ограничения, связанные с утратой «свободы здоровья». Ликвидация ТЯ способствует несомненному значительному улучшению качества жизни. На этом фоне даже сохранение болевой реакции больными воспринимается с меньшей интенсивностью, оценивается с меньшим эмоциональным напряжением. Улучшение самочувствия больных основной группы, по сравнению с группой сравнения, учитывая данные обоих тестов, составило 10 пациентов (15 ±4,5%), что позволяло судить о достаточно хорошем эффекте применяемой методики.
Проведён анализ плазменного нативного фибронектина у 21 пациента основной группы больных в сравнении с фибронектином аутоплазменного гепаринового преципитата. Аутоплазменный гепариновый преципитат получали по методу С.А. Васильева (1987) и Н.Н. Навасардян (2007). Для получения ПГП применили оригинальную методику: отказались от получения преципитата процедурой плазмофереза и получали материал малыми порциями по 0,3–0,5 мл. Данного объёма достаточно для однократного сеанса лечения ТЯ. При исследовании фибронектина, получаемого по авторской методике, доказано, что его количество соответствовало или превышало градиент концентрации в оригинальном варианте. Превышение концентрации фибронектина в преципитате в 2,2 раза, при нашем способе превышение составляет до трёх раз, что обеспечивало стойкий положительный эффект в местном лечении ТЯ.
При анализе термометрии проксимального края ТЯ основной группы с благоприятными и неблагоприятными результатами лечения отмечена идентичность температуры к началу лечения 31,2–31,5С. После проведения противовоспалительных, антибактериальных мероприятий, ежедневных перевязок с водными антисептическими растворами к 5-му дню температура проксимального края ТЯ снижалась до 28,8С (92,3±1,6%) от исходного. Макроскопически это проявлялось исчезновением или значительным уменьшением зоны перифокальной воспалительной реакции, сужением зоны краевой гиперемии и oтёка до 1–2 мм или полного её исчезновения. В ходе проводимых комплексных действий язвенная поверхность очищалась от гнойно-некротического налёта, в ряде случаев сохранялось умеренное серозно-фибринозное отделяемое по краю ТЯ. На цитограммах этот этап соответствует переходу воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенераторный. Таким образом, с учётом описанных реакций снижение кожной температуры отражало стихание фазы экссудации раневого процесса.
К 10-му дню продолжалось проведение антибиотикотерапии, НСПВ, перевязки с растворами антисептиков, назначались препараты, улучшающие обменные процессы, физиотерапия. Язвенная поверхность очищалась от детрита, дно язвы заполнялось розовой грануляционной тканью. В исключительных случаях (большие, гигантские ТЯ) по краям продолжался незначительно сохраняться фибринозный налёт. Температура проксимального края язвы снижается на 2,3С (7,4 ± 1,4%) от исходного. В этом промежутке выполнено подавляющее большинство первых нанесений стимулирующих регенерацию аутофакторов – аутоплазменного гепаринового преципитата и кожного экскориата. Цитологически определялся регенераторно-воспалительный тип цитограмм. Снижение кожной температуры в этот период наблюдений позволяло судить о ликвидации воспалительно-дегенеративных и формировании пластических процессов. К 15-му дню макроскопически дно ТЯ представлено розовой грануляционной тканью, что, согласно учению о стадийности раневого процесса, соответствовало стадии дегидратации. За этот промежуток производилось от 1 до 3 наложений на язвенную поверхность стимулирующих аутофакторов. В это же время отмечено повышение температурной периульцелярной реакции на 1,5С (4,8±1,1%) от исходного, что позволяло судить об активизации клеточных и тканевых репаративных процессов в краях ТЯ.
К 20–25-му дню сохранялась гипертермическая краевая реакция в группе пациентов с благоприятным исходом до 34,1С (109,3±3,2%). Гипертермическая реакция имелась и в группе с неблагоприятным исходом основной группы 34,0С (107,9±1,3%). Необходимо отметить, что к 20-му дню нанесение аутофакторов выполнено до 4-5 раз. До 29 (85%) малых язв, 12 (67,5% ±2,25%) средних ТЯ находились в различных стадиях эпителизации среди пациентов с благоприятным исходом. Также среди пациентов с благоприятным исходом наблюдались участки островковой эпителизации до 0,3 см, среди пациентов другой группы элементов островковой эпителизации отмечено не было.
Окончание лечения – это собирательная временная характеристика, отражающая сроки от 15-го до 31-го дня стационарного лечения. Отмечено повышение краевой язвенной температуры на 6,4–7,6%. В группе пациентов с благоприятным исходом ТЯ эпителизирована или находится в фазе активной эпителизации, что морфологически и клинически соответствовало 3-й стадии раневого процесса. Гипертермия раневого края свидетельствовала о сохраняющихся регенеративных, пластических процессах язвенного края, развитии неоангигенеза и дифференциации тканевых структур. К 20–22-му дню проявления внераневого вставочного роста достигали максимума. Таким образом, действие стимулирующих регенерацию аутофакторов в развитии благоприятных исходов в основной группе проявлялось в активации пластических, регенерирующих свойств краёв ТЯ, что отражалось, как гипертермией краёв ТЯ, так и стимуляцией внераневого вставочного роста.
В группе неблагоприятных исходов основной группы также наблюдалась краевая гипертермия, однако механизмы формирования неоэпидермиса являлись незавершёнными, неэффективными, отсутствовали фрагменты очаговой эпителизации, не было признаков внераневого вставочного роста. Набор данных факторов не позволял осуществиться благоприятному исходу, несмотря на стимуляцию краевой регенерации язвенного дефекта. Применение стимулирующих аутофакторов в комплексном лечении ТЯ нижних конечностей позволило добиться значительного улучшения клинических результатов в 49 (75,4±0,7%) случаях с благоприятным исходом лечения в основной группе.